Anatomie HAV Flashcards
Quelle est la chirurgie qu’on fait le plus souvent
HAV
Depuis les 100 dernières années, cb de procédures ont été décrites pour corriger HAV
Plus de 100
De toutes ces procédures promettant une meilleure
correction, une meilleure guérison ou d’autres
avantages, un seul point en commun…
Anatomie!
Incidence HAV F vs H
Femmes > Hommes
(dû aux chaussures entre autres)
Nommer 10 grandes catégories étiologie HAV et exemples pour chacune
Causes possibles
◼ Biomécanique : pronation anormale de l’articulation sous-talaire, 1er
rayon hypermobile, pied plat, pied creux, équin compensé,
◼ Obliquité augmentée de la première articulation métatarso
cunéiforme.
◼ Maladies inflammatoires : Arthrose, Polyarthrite rhumatoïde, Arthrite
psoriasique
◼ Maladie neuromusculaire : Paralysie cérébrale, Guillain-Barré
◼ Traumatisme - dislocation ou subluxation de la 1ère AMTP : rupture
des tissus mous, hallux limitus-rigidus, excision du sésamoïde tibial,
entorse/étirement/écrasement de l’AMTP (amène un lousse dans la capsule donc augmente risque HAV)
Pression de la chaussure
Maladie génétique – Syndrome de Marfan,
Syndrome de Ehler-Danlos, Syndrome de Down
Hypermobilité articulaire (‘’laxity’’)
Congénital
Hardy et Clapham (1951): histoire familiale dans 63% des cas
Glynn et al. (1980): histoire familiale dans 68% des cas
Complication chirurgicale
Description anatomie du premier met et sa tête
Forme convexe, couverte avec du cartilage articulaire (tête)
Le rayon est plus grand médialement que latéralement
La surface dorsale est de ronde à plane
La crête longitudinale est légèrement latérale à la ligne médiane
Le sillon médial est plus large et plus profond
Les sésamoïdes s’articulent avec les sillons
Les tubercules médial et latéral (ou épicondyles) sont au niveau supérieur de la tête, juste à l’extérieur du cartilage articulaire
Les ligaments collatéraux médial et latéral (métatarsophalangiens) s’attachent à ce niveau
Les ligaments sésamoïdiens verticaux médial and latéral aussi
La capsule se fusionne avec les insertions ligamenteuses
- Crête mousse antéropostérieure
- Surface articulaire médiale pour les sésamoïdes
- Surface articulaire latérale pour les sésamoïdes
- Tubercule médial
- Tubercule latéral
- Insertion du 1er muscle interosseux dorsal
Comment décrire la capsule articulaire à la tête du premier met?
La capsule (1) s’attache très près de la surface
articulaire dorsalement mais à plusieurs millimètres proximal au niveau plantaire
La capsule est plus mince sur la surface dorsale
La capsule plantaire se fusionne à la surface articulaire et devient une plaque de fibrocartilage épaissie (ligament plantaire)
Que se passe-t-il avec le LEH, le lig met transverse profond et le extensor hallucis capsularis?
