Ostéotomies proximales HAV Flashcards
Qui a décrit le premier la correction des déformations dans le plan transverse a/n de la base du 1er met? année?
Loison 1901
Qui a performé correction des déformations dans le plan transverse a/n de la base du 1er met en premier? année?
Balacesu en 1903
En quelles années est devenu populaire la
correction de déformations dans
le plan transverse au niveau de
la base du 1er métatarse
fin années 60, début 70
6 Indications pour ostéotomie base du 1er met avec explications
1- Angles IM élevés
Indication traditionnelle: IM > 15o
Plus grand déplacement possible
2- 1er rayon rigide
Les procédures distales performées sur des déformations rigides
procurent peu de réduction de l’évasement intermétatarsien
3- Anormalités du plan sagittal du 1er rayon
Les déviations anormales dans le plan sagittal sont mieux corrigées avec
des procédures de la base (1er rayon hypermobile)
Impossibilité autant dans les procédures proximales que distales de faire une flexion plantaire sans affecter l’équilibre musculaire autour de
la 1ère AMTP
4- HAV avec métatarsus adductus
Avec les métatarsus adductus, l’angle
intermétatarsien fonctionnel vrai (celui qui tient compte du métatarsus adductus) est plus grand que l’angle
métatarsien actuel (celui habituellement calculé)
Angle intermétatarsien fonctionnel vrai =
(angle de métatarsus adductus – 15°) + angle IM
Chez les patients avec un métatarsus adductus, on
doit réduire l’angle IM à 0° ou légèrement négatif
pour prévenir la récurrence
L’hallux peut rester légèrement abducté
5- Hallux Abducto Valgus juvénile
D’autres déformations y sont souvent associées
◼ Métatarsus adductus, pes valgus, équin
Incidence de la récurrence plus élevée chez les jeunes
patients ayant subit des procédures distales ou des tissus mous
6- Déformations iatrogéniques
La récurrence rend les ostéotomies distales subséquentes
difficiles
◼ Tête plus étroite
◼ La présence d’un système de fixation maintenu en place peut
compromettre l’intégrité de l’os
Rendre le premier rayon rectus
Considérations anatomiques pour ce type de chx
Placement de l’incision (1-1,5 cm med au LEH)
Dorsalement, le long du 1er rayon,
légèrement médial au tendon du LEH
Commencer proximal à la 1ère articulation métatarso-cunéiforme en
prolongeant l’incision distalement à
la phalange proximale
Nerf cutané dorsal médial à l’aspect proximal de l’incision
Procédures en coin de fermeture (closing base wedge, Loison Balacesu) : définition du coin de fermeture abducteur de la base et comment le performer?
Coin de fermeture transverse de la base
Ostéotomie en coin de la base traditionnelle pour réduire l’angle IM
Ostéotomie avec charnière (« hinge
osteotomy’ ») – le cortex à l’aspect médial du 1er métatarse est laissé intact
pour augmenter la stabilité de la fracture chirurgicale
Nécessite de la fixation (absolument)
Alias Loison-Balacesu
*N. cut. dorsal à faire attention
Indications procédure de Loison Balacesu
Indications
PASA normal
IM >15o
L’orteil n’est pas « tracking » ni « trackbound »
Distance de protrusion métatarsienne normale à
positive c.-à-d. le 1er mét. est plus long
Alignement dans le plan sagittal normal
Avantages Loison Balacesu
Plus près de l’apex de la déformation
N’est pas limité par la largeur du métatarse comme dans les
procédures distales
Bon apport sanguin à la base du 1er métatarse
Possibilité de raccourcir un 1er métatarse long
Une greffe osseuse n’est pas requise
Performé dans l’os spongieux à la base du 1er métatarse
Des procédures distales peuvent être performées
simultanément
Désavantages Loison Balacesu
Fixation interne requise
Sans mise en charge stricte pour minimum 6 semaines
◼ Bras de levier susceptible de fracturer et peut s’élever
Nécessite une quantité d’os adéquate
La plaque de croissance doit être fermée. Si toutefois l’ostéotomie en
coin de fermeture de la base est faite, elle doit être distale à la plaque
de croissance.
