Équin et patho triceps sural Flashcards
Définition équin
limitation de la DF passive de la cheville au delà d’un angle droit entre la jambe et le pied.
Étiologies de l’équin (3)
- Neuromusculaire
- congénitale
- Acquise
Symptomes de l’équin
- Lombalgies
- Apophysite du calcaneum (enfants)
- Syndrome de l’épine de Lenoir (adultes)
- Douleurs à l’arche
- Douleur et fatigue en statique
- HAV juvenile
- Contractions digitales
- Ulcères plantaires
- Etc.
Origine des gastrocs, différence volet med et lat et innervation de gastroc et soleus
- muscle à deux volets
- origine: condyles fémoraux
- Plus superficiels du groupe et
forment le ventre du mollet. Ils
originent par des bandes
aponevrotiques très robustes qui
deviennent les muscles
distalement - Le volet médial est plus large, plus
épais et s’étend plus distalement
que le latéral. - Les gastroc et soleus sont innervé
par le nerf tibial (S1, S2)
Origine du soleus, séparation avec autres structures (quelles sép et quels muscles, aa, nn)
- origine: 1/4 proximal de la fibula
et du tibia - large, plat et situé
profondemment aux
gastocnemieus. Il les rejoint pour
former le tendon d’Achilles. - Le fascia transverse profond sépare
le soleus des muscles profonds
(LFO, LFH, TP), l’artère tibiale
postérieure et le n. tibial
Muscle plantaris origine, longueur, % d’absence, limite quel mvt?
- Origine: prêt du volet lateral sur le
femur - petit muscle fusiforme (7-10cm) qui
finit par un long tendon mince qui
traverse obliquement entre les gastrocs
et le soleus, il cours et s’attache le long
du tendon d’Achille medialement. - Absent dans 7-10% des cas
- Limite la DF de la cheville!
Quel est le plus large et le plus fort de tendons humains?
tendon d’Achille
Tendon d’Achille = insertion de quels mm? longueur du tendon d’ach, forme, vascularisation
- Insertion des Gastrocs et soleus et plantaris
- 15cm de long approx. devient plus rond 4cm avant son
insertion. - L’apport sanguin se fait par le paratenon qui l’envelope,
(tissu hautement vascularisé qui baigne le tendon dans
un liquide synovial)
Insertion du tendon d’Ach
- L’insertion est sur le côté postérieur du calcaneum sur
la moitié distale. - À I’insertion, les gastrocs forment la partie latérale
superficielle du tendon et une partie du côté latéral
antérieur
Vrai ou faux le tendon d’Achille a une continuité avec l’aponévrose plantaire?
Vrai
Ou se situe la bourse pré-achilléenne?
Chaque couleur représente quoi
- Vert: Bourse rétrocalcanéenne
- Jaune: Soleus
- Bleu: Gastroc. Lat.
- Rouge: Gastroc. Méd
Les muscles du mollet sont les extenseurs/fléchisseurs (?) plantaires majeurs de la cheville et les extenseurs/fléchisseurs (?) du genou durant la marche.
- fléch
- extens
l’activité du triceps commence quand dans le cycle de marche? à quoi il sert?
- L’activité du triceps commence peu après le contact talon jusqu’à peu
avant l’envol. - Le tout fonctionne pour ralentir le mouvement antérieur du tibia pour
permettre au fémur de faire une rotation sur le tibia, faisant ainsi une
extension du genou.
Lequel des graphs correspond au gastroc et lequel au soléaire?
En haut : gastroc
En bas : soléaire
Comparer la patho mécanique dans un fonctionnement normal vs dans un équin
- Dans un fonctionnement normal:
- genou est en pleine extension
- l’ AST est au neutre
- Au moins 10°de DF du pied par rapport à la jambe est nécéssaire pour qu’on puisse faire un pas vers l’avant
- En équin:
- à 50%-60% de la phase unipodale
- hanche et le genoux sont en extension
- Moins de 10° de DF, donc l’AST et AMT font une pronation pour donner plus
de dorsiflexion à la cheville.
Quelle est la jointure du pied qui donne le plus de DF par son axe obliqeu?
