Hépatite chronique Flashcards
qu’est ce que l’hépatite B chronique par définition?
la persistance de l’HBsAg pour plus de 6 mois
comment est transmis le virus de l’hépatite B?
par voie parentérale (sanguine), sexuelle et
verticale
où est ce que le virus de l’hépatite B est le plus prévalent?
En Asie et en Afrique, 10 % à 20 % des gens sont
des porteurs chroniques du virus B. Il s’agit dans ces régions de la cause la plus fréquente
de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire
le VHB résiste combien de jours dans l’environnement?
7 jours
quelles sont les protéine importantes du VHB?
- HBsAg : antigène de surface sur l’enveloppe externe, détectable dans le sang
• Anti-HBs : Anticorps détectable dans le sang - HBcAg : protéine core dans la nucléocapside, non détectable dans le sang
• Anti-HBc : Anticorps détectable dans le sang qui témoigne d’un contact
antérieur avec le VHB - HBeAg : protéine précurseuse de la protéine core, aussi dans la nucléocapside,
mesurable dans le sang lors de la réplication virale
• Anti-HBe : Anticorps détectable dans le sang
Un patient avec Anti-HBs - et anti-HBc - à t il une hépatite C?
NON, patient non infecté et non vacciné
Un patiente non infecté mais ayant été vacciné contre hépatite C aura quoi comme Ag?
Anti-HBs + et anti-HBc -
Un patiente infecté mais ayant guéri de hépatite C aura quoi comme Ag?
Anti-HBs + et anti-HBc +
quel est la sérologie initiale de la détection de VHB?
HBsAg, anti-HBs, anti-HBc
si HBsAg se révèle positfif que fait on et pourquoi?
Tests pour déterminer la « phase » de VHB (à faire si HBsAg +)
- HBeAg, anti-HBe, HBV-DNA (par PCR quantitatif)
quelles sont les étapes de l’histoire naturelle de VHB?
- IMMUNOTOLÉRANCE
- IMMUNOCOMPÉTENCE
- PORTAGE INACTIF
(4) . Hépatite HBeAg négative (hépatite à mutant précore)
(5) . Réactivation (réactivation de HBeAg après séroconversion)
(6) Rémission soutenue
(7) Disparition de l’HBsAg, donc guérison
que se passe t il durant la phase d’immunotolérance?
Phase initiale couramment prolongée (20 ans à 30 ans) fréquente dans les pays
orientaux où le virus est transmis en période périnatale
- Patient très contagieux, mais non « malade »
- HBsAg +
- HBeAg + : marque une réplication virale intense
- ADN viral sérique très élevé
- AST et ALT normales : réaction immune absente (immunotolérance)
que se passe t il durant la phase d’immunocompétence?
- Développement d’une réponse immune contre le virus (après quelques
semaines ou plusieurs années) - Première phase d’hépatite active
- Présence d’une réaction inflammatoire qui crée des lésions nécroinflammatoires
hépatiques - Élimination partielle ou totale du VHB peut suivre l’épisode
- HBsAg +
- HBeAg + : marque une réplication virale toujours présente
- ADN viral sérique en diminution (tentative d’élimination de VHB par la
réaction immunitaire) - AST et ALT augmentent : nécro-inflammation hépatique
que se passe t il durant la phase de portage inactif?
- Phase où le système immunitaire contrôle l’infection
- C’est un état d’équilibre où la faible expression des antigènes viraux réduit
l’attaque que le système immunitaire entreprend contre les hépatocytes - Phase d’hépatite inactive, peu d’inflammation hépatique à la biopsie et faible
risque de cirrhose - HBsAg +
- Séroconversion dans le système HBe : réplication virale contrôlée par le
système immunitaire
• HBeAg -
• Anti-HBe + - ADN viral sérique en faible quantité ou indétectable
- AST et ALT : normales, pas d’inflammation
le patient peut rester indéfiniement comme cela
que se passe t il en cas d’Hépatite HBeAg négative (hépatite à mutant précore)?
