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cirurgia > Pancreatite Aguda > Flashcards

Pancreatite Aguda Flashcards

1
Q

Defina pancreatite aguda

A

É o processo inflamatório do tecido pancreático, na maioria das vezes de evolução autolimitada, com recuperação favorável sem alterações funcionais da glândula.

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2
Q

Quais os motivos de a incidência de pancreatite aguda estar aumentando no mundo inteiro?

A
  • Epidemia de obesidade (favorecimento o aparecimento de cálculos biliares - litíase biliar, que é causa de pancreatite aguda)
  • Uso abusivo de álcool (causa importante de pancreatite aguda)
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3
Q

Qual é uma causa comum de internação nos serviços de gastroenterologia?

A

Pancreatite aguda

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4
Q

Qual é a taxa de mortalidade na pancreatite aguda leve-moderada e na grave?

A

Na leve-moderada: 2%
Na grave: 10-20%

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5
Q

Em quais pacientes a mortalidade por pancreatite aguda é maior?

A

A mortalidade é maior em obesos, idosos e com comorbidades.

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6
Q

Quais são as principais etiologias da pancreatite aguda?

A
  • Coelitíase (cálculo na vesícula)
  • Uso de álcool
    (70-80% dos casos)
  • Idiopáticas, não conseguimos identificar a causa (5-10% dos casos)
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7
Q

Como a colelitíase causa pancreatite aguda?

A

É a principal causa, envolvida em 30-60% dos casos. Risco relacionado tamanho dos cálculos (cálculos ou fragmentos menores de 0,5mm tem chances 4x maior de pancreatite - quanto menor a pedra, maior o risco de pancreatite)
O cálculo na via biliar vem a partir da vesícula. Quando o cálculo vai migrar e vai sair na papila, ele pode ficar impactado lá no final da via biliar (temporariamente). Depois de um tempo, aumenta a pressão ali e essa pedra é expulsa. Enquanto o cálculo/pedra ficou impactado ali, ele faz um REFLUXO BILIAR para a via pancreática, e é esse refluxo que vai causar alguma coisa no pâncreas, que não sabemos exatamente o que é.

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8
Q

Qual é o melhor exame para ver cálculo na vesícula?

A

USG

TC tem sensibilidade menor para cálculos menores

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9
Q

Qual é o melhor exame para ver pâncreas?

A

TC

*Mostra bem a inflamação no pâncreas, mas não pequenas pedras na vesícu

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10
Q

Qual é um dos principais DD de pancreatite aguda?

A

Abdome agudo

*Pedir USG d ebdome total para fazer DD com outras patologias

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11
Q

Qual é a segunda causa mais comum de pancreatite aguda, atrás da colelitíase?

A

Abuso de álcool (25-35% das causas)

*Consumo médio de 50g álcool/dia - 5 anos

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12
Q

Como o abuso de álcool causa pancreatite aguda?

A

Mutações ou polimorfismos genes (PRSS1, SPINK1,CFTR) favorecem a ação do álcool (o que torna as proenzimas mais eficazes dentro do pâncreas é dado por várias genéticas).
O tipo de bebida não influencia.
O que entendemos é que o que causa pancreatite é a quantidade do uso de álcool ASSOCIADA a fatores individuais (genética do paciente)

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13
Q

Quais são as etiologias de pancreatite aguda?

A
  1. Colelitíase
  2. Uso abusivo de álcool
  3. Medicamentos (azatioprina, iECAs, corticoide, diuréticos)
  4. Dislipidemias
  5. Condições obstrutivas (pós CPRE, tumores, pâncreas divisium)
  6. Trauma abdominal aberto ou fechado
  7. Cirurgias locais ou à distância
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14
Q

Qual é a relação do tabaco com a pancreatite aguda?

A

Fumo não causa pancreatite, mas tem um efeito sinérgico, ou seja, tem efeito no pâncreas, dando um “empurrãozinho” pro álcool piorar a pancreatite

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15
Q

Quais são as medicações que podem levar á pancreatite?