AMT
Différence entre un équin pleinement compensé et non compensé et partiellement compensé
Non compensé
* quand l’AST reste supine
* le manque de DF à la cheville ne peut pas être compensé par une pronation
de l’AST ou de l’AMT. (ex. paralysie cérébrale).
Pleinement compensé:
* hyperpronation de l’AST et AMT (pied plat hypermobile)
* ARP en éversion maximale au plancher et l’avant pied en inversion p/r à l’ARP.
* Lordose spinale, mouvement transverse excessif des genoux, chondromalacie,
genu valgum, HAV juvenile et contraction digitale.
Partiellement compensé:
* En combinaison suffisament de DF de la cheville et de l’AMT pour permettre
un bon contact du talon durant le début de la phase statique.
* Pas suffisament de DF pour permettre 10° d’angulation de la jambe au
plancher à la fin de cette phase.
* Abductory twist et une levée prématuré du talon se produit.
* En touchant le sol, le calcanéum fera une éversion minimale et ira tout de
suite en levée du talon
Comment effectuer le weight-bearing lunge test?
- Face à un mur, un pied parallèle à un ruban de mesure posé sur le sol
- 2
e orteil, le centre du talon et le genou perpendiculaires au mur. - Effectuer une fente, en fléchissant le genou dans le but de toucher le genou
antérieur au mur tout en gardant le talon fermement ancré au sol. - Le pied testé est déplacé plus loin du mur et la fente est répétée par
incréments de 1 cm jusqu’à ce que le contact entre le talon et le genou ne
puisse plus être maintenu. - La distance maximale de fente est mesurée centimètre d’éloignement du
mur équivaut à environ 3,6 degrés de dorsiflexion (Bennell et al., 1998)
Résultats normaux WBLT?
- Selon la deviation standard, un résultat de plus de 9,1
cm serait “normal”
Petit bémol du WBLT à prendre en considération
attention : on permet une flexion du genou, donc on fait comme la 2e portion du silverskiold (pcq on ne tient pas en compte le gastrosoléaire dans ce test) on peut rater l’équin
Comment effectuer le test de Silfversiold?
- Mesure l’angle entre l’aspect latéral du pied par rapport à l’aspect latéral de la jambe.
- Avec goniomètre : un bras est placé le long de l’axe longitudinal de la fibula avec la charnière juste distale à la malléole latérale, et l’autre bras le long de l’aspect latéral du talon.
- Maintien de l’AST en position neutre ou légère supination pour bloquer les mécanismes compensatoires distaux
- Exécuter dorsiflexion maximale de la cheville.
- Mesure de l’aspect latéral du talon et non de l’avant-pied, car la pronation et l’effondrement du médio-pied peuvent entraîner des mesures inexactes.
Au test de Silfverskiold, qu’est-ce qui différencie un équin des gastrocs vs équin gastro-soléaire
Équin des Gastrocnémiens:
* Test positif en extension du genou uniquement:
* Contraction ou raccourssissement des gastrocs ou du plantaris
* Ces structures traversent l’articulation du genou
Équin Gastro-soléaire:
* Test positif en extension et en flexion du genou:
* Contraction ou raccoursissement de toute structure des tissus mous postérieurs
à la cheville mais qui ne traverse pas le genoux.
* soleus, fibulaires, fléchisseurs longs (LFO, LFH), tibial post et/ou les structures
ligamentaires et capsulaires de la cheville
* Doit être différentié d’un équin osseux par radiographies
Donner deux explications d’un équin musculaire et 2 explications d’un équin osseux
A. Musculaire (Congénitale ou acquise)
a) Équin Gastrocnémien
b) Équin Gastrocsoléaire
B. Osseux
a) Exostose talo-tibiale
b) Pseudo-équin
Exostose talo-tibiale ou synostose tibio-fibulaire : c’est quoi, comment on percoit ca, signe observable, rx?
- Projections osseuse de la périphérie
du talus et du tibia qui limite la DF de
la cheville - Synostoses entre le tibia et la fibula
distalement - La fin du ROM est dur et brusque
contrairement à un équin musculaire. - Peut avoir un divot sign
- Exostose tibiale et indentation cou talaire
- Radio: stress DF ou charger view
Expliquer le pseudo-équin
- Relation en équin de l’AvP à la jambe dans
le plan sagital sans avoir un équin de
l’ArP à la jambe dans le même plan. - Équin antérieur ou cavus antérieur rigide.