- Étape tardive qui survient après la période de séroconversion de l’HBeAg
- Elle est due à la sélection et à la réplication d’un mutant naturel préexistant
contenant des substitutions nucléotidiques. Le mutant échappe à l’anti-HBe du
système immunitaire - Phase d’hépatite active, plus haut taux de cirrhose de toutes les phases
- HBsAg +
- HBeAg -
- Anti-HBe +
- ADN viral sérique détectable, mais variable
- AST et ALT : augmentées, car il y a hépatite
que se passe t il en cas de Réactivation (réactivation de HBeAg après séroconversion)?
- Reprise de la réplication virale avec réaugmentation de la charge virale
- Cette situation se rencontre essentiellement chez les patients
immunosupprimés - HBsAg +
- HBeAg + : marque une nouvelle séroréversion chez un patient qui avait déjà
subi une séroconversion - AST et ALT : augmentées, car il y a hépatite
que se passe t il s’il y a Disparition de l’HBsAg??
guérison!!
- HBsAg -
- Anti-HBs +, mais peut disparaître au fil du temps
- Anti-HBc +
que fait suite au diagnostic d’une hépatite chronqiue?
- Bilan hépatique complet
- Imagerie hépatique (écho, TDM ou IRM)
vrai ou faux, on doit traiter tous les patients VHB?
FAUX
Il ne faut pas traiter d’emblée tous les patients. Il faut être à l’aise avec l’algorithme de
traitement de l’hépatite B pour démarrer un traitement. Sinon, on doit référer en gastroentérologie
ou en infectiologie
quels sont les traitements disponibles si on décide de traiter VHB?
- Peg-Interféron
- Analogues des nucléosides (les plus utilisés)
Comment fonctionne Peg-Interféron et les ±?
• Effet anti-viral direct : antifibrotique et antiprolifératif
• Stimule la réponse immune T
• Avantages : durée limitée (48 semaines), pas de résistance, séroconversion
« s » de 3 à 5 %, séroconversion « e » de 25 %
• Inconvénients : injection, effets secondaires majeurs, nécessité de suivi
strict
Comment fonctionne analogues des nucléosides et les ±?
• Inhibent l’activité de la polymérase du virus B
• Bloquent la réplication virale
• Avantages : très bien tolérés, efficaces (négativation de l’ADN dans 75 % à
93 % des cas), séroconversion du « e » chez 30 % des patients
• Inconvénients : à long terme, possibilité de développement de résistance
selon l’agent utilisé, surveillance de la fonction rénale
quels sont les complications de VBH?
- cirrhose
- carcinome hépatocellulaire
- Manifestations extrahépatiques (maladie à complexe immun)
quels sont les facteurs de risque de cirrhose sur VBH?
o Âge de l’infection o Réactivations antérieures o Coinfection virale (VHD, VHC, VIH) o Consommation d’alcool o Syndrome métabolique ou NASH o Immunosuppression o Mutant précore
(20% des pts)
vrai ou faux, en l’absence de cirrhose sur VBH il ne peut avoir de CHC?
FAUX!! le VHB a des effets pro-oncogènes directs.
comment prévenir le VBH?
- Vaccination
- Pour les bébés de mères porteuses du VHB chronique
• Vaccin à la naissance et immunoglobulines (HBIG)
• Réduit les risques de transmission à moins de 5 % si administré dans les 12
heures suivant la naissance - Pour les bébés de mères porteuses du VHB chronique avec haute charge virale
• Envisager de traiter la mère au troisième trimestre avec les analogues des
nucléosides
comment est définit l’hépatite C chronique?
L’hépatite C chronique est définie comme étant la persistance de l’infection à VHC (ARNVHC
positif) après 6 mois.
quels sont les principales causes d’hépathopathie chronique?
Le VHC est l’une des principales causes d’hépatopathie chronique avec l’alcool, le VHB
et la stéato-hépatite non alcoolique (NASH)
comment se transmet le VHC?
