Pathologie du côlon Flashcards
quelle est la présentation clinique typique de l’appendicite?
Une présentation clinique
typique débute par une douleur abdominale vaguement constante qui augmente
graduellement et semble migrer à la fosse iliaque droite, accompagnée d’une perte d’appétit
(inappétence), de nausées voire vomissements. Commune chez les enfants et jeunes
adultes, elle peut survenir à tout âge et se présenter de façon atypique, ce qui cause un
retard diagnostic et augmente la mortalité.
vrai ou faux, l’appendice se trouve toujours à la FID?
faux, Sa position anatomique est variable d’un patient à
l’autre:
- À la fosse iliaque droite en sous-cæcale, en pré-iléal ou en post-iléal
- Dans la région rétrocaecale
- Dans la région pelvienne
quelle est souvent l’élément déclencheur de l’appendicite?
l’occlusion de la lumière appendiculaire par une hyperplasie lymphoide dans la sous muqueuse ou par un fécalithe
suite à l’obstruction, la sécrétion de mucus cause une pression intraluminale dans l’appendice et celle ci n’arrive plus à vider son contenu, quel est alors la série d’événements qui mènent à l’appendicite?
- Compression lymphatique –> oedème
- Compression veineuse, thrombose capillaire
- Nécrose de la muqueuse –> infection
- Nécrose transmurale –> rupture
- Abcès ou péritonite
quels sont les symptomes de l’appendicite?
- Douleur abdominale nouvelle (premier épisode) vaguement localisée en périombilical
- Inappétence, nausées, vomissements
- Fièvre
- Diarrhées réflexes
- Symptômes urinaires si l’appendice touche la vessie
s’il y a une diminution
de la douleur, des nausées et de
l’inappétence, que faut il craindre?
Nécrose transmurale (perte de l’afférence neurale)
et rupture de l’appendice (soulagement de la
pression)
quelle est la progression des sx en appendicite?
- Généralement, les symptômes apparaissent progressivement en commençant par
des malaises et des douleurs péri-ombilicales vagues. - Après 4-12 h, il y a anorexie, vomissements et fièvre légère (38°C).
- Après 12 à 24 h, il y a migration de la douleur à la fosse iliaque droite, au point de
McBurney. - Attention à l’accalmie traîtresse qui doit laisser suspecter une nécrose
que peut on trouver à l’EP d’une appendicite?
- Diminution du péristaltisme, iléus paralytique réflexe du grêle
- Hyperesthésie cutanée
- Douleur à la palpation de la fausse iliaque droite (FID) accompagnée ou non de
défense volontaire ou involontaire - Douleur au toucher rectal, si l’appendice se trouve dans le bassin
- Douleur à la marche, toux ou lorsque le patient sur la pointe des pieds se laisse
tomber sur les talons.
-rigidité musculaire de l’abdomen
qu’est ce que le signe du psoas?
irritation du muscle ilio-psoas dans l’abdomen par une appendicite
rétrocaecale. Manoeuvre : en position latérale, on essaie de faire une extension de
la cuisse vers l’arrière, ce qui provoque/augmente la douleur.
qu’est ce que le signe de l’obturateur?
irritation du muscle obturateur interne par une appendicite
pelvienne. Manoeuvre : en position dorsale, la hanche en flexion à 90o, on effectue
une rotation interne de la cuisse, ce qui provoque/augmente la douleur.
qu’est ce que le signe de Rovsing?
on exerce une pression à la fausse iliaque gauche et la douleur
est ressentie à la fosse iliaque droite.
qu’est ce que le signe du ressaut?
lorsqu’on relâche la pression exercée à la fausse iliaque droite,
une douleur est ressentie.
dans quel cas la présentation clinique de l,appendicite peut elle être diférente?
–> aux extrêmes de l’âge!
- Nouveau-nés et jeunes enfants :
• Symptômes précoces plus frustes tels qu’anorexie, léthargie, irritabilité.
• Les vomissements et la douleur sont beaucoup plus tardifs : l’appendice
peut déjà être perforé lorsque ces symptômes se présentent.
