Partie 1 Flashcards
Toux
Élaborer le diagnostic différentiel de la toux aigüe et chronique
DDX de la toux :
ORL
- Rhinosinusite
- Pharyngite
- STOVAS (Syndrome de toux originaire des voies aériennes sup)**
- Rhinite allergique
- CE (surtout chez enfants)
Pneumo
- Bronchite
- Asthme**
- MPOC/EAMPOC
- Pneumonie
- Cancer
- Tuberculose
- Embolie pulmonaire
Gastro
- RGO**
- Hernie diaphragmatique
Cardio
- Insuffisance cardiaque décompensée
Rx : Surtout IECA**
Psy : Tout ce qui est somatique
Quelles sont les différentes caractéristiques de la toux selon l’étiologie?
Compléter une anamnèse lors d’un problème de toux
ATCD
- Infections respiratoires récentes (c.-à-d., au cours des 1 à 2 mois précédents)
- Antécédents d’allergies, d’asthme, de BPCO et de RGO
- Facteurs de risque (ou une infection connue) de tuberculose ou d’infection par le VIH
- Antécédents de tabagisme
- Recherche de prise d’inhibiteurs de l’ECA
HMA
- Déterminer la durée et les caractéristiques de la toux
- Sèche ou productive de crachats ou de sang
- Accompagnée d’une dyspnée et/ou d’une douleur thoracique
- Poser des questions sur les facteurs déclenchants: Air froid, odeurs fortes
- Le moment de la toux peut être révélateur ⇒ Surtout la nuit
- En cas de toux chronique : Interroger les patients sur une exposition à des irritants ou à des allergènes respiratoires et des séjours ou une résidence dans des régions d’endémie de maladies fongiques.
RDS
- Rhinorrhée et maux de gorge (infection des voies respiratoires supérieures, écoulement nasal postérieur)
- Fièvre, frissons et douleur thoracique pleurétique (pneumonie)
- Sueurs nocturnes et perte de poids (tumeur, tuberculose)
- Pyrosis (reflux gastro-oesophagien)
- Difficulté à déglutir ou épisodes d’étouffement en mangeant ou en buvant
Compléter un examen physique lors d’un problème de toux
Signes vitaux : tachypnée et fièvre
Examen général
- Rechercher des symptômes de détresse respiratoire et de maladie chronique (fonte musculaire, léthargie)
L’examen du nez et de la gorge
- Aspect de la muqueuse nasale (p. ex., couleur, congestion)
- Rechercher la présence d’un écoulement (externe ou dans le pharynx postérieur)
- Oreilles doivent être examinées pour vérifier si elles peuvent déclencher un réflexe de toux
Les aires ganglionnaires cervicales et sus-claviculaires : Rechercher les adénopathies.
Examen pulmonaire complet
- L’adéquation des échanges aériens
- La symétrie de diminution du murmure vésiculaire
- Présence de crépitants et/ou de sibilants
- Les signes de condensation (p. ex., égophonie, matité à la percussion) doivent être recherchés
Nommer quelques trucs pour interpréter les signes en cas de toux
Certains signes sont en faveur de diagnostics particuliers alors que d’autres signes importants sont moins spécifiques
- La couleur (p. ex., jaune, vert) et l’épaisseur des crachats ne permettent pas de différencier les causes bactériennes des autres causes
- Un wheezing peut avoir avec plusieurs causes
Une fièvre, des sueurs nocturnes et une perte de poids
- Infections chroniques
- Cancer
Une hémoptysie de faible importance peut se produire en cas de toux sévère de nombreuses étiologies
Hémoptysies plus importantes évoquent:
- Bronchite
- Bronchectasie
- Tuberculose
- Cancer primitif du poumon
Nommer des signaux d’alarme de toux
- Dyspnée
- Hémoptysie
- Perte de poids
- Facteurs de risque de tuberculose ou d’infection par le VIH
Prescrire et interpréter l’investigation pertinente de la toux en fonction des diagnostics les plus probables
Les patients qui présentent des signes d’alarme de dyspnée ou d’hémoptysie et les patients chez lesquels on suspecte fortement une pneumonie:
- Oxymétrie pulsée
- Rx thorax
En cas de perte de poids ou facteurs de risque:
- Rx thorax
- Des tests pour la tuberculose et l’infection par le VIH
Chez de nombreux patients en l’absence de signes d’alarme, le diagnostic peut se baser sur les antécédents et les signes de l’examen clinique et débuter un traitement sans pratiquer d’examen complémentaire.
