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MED-1207 - Examen II > Hémorragie digestive > Flashcards

Hémorragie digestive Flashcards

1
Q

Quels sont les 2 types d’hémorragie digestive?

A
  • Hémorragie digestive haute (HDH)
  • Hémorragie digestive basse (HDB)
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Q

Où se situe l’hémorragie digestive haute?

A

C’est un saignement digestif à l’angle de Treitz, soit en amont du jéjunum

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3
Q

Quelles sont les 4 présentations cliniques de l’hémorragie digestive haute

A
  • Méléna (selles noires le plus souvent molles constituées de sang digéré, odeur fétide caractéristique). 150 mL de sang sont nécessaires pour colorer les selles en noir.
  • Hématémèse (vomissement de sang)
  • Rectorragie (aussi appelée hématochézie) : si hémorragie digestive haute sévère (grandes quantités de sang). En effet, l’HDH ne se présente pas toujours avec méléna.
  • Symptômes d’hypovolémie : hypotension, tachycardie, étourdissements, choc hypovolémique, extrémités froides, altération de l’état de conscience, etc.
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4
Q

Quels sont les symptômes de l’hémorragie digestive haute en fonction du volume de perte sanguine

A
  • Perte de 20 % du volume sanguin (1 L)

⇒

Orthostatisme (hypotension orthostatique)

  • Perte 20-40 % du volume sanguin (1,5 L)

⇒

Tachycardie ± hypotension

  • Perte > 40 % du volume sanguin (2 L)

⇒

Choc hypovolémique (hypotension, tachycardie, pâleur, sueurs, extrémités froides, état de conscience altéré, etc.)

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5
Q

Quelles sont les caractéristiques de l’hémorragie digestive haute trouvées en laboratoire? (3)

A

Hémoglobine (Hb)

⇒

La réponse physiologique consiste en un appel d’eau de l’espace extravasculaire à l’espace intravasculaire pour maintenir le volume circulatoire. Ce mécanisme entraine une chute de l’hémoglobine par dilution. Initialement l’hémoglobine peut être normale due à l’hémoconcentration. Il ne faut donc pas se laisser prendre et donc poursuivre la surveillance de l’hémoglobine.

Urée

⇒

Élevée due à la digestion des protéines du sang présent dans le tube digestif.

Créatinine

⇒

Peut s’élever si déshydratation importante et hypoperfusion rénale évoluant vers une insuffisance pré-rénale.

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6
Q

Quelles sont les 2 complications possibles de l’hémorragie digestive haute?

A

Choc hypovolémique

⇒

  • Entraine une dysfonction multiorganique par hypoperfusion et ischémie.

Atteinte multiorganique

⇒

  • Système nerveux central : altération de l’état de conscience
  • Coeur : ischémie cardiaque (angine à infarctus du myocarde)
  • Rein : insuffisance rénale
  • Foie : “Foie de choc” ou hépatite ischémique

* 5 - 10% de mortalité *

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7
Q

Chez quels patients les complications de l’hémorragie digestive haute sont-elles à redouter? (7)

A

Chez les patients ayant des comorbidités médicales

⇒

  • MCAS
  • INsuffisance cardiaque
  • MVAS
  • Diabète
  • Âge
  • Insuffisance rénale
  • Cirrhose du foie
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8
Q

Quelles sont les 2 étiologies de l’hémorragie digestive haute?

A
  • Varicielles
  • Non-varicielles (85-90%)
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9
Q

Quelles sont les 3 étiologies varicielles de l’hémorragie digestive haute?

A
  • Varices oesophagiennes (fréquentes)
  • Varices gastriques (moins fréquentes que varices oesophagiennes)
  • Varices ectopiques (plus rares)
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10
Q

Quelles sont les 8 étiologies non varicielles de l’hémorragie digestive haute?