- Personnes âgées :
• Douleurs plus subtiles
• Tableau d’occlusion intestinale secondaire à un abcès
si le toucher rectal est douloureux, que doit on suspecter (appendicite)?
appendice dans le ptit bassin
que retouve t on aux labos d’une appendicite?
-FSC:
• Lymphocytose 12 000 à 18 000 (n < 11 500)
• Neutrophilie (> 75 %)
- SMU:
• Habituellement normale
• Si l’appendice est en contact avec le tractus urinaire : présence d’hématies
et leucocytes
quelles images peut on faire pour nous aider au dx de l’appendicite?
- RX simple: visualisation d’un fécalithe, d’un iléus paralytique ou d’une anse sentinelle ou d’air sous les coupoles si perforation
- Écho abdo: permet de voir appendice si > 7mm. parfois le fécalithe aussi, utile si présence d’abcès
- TDM : permet de voir appendice > 6mm et fécalithe aussi utile si abcès
que faut on considérer au dx différentiel de l’appendicite? (ED)
-Cholécystite aiguë (Douleur épigastrique)
-Diverticulite (Appétit préservé, localisé à gauche)
-Infection urinaire
-Infection gynécologique,
salpingite (Leucorrhée)
-Endométriose (Douleur récidivante)
-Douleurs ovulatoires
(Mittelschmerz)
-Rupture de kyste ovarien (Début soudain)
- Calcul urinaire urétral (Douleur irradie, latéralisée dès le début, récidivante, en
dent de scie)
quelles sont les complications de l’appendicite?
- perforation
- abcès (amplification des Sx et fièvre)
- Péritonite généralisée (suite à perforation/abcès)
- Choc septique
- Pyéliphlébite portale (pu drainé vers foie, fièvre, frissons, ictère)
quel est le traitement de l’appendicite?
- médical (ATB à large spectre, abstinence alimentaire, déconseillé comme seul tx car récidive, hospitalisation)
- Appendicectomie ( par laparoscopie ou laparotomie, ATB pré/post si appendice perforée ou abcédée, hospitalisation 24-48h)
que faire en cas d’appendicite et de grossesse?
- présentation obscurcie (vomissement, constipation)
- échographie pour dx
- ATTENTION à la perforation car périotonite généralisée et mortalité
- Appendicectomie dès que le dx est posé
qu’est ce qu’un pseudo-diverticule?
Sacculation intestinale, extra-anatomique, composée de la
muqueuse et de la sous-muqueuse seulement, qui font protrusion à travers les
couches des muscles de la paroi intestinale.
quelle est la prévalence de la diverticulose colique?
Sa prévalence augmente de manière
proportionnelle à l’âge à partir de 50 ans. À 40 ans, 10 % des individus sont porteurs, à 50
ans ce sont 50 % des individus et à 70 ans ce sont 70%. Cette pathologie est plus fréquente
dans les pays industrialisés.
où se développent les diverticules?
Les diverticules se développent aux orifices musculaires de la paroi, là où les vaisseaux
sanguins pénètrent la musculeuse pour vasculariser les tissus plus profonds. En effet, ce
sont des zones de faiblesse où une augmentation de la pression intraluminale cause une
protrusion de la muqueuse et de la sous-muqueuse à travers la musculeuse.
où est ce que les diverticules sont les plus souvent situés?
Les diverticules sont le plus souvent situés au sigmoïde, là où les selles sont aussi les plus
solides et petites, mais ils peuvent être présents tout au long du côlon (diverticulose
pancolique), le plus souvent en présence d’une maladie du tissu conjonctif.
vrai ou faux, on retrouve des diverticules dans le rectum
faux!! Les diverticules sont le plus souvent situés au sigmoïde, là où les selles sont aussi les plus
solides et petites, mais ils peuvent être présents tout au long du côlon (diverticulose
pancolique), le plus souvent en présence d’une maladie du tissu conjonctif.
quels sont les sympomes de la diverticulose colique non compliquée?
