Pathologies de l'arbre biliaire Flashcards
V/F : il existe 4 types de lithiase vésiculaire
Faux, 3 types
- Calculs de cholestérol
- Calculs pigmentaires noirs
- Calculs pigmentaires bruns
Quels sont les calculs les plus fréquents dans les pays occidentaux ? Quelle est leur composition ?
Calculs de cholestérol
70% de leur masse est du cholestérol
Si petite et moyenne taille : microcristaux de cholestérol
Les plus gros : composition mixte, centre = micro-cristal de cholestérol, couche extérieur= sels de calcium
Quels sont les deux facteurs principaux dans la pathogénèse des calculs de cholestérol ?
- lithogénicité de la bile
- Hypomotricité vésiculaire (bile stagne et fait des pierres)
Que se passe t-il lorsqu’il y a trop de cholestérol dans la bile ?
Non solubilisé, formations de microcristaux qui s’agglomèrent et font des calculs
Quels sont les facteurs favorisant la sursaturation de la bile en cholestérol?
- Hypersécrétion de cholestérol biliaire
- Hyposécrétion d’acides biliaires
- Hyposécrétion de lécithine
- Combinaison des trois
V/f : le clofibrate agit sur deux facteurs favorisant la sursaturation de la bile en cholestérol
Vrai : hypersécrétion de cholestérol biliaire, hyposécrétion d’acide biliaire
V/F : une résection iléale va entraîner une sursaturation de la bile en cholestérol par une surproduction de cholestérol biliaire
Faux, par une hyposécrétion d’acide biliaire
V/F : une résection iléale va entraîner une sursaturation de la bile en cholestérol par une surproduction de cholestérol biliaire
Faux, par une hyposécrétion d’acide biliaire
Quels sont les facteurs de risque d’une hypomotricité vésiculaire ?
Grossesse
Jeûne
Nutrition parentérale
Somatostatine
De quoi sont constitués les calculs pigmentaires noirs et chez qui les trouve t-on principalement ?
Mélange de bilirubine polymérisée et de sels de calcium (hyperconcentration de conjugués de bilirubine dans la bile)
Plus fréquent en Asie, chez patients avec hémolyse ou cirrhose
De quoi sont constitués les calculs pigmentaires bruns et chez qui les trouve t-on principalement ?
Mélange de pigments, sels de calcium et glycoprotéine
Bactéries et mucus jouent un rôle initiateur dans la formation
Se retrouve au niveau des voies biliaires où ils se forment primairement
Souvent associés à infection et obstruction
Quels sont les facteurs de risque généraux de développer des calculs?
- 4F : female, forty, fatty, fertile
- Incidence génétique (x4 si parent premier degré)
- Perte de poids rapide
- Hypertriglycémie
- diète (peut être)
Associer les lettres du schéma aux pathologies suivantes :
- Iléus bilaire
- lithiase vésiculaire
- Pancréatite biliaire (aigue)
- Cholédoquolithiase (et possiblement cholangite)
- Colique biliaire ou colique hépatique pouvant évoluer vers une cholécystite
A. Vésicule biliaire : lithiase vésiculaire (asymptomatique)
B. Canal cystique : colique biliaire ou hépatique qui peut évoluer vers une cholécystite si le calcul reste enclavé dans le canal cystique et que l’inflammation s’y développe.
C. Canal cholédoque : accident de migration calculeuse, il se présente de deux façons : cholédocholithiase qui peut évoluer vers une angiocholite (synonyme de cholangite) lorsqu’il y a surinfection bactérienne.
D. Ampoule de Vater : pancréatite aiguë
E. Iléon : iléus biliaire
V/F : il faut traiter tous les calculs vésiculaires asymptomatiques pour éviter les complications
Faux, pas d’avantage à offrir un traitement sauf :
* Suspicion ou risque de malignité
* Polype vésiculaire > 10 mm et calcul
* Vésicule porcelaine (paroi épaissie par du calcium)
* Calculs > 30 mm ou associés à des calculs cholédociens
* Maladie hémolytique chronique
* Suite à une transplantation hépatique
Quelles sont les indications d’une cholécystectomie chez une patient ayant des calculs vésiculaires asymptomatiques ?
Quelle est la physiopathologie d’une colique hépatique/biliaire ?
Calcul s’enclave au niveau du col de la vésicule biliaire ou du canal cystique
Obstruction transitoire et calcul s’enlève spontanément en moins de 4-6h
Si obstruction prolongée : inflammation dans vésicule biliaire : cholécystite
Quelles sont les manifestations cliniques d’une colique hépatique ?
