Ospa wietrzna i półpasiec Flashcards
Wirus odpowiedzialny za ospę wietrzną i półpaśca
VZV (r. Herpesviridae) - po pierwotnym zakażeniu pozostaje w komórkach nerwowych, a w sprzyjających warunkach ulega reaktywacji dając obraz półpaśca
Epidemiologia ospy wietrznej i półpaśca
Ospa wietrzna: szczyt w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym (5-9r.ż.); okres zimowy i wiosenny (nasilenie III-V)
Półpasiec: szczyt >50r.ż.
VZV przenosi się drogą… + jak się roznosi po organizmie
kropelkową (człowiek to jedyny rezerwuar)
rzadziej przez kontakt oraz przez łożysko
-> bł. śluz. ukł. oddechowego(lub spojówki) -> węzły chłonne -> nn. krwionośne i limfatyczne -> ukł. siateczkowo-śródbłonkowy (wątroba, śledziona) -> replikacja tam -> wiremia -> skóra, bł. śluzowe, inne tkanki i narządy
Okres wylęgania VZV
10-21 dni
Początek i koniec zakaźności VZV
48h przed pojawieniem się wykwitów skórnych
do przyschnięcia ostatnich pęcherzyków
Zakaźność VZV, co rozumiemy przez istotny kontakt
Bardzo wysoka:
-ospa wietrzna u 90% po kontakcie z ospą; u 20-40% po kontakcie z półpaścem
Istotny kontakt:
- kontakt “twarzą w twarz”
- przebywanie w tym samym pomieszczeniu 4h
Gdzie w postaci utajonej siedzi VZV? +jak przebiega reaktywacja
- zwojach n. czaszkowych
- komórkach zwojowych korzeni grzbietowych
Reaktywacja -> replikacja -> uwalnianie wirusa wzdłuż nerwu -> objawy w obrębie dermatomu
Ospa wietrzna - przebieg
Pierwsze 1-2 dni: objawy zwiastunowe
- ↑T, ból głowy, złe samopoczucie, bóle mięśniowe, katar, ból gardła
- czasem ból brzucha, biegunka, zaczerwienienie skóry(może być osutka przypominająca płonicę)
Potem zmiany skórne:
- towarzyszy im gorączka, zapalenie gardła, powiększenie węzłów chłonnych
- wszędzie oprócz rąk i stóp (rzadko ale mogą być)
- mogą być na bł. śluzowych (jamy ustnej, gardła, narządów płciowych), na rogówce i spojówkach
- “obraz gwiaździstego nieba” = jednocześnie zmiany w różnym stopniu rozwoju
Zmiany skórne w ospie wietrznej - ewolucja
Charakterystyczna ewolucja:
-rumieniowe plamki -> grudki -> pęcherzyki z przejrzystym płynem -> z mętnym płynem -> krostki -> strupy
Po odpadnięciu strupów przejściowo niewielkie przebarwienia i blizny, ustępujące bez śladu
Najpierw tułów i głowa, potem ramiona i potem kk.dolne
Szczepienie a zachorowanie na ospę wietrzną
Mogą chorować, ale łagodnie, bezgorączkowo + nieliczne wykwity plamisto-grudkowe, zwykle bez pęcherzyków
Ospa wietrzna wrodzona - objawy w zal. od okresu ciąży
Zachorowanie przed 20tc.:
- obumarcie płodu
- z. ospy wietrznej wrodzonej u dziecka:
- wady OUN (małogłowie, wodogłowie)
- blizny skórne, zniekształcenia kończyn
- zaćma, zapalenie siatkówki, zapalenie naczyniówki
Zachorowanie po 20 tc.:
- nie rozwijają się objawy ospy wietrznej wrodzonej
- może wystąpić półpasiec we wczesnym okresie życia
Profilaktyka w okołoporodowej ospie wietrznej u matki
Matka zachorowała między 5 dniem przed porodem a 2 dniem po?
->dać NOWORODKOWI swoistą Ig anty-VZV (VZIG)
Jak noworodek zachoruje -> acyklowir
Półpasiec - przebieg
Najpierw okres objawów zwiastunowych (3-4 dni przed osutką; mogą się utrzymywać >7dni po jej ustąpieniu):
- piekący, kłujący, pulsujący ból w obrębie jednego dermatomu
- uczucie mrowienia, świąd skóry
- ↑T, ból głowy, złe samopoczucie
Wykwity skórne pojawiają się rzutami przez ok. tydzień:
- polimorficzna osutka w skupiskach w obrębie jednego dermatomu i jednej połowy ciała
- przechodzą ewolucję
Czasem mogą pojawić się niedowłady (zwykle kończyn), przez zajęcie nerwów ruchowych
Nietypowe postaci półpaśca (np. zgorzelinowy) może być objawem wskaźnikowym AIDS
Ewolucja zmian skórnych w półpaścu
rumieniowe plamki -> grudki -> pęcherzyki z przejrzystym płynem -> z mętnym płynem -> krostki -> NADŻERKI, OWRZODZENIA-> strupy -> odbarwienia, przebarwienia, blizny
Półpasiec uszny - co zajmuje, gdzie są zmiany, objawy
- zajęcie zwoju kolanka n. VII
- zmiany skórne małżowiny usznej i okolicy za nią, błony bębenkowej, przewodu słuchowego zewnętrznego
- silny ból ucha, niedosłuch, szum uszny
- mogą być zawroty głowy (zajęcie n. VIII)
