Pathologie des voies biliaires Flashcards
qu’est ce qu’une lithiase biliaire?
Concrétion pierreuse qui se forme par précipitation de certains composants
(calcium et cholestérol) de la bile
quels sont les 3 types de calculs?
calculs de cholestérol, calculs pigmentaires noirs et calculs
pigmentaires bruns
quels sont les facteurs principaux qui entrent dans la pathogénèse des calculs de cholestérol?
la
lithogénicité de la bile et l’hypomotricité vésiculaire.
quand est ce que la solubilisation du cholestérol est possible?
-Cette solubilisation est possible lorsque les concentrations adéquates de cholestérol, acides biliaires et phospholipides sont présentes dans la vésicule biliaire -Lorsque le cholestérol est présent en quantité excessive, il est non solubilisé et il y a formation de microcristaux
quels sont les facteurs favorisant la lithogénicité de la bile?
1) Hypersécrétion de cholestérol biliaire
o Âge, obésité, sexe féminin, perte de poids, grossesse,
oestrogènes, médicament (clofibrate)
2) Hyposécrétion d’acides biliaires
o Maladies ou résections iléales ou hépatiques, âge, perte de
poids, grossesse, oestrogènes, médicament (clofibrate)
3) Hyposécrétion de lécithine
dans l’hypomotricité vésiculaire, quel mécanismes de formation des lithiases sont favorisés?
1) La stase biliaire due à l’hypomotricité accroit la réabsorption
hydrique. La bile épaissie (boue biliaire) implique une concentration
plus élevée des facteurs lithogéniques prêts à précipiter.
2) Les microcalculs formés dans la vésicule biliaire ne sont pas évacués
avec l’excrétion quotidienne de bile en raison de l’hypomotricité.
Les microcalculs peuvent donc s’accumuler et grossir pour devenir
de vrais calculs
quels sont les facteurs de risques de l’hypomotricité vésiculaire?
grossesse, jeûne, nutrition parentérale, somatostatine
de quoi son formés les calculs pigmentaires noirs?
- Mélange de bilirubine polymérisée et de sels de calcium
- Causé par une hyperconcentration de conjugués de bilirubine dans la bile
- radio opaque 50%
chez qui les calculs pigmentaires noirs sont les + fréquents?
- En Asie
- Chez les patients avec hémolyse
- Chez les patients avec cirrhose
qu’est ce que les calculs pigmentaires bruns?
- Composés d’un mélange de pigments, sels de calcium et de glycoprotéines (bilirubinate de calcium)
- Les bactéries et le mucus jouent un rôle initiateur dans leur formation.
- Souvent associés à infection, obstruction et inflammation
qu’est ce qui différencie les calculs pigmentaires bruns des autres calculs?
-Ils se forment dans les voies biliaires contrairement aux autres types de calculs qui
se forment dans la vésicule biliaire.
- Jamais radio-opaques
quels sont les facteurs de risques généraux des calculs?
- Female, Forty, Fatty, Fertile
- hérédité
- perte de poids rapide
- hyperTG
comment peut se présenter un calcul biliaire?
A. Vésicule biliaire : lithiase vésiculaire (asymptomatique)
B. Canal cystique : colique biliaire ou hépatique qui peut évoluer vers une
cholécystite si le calcul reste enclavé
C. Canal cholédoque : accident de migration calculeuse, il se présente de deux
façons : cholédocholithiase qui peut évoluer vers une angiocholite (synonyme de
cholangite) lorsqu’il y a surinfection bactérienne.
D. Ampoule de Vater : pancréatite aiguë
E. Iléon : iléus biliaire
quand offre t on un traitement pour les calculs vésiculaires?
- Suspicion ou risque de malignité
- Polype vésiculaire > 10 mm et calcul
- Vésicule porcelaine (paroi épaissie par du calcium)
- Calculs > 30 mm ou associés à des calculs cholédociens
- Maladie hémolytique chronique
- Suite à une transplantation hépatique
quelles sont les manifestations cliniques d’une colique biliaire?