A, I, C, D

A
  • Azatioprina
  • iECAs
  • Corticoide
  • Diurético
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16
Q

Explique a patogenia da Pancreatite aguda

A

No momento em que começa a inflamação do pâncreas, não sabemos onde vão chegar as coisas.
O pâncreas tem grânulos de zimogênio nos ácinos (grânulo de zimogênio é proenzima, que é onde ficam as enzimas inativas). Quando temos os fatores etiológicos (alcool, estresse oxidativo, medicações, etc), acabam causando um fenomeno desagradavel na célula pancreática. Nos lisossomos temos as enzimas digestivas (enzimas de “lise” - catepsina B). Quando esses fatores etiológicos estão presentes, causam FUSÃO (colocalização) entre os grânulos e os lisossomas, que acabam ativando nessa fusão todas as enzimas dos grânulos de zimogênio. Essas enzimas dos grânulos, como por exemplo a tripsina, ao invés de migrar para o lúmen, migram “para baixo”, inflamando os vasos (ativa a inflamação tecidual e trombose microvascular) e causando destruição celular. As enzimas saem digerindo tudo. Efeito de cascata, que vai amplificando (vemos desde pancreatites leves, que tem só edema, a pancreatites graves e gravíssimas, que digeriram até o órgão). Por que em algumas pessoas a cascata avança e em outras pessoas não? Não sabemos… Por isso dizemos que não sabemos onde essa inflamação vai parar.

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17
Q

Sobre o tto da pancreatite aguda, existe medicação específica que bloqueie a inflamação do pâncreas?

A

Não existe medicação específica que bloqueie a inflamação do pâncreas. Faz-se um tto de suporte apenas.

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18
Q

Como é a classificação da Pancreatite aguda pela PATOGENIA?

A
  1. Pancreatite intersticial (Edematosa)
    * Mais comum - 85%
    * Predomínio de edema
    * São autolimitadas
    * Manifestações abdominais predominantes (pp. dor abdominal)
  2. Pancreatite necrosante
    * Menos comum - 10%
    * Absorção sistêmica de fatores inflamatórios
    * Manifestações locais e sistêmicas (SIRS e SARA)
    * Morbimortalidade muito maior

*Não é DUAL!! Temos gradações no meio

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19
Q

Descreva o quadro clínico da pancreatite aguda

A
  • Dor em barra (pp. em epigástrio que irradia para região interescapular - mais intensas)
  • Náuseas e vômitos
  • Dor que inicia após 12 a 36 horas após grande ingestão de álcool/após a migração da pedra na vesícula
  • Distensão abdominal

Sinais de gravidade: equimose nos flancos (Gray Turner) e umbigo (Cullen)

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20
Q

Quais são os sinais de gravidade em pancreatite aguda?

A

Equimose nos flancos (Gray Turner) e umbigo (Cullen)

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21
Q

O que define a pancreatite grave (10% dos casos de pancreatite) como tal?

A

Suas manifestações sistêmicas

Lembrar que os casos graves podem começar com sinais de não grave

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22
Q

Qual o nome da Classificação que divide a pancreatite aguda em leve-moderada/grave, ou seja, em gravidade da doença?

A

Critérios de Atlanta

23
Q

Como se dá a divisão dos Critérios de Atlanta?

Critérios de Atlanta mostram a gravidade da doença (índice prognóstico)

A
  1. Não grave (leve-moderada)
    * Sem sinais sistêmicos
    * Dor abdominal restrita ao andar superior
    * Apenas edema intersticial
  2. Grave
    * Sinais de falência orgânica
    * PA sistêmica < 90 mmHg
    * PaO2 < 60 mmHg
    * Creatinina sérica > 2
    * Necrose da glândula
    * IMC > 30
    * Idade > 60 anos
24
Q

Como é o laboratório de Amilase e Lipase de um paciente com pancreatite aguda?

A
  • Amilase e lipase aumentadas
  • Amilase: elevação imediata. Queda pode ocorrer 48 horas depois do início do quadro (pp. se for quadro leve). Acima de 1000 mg/dL ou mais
  • Lipase: elevação tardia (18 horas depois da pancreatite aguda, mas de 24 horas a 36 horas é o pico)

obs: Não relaciona diretamente a gravidade clínica
Existem pancreatites em formas graves com amilase normal (a pancreatite as vezes é tão grave que consome até a amilase, por estar consumindo o pâncreas)

25
Q

É possível afirmar que quanto maior a dor do paciente ou a intensidade dos sintomas, maior o grau de pancreatite?

A

Não. Há uma dissociação entre a intensidade dos sintomas (dor) com o grau de pancreatite (exame físico).

26
Q

Exames laboratoriais que devem ser solicitados na pancreatite aguda

A
  • Amilase
  • Lipase
  • Hemograma (hematócrito elevado, leucocitose)
  • Bioquímica, glicemia (azotemia, hipocalcemia)
  • Proteína C reativa (LDH, TGO)
  • Gasometria (pH, PO2, PCO2, BE, Déficit base)
27
Q

Qual é o exame de imagem padrão ouro para pancreatite?

A

TC!! Exame mais importante para diagnóstico de pancreatite aguda. (RM entra também como padrão ouro)

OBS: Lembrando que a USG é boa para ver a etiologia da pancreatite aguda (pedra na vesícula)

27
Q

Qual é o exame de imagem padrão ouro para pancreatite?