Le long extenseur du hallux passe dorsalement sur la tête et forme une
gaine aponévrotique fibreuse (l’expansion des extenseurs (formé du ‘’sling’’
et du ‘’wing’’)) qui se fusionne à la capsule
Le ligament métatarsien transverse profond (LMTP) a des faisceaux profond
et superficiel, qui se fusionnent avec la capsule latéralement
Le faisceau superficiel, dorsal au tendon des adducteurs, se fusionne à la capsule
et au sésamoïde latéral
Le ‘’extensor hallucis capsularis’’ (tendon qui vient du LEH au niveau du
naviculaire et qui tire sur la capsule pour empêcher que celle-ci se coince
lors de l’extension du hallux) se fusionne à la capsule, à la tête du métatarse
et à la base de la phalange proximale
Description de la diaphyse du premier met
Centre d’ossification primaire (présent à la 10e semaine fœtale)
L’artère nutritive pénètre un foramen sur la surface latérale à
une distance d’environ 2/3 de la base et est orientée de façon
distale (pointe vers l’avant)
La diaphyse proximale latérale donne une origine partielle au
1er muscle interosseux dorsal
- Insertion du 1er muscle interosseux dorsal
- Insertion du long fibulaire
- Insertion du TA
Description de la base du 1er met
Facette réniforme pour l’articulation du cunéiforme médial
Tubercule au niveau plantaire latéral pour l’insertion du long fibulaire
Tubercule au niveau plantaire médial pour l’insertion du tibial antérieur
Centre d’ossification secondaire (apparaît à 3 ans, fusion à 17-20 ans)
Facette variable pour l’articulation avec le deuxième métatarse au niveau latéral
Chx lapidus : fusion du 1er met-cun
À l’origine, Lapidus ca fusionnait aussi le 1er-2e met
Anatomie de la tête de la phalange prox
Tête
S’articule avec la base de la phalange intermédiaire
Tubercules pour l’insertion des ligaments collatéraux médial et
latéral
Sillon inférieur pour le passage du long fléchisseur du hallux
Anatomie de la base de la phalange prox
Base
Concave pour l’articulation avec la 1ère tête métatarsienne
Couvert par du cartilage articulaire
Tubercules médial et latéral au niveau plantaire pour l’insertion des ligament collatéraux
Les limites de la surface articulaire sont l’insertion de la capsule de la 1ère AMTP
Consistance et ossification des sésamoïdes
S’ossifient habituellement vers 12 ans
Peuvent rester cartilagineux (absents à la
radiographie mais rare)
Quel sésamoide entre med et lat est plus souvent bipartite
tibial (med)
Descirption du sésamoide medial/tibial (large? dans ou hors capsule? forme? convexe/concave?
Habituellement plus large que le latéral (causé par une pression augmentée sur celui-ci)
Est à l’intérieur de la capsule articulaire
De forme ovoïde (approximativement 12-15mm de longueur et 9-11mm de largeur)
Convexe plantairement
Ovoïde dorsalement ou réniforme et concave dans sa forme, couvert avec du cartilage articulaire
Peut être bi-tri partite (Plus commun au niveau du médial
Insertions du sésamoide tibial
Insertions
Enveloppé par le tendon médial du CFH
Ligament plantaire (plaque plantaire)
Capsule
Abducteur du hallux
Ligament sésamoïdien plantaire médial (sésamoïdo
phalangien)
Ligament sésamoïdien vertical médial (métatarso-sésamoïdien)
Bordure médiale du tunnel fibreux pour le LFH
Septum longitudinal médial de l’aponévrose plantaire
Ligament inter-sésamoïdien
Description du sésamoide fibulaire
Habituellement plus petit que le sésamoïde médial
Se situe dans la capsule articulaire
De forme circulaire (9-10mm de longueur et 7-9mm de
largeur)
Convexe plantairement
Dorsalement circulaire à ovoïde et concave dans forme,
couvert de cartilage articulaire
Insertions du sésamoide fibulaire
Insertions
Tendon latéral du CFH
Ligament plantaire (plaque plantaire)
Capsule
Chefs transverse et oblique des tendons de l’adducteur du
hallux
Ligament sésamoïdien plantaire latéral
Ligament sésamoïdien vertical latéral
Bordure latérale du tunnel fibreux du LFH
Septum longitudinal latéral de l’aponévrose plantaire
Ligament inter-sésamoïdien
LMTP
Vascularisation de la 1ere amtp (extra-osseux)
Apport sanguin extra-osseux (provient de
l’extérieur de l’os)
1ère artère métatarsienne dorsale
1ère artère métatarsienne plantaire
Branche de l’artère plantaire médiale (parfois absente)
Vascu 1ere amtp intra osseux
Apport sanguin intra-osseux
Périoste
◼ Irrigué par :
◼ 1ère artère métatarsienne dorsale
◼ 1ère artère métatarsienne plantaire médiale
◼ Branche de l’artère plantaire médiale
◼ Anastomoses avec des branches de la branche proximale de