- Douleur transitoire à l’épigastre ou hypocondre droit
- Peut être associée à une irradiation dans le dos
- Douleur après un repas, ou souvent nocturne
quels sont les examens à faire en cas de colique biliaire?
- Examen de choix : échographie (sensibilité > 95%)
- Bilan sanguin (formule sanguine complète et bilan hépatique) : normal
quel est le traitement d’une colique biliaire?
- cholécystectomie prioriser
(pour éviter les complications et récidives)
sinon: - Dissolution du calcul par voie orale avec acide ursodésoxycholique (si calculs petits, peu nombreux, pas calcifiés,etc)
ou - Extraction per-cutanée ou radiologique du calcul
quels sont les 2 techniques de cholécystectomie?
- laparoscopie
- voie ouverte
quells sont les complications pouvant survenir post cholecystectomie?
RARE -Diarrhée post-cholécystectomie : complication la plus fréquente ; elle est due à l’augmentation des sels biliaires libérés dans le grêle (traitée avec de la cholestyramine) - Traumatisme de la voie biliaire - Fuites biliaires - Péritonites et abcès - Hémorragie post-opératoire - Décès péri-opératoire
que se produit il si un calcul s’enclave dans le col de la vésicule biliaire et l’obstrue de façon
prolongée?
Il se développe alors une réaction inflammatoire :
• Distension vésiculaire
• Épaississement de la paroi qui devient érythémateuse
• Production d’un liquide exsudatif en péri-vésiculaire
= cholécystite aigue!!
comment se présente une cholécystite biliaire?
- Douleur similaire à colique biliaire, mais prolongée (> 4-6h)
- Douleur et défense au niveau de l’hypocondre droit
- Signe de Murphy +
- Fièvre et leucocytose
comment diagnostique t on une colique biliaire?
- Examen de choix : Échographie abdominale
- Scintigraphie HIDA : si le diagnostic est incertain à l’échographie
- TDM : moins fiable que l’échographie pour démontrer la cholélithiase
quel est le traitement de la cholécystite biliaire?
- Cholécystectomie rapidement ou si comorbidités, ATB avant et drainage
- ATB toujours
qu’est ce qui permet de différencier un accident de migration calculeuse d’une colique biliaire?
Présentation clinique identique à la colique hépatique, mais avec perturbation du
bilan hépatique au niveau cytolytique (augmentation des AST et ALT) ou
cholestatique (augmentation de la bilirubine et de la phosphatase alcaline)
quel sont les deux tableaux de présentations d’un calcul bloqué au cholédoque?
cholédocholithiase et angiocholite
comment se présente une cholédocolithiase?
- Douleur de type biliaire avec ou sans ictère
- La présentation peut évoluer vers une angiocholite, une pancréatite et même une
cirrhose biliaire secondaire (rare). - Au contraire, elle peut être asymptomatique et découverte fortuitement.
comment diagnostic t on une choédocolithiase?
- Échographie
- Cholangio-IRM (CPIRM) ; il s’agit d’une résonance magnétique des voies
biliaires. Elle permet de visualiser l’arbre biliaire de façon détaillée et d’obtenir des
images similaires à celles de la cholangio-pancréatographie rétrograde
endoscopique (ERCP), sans injecter de contraste. - Cholangiographie peropératoire : pendant la laparotomie, on injecte le produit de
contraste de façon rétrograde dans les voies biliaires, ce qui permet leur
visualisation grâce à des rayons X.
quel est le traitement de la cholédocolithiase?
- Sphinctérotomie endoscopique et extraction de calcul par cholangiopancréatographie
rétrograde endoscopique (ERCP). - Exploration chirurgicale lors d’une cholécystectomie
qu’est ce que l’angiocolite?
- Obstruction partielle ou complète au niveau des voies biliaires avec une
surinfection bactérienne. - Elle est causée le plus souvent par un calcul, mais une obstruction bénigne ou
maligne peut également être en cause.
quelles sont les bactéries impliquées dans la cholangite?
bâtonnets Gram négatifs ou anaérobes
comment se présente la cholangite?