A

TC!! Exame mais importante para diagnóstico de pancreatite aguda.

OBS: Lembrando que a USG é boa para ver a etiologia da pancreatite aguda (pedra na vesícula)

28
Q

Qual achado extra-abdominal na TC é comum em pancreatite aguda sistêmica (grave)?

A

Derrame pleural à esquerda

(normalmente é à esquerda mesmo)

29
Q

Quais exames de imagem podem ser solicitados para pancreatite aguda?

A
  • Radiografia simples (RAA- Rotina de abdomen agudo)
  • Ultrassonografia abdominal (abdome total)
  • TC (Vê edema, hemorragia, necrose)
  • Ressonância magnética e colangioressonângia mangética
  • CPRE
30
Q

Pancreatite aguda é Abdome agudo de que tipo?

A

Abdome agudo Inflamatório

31
Q

Na rotina de abdome agudo (RAA), vemos o que na radiografia?

A
  • Alçãs sentinelas: distensão localizada em quadrante anterior (primeiras alças de delgado mais distendidas)
  • Amputação de cólon
32
Q

Na USG de pancreatite aguda, podemos ver o que?

A

Cálculos na vesícula; borramento

33
Q

Na TC de pancreatite aguda, podemos ver o que?

A
  • edema
  • borramento
  • necrose
  • hemorragia (em graves)
  • derrame pleural à esquerda
  • pseudocisto

obs: O organismo pode fazer fibrose em volta da necrose, e esse sequestro se liquefaz tanto que fica parecendo um cisto, formando um Pseudocisto. Um cisto normalmente tem uma cápsula e na cápsula tem epitélio, o qual produz o líquido ali dentro. A cápsula do pseudocisto é fibrótica, não tendo ele nada a ver com um cisto.
Pseudocisto é uma complicação da PA. Ele pode complicar, infeccionar, mas na maioria dos casos ele vai desaparecer.

34
Q

Quais são os achados da RM de pancreatite aguda?

A

Coleções líquidas pancreáticas, coledocolitíase (colangio-RM).

OBS: A colangio-RM serve para, depois de tratada a PA, ser pedida, para ver se tem pedra ou não na vesícula. Ou seja, colangio-RM só pedida depois de tratada a pancreatite aguda.

35
Q

Como, de forma geral, se fecha o diagnóstio de pancreatite aguda?

3 coisas

A

DOR + ACHADOS LABORATORIAIS + IMAGEM

36
Q

Quais são os critérios diagnósticos de pancreatite aguda?

A

Presença de, no mínimo 2 critérios:
* Dor abdominal clássica em andar superior do abdômen
* Elevações séricas de amilase e lipase: 3x acima do normal
* Achados característicos de pancreatite aguda em USG, TC ou RM

37
Q

Quais são os critérios diagnósticos de pancreatite aguda?

A

Presença de, no mínimo 2 critérios:
* Dor abdominal clássica em andar superior do abdômen
* Elevações séricas de amilase e lipase: 3x acima do normal
* Achados característicos de pancreatite aguda em USG, TC ou RM

Ou seja: tríade DOR + ACHADOS LABORATORIAIS + IMAGEM fecha o diagnóstico de pancreatite aguda

38
Q

Qual é o prognóstico de pacientes com pancreatite aguda?

A

1. Leve e moderada (80-90%):
* Boa evolução
* Observar, analgesia e hidratar um pouco

2. Grave (10%):
* Alta mortalidade
* Internação UTI

39
Q

Quais são os critérios de gravidade existentes para classificar o prognóstico de pacientes com pancreatite aguda?

A
  • Critérios de Ranson (laboratorial)
  • Escala BISAP (clínico + laboratório + imagem)
  • Critérios de Balthazar (TC)
  • APACHE

OBS: A pancreatite aguda só mostra a real cara dela 48 horas depois. As vezes a pessoa chega bem e fica muito mal em 48 a 72 horas. Ou seja, é uma doença muito dinâmica.

40
Q

Como funcionam os Critérios de gravidade de Ranson?

Escala prognóstica laboratorial

A

Na admissão:
* Idade > 55 anos
* Leucometria > 16.000
* Glicose > 200 mg/dL
* LDH > 350 ui/L
* TGO > 250 u/dL

Após 48h da admissão:
* Queda HT > 10%
* Aumento BUN > 5 mg/dL (relação ureia/creatinina)
* Cálcio < 8 mg/dL
* PaO2 < 60 mmHg
* Déficie base > 4 mEq/L
* Retenção de líquido > 6.000 mL

Até 3 critérios de Ranson: forma leve
3 ou 4 critérios: forma moderada
5 ou 6: forma grave
6: incompatível com a vida

41
Q

Como funcionam os Critérios de gravidade de Balthazar?