Le VHC se transmet le plus souvent par voie parentérale, mais peut aussi rarement se
transmettre par voie sexuelle (2 à 5 %)
quel est la différence entre le virus de l’hépatite C et le virus de l’hépatite b?
Contrairement au virus de l’hépatite B, le virus de l’hépatite C est directement
cytopathique.
vrai ou faux, Lors de l’infection initiale de VHC, une présentation ictérique aiguë signifie que le
patient a plus de chance d’éliminer le virus.
vrai!! (minorité des pts cependant)
quelle est l’histoire naturelle de l’évolution de l’hépatite C?
L’évolution est très variable :
- 15 à 20 % auront peu de dommages hépatiques
- 60 % présenteront une hépatite chronique avec des lésions histologiques variables
- 20 % présenteront une cirrhose après 20 ans
quels cofacteurs sont déterminants dans l’évolution de l’hépatite c?
diabète, obésité, alcool,
coinfection avec VHB et/ou VIH, sexe masculin, âge
quelle est la présentation clinique de VHC?
La présentation clinique est variable, souvent asymptomatique, mais le principal symptôme
est la fatigue et, si la maladie est avancée, les symptômes et complications possibles
associés à la cirrhose du foie.
qu’est ce qui signe la présence d’hépatite c chronqiue?
Après une infection aiguë à l’hépatite C, la présence d’ARN-VHC positif pendant 6 mois
et plus, accompagnée d’anti-VHC positif, signe la présence d’une hépatite C chronique.
l’investigation de VHC chronqiue inclut quoi?
- Anti-VHC
- ARN du VHC (PCR qualitatif ou quantitatif) si anti-VHC +
- Génotypage du VHC
- Bilan hépatique complet
- Imagerie hépatique
- Évaluation de la fibrose
• Fibroscan : examen de choix pour le suivi et pour la prise en charge
• Biopsie hépatique au besoin
comment traite t on VHC?
- Il faut référer à un expert au besoin (gastro-entérologue, hépatologue ou infectiologue)
- Les antiviraux directs seront le plus souvent
employés.
Quells sont les complications du VHC?
- Cirrhose
- Carcinome hépatocellulaire (CHC) : 2 à 4 % par an en présence de cirrhose
- Manifestation extra-hépatiques : glomérulonéphrite membrano-proliférative,
cryoglobulinémie mixte, porphyrie cutanée tardive, arthralgie et myalgie
les hépatites auto immunes se traduisent par quoi?
se traduit par une cytolyse hépatique, c’est-àdire
une augmentation des AST et ALT sériques
atteinte des hépatocytes de la
plaque limitante et du lobule hépatique
l’hépatite auto-immune touche qui?
touche 3 femmes pour 1 homme
comment diagnostic t on une HAI?
- Bilan auto-immun positif : ANA + Anti-muscle-lisse (AML) ou anti-LKM
- Hypergammaglobulinémie sérique
- Biopsie compatible avec hépatite auto-immune
quels sont les types d’HAI?
- Type 1 : anticorps ANA et AML
• La plus fréquente - Type 2 : Anticorps ANA et anti-LKM
• Davantage prévalente chez les enfants (30%)
• Présentation initiale plus souvent sévère
comment se présente une HAI?
- Cytolyse asymptomatique
- Hépatite aiguë ictérique ou non
- Cirrhose avec HAI « active »
- Cirrhose constituée burn out (cirrhose sans activité à la biopsie)
- Insuffisance hépatique aiguë
qu’évalue t on avant de traiter une HAI?
- Le degré d’élévation du bilan hépatique
- Les gammaglobulines
- L’histologie
- La présence de certains symptômes
- Exclusions : médicaments, virus, alcool excessif
quel est le traitement de l’HAI?
La prednisone ou le budésonide (si absence de cirrhose), avec ou sans azathioprine
+
possibilité d’évolution vers
la nécessité d’une transplantation hépatique
qu’est ce que la cholangite biliaire primitive?
une maladie auto-immune qui entraîne une
cholestase. Il y a principalement une atteinte des canaux biliaires interlobulaires de
dimension microscopique.
la CBP atteint surtout qui?
