Partie 1 Flashcards
Toux
Élaborer le diagnostic différentiel de la toux aigüe et chronique
DDX de la toux :
ORL
- Rhinosinusite
- Pharyngite
- STOVAS (Syndrome de toux originaire des voies aériennes sup)**
- Rhinite allergique
- CE (surtout chez enfants)
Pneumo
- Bronchite
- Asthme**
- MPOC/EAMPOC
- Pneumonie
- Cancer
- Tuberculose
- Embolie pulmonaire
Gastro
- RGO**
- Hernie diaphragmatique
Cardio
- Insuffisance cardiaque décompensée
Rx : Surtout IECA**
Psy : Tout ce qui est somatique
Quelles sont les différentes caractéristiques de la toux selon l’étiologie?
Compléter une anamnèse lors d’un problème de toux
ATCD
- Infections respiratoires récentes (c.-à-d., au cours des 1 à 2 mois précédents)
- Antécédents d’allergies, d’asthme, de BPCO et de RGO
- Facteurs de risque (ou une infection connue) de tuberculose ou d’infection par le VIH
- Antécédents de tabagisme
- Recherche de prise d’inhibiteurs de l’ECA
HMA
- Déterminer la durée et les caractéristiques de la toux
- Sèche ou productive de crachats ou de sang
- Accompagnée d’une dyspnée et/ou d’une douleur thoracique
- Poser des questions sur les facteurs déclenchants: Air froid, odeurs fortes
- Le moment de la toux peut être révélateur ⇒ Surtout la nuit
- En cas de toux chronique : Interroger les patients sur une exposition à des irritants ou à des allergènes respiratoires et des séjours ou une résidence dans des régions d’endémie de maladies fongiques.
RDS
- Rhinorrhée et maux de gorge (infection des voies respiratoires supérieures, écoulement nasal postérieur)
- Fièvre, frissons et douleur thoracique pleurétique (pneumonie)
- Sueurs nocturnes et perte de poids (tumeur, tuberculose)
- Pyrosis (reflux gastro-oesophagien)
- Difficulté à déglutir ou épisodes d’étouffement en mangeant ou en buvant
Compléter un examen physique lors d’un problème de toux
Signes vitaux : tachypnée et fièvre
Examen général
- Rechercher des symptômes de détresse respiratoire et de maladie chronique (fonte musculaire, léthargie)
L’examen du nez et de la gorge
- Aspect de la muqueuse nasale (p. ex., couleur, congestion)
- Rechercher la présence d’un écoulement (externe ou dans le pharynx postérieur)
- Oreilles doivent être examinées pour vérifier si elles peuvent déclencher un réflexe de toux
Les aires ganglionnaires cervicales et sus-claviculaires : Rechercher les adénopathies.
Examen pulmonaire complet
- L’adéquation des échanges aériens
- La symétrie de diminution du murmure vésiculaire
- Présence de crépitants et/ou de sibilants
- Les signes de condensation (p. ex., égophonie, matité à la percussion) doivent être recherchés
Nommer quelques trucs pour interpréter les signes en cas de toux
Certains signes sont en faveur de diagnostics particuliers alors que d’autres signes importants sont moins spécifiques
- La couleur (p. ex., jaune, vert) et l’épaisseur des crachats ne permettent pas de différencier les causes bactériennes des autres causes
- Un wheezing peut avoir avec plusieurs causes
Une fièvre, des sueurs nocturnes et une perte de poids
- Infections chroniques
- Cancer
Une hémoptysie de faible importance peut se produire en cas de toux sévère de nombreuses étiologies
Hémoptysies plus importantes évoquent:
- Bronchite
- Bronchectasie
- Tuberculose
- Cancer primitif du poumon
Nommer des signaux d’alarme de toux
- Dyspnée
- Hémoptysie
- Perte de poids
- Facteurs de risque de tuberculose ou d’infection par le VIH
Prescrire et interpréter l’investigation pertinente de la toux en fonction des diagnostics les plus probables
Les patients qui présentent des signes d’alarme de dyspnée ou d’hémoptysie et les patients chez lesquels on suspecte fortement une pneumonie:
- Oxymétrie pulsée
- Rx thorax
En cas de perte de poids ou facteurs de risque:
- Rx thorax
- Des tests pour la tuberculose et l’infection par le VIH
Chez de nombreux patients en l’absence de signes d’alarme, le diagnostic peut se baser sur les antécédents et les signes de l’examen clinique et débuter un traitement sans pratiquer d’examen complémentaire.
