Malaria i inne tropikalne Flashcards
Z czym można pomylić w rozmazie malarię?
Z babeszjozą
Co wykrywają testy immunochromatograficzne w malarii?
antygen zarodźców
Kiedy test immunochromatograficzny w malarii może wyjść fałszywie dodatni?
Gdy jest czynnik reumatoidalny w krwi
Leczenie ACT w malarii - co najczęściej i ile trwa
artemeter z lumefantryną
Trwa 3 dni
Leczenie malarii ciężkiej - co najczęściej
Artesunian, zawsze w połączeniu z innym lekiem (doksycykliną lub klindamycyną)
i.v.
Po co najmniej jednej dawce, jeśli stan pacjenta na to pozwala + rozmazy są ujemne - można przejść do ACT p.o. normalnym trybem 3 dniowym
Jakie leczenie p/bólowe w malarii?
Paracetamol, ew. metamizol
Nie ASA i NLPZ bo mogą pogłębić zaburzenia krzepnięcia
Płynoterapia w malarii
Nie przesadzać bo na gorzej wyjdą
Czym można leczyć dzieci z malarią?
ACT
atowakwon z proguanilem (niezarej. w PL)
Czym leczyć ciężarne z malarią?
I trymestr: chinina (także z klindamycyną)
II i III trymestr: artemeter z lumefantryną, chinina, artesunian i chlorochina
Gorączka Zika - jak przenoszona?
wirusowa (RNA, Flaviviridae)
- przez komary Aedes gł. w środowisku miejskim
- drogą seksualną
- drogą wertykalną
- przez transfuzję krwi
Definicja chorób arbowirusowych:
choroby wirusowe przenoszone przez stawonogi, owady (komary, kleszcze)
Co przenoszą komary Aedes?
wirus Zika
dengę
chikungunyę
żółtą gorączkę
U ilu % będą objawy wirusa Zika?
u 20%
80% przechodzi bezobjawowo
Objawy zakażenia wirusem Zika
Przemijająca, łagodna choroba gorączkowa +
- wysypka
- ból głowy
- ból stawów i mięśni
- zap. spojówek
Ciężki/śmiertelny przebieg gorączki Zika - jak często?
Wyjątkowo…. rzadko….
Powikłania gorączki Zika:
Neurologiczne: gł. z. Guillaina-Barre
Jak dzieci, a jak płody przechodzą gorączkę Zika?
Dzieci łagodnie
Zika ma teratogenny wpływ na płód (mikrocefalia, zwapnienia w mózgowiu, poszerzenie układu komorowego, niedorozwój struktur mózgu)
Diagnostyka wirusa Zika
Nie ma antygenowych
W ostrej fazie choroby (2tyg.) - wykrycie RNA (krew i mocz)
Bad. serologiczne:
-IgM od 4 dnia do 12tyg. choroby -> dodatni/wątpliwy -> zrobić test neutralizacji (mało dostępny)
Jakie badania u noworodków podejrzewanych o zakażenie wirusem Zika?
- RT-PCR w pierwszych 2 dniach życia (w krwi i w moczu)
- IgM w surowicy
Leczenie gorączki Zika
- nie ma leku przyczynowego
- powikłania neurologiczne leczy się objawowo
- nie ma możliwości leczenia ciężarnej by uchronić płód
Zapobieganie zakażeniem wirusem Zika
-moskitiery nałóżkowe, naokienne
-repelenty (DEET, ikarydyna, olejek eukaliptusowy)
-insektycydy
itd
Seks a zakażenie wirusem Zika
Prezerwatywy:
mężczyźni:
-6 miesięcy po zakażeniu
kobiety:
-8 tygodniu po zakażeniu/narażeniu
Komu najbardziej zagraża wirus Zika?
Płodom
Denga - definicja
Choroba arbowirusowa wywoływana przez 4 serotypy wirusa DENV 1-4 (RNA, Flaviviridae), przenoszoną przez komary z rodzaju Aedes
Czy w Europie można złapać dengę?
Tak, we Francji i Portugalii
Serotypy wirusa DENV - jakie cechy?
