Approches cliniques de l'ictère et de l'hémorragie Flashcards
La bilirubine sérique doit être concentrée à _ umol/L afin que l’ictère conjonctival soit visible.
50
Quelle partie du corps est touchée en premier lieu par l’ictère
Le frein de la langue
Quels sont les facteurs augmentant la production de la bilirubine non conjuguée?
Hémolyse intra vasculaire (hémoglobinopathies)
Hémolyse extravasculaire (résorption d’hématomes)
Quels sont les trois facteurs qui diminuent la conjugaison de la bilirubine non conjuguée ?
1) réduction/absence de la glucoronyl transférase (syndrome de Gilbert, Crigler-Najar)
2) réduction de la capacité de captation/conjugaison (certains médicaments)
3) Immaturité de la glucoronyl transférase (ictère néonatal)
Décrire le syndrome de Gilbert
Condition bénigne qui ne signe pas de maladie hépatique
Ictère survient lorsque ces gens sont soumis à un stress (ex : fatigue, stress, jeûne, infection).
Quels sont les facteurs pouvant augmenter la bilirubine conjuguée ?
1) maladie hépatique (empêche cheminement bilirubine conjuguée dans hépatocyte)
2) Diminution excrétion (syndrome Dubin-Jonhson, syndrome de Rotor)
3) Obstruction des voies biliaires
Quels sont les symptomes accompagnateurs de la coloration jaune de l’ictère?
- urines foncées
- selles pâles
- prurit
- AEG
V/F : c’est lent de développer un ictère mais rapide de le perdre
Faux , lent pour perdre aussi
V/F : il y a de la bilirubine non conjuguée dans les urines
Faux, car l’albumine ne passe pas la barrière néphro
V/F : on a de la bilirubine conjuguée en circulation
Vrai, mais très peu
V/F : dans un syndrome de gilbert, le bilan hépatique est normal
Vrai
V/F : le syndrome de gilbert est bénine et congénitale
Vrai
Qu’est ce que le double duct sign?
Dilatation voies biliaires et dilatation Wirsung quand tumeur tête pancréas
Quels sont les tests d’investigation d’ictère ?
1) bilan hépatique complet (Bilirubine conjuguée et bilirubine non conjuguée, AST/ALT, Phosphatase alcaline, GGT, INR, Albumine, Glycémie et lactates au besoin)
2) éliminer présence d’hémolyse quand bili non conjuguée augmentée (LDH, haptoglobine, recherche de schistocytes, test de Coombs, consultation en hématologie)
3) évaluer possibilité obstruction des voies biliaires
4) bilan d’hépatopathie complet
5) biopsie hépatique (rare)
Pourquoi dose t-on les anticorps anti-transglutaminases et IgA dans un bilan hépatique ?
Mettre en évide maladie coeliaque (ne donne pas de maladie hépatique chronique mais peut expliquer une ALT élevée)
75 ans, consulte pour unejjaunisse de la peau, noté y’a deux semaiens
atcd : pierre au reins et diabète de novo, pas de douleur abdo
perte de poids et fatigue depuis quelques semaines. Anamnèse révèle urine foncées… VOIR DIAPO
Cholestase
Dans quelle situation un syndrome de Gilbert se manifeste ?
Lorsque patient soumis à un stress
Quels sont les deux types de syndrome de Crigler Najar?
Type 1 : absence enzyme, tx : lumière bleue
Type 2 : activité enzymatique faible, tx : inducteur phenobarbital
L’ictère néonatal est causé par ______
Une immaturité de la glucuronyl transférase
Qu’est ce que le syndrome de Rotor ?
Diagnostic dès la naissance d’une défaut de transport/stockage de la bilirubine cnjuguée, on a donc augmentation bili non conjuguée et conjuguée
Bénin, sans traitement
Comment diagnostiquer un syndrome de rotor?
Coproporphyrine excrétée dans les urines
Qu’est ce que le syndrom de Dubin Johnson
Diagnostic dès la naissance d’une défaut d’expressoin MRP2 qui est un transporteur de la bilirubine conjuguée
bénin, sans traitement
V/F: les hépatites et la cirrhose augmentent la bilirubine non conjuguée
Faux, bilirubine conjuguée, en empechant son cheminement dans l’hépatocyte
Quelles sont les obstructions intrinsèques des voies biliaires pouvant augmenter la bilirubine conjuguée?
- calcul/lithiase : ictère douloureux
- sténose inflammatoire (cholangite sclérosante primitive, cholangite à igG4)
- sténose néoplasique (cholangiocarcinome)
- ampullome
V/F : une obstruction extrinsèque par compression des voies biliaires va augmenter la bilirubine non connjuguée
Faux, conjuguée
Quelles sont les étapes de l’investigation d’un ictère?
1) Bilan hépatique complet : transaminases, bilirubine, GGT, PAL, INR, albumine, glycémie, lactates
2) Éliminer présence d’hémolyse : voir si bilirubine non conjuguée est augmentée puis voir : LDH, haptoglobine, recherche de schistocytes, test de Coombs
3) Évaluer possibilité obstruction voies biliaires : lorsque bilirubine conjuguée augmentée: imageries des voies biliaires
4) bilan d’hépatopathie complet
5) biopsie hépatique (au besoin)
Quelles sont les substances élevées en cytolyse ? En cholestase?
