DOR NA PERNA DO ATLETA

Question 1

Quais são os diagnósticos diferenciais para dor na perna do atleta corredor? O que se quer dizer com atleta corredor nesse caso?

Answer 1

Os atletas corredores não são apenas os que praticam corrida de rua, apesar de estes realizarem grandes cargas dessa prática. Na verdade, se refere a atletas que tem a corrida como prática comum na sua modalidade. Os 3 diagnósticos diferenciais para dor na perna nesses pacientes são a Síndrome do Estresse Medial da Tíbia, Fraturas por stress na perna e Síndrome Compartimental Crônica

Question 2

Como é mais comumente conhecida a Canelite?

Answer 2

Síndrome do Estresse Medial da tíbia

Question 3

Qual a causa mais frequente de dor na perna do atleta corredor e qual sua prevalência nesse grupo?

Answer 3

Síndrome do Estresse Medial da Tíbia, com prevalência de 13,6 a 20%

Question 4

Qual a prevalência da SEM da Tíbia em militares? Por que há diferença nesse caso?

Answer 4

A prevalência de SEM de Tíbia sobe para 35% em militares. Isso ocorre pelo volume intenso e desmedido de treinamento que esse grupo é submetido, além do uso do coturno, que dificulta a desaceleração e não absorve o impacto na passada, favorecendo o surgimento da doença

Question 5

Qual é o mecanismo e como ocorre a SEM da Tíbia?

Answer 5

A SEM da Tíbia é principalmente associada ao sobreuso e ao aumento do volume do exercício. Ocorre a partir de um continuum de reação por stress, onde a musculatura que normalmente acomoda o pé durante a passada, passa a travar e gerar impacto sobre o chão, levando à tração insercional sobre a tíbia. A partir disso, ocorre uma periostite que com a sobrecarga de repetição leva à doença

Question 6

Qual a relação da cadeia cinética do membro inferior com a SEM da Tíbia?

Answer 6

A cadeia cinética do membro inferior está relacionada a praticamente toda patologia do MMII. No caso da SEM da Tíbia, o pelvic drop associado a rotação interna do fêmur e flexão do joelho levam ao estresse tibial e ao desenvolvimento da doença

Question 7

Quais são os músculos mais associados ao mecanismo da SEM da Tíbia?

Answer 7

Sóleo, Gastrocnêmio e Tibial Posterior, sendo esse último o principal

Question 8

Quais são os principais fatores de risco da SEM de Tíbia? Qual o principal deles?

Answer 8

Sexo feminino, história prévia, IMC elevado, Drop do navicular alterado (mede a pronação do pé na passada) e os arcos de movimento reduzidos na rotação externa da tíbia e da flexão plantar. Além desses, o principal fator de risco é o aumento de mais de 20% do volume de treino semanal!!!

Question 9

Como é a apresentação clínica da SEM da tíbia?

Answer 9

A SEM da tíbia se manifesta com dor difusa, em área maior que 5cm na borda póstero medial da tíbia; mecânica que piora ao exercício e alivia ao repouso, sendo ainda progressiva. Dessa forma, surge como uma dor ao fim do treino, passa com o tempo a ser uma dor durante o treino e depois a ser uma dor até mesmo aos leves esforços. É também pior a dor conforme mais intenso for o treino. Além disso, não costuma ser acompanhada de repercussões neurológicas como queimação, cãibras ou parestesia, assim como de sinais flogísticos

Question 10

Como podemos diferenciar SEM da Tíbia de Fratura por estresse da tíbia e de Síndrome Compartimental Crônica na clínica?

Answer 10

A SEM da tíbia se manifesta com dor difusa, em área maior que 5cm, na borda póstero medial da tíbia. Já a fratura por estresse se manifesta como uma dor mais localizada, pontual, de topografia dependente de onde for a lesão. Já a Síndrome Compartimental Crônica se diferencia da SEM por apresentar associação com repercussões neurológicas como parestesia, disestesia, queimação e cãibras, o que não se observa na SEM

Question 11

Como os exames de imagem apresentam a SEM da tíbia? Qual o melhor deles para o diagnóstico?

Answer 11

Enquanto o RX em geral se apresenta sem alterações, podendo haver no máximo um leve espessamento da cortical medial da tíbia; a Cintilografia apresenta apenas um borrão de hiperrecaptção, tendo baixa especificidade (pode ser qualquer coisa). Já a RM é o melhor exame para o diagfnóstico, sendo possível observar o edema periosteal e o edema medular

Question 12

Como é feito o tratamento da SEM da tíbia?