Duża różnorodność genetyczna między nimi -> inne objawy kliniczne (przechorowanie daje odporność na dany serotyp)
Jakie komórki zakaża wirus DENV? Jaki to ma efekt?
komórki dendrytyczne, monocyty, makrofagi, komórki śródbłonka, płytki krwi -> uwalniają się z nich cytokiny -> burza cytokinowa
(burza + działanie wirusowego białka NS1 -> aktywacja śródbłonka -> może dojść do przecieku osocza poza łożysko naczyniowe w tzw. fazie krytycznej)
Okres wylęgania dengi
4-14 dni - a więc objawy stwierdzane tygodnie, miesiące, lata od ekspozycji (podróży) nie mogą być dengą
Zakażenie DENV - ile % objawowe?
20% - od łagodnych po ciężkie ze zgonem
80% bezobjawowe
2 postacie dengi:
- denga z obecnością objawów ostrzegawczych lub bez nich
- ciężka denga
3 fazy dengi:
- gorączkowa
- krytyczna (większość pacjentów ją omija)
- zdrowienia
Faza gorączkowa dengi + co jej towarzyszy(objawy)
- gwałtowny początek, ↑T do 40C
- trwa 2-7 dni
- towarzyszy rumień twarzy, uogólnione bóle stawowo-mięśniowe, ból zagałkowy, światłowstręt, wysypka, bóle głowy
- może być ból gardła, brak apetytu, nudności, wymioty
- mogą być objawy skazy krwotocznej (dodatni test opaskowy, samoistne krwawienia z p.pok., nosa, dziąseł) - to nie jest czynnik prognostyczny ciężkiej dengi
Faza krytyczna dengi
- zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych -> przeciek osocza poza naczynia
- stan pogarsza się w momencie ↓T (od 4.dnia choroby) do 37,8-38C
- leukopenia, gwałtowny ↓PLT i ↑Ht
- przeciek trwa 24-48h
- płyn gromadzi się w jamach opłucnej i otrzewnej
- może być wstrząs -> kwasica metaboliczna -> niewyd. wielonarządowa, DIC, ciężkie objawy krwotoczne
Test opaskowy - co to i gdzie dodatni
=próba Rumpla-Leedego
Pojawienie się wybroczyn poniżej miejsca założenia opaski (np. ciśnieniomierza) po kilku-kilkunastu minutach - świadczy o wzmożonej przepuszczalności naczyń włosowatych (np. w ch. von Willebranda, małopłytkowości, dendze)
Faza zdrowienia dengi
- po 24-48h trwania fazy krytycznej (chyba że jej nie było)
- resorpcja pozanaczyniowego płynu -> szybka poprawa samopoczucia
- może być charakterystyczna zlewna wysypka z niewielkimi obszarami skóry niezmienionej, która jest określona jako “białe wyspy w morzu czerwieni” (objaw patognomoniczny dla dengi)
Jak przebiega drugie, trzecie i czwarte zachorowanie na dengę?
2- ciężej, predysponuje do powikłań
3 i 4 - łagodny przebieg
Denga bez objawów ostrzegawczych wg WHO
Prawdopodobna: zamieszkiwanie rejonów endemicznych lub podróż do nich, gorączka + 2 z: -nudności -wymioty -wysypka -bóle stawowo-mięśniowe lub pozagałkowe -(+) test opaskowy -leukopenia
Pewna: potwierdzona laboratoryjnie
Denga z objawami ostrzegawczymi wg WHO
Kryteria tej bez objawów ostrzegawczych oraz:
- ból/tkliwość brzucha
- utrzymujące się wymioty
- objawy gromadzenia się płynu
- senność lub pobudzenie
- powiększenie wątroby >2cm
- ↑Ht z jednoczesnym szybkim ↓PLT
Denga ciężka wg WHO - jakie 3 stany obejmuje?
