FRATURA DO FÊMUR DISTAL

Question 1

Como a fratura do fêmur, assim como as outras, pode ser definida como distal?

Answer 1

A fratura é definida como distal a partir do quadrado de Heim, que traça o ‘‘tamanho’’ da articulação e rebate longitudinalmente ao osso, tendo o mesmo tamanho a articulação e o terço distal do osso. Esse raciocínio serve para as fraturas do fêmur distal

Question 2

Quais as diferenças anatômicas entre os côndilos femorais e entre os platôs tibiais?

Answer 2

O côndilo femoral medial é maior e chega mais distal, convexo e se articula no platô tibial medial, que é côncavo. Já o côndilo femoral lateral é mais largo, também convexo e se articula no platô tibial lateral, que é normalmente mais plano, apesar de ter uma leve convexidade

Question 3

Como são descritos os eixos anatômico e mecânico do joelho?

Answer 3

O eixo anatômico do joelho é definido pelas linhas que passam no centro das diáfises da tíbia e do fêmur. Já o eixo mecânico é definido por uma linha que vai do centro da cabeça femoral até o centro da articulação do tornozelo

Question 4

O que o eixo mecânico do joelho representa?

Answer 4

O eixo mecânico do joelho é o eixo de carga da articulação e normalmente passa mais pelo compartimento medial, indicando que este realiza a maior parte da carga do membro inferior

Question 5

O que o eixo anatômico representa e qual a sua angulação normal? O que é indicado a partir dessa angulação?

Answer 5

O eixo anatômico do joelho representa o alinhamento do membro inferior, tendo normalmente uma angulação em valgo de 5 a 7 graus, o que nos indica que o joelho é levemente valgo em condições fisiológicas. A isso se dá o nome de valgismo fisiológico do joelho

Question 6

O que a linha de Bluemensat representa anatomicamente no RX em perfil do joelho?

Answer 6

A linha de Bluemensat representa, no RX em perfil, o teto do intercôndilo

Question 7

Quais faixas etárias tem maior incidência das fraturas distais do fêmur e como ocorrem normalmente essas lesões?

Answer 7

As fraturas distais do fêmur tem pico bimodal, ou seja, acometem principalmente jovens através de traumas de alta energia, como na lesão do painel, ou idosos em traumas de baixa energia como entorses

Question 8

Como é em geral o mecanismo do trauma nas fraturas do fêmur distal?

Answer 8

Nas fraturas do fêmur distal, em geral ocorre um trauma axial associado a forças em varo, valgo ou rotacionais

Question 9

Quais forças deformantes atuam na fratura do fêmur distal e qual o efeito delas?

Answer 9

As forças deformantes que atuam na fratura do fêmur distal são a ação do gastrocnêmio, que gera hiperextensão do fragmento distal; e a ação dos adutores, que pode gerar um desvio em varo

Question 10

Que complicação pode ocorrer devido a força deformante dos adutores na fratura do fêmur distal?

Answer 10

A força deformante dos adutores na fratura do fêmur distal gera desvio em varo. Esse desvio em varo, caso seja em excesso, pode causar lesão do nervo fibular, apesar de essa ocorrência ser rara

Question 11

Como pode ser revertida a deformidade em hiperextensão na fratura do fêmur distal?

Answer 11

A deformidade em hiperextensão na fratura do fêmur distal pode ser revertida através da manobra de Paccola ou do joystick. Nessa manobra, são colocados 2 fios de Steinmann grossos no fragmento distal, sendo então realizada tração através desses fios em sentido póstero-anterior e axial. Além disso, também é possível reverter essa deformidade através da colocação de um coxim sob a região posterior da coxa do paciente

Question 12

O que pode ocorrer caso o coxim seja mal posicionado na correção da hiperextensão da fratura do fêmur distal?

Answer 12

O coxim deve ser posicionado sob a região posterior da coxa do paciente, sendo que caso seja colocado o coxim sob o joelho do paciente, ocorrerá aumento da hiperextensão!!

Question 13

O que acontece nas fraturas do fêmur distal caso seja realizada tração axial comum (só puxar)?

Answer 13

Na fratura do fêmur distal, a tração axial simples acaba por gerar mais hiperextensão do fragmento distal

Question 14

O que pode ser feito junto à manobra de Paccola na redução das fraturas do fêmur distal?

Answer 14

Nas fraturas do fêmur distal, pode ser usado o distrator AO para ganhar o comprimento, sendo então a fratura reduzida com a manobra

Question 15

Qual a apresentação clínica dos pacientes com fratura do fêmur distal?

Answer 15

Os pacientes com fraturas do fêmur distal em geral apresentam dor incapacitante, ou seja, o paciente não anda. Pode ainda haver os desvios em hiperextensão ou varo

Question 16

Quais incidências do RX podem ser utilizadas na investigação das fraturas do fêmur distal?

Answer 16

O RX oara investigação do fêmur distal deve ser solicitado com AP e Perfil para diagnóstico e definição de conduta, além do Axial de Patela, que pode também ser pedido para observar a tróclea

Question 17

Que lesões possivelmente associadas devem ser investigadas nas fraturas do fêmur distal? Qual a frequência dessas lesões?

Answer 17

É importante na fratura do fêmur distal que se avalie possíveis lesões neurovasculares, devido à possível lesão do nervo fibular que pode ocorrer no desvio excessivo em varo e devido à possível lesão da artéria poplítea, que passa posterior ao intercôndilo femoral. Apesar disso, essas lesões são raras

Question 18

Qual classificação é usada nas fraturas do fêmur distal e como é?