l’artère nutritive
Principales artères nutritives
◼ Originent de la 1ère artère dorsale métatarsienne
◼ Lorsqu’intramédullaire elle se divise en 2 branches principales
◼ La branche proximale est plus longue et va vers la base et s’anastomose avec des branches métaphysaires
◼ La branche distale est plus courte et va vers la tête. Elle s’anastomose avec les vaisseaux capitaux et métaphysaires
Artères métaphysaires/capitales
Proviennent des artères extra-capsulaires qui pénètrent la
capsule, vont jusqu’au cou et entrent dans l’os près de la jonction cou-tête
◼ 2 gros vaisseaux pénètrent la tête dorsalement (1 médial et 1 latéral)
◼ Alimentent 2/3 de la tête
◼ 2 plus petits vaisseaux pénètrent la tête plantairement
◼ Alimente 1/3 de la tête
◼ Une ou 2 plus petites branches entrent au niveau médial et latéral
Expliquer les vaisseux épiphysaires
4 à 8 branches entrent à travers
les côté médial et latéral
Elles s’anastomosent avec les
artères métaphysaires qui elles
s’anastomosent avec les
branches proximales de l’artère
nutritive
Anatomie 1ere amtp : anatomie structurelle : les ligaments
Ligaments
◼9 incluant la capsule
◼Capsule entoure l’AMTP
◼ Plus mince au dessus de l’AMTP (dorsal)
◼Sous la capsule se trouve les replis synoviaux
◼La fonction de la capsule est de retenir le fluide synovial pour la mécanique normale de l’articulation
◼Dans la chirurgie d’HAV, on coupe dans la capsule (capsulotomie) (et dans les replis synoviaux, exposer la tête)
Nommer les 9 structures/ligg de la premiere amtp
Tendons coté med 1ere amtp
Côté médial
◼ Le CFH médial avec le sésamoïde
◼ L’abducteur du hallux est normalement dans une orientation plantaire médial
◼ Avec le hallux en position valgus, l’abducteur est dans une position plantaire et ne fonctionne plus dans un plan transverse mais plus dans un
plan sagittal (c.-à-d. FP) et la balance des muscles est affectée
◼ Le tendon de l’abducteur est rarement vu en chirurgie à moins d’effectuer
une procédure de Keller (résection de la base de la phalange proximale) (rarement fait pour quelqu’un actif parce que enlève la propulsion lors de la démarche)
◼ Le ligament sésamoïde tibial est disséqué
◼ Anatomiquement, ne jamais relâcher le côté médial de l’AMTP vu que l’on souhaite regagner un avantage mécanique à ce niveau en affaiblissant le côté latéral de l’articulation
relachement latéral
Anatomie de la 1ere amtp : tendons côté latéral
Au niveau médial et latéral de l’articulation, proximal à la
phalange, les insertions des ligaments, de la capsule, du ‘’sling’’
et des tendons se fusionnent
Le CFH latéral avec le sésamoïde
Adducteur du hallux (2 chefs)
1.Chef transverse - origine et s’insert dans les tissus mous
2.Chef oblique – les tendons passent dorsal à la portion profonde
du LMTP
Les 2 chefs se rejoignent, forment un tendon conjoint et s’insèrent
sur le sésamoïde fibulaire, la base de la phalange et la plaque
plantaire
L’insertion primaire du tendon de l’adducteur est relâché vu qu’il tire
trop fort sur le côté latéral de l’articulation
Le sésamoïde n’est pas dans sa position normale… il est en rotation et
cherche à retourner dans sa position normale lorsque l’on relâche l’adducteur
Ténotomie : couper le tendon de l’adducteur par sa dissection anatomique à travers le 1er espace inter-métatarsien
◼ On doit couper la portion superficielle du LMTP
◼ Le tendon de l’adducteur peut être assez long pour être transféré au niveau médial de l’articulation
◼ Les 2 chefs sont relâchés à la base de la phalange et à la base du sésamoïde fibulaire
Dorsalement AMTP, il y a 3 tendons principaux. quels sont-ils
- Long extenseur du hallux (LEH)
- Court extenseur du hallux (CEH)
◼ Arrive latéralement et s’insère dorsalement sur la base de la phalange
et dans la capsule distale et le périoste
◼ Relâchement pour créer une avantage mécanique plus grand si nécessaire - ‘’Extensor hallucis capsularis’’ (EHC)
◼ Sa fonction est de tirer sur la capsule pour retirer celle-ci hors de
l’articulation lors de la dorsiflexion active et passive du hallux
◼ Provient de la surface inférieure du LEH et s’insert dorsalement,
directement au dessus de la 1ère AMTP
◼ Dans l’HAV, l’orteil dévie dans le plan transverse et ne fonctionne plus
correctement
◼ Il est possible d’entendre une ‘’clic’’ lorsque l’on bouge l’orteil et que la
capsule reste coincée dans l’articulation
Chx de HAV : relâchement des tissus mous. Que se passe-t-il avec les tendons dorsaux?