- ciężki przeciek osocza
- Ciężkie krwawienie
- Ciężka niewydolność narządowa
Denga ciężka wg WHO - ciężki przeciek osocza, prowadzący do…
- wstrząsu (tachykardia, amplituda skurczowo-rozkurczowa <20mmHg, opóźniony nawrót kapilarny)
- gromadzenia się płynu z niewydolnością oddechową
Denga ciężka wg WHO - ciężkie krwawienie: czynniki ryzyka
Czynniki ryzyka:
- przedłużający się/nawrotowy wstrząs z niewyd. wątroby bądź nerek
- NLPZ
- uprzednio istniejący wrzód trawienny
- leczenie p/krzepliwe
- urazy (w tym iniekcje domięśniowe)
Denga ciężka wg WHO - ciężkie krwawienie: objawy
Objawy:
- utrzymujące się i/lub ciężkie jawne krwawienie z towarzyszącą niestabilnością hemodynamiczną
- ↓Ht po resyscytacji płynowej z utrzymującą się niestablnością hemodynamiczną
- nawracający wstrząs nieodpowiadający na kolejne wlewy 40-60ml/kg m.c.
- wstrząs z ↓/N Ht przed resuscytacją płynową
- utrzymująca się lub pogłębiająca kwasica metaboliczna
Denga ciężka wg WHO - ciężka niewydolność narządowa
Wątroba: ALT lub AST >1000 IU/l OUN: zab. świadomości, encefalopatia, zap. mózgu Niewyd. serca Ostra niewyd. nerek Inne objawy narządowe
Co w morfologii krwi w dendze?
↓Leukopenia, małopłytkowość
↑ALT, AST (2-5x powyżej normy)
Jak można potwierdzić dengę metodami laboratoryjnymi?
Izolacja wirusa RT-PCR Antygen NS1 Badania serologiczne Diagnostyka łączona (DENV NS1 Ag + IgM, IgG) - wysoka czułość przez cały czas choroby
Antygen NS1 w diagnostyce dengi
Zakażone komórki wydzielają go do krwiobiegu w znacznych ilościach
Wykrywalny do 9 dni od pojawienia się objawów (ale w zak. wtórnym jest szybko neutralizowany przez p/c więc wykrywa się do 4 dni)
Przy wtórnym zakażeniu wysoka antygenemia NS1 (>600ng/ml) w pierwszych 72h jest predyktorem progresji do postaci ciężkiej
Badania serologiczne w diagnostyce dengi
IgM od 3-5 dnia choroby, szczytowe miano w okresie zdrowienia, wykrywalne przez kilka miesięcy
IgG
-w pierwotnym zakażeniu między fazą gorączkową a zdrowienia serokonwersja z IgM
-szybki wzrost przy wtórnym zakażeniu (już po 3 dniach; wykazać min.4x↑ miana), przy względnie niskich IgM
Więc można różnicować zakażenie pierwotne od wtórnego
Co utrudnia diagnostykę serologiczną dengi?
Krzyżowa reaktywność z innymi flawiwirusami (żółtej gorączki, japońskiego zap. mózgu, Zika, kleszczowego zap. mózgu)
Leczenie dengi - ogólne
- nie ma przyczynowego
- płyny + p/gorączkowy, p/bólowy (paracetamol)
Przeciwwskazane: NLPZ (bo krzepnięcie), iniekcje domięśniowe (bo ryzyko krwiaka)
Leczenie dengi bez objawów ostrzegawczych
- dużo płynów, ew. Ringer lub 0,9%NaCl i.v.
- paracetamol
Monitorować T, gospodarkę wodną, morfologię, glikemię
Leczenie dengi z objawami ostrzegawczymi
- Pobierz wyjściową morfologię krwi
- Wyłącznie r-ry izotoniczne: NaCl 0,9% płyn Ringera lub PWE
- Oceń ponownie stan chorego i powtórz morfologię. Szybkość wlewu zal. od Ht i stanu chorego.
- Podawaj minimalną obj. płynu wymaganą do utrzymania perfuzji i diurezy. Dożylne płyny są zwykle konieczne przez 1-2dni
- Zmniejszaj stopniowo szybkość wlewu, kiedy przeciek osocza ustępuje pod koniec fazy krytycznej
Leczenie ciężkiej dengi - wstrząs skompensowany:
- Izotoniczne krystaloidy i.v., ponownie oceń stan chorego i Ht.
