Otites infectieuses et cholestéatome

Question 1

Définir les types d’otites :

• otites externes
• otites moyennes
• otites séromuqueuses

Answer 1

EXTERNES:

• • Otite externe bénigne: inflammation de la peau du conduit auditif externe (Staph aureus).
• • Otite externe nécrosante : infection grave avec extension osseuse (ostéite) vers le rocher et base du crâne à pseudomonas aeruginosa.

MOYENNES:
– Otite moyenne aigue congestive : en cas de rhinopharyngite : infection virale touche aussi la muqueuse de l’oreille moyenne.

– Otite moyenne aigue purulente : surinfection bactérienne aigue de l’OM avec épanchement purulent ou muco purulent dans la caisse du tympan.

Otite séromuqueuse épanchement rétro-tympanique non purulent, seul, avec inflammation datant de plus de 3 MOIS. elle est provoquée par un trouble de ventilation de l’oreille moyenne (généralement due à un dysfonctionnement de la muqueuse / de la trompe d’eustache ou à une inflammation post infectieuse.

Question 2

Citer les principales bactéries responsables d’OMA purulentes chez l’adulte et enfant > 3 mois?

Answer 2

• Haemophilus Influenzae +++ 50%
• Streptococcus pyogenes 25-35%
• Pneumocoque 20%
• Moraxella Catarrhalis
• Staph aureus, pseudomonas aeruginosa, entérobactéries < 5%

Question 3

Pneumocoque :

• cb de souches sont de sensibilité diminuées à la pénicilline ? PSDP ?
• sensibilité aux C3G ?
• sensibilité aux macrolides ?

Answer 3

25-35% des souches

Le mécanisme repose sur la modification de cibles !
Aux posologies recommandées il n’y a pas de résistance à l’AMOX de la part des pneumocoques.

Sensibilité aux C3G : 100%

• Résistance aux macrolides pour 25%

Question 4

Haemophilus Influenza :

- % de souches résistantes à l’AMOX ?

Answer 4

20% de résistance à l’AMOX par production de B-lactamase : donc on met de l’AUGMENTIN

10% sont résistantes par mutation de la cible des B-lactamases.

Haemophilus est sensible aux céphalosporines (sauf C1G)

Question 5

Résistance de Moraxella catarrhalis à l’amoxicilline ?

Answer 5

90% des souches sont résistantes par production de B-lactamases : on met de l’Augmentin.

Question 6

Pic de fréquence de l’OMA ?

Answer 6

9 mois

Moins fréquente après 6 ans.

Question 7

Clinique de l’OMA purulente chez l’adulte ?

Answer 7

Otalgie
Fièvre++
Asthénie anorexie
symptômes témoins de l’infection virale déclenchante : rhinorrhée toux
symptômes témoins d’une autre localisation : conjonctivite purulente à Haemophilus influenzae
Syndrome otite-conjonctivite.

Question 8

Décrire l’o toscopie de l’OMA congestive et l’OMA purulente ?

Answer 8

Congestive : congestion des tympans avec respect des reliefs sans bombement, + souvent rhinopharyngite virale.

OMA purulente : inflammation tympanique (congestion ou hypervascularisation) et épanchement rétro-tympanique (opacité effacement des reliefs normalement présents ou bombement) extériorisation possible (otorrhée) secondaire à une perforation tympanique spontanée.

Question 9

Complications des OMA ?

Answer 9

• Méningite
• Mastoïdite : otite qui ne guérit pas, nécessité de paracentèses répétées malgré l’adénoïdectomie ou devant un état général altéré avec fièvre prolongée et douleur à la pression de la mastoïde.
• -> Tuméfaction inflammatoire rétro-auriculaire parfois collectée responsable d’un décollement du pavillon et chute de la paroi postérieure du CAE qui parait refoulée par un processus inflammatoire. (FAIRE UN SCANNER PARACENTESE, ATB)
• thrombophlébite cérébrale et abcès de cerveau
• paralysie faciale partielle ou complète
• otite séromuqueuse complique 10 à 20% des OMA

Question 10

Quand mettre des ATB probabiliste dans l’OMA purulente ?
- chez l’enfant de moins de 2 ans ?