En l’absence de cause évidente ou de signes d’alarme, de nombreux médecins commencent empiriquement le traitement d’un:
- Écoulement nasal postérieur (p. ex., par une association d’antihistaminiques et de décongestionnants, ou de corticostéroïdes nasaux en pulvérisation)
- Reflux gastro-oesophagien (p. ex., inhibiteurs de la pompe à protons, anti-H2)
- Une réponse satisfaisante à ces interventions rend habituellement inutile une évaluation ultérieure.
- En cas de toux chronique et si le traitement d’essai se révèle inefficace ⇒* Rx thorax devra être pratiquée
- En l’absence de signes à la rx, de nombreux médecins pratiquent séquentiellement*
- Un bilan d’asthme (épreuves fonctionnelles respiratoires avec épreuve à la méthacholine)
- Bilan de troubles sinusiens (TDM des sinus)
- Bilan de reflux gastro-oesophagien (pH-métrie oesophagienne)
- La mise en culture des expectorations est utile en cas de possible infection indolente ⇒ Coqueluche, une tuberculose ou une infection par des mycobactéries non tuberculeuses
- La cytologie de l’expectoration est non invasive et doit être effectuée si
- On suspecte un cancer
- En cas d’expectoration abondante ou d’hémoptysie
- Une TDM du thorax et éventuellement une bronchoscopie doivent être pratiquées en cas de ⇒ Suspicion de cancer du poumon ou d’une autre tumeur bronchique (p. ex., patient ayant des antécédents de tabagisme et présence de signes constitutionnels non spécifiques), si le traitement empirique a échoué ou si les tests préliminaires ne sont pas concluants
Algorithme d’investigation de la toux aigue et subaigue
Algorithme d’investigation de la toux chronique
Investigation de la toux: Quelles sont les indications d’endoscopie en cas de dyspepsie?
- >50 ans avec dyspepsie de novo
- Signes d’alarme de néo digestive (voir photo)
- Hémorragie digestive
- Hématémèse ou méléna ⇒ gastroscopie
- Rectorragies ⇒ colonoscopie
- Jeunes patients qui ne s’améliorent pas avec un traitement de 4-8 semaines d’IPP ou anti-H2
- Complications
Ceux qui n’ont pas besoin d’endoscopie:
- Patient <50 ans sans signes d’alarmes et dont les symptômes auraient une autre étiologie
- Patients qui répondent bien aux IPP et dont les symptômes sont caractéristiques du RGO
- MAIS : endoscopie lors de >10 ans de symptômes on recherche oesophage de Barrett
Expliquer les principes généraux du traitement de la toux (pharmacologique et non pharmacologique) selon la cause
Hémoptysie
Élaborer le diagnostic différentiel de l’hémoptysie
Chez l’adulte, 70 à 90% des cas sont provoquées par les troubles suivants:
- Une bronchite
- Une bronchectasie
- Une pneumonie nécrosante
- Tuberculose
- Le cancer du poumon primitif = cause importante chez les fumeurs de ≥ 40 ans, mais les cancers métastatiques provoquent rarement des hémoptysies.
- L’infection cavitaire à Aspergillus est de plus en plus reconnue comme une cause mais n’est pas aussi fréquente que le cancer.
Chez l’enfant, les causes fréquentes sont les suivantes:
- L’infection des voies respiratoires inférieures
- L’inhalation d’un corps étranger
Compléter une anamnèse lors d’un problème d’hémoptysie
Compléter un examen physique lors d’un problème d’hémoptysie
Prescrire et interpréter l’investigation pertinente de l’hémoptysie
Une imagerie est toujours effectuée, généralement une rx thorax, bien que parfois (p. ex., avec une bronchectasie connue) la TDM soit l’examen initial. Les patients dont les résultats sont normaux, qui ont des antécédents compatibles et une hémoptysie modérée peuvent être traités empiriquement pour leur bronchite. En cas de résultats anormaux et en l’absence d’antécédents orientant le diagnostic, une TDM et une bronchoscopie doivent être pratiquées.