Z. Ramsaya-Hunta - co to?
półpasiec uszny + niedowład obwodowy n.VII, czasem zaburzenia smaku, wydzielania śliny i łez
Półpasiec oczny - co zajmuje, gdzie zmiany, jaki przebieg, co wyjątkowego w leczeniu
- n. V
- skóra czoła, powiek, spojówka, rogówka
- ciężki przebieg
wyjątkowo tu można dać acyklowir w maści
Półpasiec rozsiany - gdzie zmiany, co może towarzyszyć, u kogo najczęściej
- bolesne wykwity na skórze całego ciała
- towarzyszyć mogą zapalenie płuc, wątroby, mózgu
- najczęściej u pacjentów chorujących na chłoniaki (HL, NHL)
Półpasiec nawracający - kiedy występuje?
Rzadko, głównie w przebiegu zaburzeń odporności KOMÓRKOWEJ lub choroby nowotworowej
Powikłania ospy wietrznej:
- wtórne bakteryjne zakażenie zmian skórnych (najczęstsze)
- zap. płuc
- powikł. neurologiczne
Rzadziej:
- z.Reye’a
- zap. m. sercowego
- zap. stawów
- zap. nerek
- zap. wątroby
- zespół Reye’a
- małopłytkowość
- zap. dróg moczowych
Powikłania półpaśca:
- nerwoból poherpetyczny
- świąd poherpetyczny
- przebarwienia, odbarwienia, blizny skórne
- zap. rogówki, spojówek, naczyniówki, nerwu wzrokowego
- powikłania neurologiczne
- rozsiew półpaśca - duże ryzyko zgonu
Diagnostyka ospy wietrznej i półpaśca
Na podstawie obrazu klinicznego i wywiadu
Jakie badania identyfikujące VZV można wykonać przy wątpliwościach w ospie wietrznej i półpaścu?
Badania serologiczne:
- ↑ swoistych IgM
- lub co najmniej 4x↑ swoistych IgG
Izolacja VZV i:
-hodowla
-lub wykrycie DNA w PCR
(płyn z pęcherzyka, krew, PMR)
Wykrycie w komórkach naskórka antygenów wirusa VZV za pomocą immunoflourescencji bezpośredniej lub komórek Tzancka
Leczenie ospy wietrznej
Objawowe:
- p/gorączkowe (paracetamol)
- p/świądowe (np.dimetynden - doustny lek p/histaminowy I generacji)
- nawodnienie, higiena
Gdy ciężki przebieg, powikłania lub jest z grupy ryzyka powikłań - acyklowir (p.o., gdy powikłania i hospitalizacja to i.v.)
Grupa ryzyka powikłań:
- wiek >20 lat
- zaburzona odp. komórkowa
- immunosupresja
- AZS
- noworodki i ciężarne (zwł II i III trym)
Nadkażenia bakteryjne - cefalosporyny I lub II generacji (na paciorkowce i gronkowce)
Leczenie półpasiec
Leczenie p/bólowe:
- ból o niewielkim/umiarkowanym nasileniu - paracetamol, NLPZ (ibuprofen), słabe opio (tramadol)
- duży ból - silne opioidy (plastry z fentanylem lub buprenorfina), gabapentyna, pregabalina, amitryptylina, GKS, blokady farmakologiczne
Leczenie p/wirusowe - acyklowir lub walacyklowir:
-i.v. u osób z upośledzoną odpornością, po przeszczepieniu narządu, z neo złośliwym lub rozsiewem narządowym półpaśca - gdy poprawa to przerzucić się normalnie na p.o.
Na co uważać przy leczeniu acyklowirem iv?
Na krystalizację leku w kanalikach nerkowych - pacjent ma być nawodniony
(wlew krystaloidów przed lekiem w objętości 1:1) + kontrolować kreatyninę w surowicy co 3 dni
Rokowanie ospy wietrznej i półpaśca
U immunokompetentnych przebiegają łagodnie
Śmiertelność dorosłych>dzieci
Ból poherpetyczny po półpaścu może utrzymywać się długi czas
Odporność na ospę na całe życie
40% śmiertelność przy zap. płuc u ciężarnych
Różnicowanie ospy wietrznej - z czym i na jakiej podstawie rozróżnimy?
Z:
- rozsianym zakażeniem wirusami opryszczki pospolitej
- ukłuciami owadów
- zadrapaniami
- liszajcem
- liszajem pokrzywkowym
Ale u nich będzie wolna skóra owłosiona głowy i bł. śluzowe
Szczepienie na VZV - dla kogo obowiązkowe?
Dzieci <12r.ż.
- z zaburzoną odpornością
- z otoczenia osób z zaburzoną odpornością
- osoby z zakładów opieki zbiorowej
2 dawki w odstępie min. 6tyg.
