OSTEOCONDRITE DISSECANTE E MENISCO DISCÓIDE

Question 1

Como também é chamada a Osteocondrite Dissecante?

Answer 1

Doença de Koenig

Question 2

O que é a Osteocondrite Dissecante do Joelho?

Answer 2

A Osteocondrite Dissecante do Joelho é uma lesão localizada na face articular do joelho com separação de um fragmento de cartilagem hialina e osso subcondral subjacente, juntos, de um leito viável (vivo)

Question 3

Qual a diferença da OCD para a Osteonecrose do joelho?

Answer 3

No caso da OCD, o fragmento sai de um leito que ainda está viável, enquanto na osteonecrose do joelho há necrose, ou seja, o leito não será viável

Question 4

Quais são os fatores causadores da OCD?

Answer 4

A OCD pode ser causada por fatores como trauma, isquemia, defeitos genéticos (há correlação familiar) ou defeitos de ossificação, sendo esse último mais um diagnóstico diferencial que um fator causador em si

Question 5

Quais são os principais sítios da OCD?

Answer 5

A OCD tem como sítio típico a parede lateral do côndilo medial, onde ocorre em 75% dos casos. Em seguida, o sítio típico extendido na face articular do côndilo medial corresponde a 10% dos casos e o sítio alternativo na face articular do côndilo lateral corresponde a outros 10%

Question 6

Onde de fato é a lesão da OCD?

Answer 6

A lesão da OCD ocorre no osso subcondral, sendo em geral normal a cartilagem articular, ao menos no início da doença

Question 7

Em que sexo mais ocorre a OCD? Qual a exceção disso?

Answer 7

A OCD ocorre mais em homens, entretanto em mulheres com alto volume de atividades físicas esse número é quase igualado

Question 8

Quais os dois tipos de OCD?

Answer 8

OCD juvenil e OCD do adulto

Question 9

Quais as diferenças entre a OCD juvenil e a OCD do adulto?

Answer 9

A OCD juvenil ocorre em pacientes com fise aberta, tendo melhor prognóstico e conseguindo cicatrizar com tratamento conservador em 50% dos casos, o que aumenta quanto mais novo for o paciente. Já a OCD do adulto ocorre em paciente com a fise fechada, sendo que em geral se acredita que a OCD do adulto é nada mais que o ressurgimento de uma OCD juvenil. Ou seja, nos pacientes com OCD do adulto se acredita que eles já tenham apresentado OCD juvenil, mas que não foi diagnosticada e cicatrizou, tendo então reaparecido na fase adulta. Esse ressurgimento gera o nome da OCD do adulto de OCD de novo, podendo estar associado com aumento das atividades físicas. Em geral, a OCD do adulto ocorre no fim da adolescência ou em adultos jovens e a OCD do adulto nunca consolida de forma conservadora, sendo sempre cirúrgico

Question 10

Qual a apresentação clínica da OCD?

Answer 10

O paciente da OCD pode ser assintomático ou apresentar sintomas inespecíficos como dor, edema, crepitação e falseio. Muitas vezes, está presente o sinal de Wilson, que corresponde à marcha do paciente em rotação externa

Question 11

Que manobra pode auxiliar no diagnóstico da OCD e como é feita?

Answer 11

A Manobra de Wilson é capaz de auxiliar no diagnóstico da OCD. Para fazer a manobra, se inicia com o membro inferior do paciente extendido. É feita então rotação interna da perna e se inicia a flexão do joelho, com o paciente se queixando de dor que costuma se tornar insuportável aos 30 graus de flexão. Nesse momento de dor, é feita rotação externa da perna, sendo que caso a dor alivie dessa forma a manobra é positiva para lesão

Question 12

Quais exames de imagem podem auxiliar o diagnóstico da OCD? Quais incidências de RX são utilizadas?

Answer 12

A OCD pode ser visualizada em RX, sendo solicitadas as incidências AP e Perfil tradicionais, além do Tunnel View, que é capaz de expor o sítio clássico da doença. Além disso, podem ser utilizadas a Cintilografia Óssea e a Ressonância Magnética

Question 13

O que pode ser observado na cintilografia da OCD? Qual a importância do exame?

Answer 13

A Cintilografia é um exame de imagem capaz de mostrar o processo inflamatório da OCD. A partir desse exame, é possível quantificar o grau de hipercaptação e graduar a doença

Question 14

O que a Ressonância Magnética pode mostrar em pacientes com OCD?