• Douleur abdominale basse à la FIG > FID
• Douleur d’intensité et de durée variables, soulagée à la défécation
• Selles irrégulières, de petit calibre et dures
• La douleur pourrait être davantage en lien avec un syndrome du côlon
irritable sous-jacent. Il est difficile de les départager.
• À l’examen physique : abdomen souple, douleur à la palpation de la fosse
iliaque gauche (FIG) sans défense. Parfois, le sigmoïde est palpable.
que faire pour diminuer les symptomes de la diverticulose?
- Conseils diététiques : diète riche en fibre (20-30 g par jour).
- Médicaments :
• Agent formateur de selle (psyllium).
• Laxatifs osmotiques si constipation.
quelle est la complication la plus fréquente de la diverticulose?
C’est la complication la plus fréquente et elle consiste en une inflammation
péridiverticulaire, le plus souvent localisée au sigmoïde.
quels sont les facteurs de risque de la diverticulite?
- Nombreux diverticules (souvent dans le sigmoïde)
- Diverticulose pancolique
- Diverticules chez patient < 40 ans
La paroi diverticulaire est très mince et sa fragilité peut mener à une microperforation. Cet
événement se manifeste par quoi?
- Inflammation locale qui réussit à colmater la perforation
- Formation d’un abcès localisé
- Écoulement libre dans la cavité abdominale (péritonite purulente ou stercorale)
- Fistule avec les organes avoisinants
quelles sont les manifestations cliniques de la diverticulite?
• Douleur abdominale basse, qui débute progressivement depuis quelques
heures/jours, mais sans anorexie (sans perte d’appétit).
• Fièvre
• Symptômes urinaires parfois associés : lorsque le diverticule inflammé (ou
un abcès) est en contact avec la vessie.
que retouve t on à l’EP d’une diverticulite?
• Hyperthermie
• Diverticulite : Abdomen souple, mais douleur à la palpation à la FIG avec
défense localisée, et masse douloureuse souvent palpable à la FIG.
• Péritonite : Abdomen rigide et défense à la palpation des 4
quadrants (abdomen de bois).
que fait on pour investiguer une diverticulite?
- Formule sanguine complète : leucocytose et neutrophilie
- Examen des urines (sang si calcul urinaire, pus et bactéries si infection urinaire)
- Test de grossesse si femme en âge de concevoir
- Échographie ou TDM
à Confirmer le diagnostic : masse péricolique oedématiée
à Évaluer la sévérité : diverticulite, abcès, liquide libre, air libre - Coloscopie 6 semaines plus tard pour éliminer un cancer colorectal (7 % des cas)
quels sont les éléments présents au dx différentiel d’une diverticulite?
- Syndrome du côlon irritable
- Diverticulose simple (SUDD)
- Néoplasie colique
- Maladie de Crohn
- Colite ischémique
- Calcul urinaire ou infection urinaire
- Pathologies gynécologiques
comment traite t on la diverticulite?
- Diverticulite aigüe simple : antibiotiques oraux et régime sans résidus
- Diverticulite aigüe avec abcès : drainage radiologique par voie transcutanée
- Diverticulite aigüe avec péritonite : chirurgie urgente
- Diverticulite traitée/drainée, mais avec sténose ou fistule : résection élective
- Diverticulites récidivantes traitées (+3 épisodes) à résection élective
quel situation de diverticulite nécessite une chirurgie élective en deux temps?
En présence de péritonite –> urgence : procédure de Hartman, en 2 temps
1. Première chirurgie (urgente) : résection + colostomie temporaire à résection du
sigmoïde jusqu’au rectum et colostomie terminale (côlon se termine en stomie, une
ouverture du côlon à la peau).
2. Deuxième chirurgie quelques mois plus tard (élective) à Anastomose colorectale:
la stomie est libérée de la paroi abdominale et branchée au rectum.
quand survient l’hémorragie duverticulaire?
L’hémorragie diverticulaire survient lorsqu’un vaisseau sanguin, qui est situé au rebord
d’un diverticule, se rupture et saigne. Il se produit alors un saignement digestif aigu et
abondant, mais indolore. C’est la cause la plus fréquente d’hémorragie digestive basse
sévère chez les patients âgés.