Tendons dorsaux
De médial à latéral
◼ EHC—-LEH—-CEH
EHC est souvent coupé
pendant la
capsulotomie (n’est pas
toujours présent)
Anatomie de la 1ere amtp - Capsule. Faire la description
Continue avec le périoste (devient une partie du périoste)
Plantairement aide à former le sillon et la gaine pour le LFH
Dorsalement formé par l’expansion des extenseur du LEH
Plus faible au niveau dorso-médial de l’articulation
La dissection de la capsule mène au périoste et aux ligaments
sésamoïdien/collatéraux, ils sont tous disséqués simultanément
Capsulotomie médiale dorsale (ou autres variations)
Capsulotomie linéaire, en ‘’T’’, en ‘’L’’, etc. (pas une facon plus facile que l’autre)
Ces structures sont toutes dans le même plan de dissection
Des petits vaisseaux sont dans le fascia superficiel et sont ligaturés ou cautérisés
Exposition de la 1ère tête métatarsienne puis remodelage osseux possible
*épicondyle = plus difficile à disséqier
Comment faire une bonne dissection anatomique?
Dissection anatomique : En utilisant les plans des fascias ‘’naturel’’
Commencer avec la peau et aller jusqu’à l’os
Plusieurs couches entre la peau et l’os
Fascia—Capsule—Os
Chaque couche qui est divisée doit être réapproximée
(c.-à-d. recousue ensemble)
L’incision de la peau se fait à combien de degrés
90 degrés
Qu’est-ce qu’on fait avec les vaisseaux sup et profonds quand on dissecte?
sup : cautériser
profonds : on essaie de les sauver, sinon cautériser
Nommer et expliquer les 4 avantages de la dissection anatomique
Hémostase
◼ Champs chirurgical sans sang
◼ Théoriquement, on ne devrait pas avoir besoin d’un tourniquet et
quand même avoir un champs sans sang
Dommage minimal aux tissus
◼ Les structures neuro-vasculaires doivent être dans leurs plans fasciaux
◼ Éviter ces structures lors de la dissection
◼ Incisions faites latéral ou médial aux structures
◼ Isoler les complexes nerf-artère-veine
◼ Clamper ou cautériser (‘’bovie’’) les veines
◼ Rétracter les artères hors du champs chirurgical
Guérison rapide avec une meilleure cicatrisation
◼ Guérison des plaies améliorée
◼ Identification des couches fasciales et des capsules, aller jusqu’à l’os
et corriger l’os
Douleur et œdème diminués
◼ Enflure et saignement à travers tous les plans fasciaux minimisés
◼ L’œdème compresse les nerfs digitaux ce qui cause de la DOULEUR
3 types d’incision et de dissection
Incision intradermale (première qu’on va faire)
Pénètre à l’intérieur mais pas à travers le derme (tissu blanc fibreux)
Incision transdermale (plus profond)
Pénètre à travers tout le derme et le tissu sous-cutané est visible
Dissection ‘’mousse’’ et ‘’pointue’’
Séparer vs couper (inciser) les couches de tissu
Dans la chirurgie d’HAV on tente de créer une balance des
tissus mous qui cause celui-ci (5)
1- Disséquer la capsule avec le ligament collatéral et les ligaments sésamoïdiens simultanément
2- Ligaments collatéraux (tibial et fibulaire) sont sous la capsule et vont
de chaque côté de l’articulation.
L’exostose de l’HAV est sous les ligaments collatéraux.