- Jeżeli się poprawia, zmniejsz szybkość wlewu
- Jeżeli wstrząs się utrzymuje, sprawdź Ht po 1. bolusie. Jeżeli wzrasta/nadal jest wysoki (>50%), podaj kolejny bolus i sprawdź Ht.
Jak Ht spada w stosunku do pierwotnego to najprawdopodobniej oznacza to krwawienie - próba krzyżowa+przetaczanie KKCz - W ciągu 1-2 dni mogą być niezbędne kolejne bolusy krystaloidów lub koloidów
Leczenie ciężkiej dengi - wstrząs hipowolemiczny:
1.Krystaloid lub koloid i.v.
2. Jeżeli wstrząs się utrzymuje, sprawdź Ht po 1. bolusie. Jeżeli spada w stosunku do pierwotnego, oznacza to krwawienie - próba krzyżowa+przetaczanie KKCz
Jeżeli Ht jest wysoki w stos. do wyjściowego, podaj 2. bolus z KOLOIDÓW; jeżeli dalej będzie wysoki to podaj 3. bolus
3. Zmniejsz szybkość wlewu i wróć do przetaczania krystaloidów
4.W ciągu 1d mogą być niezbędne kolejne bolusy
Profilaktyka pierwotna dengi
Walka z komarami, moskitiery, repelenty, insektycydy
W niektórych krajach jest szczepionka (3 dawki co 6mcy)
Rokowanie w dendze
Niepewne w postaci ciężkiej (śmiertelność do 5%), poza tym dobre
Powikłania dengi
- krwotoki
- wstrząs z niewydolnością krążeniową
- kwasica metaboliczna
- niewyd. wielonarządowa
- DIC
- zgon
- zap. m. sercowego
- niewyd. wątroby z encefalopatią wątrobową
- bezkamicze zap. pęcherzyka żółciowego
- ZOMR i mózgu, obrzęk mózgu, z. Guillaina-Barre, zap. n. II - mogą być trwałe
Powikłania leczenia dengi
Przewodnienie -> obrzęk płuc
Biegunka podróżnych - definicja
3 lub więcej nieuformowanych stolców w ciągu dnia z co najmniej 1 z:
- bóle brzucha
- bolesne skurcze
- wzdęcia
- nudności
- wymioty
- gorączka
w ciągu 2 tygodni podróży, a także bezpośrednio po powrocie
Problemy z biegunką podróżnych na wyprawach trekkingowych i ekspedycjach górskich:
Utrata wody, elektrolitów -> upośledzenie sprawności fizycznej i psychicznej
Odwodnienie -> ↑ryzyka ostrej choroby górskiej, zakrzepicy/zatorowości, odmrożeń
Obszary wysokiego ryzyka biegunki podróżnych:
Azja Płd. i Płd.-Wsch.
Ameryka Środkowa i Płd.
Afryka Zachodnia, Północna i Wschodnia
Obszary umiarkowanego ryzyka biegunki podróżnych:
Rosja Europa Wsch. Chiny Karaiby Afryka Płd. Wyspy Dziewicze USA
Czynniki etiologiczne biegunki podróżnych - jakie?
bakterie (80%), wirusy (5-25%), pasożyty
Czynniki etiologiczne biegunki podróżnych - bakterie
E.coli:
- szczep enterotoksyczny (25-35% NAJCZĘSTSZY)
- szczep enteroagregacyjny (5-35%)
- szczep inwazyjny (<5%)
Shigella (5-15%)
Salmonella (5-15%)
Campylobacter (5-35%)
Yersinia enterocolitica
Vibrio
Aeromonas
Czynniki etiologiczne biegunki podróżnych - wirusy
norowirusy (do 10%) rotawirusy (do 36%) astrowirusy sapowirusy adenowirusy 40/41
Czynniki etiologiczne biegunki podróżnych - pasożyty/pierwotniaki
Giardia lamblia=duodenalis (<5%) Cryptosporidium parvum (<5%) Entamoeba histolytica (<5%) Cyclospora cayetanensis (<5%)
Czynniki etiologiczne biegunki podróżnych a rejon podróży
E. coli:
- Azja Płd
- Afryka Subsaharyjska
- Ameryka Łacińska
Campylobacter jejuni:
-Azja Płd.-Wsch.
norowirusy:
- Ameryka Łacińska
- Afryka Subsaharyjska
pasożyty:
-Azja Płd i Płd.-Wsch.