Escala prognóstica de alterações pancreáticas na TC

A

Grau A: normal
Grau B: aumento focal ou difuso (restrita à loja pancreática)
Grau C: Alterações do pâncreas associado a inflamação peripancreática
Grau D: coleção líquida em apenas uma localização
Grau E: Duas ou mais coleções e/ou gás dentro ou adjacente ao pâncreas

42
Q

Como funciona a Escala BISAP?

Escala prognóstica (clínica + laboratório + imagem)

Abreviação do “Índice de severidade de PA na beira da cama”

A
  • Ureia > 50 mg/dL
  • Alteração do nível de consciência (Glasgow < 15)
  • SIRS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica)
  • Idade acima 60 anos
  • Presença de derrame pleural
43
Q

Como é o tratamento da pancreatite aguda DE FORMA GERAL?

Dividido em 2

A
  • Tratamento clínico (leve, moderada e grave):
  • Suporte clínico em UTI é o fator mais importante nos pacientes graves e complicados
  • Tratamento cirúrgico (graves): em caso de infecção nas formas graves, complicações e retirada de fator causal (colelitíase)
44
Q

Como é o tto clínico da pancreatite aguda?

A
  • Hidratação e estabilização hemodinâmica
  • Manutenção funções vitais: respiratória, cardíaca e renal
  • Analgesia: opiáceos (Meperidina, fentanil, tramadol, evitar morfina), AINH, peridural, contínua
  • Jejum inicial breve e suporte nutricional (V.O, enteral, NPT)
  • Dieta zero nos primeiros dias (descansa o pâncreas)
  • Antibioticoterapia: indícios clínicos ou laboratoriais de complicações infecciosas locais, a partir de 10 dias de evolução formas graves
  • Antibiótico para complicações à distância (pneumonia)
  • Antibiótico profilático (> 30% necrose): não é mais indicado! (professor recomenda que, na verdade, acompanhe-se o paciente e veja se ele apresenta sinais de infecção. Caso ele apresente, aí faz-se ATB - não fazer ATB profilático)
  • Infecções graves e arrastadas evolutivamente, associar antifúngico
45
Q

Como se dá o tto cirúrgico da pancreatite aguda? E quando é recomendado?

A
  • Em caso de infecção e complicações (normalmente nas formas graves) e retirada de fator causal (colelitíase).
46
Q

Quais são as complicações de pancreatite aguda?

A
  • Coleções líquidas pancreáticas: A maioria delas se resolve
  • Infecção pancreática é a principal complicação destas coleções
  • Um terço dos pacientes coleção com necrose desenvolve infecção
  • Início dos quadros de infecção 10-14 dias
  • Germes do TGI: Escherichia coli, Pseudomonas, Klebsiella, e Enterococcus
  • Pseudocistos
47
Q

Em relação à pacientes com pancreatite aguda causada por colelitíase, pode prosseguir?

A
  • A colecistectomia deverá ser postergada até a melhora clínica da pancreatite
  • A cirurgia de urgência nas primeiras 24-72 horas aumenta a mortalidade, sendo contraindicada
  • Deverá ser realizada na mesma internação (semi-eletiva)
48
Q

Como podemos descrever a evolução da pancreatite aguda?

A

Nos primeiros 14 dias (sobretudo do 10º ao 14º), o que mata o pct são causas sistêmicas, condições hemodinâmica, pp. hipervolemia, choque.
A presença do cirurgião para avaliar e retirar a vesícula só é requisitada a partir do 14º dia, pois é quando temos a infecção e inflamação da doença de forma exacerbada, com risco de infecção do tecido pancreático aumentando.
A forma leve-moderada da doença se resolve geralmente até o 10º dia.
Durante todo o tempo, desde de a adimissão, é imprescindível o suporte clínico.

49
Q

Na formas leves e moderadas, como é a evolução da doença?

A

Processo inflamatório auto limitado e reversível do pâncreas (85-90%)

50
Q

O que é ESSENCIAL no tto do paciente?

A

SUPORTE CLÍNICO DESDE O INÍCIO

51
Q

Para pacientes graves, o tto ocorre onde?

A

UTI!!

52
Q

Existe tto específico para pancreatite aguda?

A

NÃO!

53
Q

Qual é a importância da avaliação prognóstica do paciente com pancreatite aguda?

A

Identificar as formas graves (10%)

cirurgia (8 decks)

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