Answer 14

Em pacientes com OCD, a Ressonância Magnética é capaz de apresentar a ruptura da cartilagem, além de mostrar o processo inflamatório através de um halo de hipersinal

Question 15

Que condições fazem diagnóstico diferencial com OCD? Como é feita a diferenciação?

Answer 15

Menisco discóide e núcleos de ossificação anômalos são condições que podem fazer diagnóstico diferencial com OCD. O MD é uma condição onde pode haver clínica semelhante, mas haverá diferença nas imagens em relação à OCD. Já os núcleos de ossificação anômalos, normalmente o posterior, passam por diagnóstico diferencial com a OCD por terem imagens semelhantes, entretando no caso dos defeitos de ossificação não haverá sintomas, apenas a imagem com o paciente assintomático

Question 16

Quais classificações podem ser usadas para a OCD? A partir de qual exame cada uma delas realiza essa classificação?

Answer 16

As classificações de Harding e Berndt&Harty estadiam a OCD através do RX, enquanto a de Cahill utiliza a cintilografia, a de Di Paola a Ressonância Magnética e há ainda a classificação artroscópica

Question 17

Como a classificação de Harding para OCD é realizada?

Answer 17

Na classificação de Harding, são traçadas no RX do joelho em perfil a linha de Bluemensaat, dada pelo teto do intercôndilo, e uma linha tangente ao córtex posterior do fêmur. Após isso, são traçadas em AP 5 linhas, que dividem o fêmur distal em 5 áreas longitudinais. As linhas traçadas em perfil formam 3 áreas no fêmur distal, que são chamadas de A, B e C, sendo A a região mais anterior, B a região mais central do intercôndilo e C a região posterior. As 5 áreas traçadas em AP são chamadas de 1, 2, 3, 4 e 5, sendo a 1 a mais medial e a 5 a mais lateral. A partir disso, se observa que a OCD na maioria das vezes ocorre no sítio B2

Question 18

Como é realizada a classificação de Berndt e Harty para OCD?

Answer 18

De acordo com a classificação de Berndt e Harty, a OCD pode ser dividida em 4 estágios a partir do RX. No estágio 1, o RX do joelho mostrará edema e pode se supor a doença. No estágio 2, o fragmento pode ser visto parcialmente destacado ao RX, enquanto no estágio 3 o fragmento estará destacado. Já no estágio 4, o RX do joelho apresentará corpo livre na articulação

Question 19

Como a classificação de Cahill é realizada na OCD?

Answer 19

A classificação de Cahill utiliza a cintilografia óssea para estagiar a OCD. A partir desse exame, o grau e extensão da hipercaptação são graduados visualmente para estadiar a doença (César disse que é meio carteado)

Question 20

Como é realizada a classificação de Di Paola na OCD?

Answer 20

De acordo com a classificação de Di Paola, a OCD pode ser estagiada em 4 graus a partir da Ressonância Magnética. No estágio 1, é possível ver o espessamento da cartilagem. Já no estágio 2, é observada a cartilagem rota, mas estável. No estágio 3 a cartilagem estará rota e instável, com presença do halo de hipersinal, que indica que há líquido livre, que existe devido ao destacamento do fragmento. Por fim, o estágio 4 irá apresentar o corpo livre na articulação

Question 21

Como é realizada a classificação artroscópica na OCD?

Answer 21

Na artroscopia, é possível ser realizado o estadiamento da OCD. Para isso, se classifica como grau 1 quando há irregularidade e amolecimento da cartilagem, como grau 2 quando há um fragmento visível, mas estável, e se observa a cartilagem rota, e como grau 3 quando há um fragmento destacável, mas ainda in situ. Já o grau 4 é dado quando se observa a cratera osteocondral e um corpo livre

Question 22

Quais são os objetivos no tratamento da OCD?

Answer 22

Na OCD, o tratamento visa estabilizar a lesão para permitir a cicatrização e então a preservação da cartilagem, se restabelecendo a congruência articular. Para que haja a estabilidade, é necessário que seja feita a fixação quando há um fragmento instável. Além disso, para que a cicatrização ocorra é necessária boa vascularização

Question 23

Quando é indicado o tratamento conservador da OCD?

Answer 23

A OCD só pode ser tratada de forma conservadora quando se dá na forma juvenil, em esqueletos imaturos com fise aberta. Nesse caso, é indicado o tratamento conservador se a doença estiver estável

Question 24

Como é realizado o tratamento conservador para a OCD e qual o prognóstico desses pacientes?