Answer 12

O tratamento da SEM da tíbia é em geral conservador, com repouso relativo, estratégias anti inflamatórias, reabilitação e ajuste de calçados

Question 13

O que é o repouso relativo indicado como tratamento para patologias como a SEM da tíbia?

Answer 13

O repouso relativo não significa a parada dos exercícios!! O indicado é que se mantenha o exercício físico, mas que sejam realizados aqueles que não causem dor. Em termos de consulta, deve ser oferecido ao paciente opções de exercícios que o agradem, que gerem aceitação, que ele consiga realizar e que não o causem dor. Após a adoção desse exercício, deve ser feito a reavaliação e ajuste contínuo para manter a prática sem dor

Question 14

Como é feita a reabilitação da forma mais ideal no tratamento da SEM da tíbia? Que estratégias de treinamento podem ser utilizadas?

Answer 14

A reabilitação deve envolver o Gait Retraining com treinamento neuromotor para que se corrija os mecanismos que levam à lesão. Deve também envolver o treinamento do Core, que atualmente se inclui quadríceps e glúteos, e dos gastrocnêmios; alongamento; e treino de sobrecarga axial. Assim, se recomenda como melhor estratégia a corrida dentro desses parâmetros associada com exercícios de fortalecimento. Essa reabilitação deve sempre evitar que haja dor, não devendo o paciente estar em EVA maior que 2, sendo nesse caso reiniciada a reabilitação. Para isso, é feita progressão de volume semanal abaixo de 10%!! O crosstraining pode ainda ser incluído como estratégia devido à variação de exercícios na prática

Question 15

Qual a expectativa de progressão da SEM da tíbia a partir da reabilitação?

Answer 15

A expectativa a partir da reabilitação da SEM da tíbia é que o paciente consiga, dentro de 90 dias, realizar corrida moderada de 20 minutos com dor mínima. Já dentro de 9 a 12 meses se indica que a reabilitação estaria completa, mas é normal que ainda não seja igual ao nível anterior à lesão

Question 16

Quais estratégias anti inflamatórias podem ser usadas no tratamento da SEM da tíbia?

Answer 16

O tratamento da SEM da tíbia pode envolver estratégias anti inflamatórias como crioterapia, terapias de onda de choque, fisioterapia e fármacos. Em geral, se evita o uso dos fármacos como estratégia anti inflamatória a maior prazo nessa doença

Question 17

Qual a última opção no tratamento da SEM da tíbia?

Answer 17

Muito raramente, como última opção, pode ser feito tratamento cirúrgico na SEM da tíbia, com fasciotomia na inserção póstero medial

Question 18

Como ocorrem as fraturas por estresse?

Answer 18

A fratura por estresse ocorre a partir de um esforço anormal sobre um osso normal, ou seja, um estresse repetitivo que excede a capacidade adaptativa do osso. Em cargas pequenas, o osso é mais reabsorvido que formado, enquanto que em cargas intensas o osso é mais formado que reabsorvido. A partir das cargas cíclicas, ocorre inicialmente deformidade elástica e maior formação óssea, que com o tempo levam à deformidade plástica e a alteração da elasticidade do osso e maior formação cortical, tornando o osso mais rígido. Enquanto esse processo ocorre, o osso estará se remodelando, mas com o tempo o processo irá favorecer o surgimento das fraturas por stress, com microfissuras que se tornam macrofissuras

Question 19

Em que osso a fratura por stress mais costuma ocorrer? Qual a parcela?

Answer 19

Na tíbia, correspondendo a 50% dos casos

Question 20

O que é stress?

Answer 20

Força/área

Question 21

Qual a prevalência das fraturas por stress na população em geral? Que grupos apresentam maior prevalência?

Answer 21

Na população em geral, as fraturas por stress estão presentes em 5 a 10% das pessoas. Já dentre corredores, essa doença é mais prevalente, ocorrendo em 20% do grupo. Dentre as pessoas que apresentam a lesão, 65% são mulheres

Question 22

Quais são os fatores de risco para fraturas por stress da tíbia de acordo com a origem do fator?

Answer 22

Fatores extrínsecos
- Tipo de solo
- Tipo de calçado
- Volume x Intensidade da atividade
- Condicionamento físico

Fatores intrínsecos
- Pé cavo
- Pisada pronada
- Geno valgo
- Discrepância de MMII
- Obliquidade pélvica

Fatores Neuro-Imuno-Endócrinos
- Tríade da mulher atleta
- Tabagismo
- Alcoolismo
- Menopausa
- História nutricional com dieta hiperrestritiva

Question 23

O que é a tríade da mulher atleta e como ela ocorre?