A
  • Ulcère peptique (50 %)
  • Érosions muqueuses (40 %)
  • Malformations vasculaires
  • Mallory-Weiss
  • Tumeur oesophagienne, gastrique, duodénale
  • Dieulafoy
  • Oesophagite
  • GAVE, GPHTP
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11
Q

Quelles sont les 5 étapes de la prise en charge de l’hémorragie digestive haute?

A

1) Stabilisation (IMPORTANT)
2) Évaluation
3) Thérapie médicamenteuse
4) Endoscopie
5) En cas d’échec

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12
Q

En quoi consiste l’étape de stabilisation dans la prise en charge de l’hémorragie digestive haute?

A
  • Vérification et monitoring continu des signes vitaux
  • Administrer de l’oxygène au patient
  • Installation de voies d’accès veineux (2 grosses voies d’accès au minimum, au besoin poser une voie d’accès centrale), canule artérielle si nécessaire
  • Intubation au besoin si altération de l’état de conscience et non-protection des voies respiratoires
  • Réanimation volémique (solutés cristalloïdes isotoniques en bolus pour corriger l’hypotension : Normal Salin ou Lactate Ringer)
  • Transfusions sanguines au besoin. Si hémorragie massive : activer le protocole de transfusions massives.
  • Correction d’anomalies de la coagulation (ex. patient anticoagulé en hémorragie) au besoin et selon la coagulopathie : vitamine K, plasma frais congelé, bériplex, concentrés plaquettaires,= cryoprécipités, etc.
  • Installation d’un tube nasogastrique (TNG) pour drainer et confirmer la présence d’une HDH. Toutefois, il est possible que le TNG n’aspire pas de sang même en présence d’une HDH (ex. saignement dans duodénum alors que TNG dans l’estomac). Ainsi, un TNG qui ne draine pas de sang n’exclue pas une HDH.
  • Installation d’une sonde urinaire pour monitorer le débit urinaire
  • Penser à transférer le patient immédiatement en salle de réanimation s’il est à l’urgence. S’il est hospitalisé, stabiliser le patient, appeler l’intensiviste ou l’équipe de réanimation au besoin et transférer aux soins intensifs dès que possible.
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13
Q

Quelles sont les 5 étapes de l’évaluation lors de la prise en charge d’une hémorragie digestive haute?

A
  • Questionnaire avec le patient ou l’accompagnant si le patient ne peut répondre
  • Rechercher les facteurs de risque d’ulcère peptique

⇒

Antiplaquettaire

Ains

Antécédent d’ulcère peptique

  • Hélicobacter pylori*
  • Évaluation des comorbidités

⇒

Neurologiques

Cardiaques

Pulmonaires

Prise d’anticoagulants

  • Bilans sanguins

⇒

Formule sanguine complète (FSC)

INR (International Normalized Ratio) et TCA (Temps de céphaline activée)

Urée et créatinine

Ions

Bilan hépatique

Glycémie

ECG

CK-troponines (enzymes cardiaques)

Radiographie pulmonaire au besoin

Gaz capillaire ou veineux

Lactates au besoin (si choc hypovolémique).

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14
Q

Quelles sont les 2 thérapies médicamenteuses utilisées dans la prise en charge de l’hémorragie digestive haute?

A

Inhibiteur de la pompe à proton (IPP) intraveineux :
pantoprazole IV

⇒

  • En bolus et perfusion

Somatostatine intraveineuse : ocréotide IV

⇒

  • En bolus et perfusion

* On commence généralement ces deux médicaments empiriquement lorsque la cause de l’hémorragie est incertaine. Ils sont réévalués suite à l’endoscopie *

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15
Q

Décrire l’utilité des IPP dans la thérapie médicamenteuse de la prise en charge de l’hémorragie digestive haute

A
  • Pour les pathologies ulcéreuses peptiques, mais aussi d’emblée lors d’une HDH dont on ne connait pas encore l’étiologie (avec ajustement du traitement en post-endoscopie).
  • Diminution du pH gastrique qui favorise la formation d’un clou plaquettaire, diminue ensuite les risques de reprise du saignement posttraitement endoscopique.
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16
Q