U kogo stwierdza się najwyższe ryzyko wystąpienia biegunki podróżnych?
- młodych dorosłych
- leczonych immunosupresyjnie
- ze schorzeniami p.pok.
- z cukrzycą
- stosujących blokery rec. H2 i inne leki zobojętniające kwas żołądkowy
Ile % podróżnych wymaga pomocy medycznej przez biegunkę podróżnych? Ile hospitalizacji?
10% pomocy
3% hospitalizacji
Okres wylęgania biegunek podróżnych w zależności od etiologii:
od kilku minut - zatrucie skorupiakami 1-6h: S. aureus, Bacillus cereus 8-16h: Clostridium >16h: Vibrio, Salmonella, Shigella, E.coli 18-72h: wirus Norwalk 5-21 dni: Giardia lamblia 5-6 dni: Cryptosporidium
Biegunka trwająca >14dni sugeruje patogenezę:
Giardia lamblia
Entamoeba
Cyclospora
Cryptosporidium
Biegunka z domieszką krwi sugeruje patogenezę:
bakterii wnikających w śluzówkę jelit, wytwarzających enterotoksyny:
Salmonella, Shigella, Campylobacter, Vibrio, Aeromonas
Biegunka wodnista i obfita występuje, gdy…
Drobnoustroje wnikają do śluzówki jelita lub przylegają do śluzówki nie niszcząc jej:
- enterotoksyczne E.coli
- pierwotniaki
- robaki
Może być poprzedzona bólami brzucha, nudnościami i ogólnym złym samopoczuciem
Biegunka z wzdęciami i odbijaniem prawdopodobnie wywołana jest przez…
Giardia lamblia
Pacjenci z klątwą faraona z objawami podobnymi do zap. wyrosta robaczkowego są z dużym prawdopodobieństwem zakażeni…
Yersinia
Kiedy zgłosić się do lekarza z klątwą Montezumy?
Bardzo liczne (>10/d) wodniste wypróżnienia, zwłaszcza w rejonach zagrożonych cholerą
Krew w stolcu
Wysoka gorączka w rejonach zagrożonych malarią
Uporczywe wymioty nieustające >2 dni lub ciężkie odwodnienie, wymagające leczenia wlewami i.v.
Objawy utrzymują się > 5 dni (/brak poprawy po samodzielnym leczeniu)
Osoby <6-8r.ż.; >65 r.ż.
Ciężarne
Jak se zrobić ORS=preparat nawadniający??
1l sterylnej wody 1 łyżeczka soli kuchennej 0,5 łyżeczki proszku do pieczenia 1 banan 8 łyżeczek cukru
mmmmm inna opcja: szklanka przegotowanej wody 1/4 łyżeczki sody oczyszczonej \+ szklanka soku pomarańczowego lub jabłkowego 0,5 łyżeczki miodu, szczypta soli =pić na przemian oba napoje
Jakiego picia unikać w biegunce podróżnych?
alkoholu
kawy
wody z kranu
Nawadnianko doustne w biegunce podróżnych - ile w stosunku do stolców?
Po każdym luźnym stolcu:
szklanka dla dorosłych, pół szklanki dla dzieci doustnych preparatów nawadniających
Samoleczenie podróżnych w zemście faraona:
Cyprofloksacyna 750mg p.o jednorazowo, a w przypadku braku poprawy przez 3 dni (500mg 1x/dz.)
Azytromycyna 1g jednorazowo, a w przypadku braku poprawy 500mg 1x/dz. przez 3 dni
Ryfaksymina 200mg 3x/d przez 3 dni (niezalecana przy objawach biegunki inwazyjnej - bo nie wchłania sięz p.pok)
Jak objawy utrzymują się bez poprawy, po 72h poszukać pomocy lekarskiej
Czy brać leki zapobiegające biegunce podróżnych?
