Pathologies de l'arbre biliaire Flashcards
Quelles sont les 2 pathologies inflammatoires de l’arbre biliaire ?
- Lithiase biliaire (calcul biliaire)
- Cholangite
Quelle est la pathogénèse de la lithiase biliaire?
Concrétion pierreuse qui se forme par précipitation de certains composants (calcium et cholestérol) de la bile
Quels sont les 3 types de calcul biliaire?
- Calculs de cholestérol
- Calculs pigmentaires noirs
- Calculs pigmentaires bruns
Lequel des 3 types de calcul biliaire est le plus fréquent dans les pays occidentaux?
Les calculs de cholestérol
De quoi sont constitués les calculs de cholestérol?
Plus de 70% de leur masse est composée de cholestérol
⇒
- Les calculs de petite et moyenne taille sont constitués de microcristaux de cholestérol
- Les plus gros calculs ont une composition mixte avec un centre en microcristal de cholestérol et une couche extérieure de sels et de calcium
Quels sont les 2 principaux facteurs entrant dans la pathogénèse des calculs de cholestérol?
- La lithogénicité de la bile (facilité de la bile à former des pierres)
- L’hypomotricité vésiculaire
Comment la lithogénicité de la bile entraîne-t-elle la formation de calculs de cholestérol?
- Le cholestérol est insoluble dans l’eau. Il peut toutefois être solubilisé sous forme de micelles formées d’acides aminés et de phospholipides. Cette solubilisation est possible lorsque les concentrations adéquates de cholestérol, acides biliaires et phospholipides sont présentes dans la vésicule biliaire. Ces concentrations sont représentées par le Triangle de Small
- Lorsque le cholestérol est présent en quantité excessive, il est non solubilisé et il y a formation de microcristaux qui forment des agglomérations successives puis des calculs.
Quels sont les 4 facteurs favorisant la saturation de la bile en cholestérol?
- Hypersécrétion de cholestérol biliaire
- Hyposécrétion d’acides biliaires
- Hyposécrétion de lécithine
- Combinaison des 3
Donner 7 facteurs de risque de développer une hypersécrétion du cholestérol biliaire
- Âge
- Obésité
- Sexe féminin
- Perte de poids
- Grossesse
- Oestrogènes
- Médicaments (clofibrate)
Donner 6 facteurs de risque de développer une hyposécrétion d’acide biliaire
- Maladie ou résections iléales ou hépatiques
- Âge
- Perte de poids
- Grossesse
- Oestrogènes
- Médicaments (clofibrate)
Quels sont les 2 mécanismes favorisant la lithiase par hypomotricité vésiculaire?
- La stase biliaire due à l’hypomotricité accroit la réabsorption hydrique. La bile épaissie (boue biliaire) implique une concentration plus élevée des facteurs lothogéniques prêts à précipiter
- Les microcalculs formés dans la vésicule biliaire ne sont pas évacués avec l’excrétion quotidienne de bile en raison de l’hypomotricité. Les microcalculs peuvent donc s’accumuler et grossir pour devenir de vrais calculs
Quels sont les 4 facteurs de risque de développer une hypomotricité vésiculaire?
- Grossesse
- Jeûne
- Nutrition parentérale
- Somatostatine
Comment sont causés les calculs pigmentaires noirs?
C’est un mélange de bilirubine polymérisée et de sels de calcium. Le calcul est causé par une hyperconcentration de conjugués de bilirubine dans la bile
Quelles sont les 3 types de patients touchés par les calculs pigmentaires noirs?
- Patient d’Asie
- Patient avec hémolyse
- Patient avec cirrhose
Comment se forment les calculs pigmentaires bruns?
- Ils sont composés d’un ,élange de pigments, sels de calcium et de glycoprotéines.
- Les bactéries et le mucus jouent un rôle initiateur dans leur formation
- Ils se forment dans les voies biliaires contrairement aux autres types de calculs qui se forment dans la vésicule biliaire.
- Ils sont souvent associés aux infections, obstructions et inflammations
- Ils ne sont jamais radio-opaque
Comparer les 3 types de calculs biliaires selon leur composition, leur site de formation, leur opacité à la radio et leur association clinique
Quels sont les 5 facteurs de risques généraux des calculs?
- Règle des 4 F
⇒
female, forty, fatty, fertile
- Incidence génétique
⇒
Risque 4 fois plus grand si un parent du 1er degré a présenté cette pathologie dans le passé
- Perte de poids rapide ou chirrurgie bariatrique
- Hypertriglycémie
- Le rôle de la diète comme facteur de risque est peu connu
Quelles sont les 5 présentations possibles en fonction de la localisation du calcul biliaire?
Vésicule biliaire
⇒
Lithiase vésiculaire (asymptomatique)
Canal cystique
⇒
Colique biliaire ou hépatique qui peut évoluer vers une cholécystite si le calcul reste enclavé dans le canal cystique et que l’inflammation s’y développe
Canal cholédoque
⇒
Accident de la migration calculeuse : Cholédocholithiase qui peut évoluer vers une angiocholite (cholangite) lorsqu’il y a surinfection bactérienne
Ampoule de Vater
⇒
Pancréatite aiguë
Iléon
⇒
Iléus biliaire
Comment se découvrent les calcul vésiculaires asymptomatiques?
Il sont souvent découverts fortuitement.
Toutefois, comme ils peuvent être découverts chez un patient avec des symptômes abdominaux, le clinicien doit attribuer adéquatement les symptômes à une origine autre que biliaire.