Raccourcit le métatarse (doit être évité chez les patients avec un 1er mét.
court)
On ne peut faire une fixation compressive vue l’orientation de
l’ostéotomie
Procédures en coin de fermeture (closing base wedge : OSTÉOTOMIE OBLIQUE VERTICALE : Juvara) : expliquer c’est quoi, réduit quel angle, performé à quel endroit, post-op, fixation
Ostéotomie en coin de fermeture
Réduit l’angle IM
Versatile
0.5cm distal de la base de l’articulation métatarso-cunéiforme
Avec ou sans charnière
Correction dans le plan sagittal possible si sans charnière
Peut raccourcir ou allonger légèrement
Distance de protrusion métatarsienne anormale
Sans charge pour 6-8 semaines
Enlever un coin d’os et fermer l’ostéotomie
L’ostéotomie oblique permet la fixation interne rigide c.-à-d. des vis
2 vis à travers l’ostéotomie (diminue les chances de rotation autour d’une vis)
Juvara : charnière? tissus mous? ostéotomie est poussée de ou à ou?
On peut laisser ou non une charnière : si sans charnière on
peut faire une flexion plantaire, allonger, raccourcir, etc. Fait le + souvent sans charnière
Dissection des tissus mous : relâchement du tendon de
l’adducteur et relâchement du sésamoïde fibulaire
L’ostéotomie en coin oblique est poussée de médial à latéral
On peut évaluer la quantité de correction nécessaire pré
op. à l’aide de « templates »(gabarits)
Vrai ou faux : il ne serait pas trop grave que l’ostéotomie en coin de fermeture devienne en dorsiflexion.
Faux, On ne veut JAMAIS qu’une ostéotomie en coin de fermeture devienne en
dorsiflexion (raccourcit et résulte en des lésions de transfert aux autres
métatarses) : plus de charge au 2e met, dlr.
Expliquer le sous-type Juvara A
Juvara A
Le 1er mét. doit rester dans le même plan sagittal ou légèrement en flexion plantaire
Avec charnière dorso-médiale pour aussi causer une flexion plantaire du métatarse (donc FP légèrement et adduction (si on met juste perpendiculaire au sol = juste mvt transverse. ici, un peu des deux))
Fixation requise
Éviter l’élévation dans le plan sagittal
Expliquer le sous-type Juvara B
Juvara B
Coupe complète de bord en bord du métatarse (pas de charnière).
Permet la transposition en flexion plantaire et la
réduction de l’ angle IM (IM
élevé avec élevatus)
Moins stable (car on n’a pas 2 points de fixation)
Même ostéotomie oblique mais sans charnière
Peut allonger ou faire une flexion plantaire du métatarse
Angle IM élevé
Distance de protusion métatarsienne anormale (+ ou -)
Alignement dans le plan sagittal anormal (hypermobilité)
Fixation requise vue que sans charnière (vis ou k-wire croisés)
Expliquer la procédure de Juvara C. On la performe en HAV?
Coupe oblique, complet de bord en bord du
métatarse (pas de charnière).
Pas de coin (wedge) enlevé
Permet la flexion plantaire ou modifier la longueur du métatarse.