Answer 24

O protocolo de tratamento conservador para OCD é feito com restrição das atividades físicas e participações desportivas. Idealmente, é feita também a descarga com muletas por 6 a 8 semanas (Cai assim na prova, mas César disse que é difícil seguir na prática). O seguimento clínico e com imagens deve ser realizado de 8 em 8 semanas, sendo indicado tratamento cirúrgico caso os parâmetros não melhorem. Em geral, deve se evitar imobilizar esses pacientes, a não ser que haja muita dor, sendo nesses casos feita imobilização por curto período. O prognóstico desses pacientes é de melhora dos sintomas em 4 a 5 meses, somente não sendo capazes de praticar esportes, mas já estando assintomáticos. A cura da doença ocorre normalmente após 10 a 18 meses de tratamento

Question 25

Quando é indicado o tratamento cirúrgico da OCD?

Answer 25

A OCD sempre é tratada de forma cirúrgica na sua forma adulta. Já a OCD juvenil é tratada de forma cirúrgica quando há destacamento ou instabilidade, quando a fise está próxima de se fechar ou quando os parâmetros não melhoram após 8 semanas de tratamento conservador

Question 26

Quais opcões de tratamento cirúrgico existem para a OCD?

Answer 26

A OCD pode ser tratada cirurgicamente de diferentes maneiras, o que varia de lesão a lesão.
Retirada dos fragmentos (Excisão)-> Realizada quando a lesão é fora da área de carga, quando há um fragmento irredutível ou quando há um corpo livre não viável. Após ser retirado o fragmento, deve ser feita a estabilização da cartilagem, regularizando a borda com cureta
Microfraturas ou Nanofraturas-> Essa opção de tratamento é indicada principalmente para as lesões estáveis, mas que não cicatrizam no tratamento conservador. São realizados pequenos furos no leito da lesão, sendo no caso das microfraturas furos de 2 a 3mm de profundidade com espaçamento de 3 a 4mm, enquanto nas nanofraturas são furos de 1mm de espessura e 9mm de profundidade. O intuito das nanofraturas em realizar furinhos menores e mais profundos é atingir a medula óssea de forma a haver recrutamento de células mesenquimais, que podem se diferenciar em cartilagem hialina. Já nas microfraturas, há formação mais mista de fibrocartilagem e cartilagem hialina. Em geral, o intuito desses furos é que haja sangramento para favorecer a cicatrização da lesão. Também deve sempre ser moldada e regularizada a cartilagem ao fim do procedimento
Fixação do fragmento-> É indicado que seja feita a fixação do fragmento quando este é instável, mas in situ, ou quando já há corpo livre, mas que ainda é viável. Nesses casos, é utilizado o parafuso de Herbert, que possui passos de rosca diferentes na cabeça e na ponta, ficando por isso sepultado dentro da cartilagem e realizando compressão pelos diferentes passos de rosca
Fio K cruzado-> Usado em último caso, quando não há possibilidade de se obter material melhor para realizar o procedimento necessário. Não tem prognóstico muito bom
Mosaicoplastia-> É realizada quando é necessário se obter enxerto para colocar no local da lesão. Nesse caso, pode ser retirado enxerto homólogo, com a área doadora sendo a superolateral do fêmur, ou enxerto autólogo de banco de tecidos
Outras opções de enxertos-> Existem outras opções quando há a necessidade de preenchimento do local da lesão com enxertos. Nesses casos, podem ser retirados palitos ósseos da tíbia para se colocar na lesão, ou serem colocados pinos absorvíveis ou membranas bioativas. Ainda, podem ser culturados condrócitos para se colocar no local, o que também é feito de forma associada com as micro ou nanofraturas

Question 27

Como o Menisco Discóide se relaciona com a OCD?

Answer 27

O menisco discóide é uma alteração que pode ser diagnóstico diferencial da OCD, mas pode também ser a causa de uma OCD

Question 28

Como o Menisco Discóide se apresenta na clínica?

Answer 28

O MD é um achado incomum, muitas vezes sendo assintomático, mas que pode cursar com falseios, estalos, solavancos, dor e bloqueio de extensão. A dor e o bloqueio de extensão são os sintomas mais frequentes, estando presentes em mais de 60% dos casos. Os falseios, estalos e solavancos por sua vez são sintomas inespecíficos que podem estar presentes em outras condições como instabilidade patelar ou OCD, sobretudo em crianças

Question 29

Quais fatores podem estar associados ao MD?

Answer 29

O MD pode estar associado a fatores mecânicos, como traumas, mas acredita-se também que haja fator genético associado

Question 30

Em qual menisco é mais frequente o menisco discóide?