Cela demande une DF excessive à la
cheville. - Divisé selon l’apex de difformité :
métatarses, ou combiné (tarse /méta)
Expliquer ce qu’est un équin combiné
C’est un Pseudoéquin + équin musculaire ou osseux.
* Simultanément: AvP vs ArP et ArP vs jambe, dans le plan sagittal
* Une fois que l’équin ant. est déterminé, on évalue l’équin de la
cheville à savoir si un équin musculaire ou osseux est présent.
* Si il y a une exostose :
* Une résection chirurgicale doit être faite avant d’évaluer les autres étiologies.
* Il existe très souvent dans ces cas, une adaptation musculaire.
Compensations patho proximales de l’équin (4)
En ce qui concerne les compensations distales, qu’est-ce qui arrive quand il n’y a pas de compensation
Pas de compensations:
* Quand aucun mouvement de compensation de l’AST ou de l’AMT se produit
* Moins de 1% des cas
* Pts avec maladies neuromusculaires sévères
* “True Toe walkers” , aucun contact du talon
* Cause des callosités sous les têtes métatarsiennes, des contractions digitales,
des fasciites plantaires et une démarche instable.
En ce qui concerne les compensations distales, qu’est-ce qui arrive quand il y a une compensation complète
- Compensation complète:
1. Une pronation se produit à l’AST et à l’AMT.
2. Incapacité à absorber le choc.
3. Rotation interne excessive de la jambe causant une lordose du bas du dos
4. Mobilité transverse augumentée du genou.
5. Lombalgie, chondromalacie, genou en valgum et fatigue musculaire.
6. 1er rayon devient hypermobile- Métatarsus primus adductus => HAV.
- Métatarsus primus élévatus => exostose dorsale met-cuneiform ou hallux limitus
(AMTP)- Stabilisation des fléchisseurs.
- Genoux “en valgum” et recurvatum
- Fatigue posturale
- Fasciites plantaires ou syndrome de l’épine de Lenoir
- Chez les pieds neuropathique cela constitue un potentiel de compensation
dévastateur => pied de charcot: collapse du pied => rocker bottom foot
(fractures et dislocations articulaires)
En ce qui concerne les compensations distales, qu’est-ce qui arrive quand il y a une compensation partielle
- Compensation Partielle :
- Une Légère pronation est permise => Levée premature du talon.
- Instabilité latérale de la cheville
- Contraction digitale causés par une substitution des extenseurs
- Tylomatose sous les têtes des métatarses, callosité sous le 2ème méta causée
par 1er rayon hypermobile - HAV moins sévères que pleinement compensé
- Hypermobilité du pied
- Abductory twist à la levée du talon
Nommer et expliquer 4 tx conservateurs pour un équin
Exercices d’étirements (60 sec/jour)
* active et passive pour relâcher le groupe postérieur et renforcer le groupe
antérieur.
* Pour le traitement des difformités modérées et pour les individus chez qui la
chirurgie est non recommendée.
* Pour patients compliants
Orthèses et Chaussures orthopediques
* But: prévenir la progression des mécanismes de compensation causés par la
pronation du STJ et du MTJ.
* Partie intégrale de tout traitement conservateur ou chirurgical
Plâtres en series:
* Chez les enfants avec spasticité musculaire ou équin plus sévère nonspastique.
* Atelles de nuit ensuite nécessaires jusqu’à la maturité squellétique
Bloc Neuro-Musculaire:
* Injections intra musculaires (alcool, phénol ou toxine de botulinum A)
Dans les tx chx pour un équin gastrocnémien, expliquer la neurectomie
- Stoffel 1913
- Pour la correction de l’équin musculaire spastique
- Haut incidence de reccurance.