Answer 23

A tríade da mulher atleta ocorre em mulheres com baixa disponibilidade energética, com ou sem transtornos alimentares, e que desempenham atividades físicas intensas. A partir desses estímulos, há produção além do normal de alguns hormônios, como o GH, e o corpo entende que a mulher não está em fase reprodutiva. Dessa forma, é inibido o eixo Hipotálamo-Hipófise-Ovários e os níveis de estrogênio caem. Com o hipoestrogenismo, há a disfunção menstrual e há a perda da função protetiva do estrogênio sobre a reabsorção óssea exagerada por ação osteoclástica. Ocorre então a perda da densidade óssea, formando a tríade. Em resumo, a tríade é formada por Disfunção menstrual, baixa disponibilidade energética com ou sem transtornos alimentares e baixa densidade mineral óssea

Question 24

Como é a apresentação clínica das fraturas por estresse da tíbia e o que ocorre comumente na prática clínica dessa doença?

Answer 24

As fraturas por estresse da tíbia ocorrem com dor mais localizada e pontual que a SEM da tíbia. Essa dor comumente tem piora progressiva, se acentuando com o exercício e aliviando ao repouso, prejudicando o treinamento. Na clínica, essa doença tem alta taxa de negligência

Question 25

O que pode ser feito no exame físico para o diagnóstico das fraturas por estresse da tíbia?

Answer 25

No exame físico que visa investigar fraturas por estresse da tíbia, o principal foco deve ser a palpação, que será dolorosa sobre o foco da lesão. Além disso, também podem ser usados testes especiais, diapasão e USG, sendo esse último pouco validado

Question 26

Como é o fluxograma da investigação de fraturas por estresse da tíbia?

Answer 26

Em geral, após o exame físico inicialmente é solicitado o RX, que se não for capaz de realizar o diagnóstico, deve ser repetido em 3 semanas. Caso ainda não haja diagnóstico e a clínica seja importante e compatível, podem ser solicitados Ressonância Magnética e/ou Cintilografia

Question 27

O que pode ser observado no RX do paciente com fratura por estresse da tíbia?

Answer 27

A radiografia do paciente com fratura por estresse da tíbia pode mostrar espessamento cortical, radiolucência, a linha de fratura e/ou calosidade

Question 28

Quais os pontos negativos da radiografia no diagnóstico da fratura por estresse da tíbia e por que ainda possui grande uso na investigação?

Answer 28

A radiografia tem sensibilidade muito baixa para essa doença, ou seja, em muitos casos não é visível ao RX. Em geral, se estima que as fraturas por estresse da tíbia demorem em torno de 3 meses para positivar ao RX. Entretanto, ainda é o exame de imagem solicitado na avaliação inicial por ser o mais barato, prático e acessível

Question 29

Quais os pontos positivos e negativos da Cintilografia óssea no diagnóstico das fraturas por estresse da tíbia e qual a realidade desse exame nesse contexto?

Answer 29

A cintilografia óssea não é um exame muito utilizado na prática clínica. Isso é devido à sua menor disponibilidade, acesso e maior custo. Além disso, a cintilografia apresenta baixa especificidade, apesar de ter alta sensibilidade, ou seja, a doença é visível, mas como uma alteração que pode ser diversas outras coisas

Question 30

Qual o exame padrão ouro para o diagnóstico de fraturas por estresse da tíbia?

Answer 30

A ressonância magnética é o melhor exame no diagnóstico das fraturas por estresse da tíbia

Question 31

Como é a classificação de Keading e Miller para fraturas por estresse da tíbia?

Answer 31

Keading e Miller definiram as fraturas por estresse da tíbia em 5 graus
Grau 1- Sem dor (reação de estresse assintomática)
Grau 2- Dor (reação de estresse sintomática)
Grau 3- Dor + linha de fratura sem deslocamento
Grau 4- Dor + linha de fratura com deslocamento >2mm
Grau 5- Dor + não união da fratura

Question 32

Como as fraturas por estresse da tíbia podem ser e como são estratificadas a partir disso em alto ou baixo risco?

Answer 32

As fraturas por estresse da tíbia podem ser longitudinais, compressivas ou por tensão. Em geral, fraturas em área de compressão tem menor risco de evoluir para fraturas completas ou complicar com retardo de consolidação. Sob a mesma lógica, são consideradas de baixo risco fraturas por estresse da região posteromedial da tíbia e do maléolo lateral (da fíbula). Já as fraturas por estresse em áreas de tensão ou em áreas com pouca vascularização são consideradas de maior risco. Da mesma forma, são consideradas de alto risco fraturas com sinais de deslocamento ou fraturas do maléolo medial ou da porção anterior da tíbia

Question 33

Como é a classificação de Arendt para fraturas por estresse?