Les ligaments au niveau médial sont habituellement sous tension à
cause de la déviation latérale du hallux
3- Les ligaments sésamoïdiens plantaires (tibial et fibulaires) et intersésamoïdiens sont rarement vus en chirurgies à moins d’envisager
l’excision du sésamoïde fibulaire (l’orteil est éversée (plan frontal) donc la théorie est d’exciser le sésamoïde fibulaire pour remettre l’orteil en bonne position)
4- Le LMTP forme le plancher de l’espace inter-métatarsien
◼ Le tendon de l’adducteur passe entre les portion profonde et
superficielle du LMTP
◼ On coupe habituellement les deux portions du LMTP mais on peut
couper seulement la portion superficielle pour libérer le tendon de
l’adducteur
5- Capsule
◼ Disséquée et rétractée médialement et latéralement
◼ Une fois que la capsule médiale est réséquée, l’exostose dorso
médiale est réséquée
3 muscles de la 1ere amtp (plantaire)
Long fléchisseur du hallux (LFH)
N’a pas d’attache à la capsule
La gaine des fléchisseurs est entre les sésamoïdes
Ne doit être couper en aucun temps lors de la chirurgie !
Passe directement au-dessus du ligament inter-sésamoïdien
Court fléchisseur du hallux (CFH)
Chaque sésamoïde est à l’intérieur du tendon du CFH
Ne pas couper!
L’abducteur du hallux s’insert à la base de la phalange, de la
capsule, et au niveau médial du ‘’sling’’
La chirurgie d’HAV touche rarement au niveau plantaire
Dans la chx HAV - relâchement des tissus mous, expliquer la sésamoïdectomie fibulaire
Sésamoïdectomie fibulaire
Dans les cas d’HAV sévère :
◼Relâcher le tendon de l’adducteur
◼Relâcher des bandes du chef latéral du CFH (pour l’isoler)
◼Couper le ligament inter-sésamoïdien
◼Relâcher le ligament sésamoïdien distal
Difficile d’accéder à toutes ces structures à travers le
premier espace inter-métatarsien (risque
d’endommager le long fléchisseur du hallux!)
(sésamoïdes arthritiques ou bcp d’arthrose : on devrait les retirer)
Dans la chx HAV - relâchement des tissus mous, expliquer quoi faire d’adducteur du hallux
Adducteur du hallux
Contribution majeure à la pathologie de l’HAV
La ténotomie de l’adducteur est performée entre les têtes métatarsiennes et les phalanges proximales (près de l’articulation)
L’avantage mécanique devient du côté médial par l’affaiblissement de la force musculaire du côté latéral de l’articulation
Anatomie pathologique du HAV
L’abducteur est orienté
plantairement ce qui cause une FP
du hallux
Tension au niveau médial de la
capsule du au met. primus
adductus
La capsule est affaiblie
dorsalement et est étirée par le
LEH (“bowstrung” by EHL) et
l’expansion des extenseurs
L’adducteur est orienté
dorsalement avec un tir latéral et
une déviation des sésamoïdes
Différence entre l’incision médiale ou dorsale médiale
Médiale
esthétique
Exposition et relâchement de l’inter-espace difficile
Dorsale médiale (1cm médial de EHL)
La plus populaire
Exposition excellente
Placé médiale au LEH et latéral à la veine médiale marginale et au nerf
digital propre.
Différence entre le 1er coup de scalpel et le 2e dans l’incison
Le premier coup de scalpel est intra-dermal
◼ Suintement capillaire qui arrête par lui même
◼ Incision à l’intérieur mais pas à travers du derme
Le deuxième coup est transdermal
◼ Les vaisseaux sont visualisés
◼ La couche fibreuse est coupée
◼ On doit maintenant identifier les artères, les nerfs et les veines dans
le fascia, les disséquer et les rétracter hors du chemin avant de
couper à travers le fascia
S’il y a une cicatrice, on doit pénétrer directement celle-ci
pour éviter dans créer une autre.