En l’absence de cause évidente ou de signes d’alarme, de nombreux médecins commencent empiriquement le traitement d’un:
- Écoulement nasal postérieur (p. ex., par une association d’antihistaminiques et de décongestionnants, ou de corticostéroïdes nasaux en pulvérisation)
- Reflux gastro-oesophagien (p. ex., inhibiteurs de la pompe à protons, anti-H2)
- Une réponse satisfaisante à ces interventions rend habituellement inutile une évaluation ultérieure.
- En cas de toux chronique et si le traitement d’essai se révèle inefficace ⇒* Rx thorax devra être pratiquée
- En l’absence de signes à la rx, de nombreux médecins pratiquent séquentiellement*
- Un bilan d’asthme (épreuves fonctionnelles respiratoires avec épreuve à la méthacholine)
- Bilan de troubles sinusiens (TDM des sinus)
- Bilan de reflux gastro-oesophagien (pH-métrie oesophagienne)
- La mise en culture des expectorations est utile en cas de possible infection indolente ⇒ Coqueluche, une tuberculose ou une infection par des mycobactéries non tuberculeuses
- La cytologie de l’expectoration est non invasive et doit être effectuée si
- On suspecte un cancer
- En cas d’expectoration abondante ou d’hémoptysie
- Une TDM du thorax et éventuellement une bronchoscopie doivent être pratiquées en cas de ⇒ Suspicion de cancer du poumon ou d’une autre tumeur bronchique (p. ex., patient ayant des antécédents de tabagisme et présence de signes constitutionnels non spécifiques), si le traitement empirique a échoué ou si les tests préliminaires ne sont pas concluants
Algorithme d’investigation de la toux aigue et subaigue
Algorithme d’investigation de la toux chronique
Investigation de la toux: Quelles sont les indications d’endoscopie en cas de dyspepsie?
- >50 ans avec dyspepsie de novo
- Signes d’alarme de néo digestive (voir photo)
- Hémorragie digestive
- Hématémèse ou méléna ⇒ gastroscopie
- Rectorragies ⇒ colonoscopie
- Jeunes patients qui ne s’améliorent pas avec un traitement de 4-8 semaines d’IPP ou anti-H2
- Complications
Ceux qui n’ont pas besoin d’endoscopie:
- Patient <50 ans sans signes d’alarmes et dont les symptômes auraient une autre étiologie
- Patients qui répondent bien aux IPP et dont les symptômes sont caractéristiques du RGO
- MAIS : endoscopie lors de >10 ans de symptômes on recherche oesophage de Barrett
Expliquer les principes généraux du traitement de la toux (pharmacologique et non pharmacologique) selon la cause
Hémoptysie
Élaborer le diagnostic différentiel de l’hémoptysie
Chez l’adulte, 70 à 90% des cas sont provoquées par les troubles suivants:
- Une bronchite
- Une bronchectasie
- Une pneumonie nécrosante
- Tuberculose
- Le cancer du poumon primitif = cause importante chez les fumeurs de ≥ 40 ans, mais les cancers métastatiques provoquent rarement des hémoptysies.
- L’infection cavitaire à Aspergillus est de plus en plus reconnue comme une cause mais n’est pas aussi fréquente que le cancer.