Lorsque l’étiologie est incertaine, l’inspection fibroscopique du pharynx, du larynx, de l’œsophage et/ou des voies respiratoires peut être nécessaire pour distinguer une hémoptysie d’une hématémèse et d’une hémorragie provenant du nasopharynx ou de l’oropharynx.
Des examens biologiques sont également pratiqués. Les patients doivent habituellement subir une NFS complète, une numération plaquettaire et une mesure du TQ (temps de prothrombine) et du TCA (temps de thromboplastine partielle).
Cancer du poumon
Énumérer les principaux types histologiques de cancer du poumon et leur localisation centrale vs périphérique
Le cancer du poumon est classé en 2 catégories principales:
- Cancer du poumon à petites cellules, environ 15% des cas
- Cancer du poumon non à petites cellules, environ 85% des cas
Le cancer du poumon à petites cellules est très agressif et survient presque toujours chez les fumeurs. Il a une croissance rapide, et environ 80% des patients ont une maladie métastatique au moment du diagnostic.
Le comportement clinique du cancer du poumon non à petites cellules est plus variable et dépend du type histologique, mais environ 40% des patients ont une maladie métastatique hors du thorax au moment du diagnostic
Les cancers non à petites cellules sont souvent traités par chirurgie, tandis que le carcinome à petites cellules ne s’opère pas et est traité par chimiothérapie et radiothérapie.
À PETITES CELLULES (15% des cas)
- Le plus agressif; souvent présence de métastases au moment du diagnostic
- Localisation centrale (dans une bronche principale)
- AVEC tabagisme
NON À PETITES CELLULES (NAPC) (80 à 85% des cas)
- Adénocarcinome (cellules qui fabriquent le mucus)
- Le plus courant (50% de tous les cancers pulmonaires)
- Localisation périphérique
- +/- tabagisme
- Parfois jeunes femmes
- Épidermoïde (cellules qui tapissent les bronches)
- Deuxième plus fréquent pour les NAPC
- Localisation centrale
- AVEC Tabagisme
- Tumeur de l’apex pulmonaire (Pancoast) (à cause de son site anatomique)
- Carcinome épidermoïde ou adénocarcinome
- La tumeur de l’apex pulmonaire peut envahir les nerfs, les côtes et les os de la colonne vertébrale
CARCINOME À GRANDES CELLULES
Suite au changement de nomenclature, ce terme est rarement utilisé
TUMEURS NEUROENDOCRINES (cellules neuroendocrines du poumon)
Le cancer du poumon à petites cellules est le type le plus courant de tumeur neuroendocrine du poumon, mais il en existe d’autres types comme la tumeur carcinoïde typique et la tumeur carcinoïde atypique.
AUTRES TUMEURS RARES (NAPC)
- carcinome adénosquameux
- carcinome sarcomatoïde
- carcinome mucoépidermoïde et carcinome adénoïde kystique
- lymphome non hodgkinien
- sarcome des tissus mous
Présentation clinique du cancer du poumon
Environ 25% des cancers du poumon son asx et détectés fortuitement.
Les sx peuvent dépendre de:
Tumeur locale:
- Toux
- Dyspnée
- Fièvre
- Douleur thoracique vague ou localisée
- Hémoptysie
Dissémination régionale:
- Douleur thoracique d’origine pleurale
- Dyspnée 2nd à épanchement pleural
- Voix rauque (compression nerf récurrent)
- Syndrome cave supérieur: céphalées, sensation de lourdeur, oedème face/MS, dyspnée couchée, dilatation veineuse
- Syndrome de Pancoast: douleur épaule/MS, faiblesse, paresthésie, atrophie de la main
- Syndrome de Horner
Métastases:
- Foie: insuffisance hépatique
- Cerveau: sx neuro-focaux, céphalées, etc
- Os: douleurs, fractures
Syndromes paranéoplasiques:
- Hypercalcémie
- SIADH
- Clubbing
- Hypercoagulabilité
- Sx myasthéniques
- Cushing
- Autres syndromes neuro
Compléter une anamnèse chez un patient avec possibilité de cancer du poumon
Nommer les aspects à questionner
- Étiologies/Facteurs de risque
- Présentation clinique: générale, sx locaux, sx régionaux
- Sx métastatiques
- Syndromes paranéoplasiques
Compléter une anamnèse chez un patient avec possibilité de cancer du poumon
Étiologies/Facteurs de risque
- Consommation tabac (+++) ⇒ décalage 20 ans
- # de PA
- Exposition à la fumée secondaire
- Synergie tabac avec amiante, chrome, nickel, uranium, hydrocarbones polycycliques aromatiques, arsenic, éthers de chlorométhyle, radio-isotopes (Amiante = 6x le risque)
- Radon
- MPOC
- Uranium (néo à petites cellules)
Compléter une anamnèse chez un patient avec possibilité de cancer du poumon
Les différents symptômes
Compléter une anamnèse chez un patient avec possibilité de cancer du poumon
Sx métastatiques et syndromes paranéoplasiques
Prescrire l’investigation pertinente lors d’une suspicion de cancer du poumon
Quelle est la première étape?