Pas vrm en HAV, plus pour modifier la longueur
Flexion plantaire de la tête métatarsienne
Coupe verticale à travers le 1er métatarse
Habituellement réservé pour les cas d’hallux limitus
Résumé ostéotomies en coin de fermeture
Ostéotomie avec charnière
Distance de protrusion métatarsienne normale ou légèrement positive (raccourcit lors de la fermeture de l’ostéotomie)
Alignement normal dans le plan sagittal (le 1er métatarse ne doit pas être hypermobile vue que l’on raccourcit)
Angle IM anormal
Présentation de cas (on fait quoi?) :
Patient de 25 ans avec un oignon sévère
Angle IM – 17°
Angle d’hallux abductus – 35°
Distance de protrusion métatarsienne - +2
Pas de crépitation articulaire
Le patient a un angle IM très élevé donc a besoin
d’un procédure agressive…
McBride avec ostéotomie en coin de fermeture
McBride avec ostéotomie Juvara “A”
Si l’articulation était ‘’trackbound’’ au lieu de ‘’tracking’’ une procédure totalement différente aurait été choisie
Radiographies prises après 4 semaines et 6 semaines pour déterminer si le patient peut retourner à la mise en charge
Avantages ostéotomies de la base en coin de fermeture
Raccourcit un 1er métatarse modérément long
On peut utiliser le concept du ‘’apical axis guide’’ pour faire une
flexion plantaire du 1er métatarse
Mobilisation sans charge précoce de la 1ère AMTP (c.-à-d. bouger l’orteil tôt mais le patient ne peut pas mettre son pied par terre pour 6 semaines) On ne veut pas que 1ere AMTP ankylose
L’ostéotomie oblique permet la fixation avec des vis
Peut être performé avec d’autre procédures distales
Désavantages de Juvara
Fixation interne obligatoire
Béquilles et immobilisation sans charge pour 6 semaines
Si la charnière se brise, le métatarse peut devenir plus court (devenir élévatus)
Nécessite plus de dissection
Difficile avec les métatarses étroits
Complications générales d’ostéotomies de la base en coin de fermeture?
Complications générales :
Complications associées avec la dorsiflexion du métatarse (causées par un axe de charnière incorrect, une mise en charge prématurée ou un échec de la fixation)
◼ Métatarsalgie
◼ Lésions de transfert
◼ Fracture de stress du 2ième métatarse
◼ Lésion hyperkératosique sous le 2ième métatarse
◼ Formation d’exostose dorsale ou d’hallux limitus
Ostéotomie en coin d’ouverture (Stamm/Trethowan) : quand performer? comment faire?
Thretowan : quand est-ce qu’on la performe? comment faire?
Pas d’arthrite dans l’articulation
Utiliser la greffe pour réduire l’angle IM
L’éminence médiale peut être utilisée comme greffe
Lorsque l’on ajoute de la longueur au métatarse on cause un coincement de
l’AMTP
Augmenter la longueur du métatarse augmente
la compression dans l’articulation (→ coincement)
Stamm : quand performer, comment faire?
Keller + Ostéotomie en coin d’ouverture de
la base
Le patient doit avoir de l’arthrite dans
l’AMTP
Arthroplastie de Keller de la 1ère AMTP lors
de crépitation à l’amplitude de mouvement
Utiliser la base de la phalange proximale
comme greffe pour le coin d’ouverture
Rarement utilisé
*Keller = très destructif, démarche non propulsive
Désavantages des ostéotomies en coin d’ouverture
Sans mise en charge pour 6-8 semaines
Greffe osseuse nécessaire
Problème avec la résorption de la greffe osseuse – la greffe osseuse se fragmente et donc on perd une certaine correction de l’angle IM
L’ostéotomie en coin d’ouverture n’est pas aussi stable que celle en coin de fermeture
Logroscino : c’est quoi, faire quelle procédure en 1er?
Double ostéotomie
Résection d’un coin osseux médial au niveau du cou du métatarse (Reverdin ou Reverdin-Green) pour corriger le PASA
Juvara ou Loison-Balacesu pour corriger l’angle IM
◼ Type 1 – la procédure de la base est une ostéotomie en coin d’ouverture
◼ Type 2 – la procédure de la base est une ostéotomie en coin de fermeture
Faire la procédure de la base en premier pour vérifier l’alignement du PASA et ensuite Reverdin si nécessaire
Logroscino : indications
Indications
Angle IM anormal > 16
PASA anormal > 8
Distance de protusion métatarsienne normale ou positive
Articulation ‘’trackbound’’ (car on corrige le PASA)
Logroscino : avantages et désavantages
Avantages
Corrige le PASA et l’angle IM
Peut raccourcir ou allonger le métatarse
Désavantages
2 ostéotomies - moins stable
Immobilisation post-op prolongée (4-8 semaines)
Fixation interne requise à 2 niveaux
Difficile de garder le plan sagittal neutre entre les 2
ostéotomies
Ostéotomie en croissant (crescentic) : expliquer c’est quoi?