Nie, bo się zrobi lekooporność;
Można w sytuacjach szczególnych:
-zawody sportowe
-wizyty polityków
-krótkie podróże w których utrata 12-24h poważnie wpłynie na przebieg
-inne obciążenia chorobowe (ch. zapalne jelit, cukrzyca - odwodnienie może mieć wpływ na ich przebieg)
Jak leczysz biegunkę podróżnych w Nepalu?
Częsta przyczyna to Campylobacter, więc:
azytromycyna 500mg 1x/d przez 3 dni
brak efektu -> metronidazol 250mg 3x/d przez 5 dni LUB tynidazol 2g w pojedynczej dawce
Szczepienia przeciwko biegunce podróżnych?
Nie ma typowej, ale doustna szczepionka p/cholerze daje częściową odporność przed zachorowaniem na biegunkę wywołaną przez niektóre szczepy E.coli:
-bo zaw. toksynę B, która jest homologiczna z wysokobiałkową toksyną LT ETEC
Można szczepić się na inne choroby brudnych rąk: WZW A, dur brzuszny, poliomyelitis, cholera
Probiotyki w profilaktyce biegunki podróżnych
Dyskusyjne
Muszą zawierać Saccharomyces bouldarii i mieszaninę Lactobacillus acidophilus i Bifidobacterium bifidum
Profilaktyka antybiotykowa w biegunce podróżnych - na co, co, jakie powikłania…
- fluorochinolony
- skuteczna 90% na enterotoksyczne i enteroagregacyjne E.coli
Ryzyko powikłań u osób:
- z niewyd. nerek
- stosujących steroidy
- ze zmianami w EKG (wydłużenie QT)
Zwiększa możliwość:
-zapalenia j. grubego i cienkiego Clostridium difficile
DYSKUSYJNA…
Jaką skuteczność ma profilaktyka zemsty Montezumy ryfaksyminą?
77%
Zakażenie - biegunka podróżnych - jaką drogą?
Spożywanie surowych warzyw, owoców, lodów, kremów, wody i mleka, soków, kostki lodu!! itd itd
Mycie zębów a biegunka podróżnych…
Najlepiej przegotować wodę z kranu; ew. 10 kropli 2% r-ru jodyny na 1l wody -> odczekać 30 min.
Ostre przyprawy a biegunka podróżnych
Dodatkowo pobudzają wydzielanie soków trawiennych (w tym HCl) -> sprzyjają likwidacji patogenów w żołądku
Dlaczego kobiety w ciąży są bardziej narażone na klątwę faraona? + zalecenia
↓kwasota soku żołądkowego
spowolnienie perystaltyki jelit
chemioprofilaktyka niezalecana
Leczenie: azytromycyna z wyboru (kat.B - prawdopodobnie bezpieczna, ale zachować ostrożność)
loperamid i ryfaksymina (kat. C - tylko gdy korzyści u matki przewyższają ryzyko u płodu)
Kiedy jak najszybciej zgłosić się z dzieckiem do lekarza w biegunce podróżnych?
-krwawa biegunka + gorączka >38,6 + umiarkowane-ciężkie odwodnienie + przetrwałe wymioty + zab. świadomości
Dzieci i biegunka podróżnych - zalecenia
Lek z wyboru: azytromycyna
II rzut: cefalosporyny III gen (nieskuteczne na Campylobacter)
Nie stosować fluorochinolonów <18r.ż. (chondrotoksyczność)
Trimetoprym już nie jest stosowany bo lekooporność
U kogo spodziewamy się gorszego przebiegu biegunki podróżnych?