BILAN SANGUIN
→ FSC : anémie, leucocytose inflx, thrombocytose ou thrombocytopénie, éosinophilie
→ Dosage des marqueurs tumoraux : sensible, plus ou moins spécifique selon tumeur, permet diagnostic et suivi
→ Autres selon besoin (recherche de MTS, détection de syndrome paranéoplasique) : ions, urée/créat, bilan hépatique…
RADIOGRAPHIE PULMONAIRE
→ 1e examen radiologique à effectuer si cancer suspecté
Prescrire l’investigation pertinente lors d’une suspicion de cancer du poumon
Qu’est-ce que l’on recherche à la radio pulmonaire?
Manifestations pulmonaires directes
- Nodule
- Masse (>4 cm)
- Masse cavitaire
Manifestations pulmonaires indirectes
- Atélectasie pulmonaire
- Pneumonie obstructive
- Abcès pulmonaire
Manifestations extrapulmonaires
- Élargissement médiastinal
- Élévation du diaphragme
- Épanchement / envahissement pleural
- Épanchement péricardique
- Envahissement de la paroi thoracique
Prescrire l’investigation pertinente lors d’une suspicion de cancer du poumon
Lorsque la clinique et la Rx sont suspectes, quelle est la prochaine étape?
Le 1e objectif de l’évaluation est d’avoir le dx pathologique (essentiel) par obtention de matériel cytologique et/ou histologique
Permet de différencier le type de cancer
Prescrire l’investigation pertinente lors d’une suspicion de cancer du poumon
Comment établir le dx pathologique?
Bronchoscopie flexible = 1er choix
Prescrire l’investigation pertinente lors d’une suspicion de cancer du poumon
Qu’est-ce que le bilan d’extension et comment l’effectuer?
But : pour savoir si le cancer est opérable
Fait selon le système TNM:
→ Tumeur : taille de la masse, extension locale
→ Node : adénopathie
→ Métastases : masse dont la localisation est à distance de la lésion primaire
Décrire les principales complications potentiellement associées au cancer du poumon
Nommer les 5 complications à l’étude
- Syndrome de la veine cave
- Syndrome de Pancoast
- Syndrome de Horner
- Métastases
- Syndromes paranéoplasiques
Décrire les principales complications potentiellement associées au cancer du poumon
Syndrome de la veine cave sup
= Compression / invasion de la VCS
Symptômes :
- Céphalées
- Sudation faciale
- Orthopnée
- Veine dilatée (cou, visage, tronc supérieur)
- Pléthore (visage et tronc)
Décrire les principales complications potentiellement associées au cancer du poumon
Syndrome de Pancoast
Le syndrome de Pancoast se produit quand des tumeurs apicales, habituellement un cancer du poumon non à petites cellules (tumeur de Pancoast), envahit le plexus brachial, la plèvre ou des côtes, provoquant une douleur de l’épaule et du membre supérieur ainsi qu’une faiblesse ou une atrophie de la main homolatérale. Le syndrome de Pancoast peut également comprendre un syndrome de Claude Bernard-Horner.
Décrire les principales complications potentiellement associées au cancer du poumon
Les syndromes paranéoplasiques
Fibrillation auriculaire
Nommer les facteurs de risque de la fibrillation auriculaire
Les plus fréquents
- HTA
- Cardiomyopathie ischémique ou non
- Valvulopathie mitrale ou tricuspidienne
- Hyperthyroïdie
- Calage d’alcool (Holiday Heart Syndrome)
Reconnaitre la présentation clinique de la fibrillation auriculaire
La fibrillation auriculaire est souvent asymptomatique, mais beaucoup de patients présentent des palpitations, des gênes thoraciques vagues ou des symptômes d’insuffisance cardiaque (p. ex., faiblesse généralisée, vertiges ou dyspnée), en particulier lorsque la fréquence ventriculaire est très rapide (souvent entre 140 à 160 battements/minute).