- Triade de Charcot : douleur à l’hypocondre droit, fièvre et ictère
- Tableau clinique similaire aux cholédocholitiases, mais associé à de la fièvre
comment diagnostic t on une cholangite?
Anomalies du bilan hépatique (augmentation de la bilirubine, enzymes hépatiques
et phosphatase alcaline) avec tableau clinique de cholédocholithiases
quel est le traitement des angiocholites?
- Antibiotiques à large spectre
- Lorsque l’antibiothérapie n’est pas efficace, il est nécessaire d’effectuer un
drainage du cholédoque. La voie endoscopique (ERCP) sera privilégiée à la voie
transhépatique. - Lorsque la condition du patient sera stabilisée, il faudra traiter la cause primaire de
l’angiocholite par une cholécystectomie.
comment traite t on une pancréatite aigue associé à une lithiase?
Cholécystectomie indiquée une fois que la pancréatite est résolue
qu’est ce que la fistule bilio-biliaire ou bilio-entérique
- Lors d’un épisode de cholécystite, la vésicule biliaire peut s’accoler à un organe
adjacent (cholédoque ou duodénum) et entrainer la formation d’une fistule entre
ceux-ci. - Souvent asymptomatique
comemnt se forme un iléus biliaire?
- En raison de l’inflammation de structures adjacentes, un calcul peut perforer la
vésicule biliaire et le duodénum. La fistulebilio-entérique créée permet le passage dans le duodénum de
calculs de diamètres supérieurs à la lumière des voies biliaires. - Un gros calcul ayant quitté la vésicule biliaire via une fistule bilio-entérique
pourrait causer une obstruction dans le grêle, particulièrement au niveau de l’iléon,
où la lumière intestinale est réduite.
comment diagnostic t on un iléus biliaire?
- TDM peut montrer la présence d’un iléus intestinal sur blocage mécanique au
niveau de l’iléon terminal. - À la radiographie, on pourra parfois observer le calcul dans l’iléon et des bulles
d’air dans le foie ou dans les voies biliaires en raison de la fistule
qu’est ce que la cholangite sclérosante?
- Maladie auto-immune chronique et évolutive. Il s’agit d’une inflammation causant
des sténoses des voies biliaires extra et intra-hépatiques. - Étiologie inconnue
- Plus de 90 % des patients ont une maladie inflammatoire de l’intestin associée.
comment diagnostic t on une cholangite sclérosante?
- Le bilan hépatique sanguin montre une cholestase.
- Résonance magnétique (IRM) des voies biliaires permet de mettre en évidence des
sténoses multiples au niveau des voies biliaires intra et extra-hépatiques
quelles sont les complications de la cholangite sclérosante?
- cirrhose biliaire
- cholangite
- cholangiocarcinome
- cancer su côlon
quelle pathologie cause des Sténoses inflammatoires des voies biliaires lors de maladie à IgG4? comment la traite t on?
Cholangite auto-immune
- Traitement par corticothérapie
quand arrive une cholangite infectieuse atypique?
- Chez patients immunosupprimés : CMV, cryptosporidium, etc.
- Infections parasitaires dans des régions endémiques : Ascaris, Clonorchis
où est ce que le cholangiocarcinome peut se développer?
-->partout sur les voies biliaires • Intrahépatique • Hile hépatique (tumeur de Klatskin) • Extrahépatique • À l’ampoule de Vater
quelle est la manifestation la plus fréquente du cholangiocarcinome?
ictère, en raison de l’obstacle à la sécrétion de la bile
comment diagnostic t on un cholangiocarcinome?