Décrire l’utilité de la somatostatine dans la thérapie médicamenteuse de la prise en charge de l’hémorragie digestive haute

A
  • Pour un saignement variciel ou à la moindre suspicion de saignement variciel (ex. patient se présentant avec HDH et qui a histoire d’alcoolisme). On ajuste ensuite le traitement médicamenteux en postendoscopie selon les trouvailles.
  • Réduction de la pression splanchnique donc aussi de la pression dans les varices. Ceci diminue ou arrête le saignement et réduit les risques de reprise du saignement en post-traitement endoscopique.
17
Q

Qu’est-ce que permet l’endoscopie dans la prise en charge de l’hémorragie digestive haute? (2)

A
  • Permet de rechercher la lésion expliquant l’hémorragie (trouvée dans 90 % cas)
  • Permet la réalisation d’un traitement endoscopique s’il y a lieu

⇒

  • Ulcère* : injection d’adrénaline, cautérisation au heat probe, HemoClip, traitement à l’argon, Hemospray au besoin
  • Varices oesophagiennes* : ligature élastique (“banding”)
  • Varices gastriques* : injection de cyanoacrylate (“colle”) au besoin. Si saignement massif, envisager TIPS (shunt porto-systémique avec stent couvert réalisé en radiologie d’intervention et qui permet la réduction immédiate de l’hypertension portale).
18
Q

Que fait-on en cas d’échec de la prise en charge d’un saignement variciel?

A
  • Varices oesophagiennes

⇒

Tube de Blakemore (ballonnet gastrique et ballonnet oesophagien). Il permet la mise en place d’une pression par ballon sur les varices qui interrompt le saignement. Il s’agit d’une intervention temporaire.

  • Varices gastriques

⇒

Tube de Linton (ballonnet gastrique). Il s’agit du même principe que le tube de Blakemore et est lui aussi temporaire.

  • TIPS
19
Q

Que fait-on lors d’échec de la prise en charge d’un saignement non-variciel?

A
  • Angio-TDM puis embolisation du vaisseau hémorragique. L’angio- TDM permet, grâce à l’injection d’un produit de contraste, de visualiser, en phase artérielle, la présence et la source d’un saignement. Ensuite, le radiologiste d’intervention, sous guidage fluoroscopique, pourra intervenir sur le vaisseau fautif et procéder à une embolisation afin d’interrompre le saignement.
  • Chirurgie si hémorragie massive incontrôlable (recherche et traitement de la source de saignement en salle d’opération).
20
Q

Définir ce qu’est une hémorragie digestive basse

A
  • Passage de sang rouge via le rectum en grande quantité, de façon subite et soutenue.
  • À distinguer de la rectorragie d’allure anorectale où l’écoulement de sang accompagne les selles (sang “sur” les selles, “goutte à goutte” dans la cuvette, sang sur le papier de toilette, etc.)
  • Peut cesser spontanément

* Mortalité : environ 5 % *

21
Q

Quels sont les 3 facteurs de risque d’une mauvaise évolution de l’hémorragie digestive basse?

A
  • Comorbidités médicales
  • Persistance du saignement pendant plus de 24 h ou nécessité de transfusions
  • Instabilité hémodynamique (tachycardie, hypotension)
22
Q

Quelles sont les 2 étapes de la prise en charge de l’hémorragie digestive basse?

A
  1. Stabilisation
  2. Évaluation
23
Q

Quelles sont les 3 étapes de l’évaluation lors de la prise en charge de l’hémorragie digestive basse?

A
  • Questionner et rechercher l’étiologie
  • HDH vs HDB
  • Investigation
24
Q

Qu’est-il important de questionner dans la recherche de l’étiologie de l’hémorragie digestive basse? (4)

A
  • Facteurs de risques ou symptômes de cancer colorectal ou polypes coliques
  • Présence de diverticulose
  • Antécédent d’angiodysplasie
  • Histoire compatible avec colite infectieuse ou ischémique
25
Q

Comment se fait la différenciation entre l’HDh et l’HDB ?