- Douleur transitoire épigastre ou hypocondre droit
- Peut être associée à irradiation dans le dos
- Douleur après un repas (30 min après souvent), souvent nocturne
Quels sont les éléments suggérant une colique hépatique, au bilan sanguin ?
Rien, il est normal
Quel est l’examen de choix pour diagnostiquer une colique hépatique ?
L’échographie
(sensibilité > 95%)
Quel est le traitement de choix d’une colique biliaire / hépatique ?
Cholécystectomie = traitement de choix
Par laparoscopie ou voie ouverte
V/F: on privilégiera une cholecystectomie par laparo pour une colique biliaire si on suspecte une tumeur
Faux, on ira par voie ouverte
Comment traiter une colique biliaire si la chirurgie n’est pas possible ?
1) Dissolution par voie orale avec acide ursodésoxycholique (surtout efficace si calculs petits, peu nombreux, non calcifiés et cystique perméable)
Récidive fréquente
2) Extraction per-cutanée ou radiologique
Quelle est l’approche à favoriser pour une cholécystectomie? Pourquoi ?
Par laparoscopie car réduction durée de séjour, douleur post opératoire et convalescence
V/F : les complications de cholecystectomie sont fréquentes
Faux
Quelles sont les complications d’une cholecystéctomie ? Laquelle est la plus fréquente
- Diarrhée post cholecystectomie : augmentation des sels biliaires libérés dans le grêle (la plus fréquente)
- Traumatisme de la voie biliaire
- Fuite biliaire
- Péritonite et abcès
- Hémorragie post op
- Décès péri op
Comment traiter une diarrhée post cholecystectomie ?
Cholestyramine: résine chélatrice des sels biliaires
La cholecystite aigue touche _ % des patients porteurs de lithiase vésiculaire
20%
Quelle est la physiopathologie de la cholécystite aigue ?
Calcul qui s’enclave de façon prolongée au col de la vésicule biliaire
–> réaction inflammatoire : vésicule se distend, paroi s’épaissit et devient érythémateuse
–> exsudat de liquide péri-vasculaire
Quelle est la présentation clinique d’une cholecystite aigue ?
- Douleur pareil que colique biliaire mais prolongée
- Douleur/défense HCD
- Signe de murphy (patient arrête de respirer quand on palpe)
- Fièvre/Leucocytose
Comment investiguer une suspicion de cholecystite aigue ?
- Écho abdo
- Scinti HIDA si diag incertain écho
- TDM : moins fiable que écho
Quel est le traitement d’une cholecystite aigue ?
- ATB dans tous les cas car surinfection bactérienne possible (75% des cas). Cesser rapidement après chirurgie car au début le processus est stérile
- Cholécystectomie précoce souvent indiquée.
- Si comorbidités on peut faire ATB avec drainage percutané suivi de chirurgie 6-8 sem plus tard
Lorsque le calcul migre dans les voies biliaires, le tableau clinique est identique à une colique hépatique mais avec une différence, laquelle?
On trouve aussi une perturbation du bilan hépatique
Quels sont les deux tableaux d’une migration calculaire ?
Cholédocholithiase
Angiocolite
V/F: les calculs donnant des cholédocholithiases sont souvent formés au niveau de la voie biliaire principale
Faux, proviennent le pluis souvent de la vésicule biliaire
Quelle est la présentation clinique d’une cholédocholithiase? Certains patients sont asymptomatiques, doit on les traiter aussi ?
Présentation clinique :
- douleur de type biliaire
- Ictère
- Angiocholite
- Pancréatite
- Rarement cirrhose biliaire
On traite même si asympto
Quels sont les moyens diagnostics d’une cholédocholithiase ?
- Échographie
- Cholangio-IRM : IRM des voies biliaires, permet de voir comme ERCP mais sans contraste
- Cholangiographie per-opératoire (pendant laparotomie)
Quel est le traitement d’une cholédocholithiase?
- Sphinctérotomie endoscopique et extraction de calcul par ERCP
- Exploration chirurgicale lors d’une cholécystectomie
Qu’est ce qu’une angiocholite ?
Une obstruction partielle ou complète avec infection des voies biliaires
Comment appelle t-on la triade de symptomes d’une angiocholite ? Quels sont ils ?
Triade de Charcot
1) Douleur HCD
2) Fièvre
3) Ictère
V/F : ce sont des bactéries gram + qui sont responsables des angiocholites
Faux, gram - ou anaérobes
V/F: le diagnostic et le traitement d’une angiocholite est urgent
Vrai, car risque d’infection sévère et choc
Comment diagnostiquer une angiocholite ?