Answer 18

Nas fraturas do fêmur distal é usada a classificação AO, que é feita da seguinte maneira:
A1-> Extra articular de traço simples, ocorre por avulsão do epicôndilo
A2-> Extra articular com cunha metafisária
A3-> Extra articular complexa (multifragmentar ou cunha)
B1-> Parcialmente articular, com fratura sagital do côndilo lateral
B2-> Parcialmente articular, com fratura sagital do côndilo medial
B3-> Fratura de Hoffa, é dada pela fratura parcialmente articular posterior
C1-> Articular com traço simples
C2-> Articular simples com traço metafisário complexo
C3-> Articular complexo

Question 19

Quando é indicado e como é feito o tratamento conservador das fraturas do fêmur distal?

Answer 19

O tratamento conservador das fraturas do fêmur distal é feito apenas quando não há desvio visível algum, ou seja, desvio <2mm, sendo nesse caso utilizado imobilização gessada. Também pode ser feito o tratamento conservador quando se trata de um paciente com muito risco cirúrgico, sendo mais um critério de exclusão do tratamento cirúrgico nesse caso

Question 20

Como é feito o tratamento cirúrgico nas fraturas do fêmur distal?

Answer 20

As fraturas do fêmur distal são tratadas cirurgicamente de acordo com a classificação AO. Dessa forma, fraturas tipo A podem ser tratadas com placa, que pode ser DCS, lâmina ou Liss, ou com haste intramedular retrógrada.
Já as fraturas do tipo B são tratadas com parafuso interfragmentário, mas quando é uma fratura no côndilo medial não é indicado que seja apenas feito parafuso por ser em área de carga. Dessa forma, as fraturas tipo B podem ser usadas placas como a terço de cano para reforçar a compressão dos parafusos. Na fratura de Hoffa ou B3 de AO, podem ser usados parafusos extra articulares. Já nas fraturas tipo C1 e C2, pode ser feito parafuso interfragmentário, sem obstruir o canal, e haste intramedular. Por fim, nas fraturas C3 pode ser feita a técnica TARPO

Question 21

Como é feita a conduta das fraturas do fêmur distal na emergência?

Answer 21

Em casos de emergência, as prioridades na conduta serão a estabilização clínica do paciente, a realização do XABCDE do trauma, a busca por lesões neurovasculares e a observação da presença de luxação associada, fraturas em outras regiões, fraturas expostas ou síndrome compartimental. Nos casos de emergência, como há necessidade de se planejar a cirurgia, pode ser realizado inicialmente o controle de danos com uma síntese mínima articular e fixador externo transarticular

Question 22

Que topografias costumam ter comumente fraturas associadas à fratura do fêmur distal?

Answer 22

São comuns as fraturas de ossos longos associadas às fraturas do fêmur distal, mas sobretudo deve sempre ser investigada a presença da fratura do colo do fêmur associada nesse caso

Question 23

Quais princípios devem guiar o tratamento cirúrgico das fraturas do fêmur distal?

Answer 23

O tratamento cirúrgico das fraturas do fêmur distal deve ter como princípios a estabilidade absoluta da porção articular, com redução anatômica e compressão interfragmentária; a estabilidade relativa na porção metadiafisária; e a mobilização precoce

Question 24

Quais acessos podem ser usados no tratamento cirúrgico das fraturas do fêmur distal? Quais seus principais benefícios?

Answer 24

A cirurgia da fratura do fêmur distal pode ser feita em geral com acesso parapatelar lateral, que permite menor exposição, ou com acesso parapatelar mediano. No caso de fraturas multifragmentares do côndilo medial, é sempre necessário realizar o acesso mediano

Question 25

Quais são as indicações para o uso da haste intramedular por via retrógrada?

Answer 25

A haste intramedular de fêmur deve ser feita via retrógrada em pacientes obesos, naqueles com fraturas periprotéticas ou bilaterais, ou nos casos de joelho flutuante (fratura da tíbia ipsilateral associada)

Question 26

Quais referenciais anatômicos são importantes de se relembrar na colocação da haste intramedular de fêmur ou de parafusos para tratamento de fraturas do fêmur distal?

Answer 26

No tratamento das fraturas do fêmur distal, o cirurgião deve ter em mente a anatomia. Dessa forma, as hastes intramedulares retrógradas devem entrar logo acima da linha de Bluemensaat. Além disso, há uma curvatura posterior de 10º entre o supracôndilo e a tróclea que deve ser observada na colocação dos parafusos de compressão

Question 27

Quais as diferenças entre as placas DCS, lâmina e Liss no tratamento das fraturas do fêmur distal?

Answer 27

As placas DCS possuem um grande parafuso condilar bloqueado na região distal, sendo esse parafuso responsável por uma grande perda do estoque ósseo devido ao seu tamanho. Além disso, as placas DCS demandam um grande acesso, o que gera maior morbidade na cirurgia. Já as placas lâmina são as mais antigas, necessitando de um grande acesso e tendo grande morbidade associada. Por outro lado, as placas Liss são as de melhor indicação atualmente, sendo colocadas deslizando pelo submuscular através de um guia que acompanha a placa. Essa colocação das placas Liss é feita por endoscópio e a partir de uma incisão muito menor, o que torna a técnica minimamente invasiva, de menor morbidade e com menores taxas de infecção. Por fim, as placas Liss também possuem parafusos menores e em diferentes direções, permitindo uma fixação segura com menor perda do estoque ósseo

Question 28

O que é a técnica TARPO? A partir de que acesso é feita?

Answer 28

A técnica TARPO foi desenvolvida como Krettek como uma técnica minimamente invasiva para fraturas do fêmur distal articulares complexas (C3 da AO). A técnica consiste em uma síntese com placa retrógrada a partir de uma abordagem transarticular. Em geral, no acesso nessa cirurgia é feito o parapatelar lateral