Cytolyse : élévation AST/ALT +- bilirubine
Cholestase : élévation PAL, GGT +- bilirubine
Quelle enzyme entre l’AST et l’ALT est spécifique au foie ?
ALT (L pour Liver)
V/F : une élévation de PAL sans anomalie AST, ALT, GGT est probablement une atteinte de la vésicule biliaire
Faux, non hépatique :
os, reins, intestins, placenta
Quels sont les tests de la fonction hépatique ?
- bilirubine
- albumine
- INR
- glycémie
- lactates
- encéphalopathie hépatique
Une hémorragie digestive haute est un saignement digestif proximal à _____
l’angle de treitz
Quelle est la quantité nécessaire de sang pour observer du méléna?
150 ml/jour
Quels sont les symptomes observés avec une perte rapide de sang de l’ordre de :
1) 20 % (1L)
2) 20 - 40% (1.5L)
3) > 40% (2L)
1) 20% : orthostatisme
2) 20-40% : tachycardie et hypotension
3) > 40% : choc hypovolémique (hypotension, tachycardie, sueurs, pâleur, extrémités froides)
Quels sont les symptomes observés avec une perte sanguin lente ?
Compensation de volume par les reins donc:
- diminution de la concentration en hémoglobine : hémodilution
- dyspnée : diminution de transport d’O2
V/F : on observe une diminution de la concentration en hémoglobine avec une perte de sang rapide
Faux, hémoglobine et volume circulant baissent en même temps donc pas de diminution de concentration
V/F : ce sont les varices qui représentent le plus les étiologies des saignements digestifs hauts
Faux : causes varicielles = 10-15%
causes non varicielles = 85-90%
Quelles sont les varices digestives saignant le pus fréquemment ?
1) Varices oesophagiennes
2) varices gastriques
3) varices ectopiques (plus rare)
Quelle la mortalité d’un saignement digestif variciel?
50%
Quelles sont les causes non varicielles de saignement digestif haut ?
- ulcère peptique
- oesophagie
- érosions muqueuses
- mallory weiss
- tumeur oesophagienne, gastrique, duodénale
- malformations vasculaires
- dieulafoy
- GAVE
Quelles sont les autres maladies qu’hépatiques, donnant des modifications aux tests hépatiques ?
- Coeliaque (augmentation AST/ALT)
- Maladie de la thyroide (augmentation AST/ALT)
- Maladie musculaire (augmentation AST,CK, aldolase)
- Maladie de Cushing et maladie addison
- macroenzyme
Quelles sont les causes les plus fréquentes de saignement digestif haut parmis les causes non varicielles?
- ulcère peptique (50%)
- érosion (40%)
On observe une urée élevée lors d’une hémorragie digestive haute, pourquoi ?
Digestion des protéines sanguines
On observe une créatinine élevée parfois lors d’une hémorragie digestive haute, pourquoi ?
Si déshydratation importante et IRA pré rénale 2ndaire à choc hypovolémique
Quelles sont les étapes de la prise en charge d’une hémorragie digestive haute?
1) stabilisation (guidé par SV)
2) évaluation : anamnèse, E/P, labos
3) thérapie médicamenteuse ciblée
4) évaluation endoscopique et autres tests diagnostiques
Quelles sont les choses à faire dans la stabilisation d’une hémorragie digestive haute?
- vérification et monitoring SV
- donner O2
- installations de deux grosses voies d’accès au minimum
- intubation endotrachéale si altération état conscience
- réanimation volémique : solutés cristalloïdes isotoniques en bolus pour corriger hypotension : normal salin ou lactate ringer
- Transfusions sanguines au besoin, correctoin coagulation au besoin
- si hémorragie massive :activer protocole transfusion massive. viser Hb > 80
- installation tube naso gastrique pour évaluer si HDH
- installation sonde urinaire pour monitorer débit urinaire
- transferer patient en salle de réa, transfert aux soins intensifs
V/F : une tube nasogastrique qui ne ramène pas de sang, nous indique qu’il s’agit d’une HDB
Faux, il peut ne pas y avoir de sang en HDH au TNG
–> ulcère duodénal et pylore fermé : TNG ramène salive et suc gastrique limpide
On récupère un liquide jaune en faisant une aspiration au tube naso gastrique lors d’une hémorragie digestive. D’où vient le saignement ?
jaune = bile d’origine duodénale, pylore ouvert et il ne s’agit pas d’une HDH
Quelles sont les trois questions essentielles à poser à un patient qui fait une hémmoragie digestive haute ?
1) médicaments
2) antécédents chirurgicaux
3) allergies
Que veut on évaluer lors d’une hémorragie digestive haute ?