Tableau clinique de cholédocholitiase avec bilan hépatique anormal
Quel est le traitement d’une angiocholite ?
- ATB large spectre
- Drainage du cholédoque (surtout par voie endoscopique)
- Une fois stable, cholécystectomie (on essaye pendant même hospitalisation)
V/F : la maladie lithiasique est la deuxieme cause de pancréatite aigue
Faux, principale cause
V/f: on fait une cholécystectomie suite à une pancréatite aigue
Vrai
Comment se forme une fistule bilio-biliaire ou bilio-entérique ?
Lorsque cholécystite : accolement de la vésicule avec organe adjacent, l’inflammation va faire une fistulisation
V/f: une fistule bilio-biliaire ou bilio-entérique est souvent symptomatique et douloureuse
Faux, souvent asymptomatique
Habituellement les calculs qui arrivent au duodénum sont évacués dans les selles. En effet, si le calcul a réussi à passer dans le cholédoque, il passera dans l’intestin. Comment peuvent ils dont causer des iléus biliaire ?
Lorsqu’il y a une fistule, un gros calcul peut passer et venir bloquer la lumière intestinale
V/f : un iléus biliaire se retrouve généralement dans l’iléon
Vrai, car lumière plus petite
Comment diagnostiquer une iléus biliaire ?
- TDM : iléus intestinal sur blocage mécanique
- Radio : air dans les voies biliaires, foie, pierres visibles
V/F : une cholangite sclérosante est uen maladie chronique mais stable
Faux, autoimmune, chronique et évolutive
Que cause une cholangite sclérosante ? Quelle est l’étiologie ?
Inflammation donnant sténoses des voies biliaires extra et intra hépatique
Étiologie inconnue
V/F :les cholangites sclérosantes ont souvent une maladie inflammatoire de l’intestin associée
Vrai, 90%
Comment faire le diagnostic d’une cholangite sclérosante ?
- Cholestase au bilan hépatique
- IRM des voies biliaires : sténoses multiples intra et extra hépatiques, voies biliaires en chapelet
V/f: l’ERCP aide au diagnostic de la cholangite sclérosante
Faux, risque de cholangite donc plus indiquée
Quelles sont les complications possibles d’une cholangite sclérosante?
- cirrhose biliaire secondaire (++)
- Cholangite
- Cholangiocarcinome
- Cancer du colon
V/F: les agents biologiques sont le traitement de choix pour la cholangite sclérosante
Faux, pas de traitement connu
Transplantation hépatique lors de cirrhose ou cholangiocarcinome
Quelle est la pathologie liée à des sténoses inflammatoires lors de maladie à IgG4?
Cholangite auto immune (ttt: corticothérapie)
Quel type de cholangite trouve t-on chez un patient immunosupprimé ou liée à une infectoin parasytaire (ascaris, clonorchis) ?
Cholangite infectieuse atypique
V/f: un cholangiocarcinome peut se développer à tout niveau des voies biliaires
Vrai
- Intrahépatique
- hile hépatique (tumeur de Klatskin)
- extrahépatique
- ampoule de vater
Quelle présentation clinique doit nous évoquer un cholangiocarcinome ?
Ictère non douloureux
Comment diagnostiquer un cholangiocarcinome ?
- Hyperbilirubinémie conjuguée et augmentation phosphatase alcaline
- Dilatation des voies biliaires à l’écho ou IRM
- Échoendoscopie : permet visualisation préciser et biopsie
- ERCP non indiquée
V/F : beaucoup de patients sont incurables au diagnostic du cholangiocarcinome
Vrai 70% sont incurable au diag
survie de 5% si inopérable
30-40% si chirurgie à visée curative
Quels sont les symptomes d’un cancer de la vésicule biliaire?
- souvent asymptomatique à ses débuts
- si cancer trop gros : douleur abdo, perte de poids, ictère
V/F : un cancer de la vésicule biliaire a un bon pronostic car il suffit juste d’enlever la vésicule
Faux, mauvais pronostic
5% de survie à 5 ans si non opéré
Quelle est la taille nécessaire d’un polype (tumeur bénigne) pour faire une cholécystectomie ?
plus que 1 cm
Quels sont les types de polypes observés ?
- Inflammatoire
- Adénomateux
Qu’est ce qu’une vésicule porcelaine ?
Quel est le traitement ?
- Calcification des parois de la vésicule
- ttt: AB et cholecystectomie (risque de néoplasie), souvent patients très malades donc on fait juste un drainage transcutané car chirurgie impossible