La maladie atteint 9 femmes pour 1 homme et est souvent associée avec d’autres maladies
auto-immunes comme la maladie coeliaque, des maladies thyroïdiennes et le syndrome de
Sjögren.
quelle est la présentation clinique de la CBP?
- Cholestase asymptomatique
- Symptômes classiques : prurit et fatigue
- Ictère (pronostic plus sombre)
- Cirrhose constituée
comment diagnostic t on la CBP?
- Phosphatase alcaline (PAL) à plus de 1,5 fois la valeur normale
- Anticorps anti-mitochondrie (AMA) à un titre de plus de 1/80
- IgM augmentées
- La biopsie hépatique n’est pas essentielle au diagnostic mais peut parfois être
réalisée.
comment traite t on l’CBP?
- Acide ursodéoxycholique (Urso)
• Objectif : PAL < 1,67 de la valeur normale, avec une bilirubine et des
transaminases normales - Transplantation hépatique : nécessaire s’il y a une progression vers l’insuffisance
hépatique
Quelle est la différence entre CBP et CSP?
CSP contrairement à la CBP, il y a principalement une atteinte des
canaux biliaires intra- et extra-hépatiques macroscopiques.
vrai ou faux la CSP atteint plus d’homme que de femme?
vrai!!
la CSP est associée à quoi?
à une MII
quelles sont les étiologies de CSP?
La CSP peut être primaire, ou secondaire à :
- Hépatolithiases ou cholédocholithiases
- VIH
- Ischémie
- Trauma biliaire
- Cholangiopathie à IgG4
- Cholangiopathie toxique (5FU)
comment se présente la CSP?
- Anomalie radiologique
- Cholestase asymptomatique
- Symptômes classiques : prurit et fatigue
- Ictère, cirrhose ou insuffisance hépatique
- Perte de poids : penser à exclure un cholangiocarcinome
comment diagnostic t on la CSP?
- Augmentation de la phosphatase alcaline (PAL), mais cytolyse aussi possible
- Sténoses et/ou dilatation à l’imagerie par résonance magnétique des voies biliaires
(MRCP) - Biopsie compatible : fibrose concentrique en pelure d’oignon (pas nécessaire au
diagnostic si MRCP concluante) - Toujours penser à faire une coloscopie longue à la recherche d’une MII
quelles sont les complications de la CSP?
- Cirrhose biliaire
- Cholangites à répétition
- Abcès hépatiques
- Sténose dominante
- Complication de la cholestase : malabsorption et ostéoporose
- Cholangiocarcinome : 15 % des patients
quels sont les traitements de la CSP?
- Avant UCDA, mais maintenant discutable
- si sténose dominante: CPRE avec brossage ±dilatation
- greffe
dans la prise en charge de la CSP, que doit on dépister?
du
cholangiocarcinome, de l’adénocarcinome de la vésicule biliaire et du cancer colorectal
qu’est ce que l’hémochromatose?
L’hémochromatose est une maladie créant une surcharge en fer multi-organique (foie,
pancréas, coeur etc.)
quels sont les deux formes d’hémochromatose?
- Héréditaire : maladie qui affecte le métabolisme du fer par une mutation du gène
HFE (ou autres plus rares) sur le chromosome 6 - Acquise : surcharge en fer exogène (transfusions répétées) ou endogène
(destruction exagérée de l’hémoglobine dans les cas d’anémie hémolytique)
vrai ou faux, on peut réguler l’excrétion du fer?
faux! seulement celle absorbable
où se déroule l’absorption du fer?
dans les entérocytes duodénaux et dans le jéjunum proximal
quelle hormone régule l’absorption du fer?
l’hepcidine, l’hormone régulatrice de l’absorption du fer fabriquée par les hépatocytes
elle diminue l’absorption du fer en se liant à la ferroportine
la production d’hepcidine diminue quand?
en cas d’anémie,
d’hypoxémie ou d’érythropoïèse inefficace.
l’hémochromotose cause quoi sur hepcidine?
l’expression de l’hepcidine est diminuée ce qui
augmente de façon inappropriée l’absorption du fer et occasionne une accumulation de fer
dans le sang et dans les organes.
comment se présente l’hémochromatose?