Dla kogo hiperimmunizowany preparat Ig VZV?
- nieuodpornioni z zaburzoną odpornością komórkową po ekspozycji na zakażenie
- noworodki których mama zachorowała na ospę 5 dni przed/2 dni po porodzie
- wcześniaki
Varitect i.v. 1-2ml/kgm.c.
Można dać profilaktycznie acyklowir po kontakcie z VZV?
Tak, u osób zagrożonych ciężkim przebiegiem (niedobory odp. komórkowej, nieuodpornieni) LUB >96h po kontakcie:
800mg p.o. co 6h przez 7 dni od 7 dnia po kontakcie z chorym
Czy noworodek z wrodzoną ospą wietrzną zakaża?
Nie
Po szczepieniu na VZV chcesz sprawdzić odpowiedź testami serologicznymi - czy to ma sens?
Nie, bo to będzie test ELISA który daje często wyniki fałszywie ujemne i nie zaleca się badania odpowiedzi immunologicznej po tym szczepieniu
Wtórne bakteryjne zakażenie wykwitów w ospie wietrznej - co zwiększa ryzyko, dwie grupy
Najczęstsze powikłanie
Zwiększają ryzyko NLPZ, preparaty mscowe na skórę i zaniedbania higieniczne
- miejscowe (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) - ropień, ropowica, róża, płonica przyranna, STSS
- inwazyjne zak. paciorkowcowe (S. pyogenes) - martwicze zap. powięzi, bakteriemia i sepsa
Ospa wietrzna - powikłania - zap. płuc - 2 grupy
- Ospowe (śródmiąższowe)
- najczęstsze powikłanie u DOROSŁYCH, zwł. u kobiet w II i III trym.ciąży i w stanie immunosupresji
- zazwyczaj rozwija się w 3-5 dniu choroby - Wtórne bakteryjne
- najczęściej S.aureus, też S.pneumoniae, H.influenzae
- może wikłać ospowe lub być niezależnie
- trudne do odróżnienia od ospowego - jak są wątpliwości to podejrzewać bakteryjne
Powikłania neurologiczne ospy wietrznej
Zap. móżdżku (z. ataksji móżdżkowej)
- głównie <15r.ż.
- zazwyczaj w 1-3.tyg. choroby
- przebieg raczej łagodny
- ustępuje w ciągu 3-4tyg.
Zap. mózgu:
- głównie u dorosłych
- ciężki przebieg
- trwa >=2tyg.
- u 15% trwałe następstwa
Inne: ZOMR, poprzeczne zap. RK, z. Guillaina-Barrego, porażenie n.czaszkowych, zap. siatkówki
Czynniki ryzyka wyst. półpaśca
- wiek >65 lat
- neo złośliwe
- immunosupresja
- statyny
- cukrzyca
- HIV i inne zab. odp. komórkowej
Powikłania półpaśca - aseptyczne ZOMR
- przebieg łagodny
- ustępuje bez leczenia w ciągu 1-2tyg.
- bezobjawowe zmiany w PMR nawet u 1/3 pacjentów z półpaścem
Powikłania półpaśca - ostre zap. mózgu
- rzadko
- kilka dni po pojawieniu się osutki
- czynniki ryzyka: upośledzona odporność, zajęcie dermatomów unerwionych przez n. czaszkowe, półpasiec rozsiany
- ryzyko zgonu do 25%
Powikłania półpaśca - przewlekłe zap. mózgu
- prawie wyłącznie u chorych ze znacznym upośledzeniem odp. komórkowej (zwł. AIDS)
- kilka miesięcy po przebyciu półpaśca
- rokowanie złe, przebieg postępujący, prowadzi do zgonu
Powikłania półpaśca - udar mózgu
- rzadkie powikłanie półpaśca OCZNEGO
- odcinkowe zapalenie, zwężenie lub zakrzepica bliższej gałęzi t. środkowej lub przedniej mózgu
- zwykle ok.7tyg. po zachorowaniu na półpasiec
- śmiertelność 20-25%
- pozostawia trwałe uszkodzenia neurologiczne
Powikłania półpaśca - zap. RK
- rzadko
- głównie gdy upośl. odp. komórkowa (AIDS)
- najczęściej po półpaścu w okolicach unerwionych przez nerwy wychodzące z Th
Objawy:
- niedowłady w tym samym segmencie co zmiany skórne
- utrata czucia poniżej zajętego dermatomu
- pojawiają się 12 dni po pierwszych wykwitach
Ciężkie postaci:
- połowicze uszkodzenie RK (z.Browna-Sequarda)
- całkowite poprzeczne uszk. RK
Rokowanie niepewne
Powikłania półpaśca - zap. siatkówki
- zazwyczaj po półpaścu ocznym (kilka tyg. lub mcy) lub w czasie zmian skórnych
- może objąć drugie oko
- szybki postęp, doprowadza do zlewnej martwicy i w 75-85% do ŚLEPOTY
Dno oka:
- ziarniste, żółtawe, niedokrwienne zmiany, rozprzestrzeniające się i zlewające
- siatkówka może się odwarstwić