• Chez l’enfant de plus de 2 ans et l’adulte ?

Answer 10

Enfant =< 2 ans : ATB d’emblée

Enfant > 2 ans et adulte :
ATB si symptômes bruyants: fièvre élevée, otalgie intense)

Abstention possible en première intention si paucisymptomatique mais avec réévaluation sous 48-72heures de ttt symptomatique.

Question 11

Quelle ATB probabiliste des OMA purulentes ?

Answer 11

1er : AMOXICILLINE per os
en cas de syndrome otite-conjonctivite : on suspecte H. Influenzae qui produit une pénicillinase dans 20% des cas donc on met AUGMENTIN per os en premier.

2ème intention :
- allergie vraie aux pénicilline :
chez l’enfant = cefpodoxime (C3G per os)
chez l’adulte = cefpodoxime ou céfuroxime axétil (C2G)
- en cas de contre indication aux B lactamines
enfant < 6 ans = Cotrimoxazole
adulte = cotrimoxazole ou lévofloxacine

Recours aux C3G IM exceptionnel que si vomissements ou suivi médical difficile.

Revoir le patient à 48-72h après le début du ttt si les signes persistent (doit faire craindre un PSDP surtout chez l’enfant < 2 ans)

Question 12

durée de ttt des enfants de moins de 2 ans ?

Answer 12

8 JOURS

Question 13

Durée de traitement des enfants > 2 ans et adultes ?

Answer 13

5 JOURS

Question 14

Indications de paracentèse ou myringotomie dans une OMA ?

Answer 14

• Chez le nourrisson < 3 mois, hyperalgique et quand le tympan est fortement bombé

Intérêt thérapeutique (drainage) et diagnostique (identification bactérienne et étude de sensibilité)

Question 15

Comment définir un échec de ttt de l’OMA ?

Answer 15

Aggravation ou persistance des symptômes au dela de 48 heures après le début de l’ATB
ou

Réapparition des symptômes et des signes otoscopiques d’OMA purulente dans les 4 jours suivant l’arrêt de l’antibiothérapie.

Question 16

En cas d’échec de tt d’OMA avec amoxicilline seule, quel ATB mettre ?

Answer 16

1er échec :
- AUGMENTIN prend en compte H. influenzae ou cefpodoxime (C3G) qui prend mieux en compte les PSDP

Si 2ème échec :

• avis spécialisé pour demander si paracentèse ?
• ttt probabiliste en attendant le résultat de la culture par AUGMENTIN et double dose d’AMOX (pour augmenter la dose d’AMOX) ou CEFTRIAXONE.

si on est face à un échec avec un ttt autre que Amoxicilline en première intention : on fais un avis spécialisé ++

Question 17

Clinique de l’otite externe ?

Comment est l’otoscopie ?

Answer 17

Atteinte uni ou bilatérale
APYREXIE
Douleurs violentes pulsatiles, insomniantes augmentées par mastication pression du tragus, mobilisation du pavillon de l’oreille.
Otorrhée purulente

Otoscopie : conduit auditif externe inflammatoire oedématié et douloureux quand il est visible le tympan est normal.

Question 18

PEC d’une otite externe bénigne ?

Answer 18

TTT locale si y’a pas de perforation du tympan : nettoyage gouttes auriculaires antiseptiques ou ATB pendant 5 7 jours.

Question 19

Qui est touché par l’otite séromuqueuse ?

Answer 19

50% des enfant +++ age moyen 5 ans .

Bilatérale dans la majorité des cas.

Question 20

Que doit faire évoquer chez l’adulte une OSM unilatérale ?

Answer 20

Une tumeur du CAVUM

Mais les OSM sont souvent la conséquence d’une inflammation chronique de la sphère ORL (allergie, sinusite chronique)

Question 21

Comment se révèle une OSM ?

Clinique ?

Answer 21

HYPOACOUSIE ++ (rarement otalgies fugaces, sensation d’oreille pleine, de vertige).