- anamnèse, médicament (anticoagulant, antiplaque), ATCD, allergies
- recherche FRD ulcère peptique
- Recherche mx hépatique chronique
- comorbidités pulm, cardiaques
- ponctions veineuses : FSC, ions, urée, créat, INR, TCA, bilan hépatique, glycémie, enzymes cardiaques lactate, gaz capillaire ou veineux
- ECG
Quels sont les deux médicaments à donner empiriquement si on ne connait pas la cause de l’hémorragie digestive haute ?
- pantoprazole IV en perfusion
- somatostatine IV : Octreotide en perfusion : réductoin de la pression splanchnique donc pression des varices –> diminution ou arrêt du saignement
V/F : on trouve toujours la lésion à l’endoscopie dans une hémorragie digestive haute
Faux, on trouve que dans 90% des cas
Quel est le traitement d’une hémorragie à faire à l’endoscopie si on trouve :
1) ulcère
2) varice oesophagienne
3) varice gastrique
1) uclère : injection d’adrénaline, éléctrocoagulation + argon, hemoclip, hemospray
2) Varice oesophagienne : ligature
3) varice gastrique : injection de cyanoacrylate, si saignement massif : envisager TIPS
Comment poursuive la prise en charge si on n’arrive pas à stabiliser un saignement variciel ?
- poursuivre somatostatine IV
- varice oesophagienne : tube de blakemore
- varice gastrique : tube de linton
- TIPS
V/F: un tube de blakemore peut rester définitivement dans l’oesophage
Faux, solutoin temporaire
Quelles sont les solutions lorsqu’on arrive pas à stabiliser un saignement non variciel ?
- angio TDM et embolisation
- chirurgie si HDH massive incontrôlable
Quels sont les organes pouvant être touchés par une dysfonction multiorganique consécutive à l’HDH ?
- SNC
- Coeur
- Rein
- Foie
- Intestin / colon
V/F : une HDH peut causer une colite ischémique
Vrai, par une dysfonction multiorganique
Quelle est la mortalité d’une HDB
5%
V/F : une HDB nécessite généralement une intervention pour arrêter
Faux, cesse souvent spontanément
Quels sont les facteurs de risque d’une évolution défavorable de HDB ?
- comorbidités
- persistance de saignement > 24h ou transfusions
- instabilité hémodynamique
Quelles sont les étiologies ainsi que leur fréquence d’une HDB?
- saignement diverticulaire (20-55%)
- colite ischémique (5-20%)
- angiodysplasie (3-30%)
- Autres causes
Quelle est la cause la plus fréquente d’hématochézie ?
ulcère bulbaire
_ % des patients qui se présentent avec des rectorragies importantes
souffrent en fait d’une HDH
10- 15%
À cause d’une perte très importante de sang
V/F : un TNG
négatif n’exclut pas la possibilité d’une HDH
Vrai
Comment caractériser un saignement diverticulaire ?
Diarrhée indolore de sang rouge vif avec caillots rouges
Saignement parfois important mais le plus souvent autorésolutif
V/F : il est facile de localiser un saingnement diverticulaire à la coloscopie
Faux, difficile, mais exclusion d’autres causes
Quels sont les symptomes de saignement d’une colite ischémique ?
Douleur abdo et diarrhées sanglantes
Saignement peu important et autorésolutif en 48h-72h
Coloscopie montre muqueuse ischémique
Ischémie transitoire et réversible (FDR cardiovasc)
Concernant l’angiodysplasie :
1) définir
2) symptomes
3) Facteurs de risques
4) traitement
1) dégénérescence d’artérioles de la sous muqueuse du colon droit
2) diarrhée indolore de sang rouge vif et caillots
3) patients agés, Insuffisance rénale, maladie valvulaire
4) coloscopie après lavement est diagnostique, traitement : electrocoagulation à l’argon car récidivant
On observe une HDB.
On met un tube nasogastrique.
Que déduire si on observe :
1) liquide jaune
2) liquide transparent
1) bile mais pas de sang : HDH peu probable
2) pas de bile, pas de sang : HDH d’origine duodénale possible –> faire gastroscopie
V/F: on peut faire un angio TDM pour investiguer une HDB
Vrai, si saignement trop important pour localiser par endoscopie
V/F: les saignement du grele sont fréquents
Faux, rare (2-15%)
V/F: les saignements du grêle sont visibles à gastroscopie et la coloscopie
Faux, non visibles
Gastroscopie est normale
Coloscopie : du sang rouge dans le colon, sans lésion
Quelle sont les causes de saignement du grêle?
- angiodysplasie du grêle
- lésion du grêle (polype, cancer, lymphome, crohn)
- varice ectopique chez hypertension protale
- Toujours penser diverticule de meckel chez ado ou jeunes adultes
- dieulafoy (répéter gastroscopie lors de récidive)
V/F: comme la diverticulite de meckel, un saignement du diverticule de meckel est douloureux
Faux, indolore mais diverticulite oui
Quelle est la première chose à faire lorsqu’un patient arrive en hématochézie, hypotension, tachycardie, tachypnée?
Poser deux voies d’accès pour réanimation, on prépare une détérioration