- Au bilan sanguin on remarque une hyperbilirubinémie conjuguée et augmentation
de la phosphatase alcaline. - Imagerie par échographie ou IRM : permet de visualiser une dilatation des voies
biliaires en lien avec le lieu d’obstruction tumorale - Échoendoscopie : permet de visualiser précisément la lésion et de faire une biopsie
pour le diagnostic histologiqu
vouf il est indiqué de faire une CPRE si on suspecte un cholangiocarcinome?
faux!! en raison du risque de cholangite
quel est le traitement curatif des cholangiocarcinome?
chirurgie (par exemple le Whipple)
quel est le traitement palliatif des cholangiocarcinome et quand doit on le faire?
si extension aux ganglions et/ou structures vasculaires, lever
l’obstruction dans les voies biliaires par :
• Prothèse via ERCP
• Drainage par voie percutanée trans-hépatique
• Chimiothérapie palliative (11,7 vs 8,1 mois)
• Drainage chirurgical est très rare
vrai ou faux, le cholangiocarcinome est svt découvert à ses débuts?
faux! 70 % des patients sont incurables au moment du diagnostic.
comment se présente un cancer de la vésicule biliare?
- Souvent asymptomatique à ses débuts
- Lorsque la tumeur devient trop volumineuse : douleur à l’hypocondre droit, perte
de poids, ictère - Une masse peut être palpable à l’examen physique
comment est ce que le diagnostic de cancer de la VB ets fait?
- Fait par imagerie (échographie, TDM, etc.)
- À l’occasion, découvert lors de la cholécystectomie ou lors de l’analyse en
pathologie
comment traite t on le cancer de la vésicule biliaire?
S’il y a absence de métastases ou d’envahissement vasculaire, on effectue en
chirurgie une résection hépatique avec la vésicule biliaire et une dissection
ganglionnaire.
vraiu ou faux, le pronostic du cancer de la vb est bon?
faux, 5 % à 5 ans si non opéré
quand traitent t on les polypes? (inflammatoires ou adénomateux)
Si > 1 cm, cholécystectomie en raison du risque de transformation
maligne.
comment nomme t on un défaut de relaxation du sphincter, ce qui
altère la vidange de la vésicule et du cholédoque?
Dysfonction du sphincter d’Oddi
comment se présente une dysfn du sphincter d’Oddi?
- Type 1 : douleur et anomalie biochimique ET dilatation du cholédoque
- Type 2 : douleur et anomalie biochimique OU dilatation du cholédoque
- Type 3 : douleur SANS anomalie biochimique NI dilatation du cholédoque
comment diagnostic t on la dysfonction du sphincter d’Oddi?
- Manométrie du sphincter d’Oddi via ERCP
quel est le traitement de a dysfonction du sphincter d’Oddi?
- Sphinctérotomie par ERCP si dysfonction type 1.
- Les types 2 et 3 sont des concepts mis en doute.
qu’est ce qu’une vésicule de porcelaine et son traitement?
- Calcification des parois de la vésicule
- Identifiée par radiographie ou TDM
- Traitement : cholécystectomie, car risque de néoplasi
chez qui s’observe la cholécystite aigue alithiasique?
Observée chez des patients très faibles, donc mortalité et morbidité élevée
qu’est ce que la cholécystite emphysémateuse et le traitement?
- Cholécystite dont l’infection est due à des bactéries productrices de gaz (anaérobes)
- Gangrène et perforation fréquentes
- Cholécystectomie d’urgence
qu’est ce que le syndrome de Mirizzi?
- Un calcul biliaire enclavé dans le canal cystique ou dans poche de Hartmann cause,
par compression extrinsèque, une obstruction du canal hépatique commun - Le bilan hépatique sanguin est perturbé
quel est le diamètre normale du cholédoque&
<7mm
quelles peuvent être els étiologies d’une dilatation isolée du cholédoque?
• Suite à une cholécystectomie
• Dilatations kystiques des voies biliaires. Plusieurs formes :
o Cholédochocèle
o Kyste fusiforme du cholédoque
o Kyste sacculaire au niveau de la voie biliaire extrahépatique
o Kyste au niveau de la voie biliaire intrahépatique (maladie de Caroli)