U osób:
- z innymi chorobami
- nieimmunokompetentnych
- dzieci
Powikłania zemsty faraona:
Z. jelita drażliwego
Reaktywne zap. stawów (Shigella, Campylobacter, Salmonella, E.coli); szczeg. u osób z antygenem HLA-B27
z. Guillaina-Barrego: w ciągu 1-4 tygodni, szczególnie po Campylobacter, ale też po innych enteropatogennych bakteriach G-
Przewlekanie się objawów (nawet u 30%)
- Campylobacter, Shigella, Salmonella (bakterie)
- Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora, Entamoeba histolytica, Dientamoeba fragilis (pierwotniaki)
- Ascaris, Strongyloides, tasiemce (robaki)
Zak. Clostridium difficile przy antybiotykoterapii
Leiszmanioza - definicja
Choroba pasożytnicza wywołana przez pierwotniaki Leishmania przenoszone przez wektor - muchówki z rodzaju Phlebotomus (Afryka, Azja, Europa Płd.) i Lutzomyia (Ameryki)
Epidemiologia leiszmaniozy
W ciągu ostatnich 2 dekad znaczący wzrost liczby przypadków i zasięgu występowania leiszmaniozy na świecie
Postaci pierwotniaków Leishmania:
promastigota - postać wiciowa w jelicie owada
amastigota - postać bezwiciowa w organizmie ssaka, obligatoryjny pasożyt wewnątrzkomórkowy, namnażający się w MAKROFAGACH I KOM. DENDRYTYCZNYCH
Zmiany skórne w leiszmaniozie:
- bezbolesne i długotrwałe
- pojedyncze lub mnogie
- najczęściej po stronie ciała, po której nastąpiło ukłucie muchówki
- odporność komórkowa -> samoistne wolne gojenie (może być przyspieszone przez leczenie p/pasożytnicze)
Co może zająć leiszmanioza?
Powłoki ciała:
- postać skórna “wrzód orientalny”, “biały trąd”
- postać skórno-śluzówkowa (espundia)
Trzewia (postać trzewna)
Leiszmanioza - wywiad - pytamy o podróże w ciągu ilu poprzedzających lat?
2 (długa inkubacja)
Postać ograniczona leiszmaniozy (LCL) - jak wygląda, jak ewoluuje
Niebolesne owrzodzenie o różowo-białawym dnie i ostrym, wyniosłym brzegu
Plamka -> grudka -> guzek -> pęcherzyk -> krostka -> (w ciągu tygodni/miesięcy; samoistnie lub przez rozdrapanie ulega…) owrzodzeniu
Może przyjąć postać zmian guzkowych, brodawkowatych, łuszczycopodobnych, półpaścopodobnych, imitujących owrzodzenia weneryczne
Postać ograniczona leiszmaniozy (LCL) - ile mija od zakażenia do wystąpienia wrzodu, co może mu towarzyszyć
kilka miesięcy
zmiana skórna niekiedy swędzi
przebieg zwykle bezgorączkowy
owrzodzenie może boleć (nadkażenie bakteryjne/grzybicze)
Postać rozsiana leiszmaniozy (DCL) - czym się charakteryzuje? (tak immunologicznie)
Brakiem odpowiedzi komórkowej na antygeny pasożyta -> rozsiew drogą tkankową, limfatyczną, krwiopochodną
Postać rozsiana leiszmaniozy (DCL) - lokalizacja zmian po kolei
Najpierw twarz (też na uszach i policzkach)
Potem kończyny -> pośladki -> nawet cała skóra
Głównie miejsca nieosłonięte
Nie zajmuje owłosionej skóry głowy
Postać rozsiana leiszmaniozy (DCL) - jak wygląda, jakie objawy
Zmiany najczęściej nie ulegają owrzodzeniu Twarde, czerwonawe łuski Może im towarzyszyć: -zły stan ogólny, -obrzęk limfatyczny, -powiększenie ww.chł. -gorączka
Postać skórno-śluzówkowa leiszmaniozy (espundia, MCL) - gdzie najczęściej występuje?
Boliwia, Brazylia, Peru
Postać skórno-śluzówkowa leiszmaniozy (espundia, MCL) - kiedy się pojawia?