- Cause l’atrophie des muscles
- Non utilisée aujourd’hui
Dans les tx chx pour un équin gastrocnémien, expliquer la résection prox
- Relâchement proximal des têtes musculaires sur le fémur et les réinsérés sur le tibia plus distalement
(Silfverskiold) - Silver et Simon (1959) modifient la proçédure: relâchement sans réinsertion avec neurectomie = réoccurance de 5%
- Proçédure encore utilisée aujourd’hui
Dans les tx chx pour un équin gastrocnémien, expliquer la résection dist
- pour les diff. spastiques ou non spastiques.
- Vulpius et Stoffel (1913) les premiers à décrire cette
résection ou rallongement distal de l’aponevrose des
gastrocnemiens - Les bords coupés ne sont pas rattchés
- Récurrence 15%
Dans les tx chx pour un équin gastrocnémien, expliquer la résection dist par Strayer (1950)
- Modification de Vulpius-Stoffel en
dissectant l’aponevrose proximale et
mettant des points de sutures sur le
muscle soleus
Dans les tx chx pour un équin gastrocnémien, expliquer la résection dist par Baker (1956)
- Tongue -in-groove
- La partie distale est libérée,
tandis que la partie proximale
reste attachée - Les deux sections sont ensuite
ré-attachées - Récurrence de 4%
Dans les tx chx pour un équin gastrocnémien, expliquer la résection dist par Fulp et McGlamry (1974)
- Tongue-in-groove inversé
- Plus facile à faire chez les patients
plus jeunes à cause des aponevroses
plus étroites - Peut causer l’atrophie du volet médial
du gastrocnemius
Dans les tx chx pour un équin gastrosoléaire, expliquer l’avancement du tendon d’Achille par Murphy (1974)
- Transfert de l’insertion du tendon sur
le dorsum du calcaneum, postérieur à
la facette post du STJ - Affaiblit le complexe gastroc-soleus de
50% au point d’appui de la cheville, et
de 15% au niveau des AMTP - Taux de succès de 75%-90% sans
conséquences biomécaniques à long
terme - Des Vis, broches ou bone anchors
peuvent être utlisés comme Fixations
Dans les tx chx pour un équin gastrosoléaire, expliquer la ténotomie
- Procédure de choix pour un équin
gastrosoléaire non spastique - Une des procédures chirugicales les
plus anciennes (1816) - Hoke (1931) triple hémisections du
tendon.
(aller dans la portion plus profonde du tendon pour gastro soléaire)
Dans les tx chx pour un équin gastrosoléaire, expliquer la procédure de White et celle de Cummins
White (1943)
* Une Section de la partie antérieure
distale et une autre médialement 5 à
7.5cm proximale à ce point
* Réduit la torque que fait le tendon
avant son insertion
Cummins (1946)
* Modifie cette proçédure et fait une
section postérieure proximale et une
autre médiale distale.
Dans les tx chx pour un équin gastrosoléaire, expliquer la Z-plastie
- Dans le plan sagital,
- Pied cavovarus : coupe mediale
distalement pour causer une force
pronatoire. - Pied planovalgus : la coupe distale
est placé latéralement pour causer
une force suppinatoire
Quoi faire en période post op
- Immobilisation par botte ou plâtre de 4 à 6 semaines
- Exercises isométriques pendant l’immobilisation après 25 jours.
- Atellage de nuits chez les jeunes patients jusqu’à maturité sq.
- Exercises de renforcement: perte de 25% de force après un
allongement du T.A et 10% suite à une résection distale des gastrocs.
Quelles complications sont possibles suite à chx?
Technique chirurgicale
* Infection
* Hématome
* Adhérances
* Compression nerveuse
Jugement chirurgical
* Sur-correction
* Faiblesse du triceps sural > Démarche non propulsive
* Jusqu’à 10 ° de correction max intra op.