Sans charnière
Lame arquée (‘’arcuate
blade’’) pour couper la
base du 1er métatarse et le
pivoter vers le 2ième
Couper de dorsal à
plantaire
Ostéotomie en croissant : on fait ca quand? vis sont posées à quel endroit? AMTP doit être comment?
Réduit une angle IM élevé
Les vis sont posées dans l’os spongieux ou à travers
l’articulation métatarso-cunéiforme et doit donc être enlevée avant la mise en charge
Une alternative est des k-wires croisés (plus
fréquemment utilisé)
Un bon choix pour les patients avec un 1er métatarse court
AMTP normale sans arthrite
On raccourcit le met d’au minimum cb de mm juste en utilisant la lame?
1 mm (crescentic)
Vrai ou faux : il faut éviter de mettre une vis à travers met-cunéi
Vrai
Ostéotomies en croissant : indications
Indications
Angle IM > 15°
Distance de protrusion métatarsienne normale à négative
Type de pied évasé (‘’splay foot’’)
Ostéotomies en croissant : avantages
Avantages
Correction de la déformation dans le plan sagittal possible
Raccourcissement minimal vue que pas de résection en coin
Os spongieux avec une bonne vascularisation
Pas de greffe osseuse nécessaire
Ostéotomies en croissant : désavantages
Désavantages
Fixation requise et difficile à fixer
Ostéotomie instable
L’épiphyse de croissance doit être fermée
Immobilisation prolongée (8-10 semaines)
Procédure Lapidus : c’est quoi + indications
Plus fréquemment utilisé lors de corrections importantes
Procédure
Cartilage articulaire enlevé de la base du 1er métatarse et du
cunéiforme et ensuite l’articulation est fusionnée
Plus d’os excisé latéralement pour réduire l’angle IM
L’angle de l’ostéotomie permet de mettre le 1er métatarse en
dorsiflexion ou en flexion plantaire
La procédure originale fusionnait la base des 1er et 2ième métatarse
ensemble
Indications
Angles IM élevés (20-25o ou plus)
1er métatarse long
Hallux limitus
1er rayon hypermobile
- raccourcit de presque 1 cm
- ca va corriger le IM
Vrai ou faux : L’article original pour Lapidus décrivait aussi fusion entre 1er et 2e met mais maintenant, plus besoin de faire ca
Vrai
Avantages de Lapidus
Avantages
Élimine l’hypermobilité de l’articulation métatarso-cunéiforme
Corrige les déformations dans le plan transverse et sagittal
Il est possible de performer des procédures distales en conjonction
Procédure très puissante
Désavantages de Lapidus
Désavantages
Risques augmentés de non-union ou d’union retardée : risque de 10%. Pour les fumeurs, ca double à 20%!
Immobilisation avec un plâtre pour 8 à 12 semaines
L’épiphyse de croissance doit être fermée
1er métatarse plus court
Expliquer l’ostéotomie Cotton
Ostéotomie des cunéiformes en coin d’ouverture pour corriger la déformation dans le plan sagittal dans le cas de pied
plano-valgus flexible
Expliquer l’ostéotomie Fowler + indication primaire
Métatarsus adductus résiduel
du pied bot
Pied évasé associé avec un HAV (Joplin)
L’indication primaire est le métatarsus adductus sans HAV
Généralement performé avec une ostéotomie en coin de
fermeture du cuboïde
(même principe que Cotton mais pas dans le même plan)