- Diagnostic fortuit dans un contexte de dépistage familial
- Si le diagnostic n’a pas été posé avant, les symptômes apparaissent vers l’âge de 40
à 60 ans.
• Classique : « diabète bronzé »
• Peau : hyperpigmentation (zones exposées au soleil, organes génitaux,
zones cicatricielles)
• Foie : hépatomégalie, cirrhose, carcinome hépatocellulaire
• Pancréas : diabète (mort des cellules bêta des îlots de Langerhans)
66
• Hypophyse : insuffisance hypophysaire (hypothyroïdie, insuffisance
surrénalienne)
• Articulation : arthropathie (2e et 3e métacarpes)
• Myocarde : insuffisance cardiaque
comment diagnostic t on l’hémochromatose?
- Saturation de la transferrine de plus de 45 %
- Fer et ferritine élevés
- Génotypage HFE
- Biopsie hépatique ou IRM
quel est le traitement de l’hémochromatose?
Le traitement consiste en des phlébotomies sériées si les réserves en fer sont augmentées.
Si le bilan martial est normal, on effectuera un suivi annuel avec bilan hépatique et bilan
martial.
qui dépiste t on pour l’hémochromatose?
es parents du 1er degré d’un patient atteint. Il inclut :
- Bilan martial
- Génotype HFE
qu’est ce qui est en voie de devenir la première cause de
cirrhose, de carcinome hépatocellulaire et de greffe hépatique en Amérique du Nord?
La stéato-hépatite non-alcoolique (NASH)
la stéato-hépatite implique quoi histologiquement ?
La stéato-hépatite implique une stéatose accompagnée d’un infiltrat inflammatoire, de
corps de Mallory, d’hépatocytes ballonisés et de degrés variables de fibrose.
(même chose que celle alcoolique)
comment évolue la NASH?
stéatose -> stéato-hépatite
-> cirrhose -> carcinome hépatocellulaire
qu’est ce qui peut induire une stéatose hépatique (hors la non alcoolique)
- Jeûne ou malnutrition
- Certains médicaments : amiodarone, stéroïdes, méthotrexate, tamoxifène
- Alcool
- Hépatite C
- Maladie de Wilson
- Syndrome métabolique (obésité et diabète)
comment les syndrome métabolique induit il une stéatose?
- Le syndrome métabolique entraîne un état d’hyperinsulinémie.
- L’augmentation des acides gras libres arrivant au foie entraîne la stéatose.
- Des cytokines pro-inflammatoires entraînent l’évolution vers la stéatohépatite.
- Le stress oxydatif et les radicaux libres mènent à la fibrose.
quelle est la présentation clinique de la stéatose hépatique?
- Asymptomatique
- Hépatomégalie
- Cirrhose
- Carcinome hépatocellulaire
comment diagnostic t on une NASH?
- Cytolyse légère à modérée (3 fois la limite de la normale)
- Syndrome métabolique
- Exclusion d’autres causes de stéatose
- Absence de consommation d’alcool significative
Quel est le traitement de la NASH?
- Il n’y a pas de traitement spécifique.
- La modification des habitudes de vie est primordiale (modification de la diète,
activité physique, perte de poids). - La vitamine E peut être considérée chez les non-diabétiques sans cirrhose.
- Correction des facteurs de risque (exemple : diabète de type 2, dyslipidémie)
- Limiter les insultes hépatiques supplémentaires (alcool, Rx)
qu’est ce que la maladie de Wilson?
une maladie héréditaire rare. Elle est caractérisée par des atteintes
au niveau hépatique, neurologique et psychiatrique dues à une surcharge en cuivre.
quel est le gène impliqué dans la maladie de Wilson?