Nommer des ddx possible du triceps sural (6)
- Tendinopathie Achiléenne (10% des blessures
chez les coureurs) - Enthèse vs Corporéale
- Traumatisme musculo-aponevrotique (Tennis
leg ) - Désinertion des fibres musculaires du gastroc
médiale 67% - Décollement des aponevroses soléaire et
gastroc 21% - Rupture du plantaris ou rupt partielle du
soléaire 3% - Thrombose veineuse 10%
Expliquer l’enthésite achilléenne avec épaisseur normale et épaisseur patho
- Stress mécanique crée microdéchirures à l’insertion tendineuse
- Inflammation aigüe (tendinite)
- Processus chronique de dégénération tissulaire si non-traité (tendinopathie)
- Enthèse: tension dans les fibres superficielles et compression des fibres profondes (antérieures)
- Dégénération portion antérieure enthèse
- Ossification endochondrale pour augmenter surface de contact avec TA
- Exostose large souvent symptomatique, petite peut être asympto.
- Épaisseur normale : 5-6mm
- Pathologique : au-delà de 8mm
Comment on distingue une enthésite à la rx latérale
- Calcification/ossification rétro calcanéenne
- Perte d’intégrité du triangle de Kager
Qu’est ce qu’on voit à la rx lat pour une difformité de Haglund et comment on l’évalue (angles)
- Évaluation angle de Philip & Fowler (n: 45-70o
) et parralel pitch lines - Perte d’intégrité du triangle de Kager
- Régulièrement associée à bursite rétrocalcanéene
Enthésite, tx conservateur options. Si échec, après cb de temps on va vers la procédure chx?
- Thérapie physique : renforcement excentrique (sans DF au-delà de
90o
) - Ondes de choc extra-corporéale: angiogénèse et diminution de la
douleur - Infiltrations de cortisone pour bursite: échoguidée à l’extérieur du
tendon pour éviter risque ruptures (moins pire qu’on pense. il faudrait forts impacts le lendemain ou 6-7 tx rapprochés)
Aussi : PRP, acide hyaluronique - Si échec après 3-6 mois de tx, considérer intervention chirurgicale
Nommer des tx chx de l’enthésite
- Minimalement invasif:
- microdébridement par radiofréquence (Topaz)
- Coblation permet cicatrisation aigüe du tendon
- Idem intervention fasciopathie plantaire
- Voir Vidéo animation (pour fasciopathie)
- Débribement ouvert du tendon
- Incision selon site de blessure, longitudinale au milieu du tendon évite n. sural
- Transfert du m. LFH et fixation médiale à l’enthèse
- Ostéotomie des exostoses et ancrage de l’insertion tendineuse
- Idem à intervention pour difformité de Haglund
- Voir Vidéo animation Speedbridge
Pour une rupture du tendon d’Achille, est-ce qu’on préfère un tx chx ou conservateur?
- Tx Chirurgical ou Conservateur?
- Le traitement chirurgical est associé à un risque plus faible de re-rupture et à
une meilleure récupération de la force musculaire du mollet, de la fonction
physique et de la douleur par rapport au traitement non chirurgical (Lantto
2016). (très très peu significative) - Cependant, les différences de résultats sont modérées, ce qui suggère que la
rééducation peut jouer un rôle crucial dans la récupération globale. La
décision devrait être prise au cas par cas, en tenant compte des préférences
du patient et de sa santé globale (Holm 2015)
Ce qui est le plus crucial dans tous les cas : réadaptation
Expliquer le tx conservateur : Botte VACO ped
- Protocole sur 12 semaines
- Fixé en 30o FP initialement
- Retour progressif à 15o et 0o
avec cicatrisation du tendon
Expliquer la différence entre les 2 méthodes de réparation du tendon d’Achille chx (réparation ouverte vs réparation minimalement invasive)
Réparation ouverte
* Incision médiale au tendon 3-4cm
proximal à 3-4 cm distal au niveau
de la rupture (permet d’éviter le
n. sural)
* Drainage de l’hématome
* Tendon exposé et re-suturé selon
la méthode Krackow
* Boucle continue de fixation solide
proximale et distale
* Fil 0 non absorbable
* Flexion plantaire lors de la réapproximation des segment
Réparation minimalement invasive
* Avantage: moins de complications avec cicatrisation, chirurgie moins
traumatique
* Inconvénients: demande technique chirurgicale beaucoup plus
difficile
* Incision transversale de 3cm au niveau de la rupture
* Dissection précise en évitant le n. Sural
* Appareillage PARS fait encrage à la portion proximale puis distale
* Fixation à l’enthèse
Réparatio