Signes associés : ronflemment nocturne, obstruction nasale, rhinorrhée, reniflements.
Il n’y a pas de signes généraux.

Hypertrophie des végétations adénoïdes possible.

Question 22

Comment est l’otoscopie d’une OSM ?

Answer 22

Tympan MATS, rétractés, parfois bombant ou avec niveau liquidien et immobiles.
bilatérale dans 85% des cas.

Question 23

Comment est l’audiométrie tonale dans une OSM ? et comment est la tympanométrie ?

Answer 23

OSM:

• surdité de transmission (weber latéralisé coté oreille malade, rinne négatif)
• tympanométrie : Tympanogramme PLAT.

Question 24

Comment évolue et se complique une OSM ?

Answer 24

Guérison spontanée en règle générale
Complications:
- OMA à répétition
- cholestéatom par invagination épidermique du tympan

Question 25

COmment traiter une OSM ?

Answer 25

Corticoïdes en cure courte
lavage des fosses nasales au sérum physiologique
ablation des végétation
pose d’ATT

PAS D’ATB

Faire bilan orthophonique pour chercher retard d’acquisition du langage chez l’enfant.

Question 26

Expliquer l’otite cholestéatomateuse ?

Answer 26

Poche de rétraction ou état pré-cholestéatomateux = zone de tympan qui se rétracte vers le fond de la caisse du tympan ou vers la mastoïde.
Souvent précédé d’OMS à répétition.

La poche de rétraction évolue :

• stade réversible ou le ttt médical ou chirurgical peut esperer inverser le processus
• stade irréversible où la poche évolue pour son propre compte. Elle érode alors les structures de l’oreille moyenne, quand elle perd son caractère auto nettoyant elle se transforme en cholestéatome.

Le cholestéatome correspond à une accumulation de tissu épidermique kératinisé au pouvoir ostéolytique et extensif détruisant peu a peu les structures de l’oreille.
Il est secondaire à une poche de rétraction mais d’autres étiologies sont possibles.
Ne guérit JAMAIS spontanément.

Question 27

Diagnostic du cholestéatome ?

Answer 27

• Otorrhée chronique fétide intermittente et récidivante uni ou bilatérale pathognomonique
• hypoacousie
• apyrexie

Otoscopie :
pus mêlé de squames épidermiques, blanchâtres ou brunâtres. Polype du CAE sur le tympan fortement évocateurs +++

Audiométrie tonale: surdité de transmission

Scanne haute résolution du rocher : apprécie l’extension mastoïdienne et les lyses osseuses.

Avis ORL impératif ++

Question 28

Complications du cholestéatome ?

Answer 28

PFP, labyrinthite, méningite bactérienne, abcès cérébral, mastoïdite +/- thrombophlébite du sinus latéral, vertige et surdité neurosensorielle, fistule périlymphatique par érosion du canal semi circulaire latéral : suspectée devant es vertiges avec un signe de la fistule POSITIF !

Question 29

séquelles des otites ?

Answer 29

• TYMPANOSCLEROSE : transformation hyaline de la muqueuse de l’oreille moyenne, infiltration progressive par des lamelles pseudocartilagineuse ou pseudocalcaire immobilisant les osselets. Hypoacousie progressive:
• otoscopie : tympan blanc, jaunatre, infiltré de plaques dures, étendues variables séparées par des zones pellucides +/- perforation.
• audiométrie : surdité de transmission (oreille moyenne)
  TTT: myringoplastie

OTITE ATELECTASIQUE:

• -> Poche de rétraction tympanique: due à la fragilisation de la membrane tympanique et dépression endotympanique:
• otoscopie: poche réversible aux manœuvres de Valsalva ou fixée à l’articulation incidostapédienne, épiderme normal ou dyskératosique.
• Surdité de transmission : concerne la chaine ossiculaire et épanchement rétro tympanique.
• Risque de cholestéatome !

–> Otite fibroadhésive : conséquence d’une inflammation chronique de la caisse du tympan comblement par tissus fibreux blocage des osselets.