A
  • 10-15 % des patients qui se présentent avec des rectorragies importantes souffrent en fait d’une HDH. En effet, un saignement très important dans la partie supérieure du tube digestif peut entrainer une rectorragie sans méléna (en raison de la perte sanguine très importante).
  • Signes d’hypovolémie
  • Utilité du TNG (si positif : hémorragie digestive haute ; toutefois un TNG négatif n’exclut pas la possibilité d’une HDH)
  • Utilité de l’évaluation endoscopique haute (oesophago-gastroduodénoscopie) si suspicion d’HDH
26
Q

Quelles sont les 4 modalités diagnostiques utilisées à l’investigation lors de la prise en charge de l’hémorragie digestive basse?

A
  • Colonoscopie
  • Angio-TDM : lorsque saignement trop important pour localiser la lésion par endoscopie, permet de voir l’origine du saignement et permet d’orienter ensuite le traitement par angio-embolisation.
  • Angio-embolisation
  • Scintigraphie aux globules rouges marqués (peu utilisée pour HDB)
27
Q

Quelles sont les 4 étiologies de l’hémorragie digestive basse?

A

Saignement diverticulaire (20-55%)

⇒

  • Érosion d’un vasa recta au bord d’un diverticule
  • Indolore
  • Saignement souvent important, mais le plus souvent autorésolutif
  • Incidence augmente avec l’âge

Colite ischémique (5-20%)

⇒

  • Ischémie transitoire et réversible
  • Typiquement : douleurs abdominales puis diarrhées sanglantes
  • Saignement moins important et généralement autorésolutif en 48-72h
  • Facteurs de risque cardiovasculaires à rechercher au questionnaire

Angiodysplasies (3-30%)

⇒

  • Dégénérescence de la sous-muqueuse des veinules
  • Saignement indolore, souvent localisé au côlon droit
  • Facteurs de risques : personnes âgées, insuffisance rénale, maladie cardiaque valvulaire

Autres causes

⇒

  • Colites infectieuses, inflammatoires ou radiques, néoplasie colorectale, polype colique
  • Rectorragie anorectale : lésions anorectales (hémorroïdes, fissures, etc.)
28
Q

Décrire le saignement du grêle

A
  • 2-15 % des hémorragies digestives
  • Non visible à la gastroscopie et à la coloscopie : on ne voit souvent que du sang rouge dans tout le cadre colique, sans lésion du côlon pour expliquer l’hémorragie.
29
Q

Quelles sont les 5 modalités diagnostiques utilisées à l’investigation d’un saignement du grêle?

A
  • Angio-TDM : localiser le saignement actif lors d’hémorragie.
  • Entéro-TDM : évaluer lésion du grêle qui pourrait expliquer le saignement.
  • Capsule endoscopique.
  • Entéroscopie.
  • Scan Meckel si suspicion de saignement sur diverticule de Meckel.
30
Q

Quelles sont les 5 causes possibles du saignement du grêle?

A
  • Angiodysplasies du grêle
  • Lésion du grêle (polype, cancer, lymphome, ulcère de Crohn)
  • Dieulafoy
  • Varice ectopique chez le patient avec hypertension portale.
  • Toujours penser au diverticule de Meckel chez l’adolescent ou jeune adulte.
31
Q

Qu’est-ce qu’un diverticule de Meckel?

A
  • Vestige du canal vitellin
  • Vrai diverticule
  • Règle des 2

⇒

Environ à 2 pieds (80 cm) de la valvule iléo-caecale, mesure 1-12 cm, 2 % population, 2H : 1F

  • Muqueuse gastrique hétérotopique le plus souvent
  • Saignement indolore, contrairement à la diverticulite de Meckel

MED-1207 - Examen II (12 decks)

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