Donner une description de l’hypoderme et quelle dissection faire
Directement sous le derme
Composé de 2 couches
◼ Couches graisseuse externe “panniculus adiposis”
◼ Couche membraneuse interne mince qui s’attache au fascia profond
Les artères, les veines et les nerfs superficiels sont entre les 2
couches du fascia superficiel (ligaturé, cautérisés, ou disséqués
hors du chemin)
Les veines superficielles qui sont orientées de façon transverse
à l’incision sont sacrifiées
Les veines superficielles peuvent être sacrifiées mais ne doivent
pas être coupées intentionnellement
Utiliser une dissection ‘’pointue’’ et ‘’mousse’’
incision : prox à dist
Transverse : + de chances de couper artères et veines
Technique de dissection du fascia profond
Plan de dissection ‘’naturel’’ entre les couches profondes du fascia
superficiel et du fascia profond
Aucun vaisseau ou nerf n’est présent dans se plan ce qui permet une
exposition sure et facile de côté médial de l’articulation
Peut être plus épais au niveau médial de l’articulation
Le fascia profond est pénétré lors que les tendons extenseurs sont exposés
La dissection est continuée jusqu’à l’expansion des extenseurs et pénétrer
directement la capsule (Certains chirurgiens ‘’maintain the hood ligament’’ et
pénètre directement la capsule)
Rester dans la même ligne de dissection de dorsal à plantaire
On doit être capable de ne pas ouvrir ces couches mais on doit être
capable de réapproximer ces couches à la fin de la procédure
Technique de dissection - Capsule
Plusieurs incisions capsulaires décrites
Les ligaments médiaux et la capsule sont reflétés du tubercule médial
Éviter la dissection latérale excessive car cela augmente le risque de nécrose avasculaire (NAV)
Garder la pleine épaisseur lors de la dissection de la
capsule/périoste pour préserver la vascularisation
Les ligaments latéral, médial et sésamoïdiens sont détachés de
l’os simultanément avec la capsule
La capsule est ensuite reflétée médial et latéral pour exposer la 1ère AMTP
Quelle est la manoeuvre universelle pour relever la couche périoste capsulaire
◼Faire une FP et adducter la phalange sur la tête du métatarse
pour amener les insertions des ligaments collatéraux plus
◼Laisser le ligament former une poche sous lui qui s’appelle
“student’s pocket”
◼Aller sous cette poche pour libérer le ligament de la tête du
métatarse ce qui permet de garder la capsule intacte
S’éleve avec un élévateur pour rejoindre les deux pockets ensemble
Comment faire le relachement du 1er espace inter-métatarsien (technique de dissection)
Relâchement du 1er espace inter-métatarsien
Portion superficielle du LMTP
Pénétrer le fascia superficiel et profond
Relâcher le tendon de l’adducteur au niveau capsulaire juste sous le
‘’sling’’
Le tendon est libéré du sésamoïde latéral
Le relâchement du ligament sésamoïdien fibulaire (intra-capsulaire)
est fait par une incision longitudinale en ligne avec le métatarse à
travers la capsule
Si l’excision du sésamoïde fibulaire est désirée, il faut aussi faire un
relâchement ligamentaire complet
La capsule, le fascia et la peau sont ensuite réapproximés
Tout ceci est fait à partir d’une incision de 4-5 cm
Vrai ou faux : à chaque fois qu’on coupe qqch, on doit le recoudre
vrai : À chaque fois qu’on coupe qlq chose on doit pouvoir le recoudre ensemble
Vrai ou faux : du côté latéral, il y a des nerfs, artères et veines qu’on ne devrait jamais toucher
Faux : Du côté médial, il y a des nerfs, artères et veines qu’on ne devrait jamais toucher.
Vrai ou faux : si on coud le fascia profond et la capsule ensemble, ca diminue le mouvement post op
Vrai : Il est facile de se mêler entre le fascia profond et la capsule, si on les coud ensemble, diminue le mouvement post-op.
Le seul moment ou on voit les sésamoides en chx, c’est quand?
Le seul moment ou on voit les sésamoides en Cx est lorsqu’on veut enlever le sésamoides lat… Toutefois cela cause d’autres problèmes donc Dr Lee le fait rarement.
Le DTML s’attache sur quoi? ca fait quoi?
Le DTML s’attache sur le plantar plate donc tire un peu.
Si on le coupe, les sésamoides reviennent à leur place.
Qu’est-ce qui est dangeureux dans la tchnique de dissection de relachement du 1er espace intermet?
Très dangereux dans cette technique: voir dessin si l’assistant tire trop fort, on peut enlever par inadvertance le sésamoide fibulaire, aussi si HAV très sévère
Les extenseurs peuvent être déviés et la gaine peut être recousue plus médialement.
Students pocket = god pocket.. Un peu plus bas= your pocket… on doit rejoindre les 2 et ca peut arriver que pendant cela on coupe le tendon.