Answer 30

O MD se apresenta mais frequentemente no menisco lateral

Question 31

Qual classificação é realizada para MD e como essa classificação é feita?

Answer 31

Nos casos de MD, é realizada a classificação de Watanabe. Nessa classificação, o menisco discóide é classificado em tipos A, B e C. O tipo A e B apresentam as inserções periféricas do menisco em estado normal, sendo o A referente ao menisco discóide completo, que cobre totalmente o platô tibial, em formato de disco em vez do semilunar típico. Já o tipo B é o menisco discóide incompleto, que cobre entre 80 e 100% do platô tibial, com as inserções ainda preservadas. Por fim, o tipo C é chamado também de tipo Ligamento de Wrisberg, já que nesse caso o menisco não tem os ligamentos meniscotibiais (coronários) e meniscocapsulares posteriores, só restando na inserção posterior o ligamento meniscofemoral, também chamado de ligamento de Wrisberg. Dessa forma, no tipo C o menisco terá formato próximo ao normal, mas com hipertrofia do corno posterior e hipermobilidade posterior, já que só está inserido pelo ligamento de Wrisberg

Question 32

Qual tipo de Watanabe é o mais raro?

Answer 32

O menisco discóide tipo C de Watanabe é o mais raro

Question 33

Qual a diferença mais clara na apresentação clínica do MD tipo C? Quais as diferenças como um todo?

Answer 33

No MD tipo C de Watanabe, costuma haver a presença de um estalo que ocorre quando se sai da flexão para extensão do joelho. Além disso, os sintomas costumam ser mais relevantes nesse tipo da doença

Question 34

Como o menisco discóide normalmente é diagnosticado e qual fator é o principal para a suspeita dessa alteração?

Answer 34

Em geral, o MD só é diagnosticado quando ocorre a lesão do menisco, sobretudo nos tipos A e B, porque nesses casos a doença é mais assintomática ou apresenta sintomas mecânicos inespecíficos. Nos casos do tipo C, pode às vezes ser observada uma criança, em geral abaixo dos 15 anos, mais sintomática e com sintomas de estalo típicos, e se suspeitar da doença. Além de só ser diagnosticado normalmente quando ocorre a lesão, o MD tem como principal fator de suspeita, justamente por essa característica, a lesão de MD contralateral

Question 35

O que pode ser observado no RX do paciente com MD?

Answer 35

A radiografia de joelho do paciente com MD pode mostrar sinais da doença como elevação da cabeça da fíbula, hipoplasia da espinha lateral, maior espaço articular lateral (comparativo ao medial), concavidade ou obliquidade do platô lateral e ‘‘squared off’’ do côndilo femoral lateral

Question 36

Como é feito o diagnóstico de MD através da ressonância magnética? Qual a importância do exame nesse contexto?

Answer 36

A ressonância magnética é o exame padrão ouro para diagnóstico do MD. Para fechar o diagnóstico da doença, a ressonância é feita com 3 cortes sagitais, sendo que em meniscos normais esses 3 cortes ultrapassam o corpo do menisco, não sendo este visível inteiro nas 3 imagens. Já quando há menisco discóide, como o formato semilunar está perdido e haverá o formato de disco, o corpo do menisco será visível por inteiro nas 3 imagens. No tipo C de Watanabe, onde há formato mais similar ao normal, a ressonância permite ver as alterações estruturais e ligamentares que caracterizam a doença

Question 37

Como é indicado o tratamento de Menisco Discóide?

Answer 37

O tratamento do Menisco Discóide varia de acordo com o estado da doença. O MD tipo A ou B, quando não há lesão do menisco, não demanda tratamento, sendo observado em follow up de 23 meses que não houve lesão nesses casos. Já os casos tipo A e B com lesão são indicativos de meniscectomia parcial ou saucerização one piece. Por fim, os casos tipo C podem ser tratados com meniscectomia total, inserção do menisco ou transplante meniscal (mais novo e raro)

Question 38

O que é e como é feita a saucerização one piece?

Answer 38

A saucerização corresponde à meniscectomia parcial central, ou seja, a retirada da porção central alterada do menisco discóide. Na saucerização one piece, isso é feito através de 3 cortes, que permitem então retirar a porção alterada do menisco como um pedaço único. Na saucerização da lesão incompleta, em geral são deixados 8mm de borda no menisco, enquanto no tratamento da lesão completa costuma se deixar 6mm, com essa medição sendo feita pelo probe

Question 39

Quais são os fatores de mau prognóstico no tratamento do MD?

Answer 39

Sexo feminino, idade superior a 20 anos e alterações degenerativas pré existentes