Le gène impliqué est le ATP7B, sur le chromosome 13. C’est ce gène qui code pour une
ATPase qui est un transporteur du cuivre
quelles symptomes signent une maladie de wilson?
Plusieurs organes peuvent être atteints :
- Foie : présentation variable
- Cerveau
- Reins
- Cornée
Le patient peut aussi présenter des symptômes neuropsychiatriques tels : troubles du
mouvement, de la marche, de l’élocution, du comportement ou de la cognition.
l’investigation démontre quoi lors de maladie de Wilson?
- Anneaux de Kayser-Fleischer à l’examen ophtalmique
- Céruloplasmine diminuée
- Cuivre urinaire des 24 heures augmenté
quel est le traitement de la maladie de Wilson?
- Agents chélateurs du cuivre
• Pénicillamine
• Trientine
le déficit en alpha 1 antitrypsine est associé à quoi?
Le déficit en alpha-1-antitrypsine est
associé à de l’emphysème ainsi qu’à une hépatopathie chronique
comment se présente le déficit en A1T1 sur le foie?
la présentation clinique est variable :
- Chez les nouveaux-nés : hépatite, ictère néo-natal
- Chez les enfants et les adultes : cirrhose, insuffisance hépatique
que faut il pour faire le dx de déficit en A1T1?
- Déficit en A1AT
- Biopsie compatible
quel est le traitement de déficit en A1T1?
Traitement de support
Comment évolue la maladie hépatique alcoolique?
stéatose ->
hépatite alcoolique aigüe -> cirrhose -> carcinome hépatocellulaire
quels sont les facteurs de développement de la maladie hépatique alcoolique?
- Quantité d’alcool consommée
- Durée de la consommation
- Sexe (femmes plus à risque)
- Variations individuelles d’origine génétique et métabolique
- Cofacteurs (syndrome métabolique, VHC)
quels sont les enzymes impliqués dans le métabolisme de l’alcool?
- Alcool déshydrogénase (ADH)
- CYP450 2E1
pourquoi y a t il stéatose lors de consommation excessive d’alcool?
Le métabolisme de l’alcool entraîne l’altération du métabolisme lipidique de la cellule et
mène à la stéatose.
quel est le continuum de la maladie alcoolique?
- stéatose
- hépatite alcoolique aigue
- cirrhose alcoolique
- carcinome hépatocellulaire
qu’est ce que la stéatose?
- Lésion initiale
- Apparaît quasi
systématiquement après une
consommation d’alcool de 60
g/jour sur une longue période de
temps ou lors d’épisodes de
consommation massive - Accumulation de triglycérides
dans les hépatocytes - Asymptomatique
vrai ou faux, la stéatose est reversible?
vrai! à l’arrêt de l’alcool
qu’est ce que l’hépatite alcoolique aigue?
- Secondaire à la consommation importante et répétée d’alcool
- Symptômes non spécifiques : ictère, sensibilité hypocondre droit, fièvre,
diminution de l’état général - 50 % de cirrhose sous-jacente
- 30 % présentent de l’ascite
- Insuffisance hépatique assez fréquente
- Susceptibilité à l’infection
- Risque de décès si sévère
comment investigue t on une hépatite alcoolique aigue?
• Bilans : AST et ALT augmentées (rarement plus de 300-500 U/mL)
• Ratio AST/ALT supérieur à 2
• Bilirubine très augmentée et INR augmenté
• Histologie : stéatose, infiltrat neutrophilique, corps de Mallory,
hépatocytes ballonisés, fibrose
quel est le traitement de l’hépatite alcoolique aigue?
• Arrêt de l’alcool
• Possibilité de prednisolone ou de prednisone si hépatite
sévère (Maddrey, MELD, Glasgow, encéphalopathie hépatique)
• Nutrition entérale
• Pentoxyfilline
qu’est ce que la cirrhose alcoolique?
- Fin du continuum
- Nécessité d’abstinence d’alcool d’au moins 6 mois pour la greffe