Le patient peut également présenter une symptomatologie d’accident vasculaire cérébral aigu ou d’autres lésions organiques liée à une embolie artérielle.
Le pouls est irrégulier avec une perte des ondes a du pouls jugulaire. Une différence de pulsations (la fréquence ventriculaire au niveau du choc de pointe est plus rapide qu’au niveau de l’artère radiale) peut être observée car le volume systolique du ventricule gauche n’est pas toujours suffisant pour engendrer une onde de pression périphérique perceptible ou un battement étroitement couplé au battement précédent.
Décrire ce que l’on retrouve à l’examen physique lors de la fibrillation auriculaire
- Étourdissements, agitation
- Pouls irrégulièrement irrégulier d’amplitude variable
- Perte de l’onde A du pouls veineux jugulaire
- Signes d’insuffisance cardiaque possible : TVC ↑, RHJ +, élargissement de l’apex
- B1 d’intensité variable
- Souffle possible (si FA causée par valvulopathie)
Prescrire et interpréter l’investigation pertinente de la fibrillation auriculaire
- FSC
- Test de fonction thyroidienne
- ECG (= le diagnostic repose sur cet examen)
- Échographie cardiaque: recherche d’anomalies de la structure cardiaque et de facteurs de risque supplémentaires d’AVC dont des thrombi intra-auriculaire)
Reconnaitre une fibrillation auriculaire sur un ECG
- Absence d’ondes P
- Présence d’ondes f (fibrillaires) entre les complexes QRS; les ondes f sont irrégulières tant en cycle qu’en morphologie; des ondulations de la ligne de base à une fréquence > 300/min, généralement mieux vues en V1 et non toujours apparentes dans toutes les dérivations
- Intervalle R-R irrégulièrement irrégulier
Expliquer les grands principes de traitement de la fibrillation auriculaire
2 volets
- Maitriser le rythme cardiaque
- Diminuer le risque d’AVC
Expliquer les grands principes de traitement de la fibrillation auriculaire
Maitriser le rythme cardiaque
Ralentissement du rythme cardiaque pour diminuer les symptômes (≠ arrêt FA)
Bêta-bloquants
- Aténolol (Tenormin)
- Bisoprolol (Monocor)
- Carvédilol (Coreg)
- Métoprolol (Betaloc, Lopresor)
Inhibiteurs de canaux calciques
- Diltiazem (Cardizem, Tiazac)
- Vérapamil (Isoptin)
Digoxine (Toloxin)
Autres interventions possibles
- Stimulateur cardique
- Ablation du noeud-AV
Maitrise du rythme cardiaque pour transformer la FA en rythme sinusal N
- Amiodarone (Cordarone)
- Dronédarone (Multaq)
- Flécaïnide
- Propafénone
- Sotalol
Expliquer les grands principes de traitement de la fibrillation auriculaire
Diminuer le risque d’AVC
- Plupart des gens dont l’évaluation de risque CHADS2 est d’au moins 1 doivent prendre des anticoagulants
- Seuls certains patients dont les risques d’AVC sont très faibles recevront de l’AAS
- HAS-BLED permet de mesurer les risques de saignement
Antiplaquettaires (Si CHADS 0)
- AAS (Aspirin, Entrophen)
- Clopidogrel (Plavix)
Anticoagulants (si CHADS > 1)
- Apixaban (Eliquis)
- Dabigatran (Pradaxa)
- Rivaroxaban (Xarelto)
- Warfarin (Coumadin)
Décrire les principales complications associées à la fibrillation auriculaire
- Complications thromboemboliques (par formation d’un thrombus intra-auriculaire):
- AVC embolique (risque X 3-5, 7% de risque/an)
- Embolie pulmonaire
- Dysfonction ou nécrose d’organe (coeur, rein, tractus GI, oeil, membre)
- Insuffisance cardiaque (si bas débit cardiaque à la base en plus de la FA) (risque x 2-3)
- Remodelage de l’anneau mitral par dilatation de l’oreillette gauche