Answer 33

As fraturas por estresse são classificadas por Arendt de acordo com os achados de imagem em 5 graus (havendo grau 0)

Grau 0- RX, Cintilografia e Ressonância Magnética normais
Grau 1- Rx normal; Cintilografia com hipercaptação suave em um córtex ou mal definida; Ressonância com imagem positiva em STIR
Grau 2- Rx normal; Cintilografia com atividade moderada, lesão maior confinada a um córtex ou mal definida; Ressonância com imagem positiva em STIR e T2
Grau 3- Rx indicando possivelmente uma linha de fratura discreta ou reação periosteal discreta; Cintilografia com atividade fusiforme ou focal de margem nítida aumentada ou sem fratura cortical definida (<50% da amplitude); Ressonância com imagem positiva em T1 e T2 ou sem fratura cortical definida
Grau 4- Rx com fratura ou reação periosteal; Cintilografia com linha de fratura mais intensa ou hipercaptação bicortical; Ressonância com linha de fratura em T1 e T2

Question 34

Como é definido e como é feito o tratamento das fraturas por estresse da tíbia?

Answer 34

O tratamento das fraturas é feito de acordo com a estratificação de risco da lesão, podendo se usar as classificações. Em geral, as lesões de baixo risco respondem bem à retirada do fator de estresse, podendo nesse caso apenas reduzir o treinamento a um nível de intensidade onde não haja dor. Já para as fraturas por estresse de alto risco, é necessária a parada da atividade e retirada da carga. Em casos específicos, ao menos sendo uma fratura de alto risco e de grau 3 ou 4 de Arendt, pode ser indicado o tratamento cirúrgico. Em geral também é feita a reposição de cálcio e vitamina D e, para mulheres, deve ser observada a tríade da mulher atleta

Question 35

O que é e como ocorre a Síndrome Compartimental Crônica?

Answer 35

A Síndrome Compartimental Crônica é o aumento de pressão dentro de um compartimento, que ocorre por um gatilho de atividade física que aumenta o fluxo sanguíneo e gera edema muscular. A partir desse edema muscular, ocorre o aumento da pressão no compartimento

Question 36

Em que compartimento normalmente ocorre a Síndrome Compartimental Crônica?

Answer 36

No compartimento anterior da perna

Question 37

Como é a apresentação clínica da Síndrome Compartimental Crônica e como fazer o diagnóstico diferencial para outras causas de dor na perna do atleta?

Answer 37

A Síndrome Compartimental Crônica se diferencia das outras causas de dor na perna do atleta por SÓ ocorrer durante a atividade física, sempre já após algum tempo de atividade, durando apenas alguns minutos após o exercício. Dessa forma, só há dor na palpação na hora do exercício e não é uma dor progressiva, o que a diferencia também das outras causas. Na verdade, a partir da tensão e distensão que ocorre nessa doença, há adaptação e a doença regride espontaneamente, o que não ocorre nas outras. Ainda, é uma dor normalmente em queimação e que acomete a porção anterolateral da perna, diferente da dor posteromedial da SEM. Também de forma diferente à SEM, podem ocorrer na Síndrome Compartimental Crônica os sintomas neurológicos compressivos como parestesia e disestesia

Question 38

Qual é a pressão intracompartimental normal em repouso? E em pessoas normais em atividades físicas? E nos portadores de Síndrome Compartimental Crônica?

Answer 38

Em pessoas normais, a pressão intracompartimental fica entre 0 e 4 em repouso, se elevando para 8 a 12 durante atividades físicas. Nos portadores dessa doença, a pressão frequentemente vai a 15 na atividade física e pode até mesmo chegar a 25 a 30

Question 39

Quais são os fatores de risco para Síndrome Compartimental Crônica?

Answer 39

Homens, corrida em plano inclinado, tipo de calçado e o tipo de atividade (intensidade aumenta risco)

Question 40

Por que homens são um grupo de risco para Síndrome Compartimental Crônica?

Answer 40

Porque as mulheres possuem a progesterona elevada, que favorece a distensibilidade e a menor tensão da fáscia, dos tendões e dos ligamentos

Question 41

Como é feito o tratamento da Síndrome Compartimental Crônica?

Answer 41

O tratamento é em geral conservador com orientação, mudança da atividade e alongamento para relaxar a fáscia. Em último caso, o que é raramente feito, pode ser realizado tratamento cirúrgico com microfasciotomia