Chez l’enfant, les causes fréquentes sont les suivantes:
- L’infection des voies respiratoires inférieures
- L’inhalation d’un corps étranger
Compléter une anamnèse lors d’un problème d’hémoptysie
Compléter un examen physique lors d’un problème d’hémoptysie
Prescrire et interpréter l’investigation pertinente de l’hémoptysie
Une imagerie est toujours effectuée, généralement une rx thorax, bien que parfois (p. ex., avec une bronchectasie connue) la TDM soit l’examen initial. Les patients dont les résultats sont normaux, qui ont des antécédents compatibles et une hémoptysie modérée peuvent être traités empiriquement pour leur bronchite. En cas de résultats anormaux et en l’absence d’antécédents orientant le diagnostic, une TDM et une bronchoscopie doivent être pratiquées.
Lorsque l’étiologie est incertaine, l’inspection fibroscopique du pharynx, du larynx, de l’œsophage et/ou des voies respiratoires peut être nécessaire pour distinguer une hémoptysie d’une hématémèse et d’une hémorragie provenant du nasopharynx ou de l’oropharynx.
Des examens biologiques sont également pratiqués. Les patients doivent habituellement subir une NFS complète, une numération plaquettaire et une mesure du TQ (temps de prothrombine) et du TCA (temps de thromboplastine partielle).
Compléter une anamnèse chez un patient avec possibilité de cancer du poumon
Les différents symptômes
Compléter une anamnèse chez un patient avec possibilité de cancer du poumon
Sx métastatiques et syndromes paranéoplasiques
Prescrire l’investigation pertinente lors d’une suspicion de cancer du poumon
Comment établir le dx pathologique?
Bronchoscopie flexible = 1er choix
Prescrire l’investigation pertinente lors d’une suspicion de cancer du poumon
Qu’est-ce que le bilan d’extension et comment l’effectuer?
But : pour savoir si le cancer est opérable
Fait selon le système TNM:
→ Tumeur : taille de la masse, extension locale
→ Node : adénopathie
→ Métastases : masse dont la localisation est à distance de la lésion primaire
Décrire les principales complications potentiellement associées au cancer du poumon
Les syndromes paranéoplasiques
Nommer les facteurs de risque de la fibrillation auriculaire
Les plus fréquents
- HTA
- Cardiomyopathie ischémique ou non
- Valvulopathie mitrale ou tricuspidienne
- Hyperthyroïdie
- Calage d’alcool (Holiday Heart Syndrome)
Prescrire et interpréter l’investigation pertinente de la fibrillation auriculaire
- FSC
- Test de fonction thyroidienne
- ECG (= le diagnostic repose sur cet examen)
- Échographie cardiaque: recherche d’anomalies de la structure cardiaque et de facteurs de risque supplémentaires d’AVC dont des thrombi intra-auriculaire)
Reconnaitre une fibrillation auriculaire sur un ECG
- Absence d’ondes P
- Présence d’ondes f (fibrillaires) entre les complexes QRS; les ondes f sont irrégulières tant en cycle qu’en morphologie; des ondulations de la ligne de base à une fréquence > 300/min, généralement mieux vues en V1 et non toujours apparentes dans toutes les dérivations
- Intervalle R-R irrégulièrement irrégulier
Expliquer les grands principes de traitement de la fibrillation auriculaire
Diminuer le risque d’AVC
- Plupart des gens dont l’évaluation de risque CHADS2 est d’au moins 1 doivent prendre des anticoagulants
- Seuls certains patients dont les risques d’AVC sont très faibles recevront de l’AAS
- HAS-BLED permet de mesurer les risques de saignement
Antiplaquettaires (Si CHADS 0)
- AAS (Aspirin, Entrophen)
- Clopidogrel (Plavix)
Anticoagulants (si CHADS > 1)
- Apixaban (Eliquis)
- Dabigatran (Pradaxa)
- Rivaroxaban (Xarelto)
- Warfarin (Coumadin)