Quel est le traitement du calcul vésiculaire asymptomatique?
Il n’y a pas d’avantage à offrir un traitement (cholécystectomie) pour l’ensemble des patients présentant cette condition.
Quelles sont les 6 indications de cholécystectomie?
- Suspicion ou risque de malignité
- Polype vésiculaire > 10 mm et calcul
- Vésicule porcelaine (paroi épaissie par du calcium)
- Calculs > 30 mm ou associés à des calculs cholédociens
- Maladie hémolytique chronique
- Suite à une transplantation hépatique
Quelle est la pathogénèse de la colique biliaire ou hépatique?
Le calcul s’enclve au niveau du col de la vésicule biliaire ou du cancal cystique. L’obstruction est transitoire et le calcul se désenclave spontanément en moins de 4-6h. Si l’obstruction est prolongée, l’inflammation se développe dans la vésicule biliaire : on parle alors de cholécystite.
Quelles sont les 3 manifestations cliniques de la colique biliaire ou hépatique?
- Douleur transitoire à l’épigastre ou hypocondre droit
- Peut être associée à une irradiation dans le dos
- Douleur après un repas, ou souvent nocturne
Quelles sont les modalités diagnostiques utilisées lors de l’investigation de colique biliaire ou hépatique?
- Échographie (examen de choix, sensibilité > 95%)
- Bilan sanguin (formule sanguine complète et bilan hépatique) normal
Quel est le traitement de la colique biliaire ou hépatique?
- Cholécystectomie (traitement de choix)
- Traitements non-chirurgicaux (quand le risque chirurgical est trop élevé)
Pour quelles 6 raisons les patients atteints de cloique biliaire sont-ils opérés?
Pour éviter :
- Récidives d’épisodes douloureux
- Visites à l’urgence
- Cholécystites aiguës
- Pancréatite aiguës
- Ictères obstructifs
- Risque annuel de 1% de complication
Qu’est-ce qu’une cholécystectomie?
C’est une intervention chirurgicale qui consiste à retirer la vésicule biliaire
Quelles sont les 2 voies possibles pour la cholécystectomie?
Voie laparoscopique
⇒
Favoriser cette approche puisqu’elle réduit la durée du séjour, la douleur postopératoire et la convalescence. les cicatrices post-chirurgicales sont également moins importantes
Voie ouverte
⇒
Utiliser cette technique si une laparoscopie est impossible, si une complication survient durant la chirurgie ou si suspicion de tumeur
Quelles sont les 6 complications de la cholécystectomie?
- Diarrhée post-cholécystectomie
⇒
complication la plus fréquente ; elle est due à l’augmentation des sels biliaires libérés dans le grêle. Celle-ci est donc traitée avec de la cholestyramine, un médicament qui consiste en une résine chélatrice des sels biliaires.
- Traumatisme de la voie biliaire
- Fuites biliaires
- Péritonites et abcès
- Hémorragie post-opératoire
- Décès péri-opératoire
* Complications rares *
Quels sont les 2 traitements non chirugicaux de la colique biliaire ou hépatique?
- Dissolution du calcul par voie orale avec acide urodésoxycholique
⇒
Efficactié augmentée lorsque les calculs sont petits, peu nombreux, non calcifiés et que le cancal cystique est perméable. Les récidives sont fréquentes puisque les facteurs ayant mené à la formation du calcul sont toujours présents
- Extraction per-cutanée ou radiologique du calcul
Quelle est la pathogénèse de la cholécystite aiguë?
Un calcul s’enclave dans le col de la vésicule biliaire et l’obstrue de façon prolongée. Il se développe alors une réaction inflammatoire (distension vésiculaire, épaississement de la paroi qui devient érythémateuse, production d’un liquide exsudatif en péri-vésiculaire).
Au départ, le processus inflammatoire est stérile, c’est-à-dire qu’il n’y a pas de surinfection bactérienne. Toutefois, celle-ci compliquera le tableau dans 75% des cas
* 20% des patients porteurs de lithiases vésiculaires développent une cholécystite aiguë *
Quelles sont les 4 présentations cliniques d’une cholécystite aiguë?
- Douleur similaire à la colique biliaire, mais prolongée (> 4-6h)
- Douleur et défense au niveau de l’hypocondre droit
- Fièvre et leucocytose
- Signe de Murphy
⇒
On exerce une pression à l’hypocondre droit et on demande au patient de prendre une grande inspiration. Si celui-ci bloque soudainement sa respiration pendant l’inspiration en raison de la douleur, le signe de Murphy est positif, c’est-à-dire qu’il y a présence d’une vésicule biliaire inflammée
Quelles sont les 3 modalités diagnostiques utilisées lors de l’investigation d’une cholécystite aiguë?
- Échographie abdominale (examen de choix)
- Scintigraphie HIDA (si le diagnostic est incertain à l’échographie)
- TDM (moins fiable que l’échographie pour démontrer la cholélithiase)
Quels sont les 2 traitements d’une cholécystite aiguë?
Cholécystectomie
⇒
Elle se doit d’être effectuée rapidement dans la majorité des cas. Toutefois, certains cas plus complexes où il y a présence de comorbidités peuvent nécessiter une antibiothérapie avec drainage percutané suivi de la cholécystectomie 6-8 semaines plus tard.
Antibiothérapie
⇒
Débutée dans tous les cas en raison de la surinfection bactérienne fréquente. Les antibiotiques peuvent généralement être cessés rapidement suite à la cholécystectomie