Najczęściej do 5 lat po wygojeniu LCL (ale może być wiele lat później)
Postać skórno-śluzówkowa leiszmaniozy (espundia, MCL) - przebieg, co zajmuje po kolei i jakie objawy z tego wynikają
powoli, niekiedy bezobjawowo
Najpierw bł. śluzowa jamy nosowej
Potem skóra nosa i warg, śluzówki j. ustnej, gardła, krtani, przełyku
Z czasem nacieka głębsze tkanki chrzęstne i włókniste -> chrypka, dysfagia; w skrajnych przypadkach upośledzenie drożności GDO, odynofagia, wyniszczenie
Postać skórno-śluzówkowa leiszmaniozy (espundia, MCL) - objawy towarzyszące
Cuchnący odór z ust i nosa
Bolesna limfadenopatia regionalna
Postać ograniczona leiszmaniozy (LCL) - samowyleczenie, co z odpornością/nawrotami
Zmiany mają tendencję do samowyleczenia w 2-15 mcy
Samoistne wygojenie zapewnia zwykle dożywotnią odporność
Sporadycznie możliwy jest nawrót choroby w bliźnie
Postać rozsiana leiszmaniozy - czy dochodzi do samowyleczenia?
Najczęściej wymaga leczenia (zmiany skórne mogą trwać nawet 20 lat)
Postać skórno-śluzówkowa leiszmaniozy - czy dochodzi do samowyleczenia? Jakie ma odległe następstwa?
Nigdy
Powoli niszczy struktury nosa, jamy ustnej, gardła, krtani, przełyku -> zniekształcenie twarzy, trudności w mówieniu, oddychaniu, przełykaniu -> wyniszczenie i śmierć
Od czego zależy ryzyko ciężkiego przebiegu leiszmaniozy i niepowodzenie leczenia?
Niepowodzenie leczenia miejscowego
Rozmiar, liczba, lokalizacja zmian -duże, liczne lub na nosie, wargach, powiekach, uszach lub w sąsiedztwie małych stawów powodują trudności w leczeniu miejscowym
Rozsiew limfatyczny
Toksyczność leczenia systemowego
Ryzyko zajęcia bł. śluzowych - 1-20%, jest podwyższone, jeśli:
- L.braziliensis lub L.panamiensis
- do zarażenia doszło w Boliwii
- zmiany są liczne (>4) lub duże (>4-6 cm2)
- zarażenie trwa >4mcy
- zmiany zlokalizowane powyżej pasa
- pacjent w immunosupresji
- zmiany były nieodpowiednio leczone
Podstawowe badania laboratoryjne w leiszmaniozie
Najczęściej prawidłowe
Podstawa do rozpoznania leiszmaniozy:
- Bad. mikroskopowe zeskrobin skórnych i wycisków z owrzodzenia, barwienie Giemsy lub Maya-Grunwalda-Giemsy (amastigota) - wysoka swoistość ale czułość niższa od PCR
+
2.PCR bioptatu skórnego - wysoka czułość i swoistość, można zidentyfikować gatunek
Badania serologiczne w leiszmaniozie
Bardzo mała czułość w skórnej i skórno-śluzówkowej
W trzewnej są ważne
Postać skórno-śluzówkowa leiszmaniozy - jakie badania i konsultacje dodatkowo?
otolaryngolog + TK GIS z kontrastem
Różnicowanie leiszmaniozy:
- owrzodzenia urazowe
- wyprysk
- skórne reakcje polekowe
- odczyny na ciała obce
- nadkażone zmiany po ukłuciach owadów
- muszyca
- liszajec
- półpasiec
- zak. grzybicze i prątkowe (gruźlica, trąd, ziarniniak basenowy)
- kiła
- sarkoidoza
- nowotwory
- łuszczyca
- choroby układowe tkanki łącznej (toczeń rumieniowaty układowy, twardzina układowa, ziarniniakowatość Wegenera)
Planujemy leczyć leiszmaniozę związkami antymonu pięciowartościowego (leczenie systemowe), co robimy przedtem?
EKG, bo mogą być kardiotoksyczne (też są mielotoksyczne + ryzyko zapalenia trzustki)
Leczenie leiszmaniozy u dzieci
Antymon pięciowartościowy jest mniej skuteczny niż u dorosłych - stosuje się miltefozynę
Leczenie leiszmaniozy u ciężarnych
miejscowe, a gdy konieczne jest systemowe to je odkładami do czasu porodu
Zmiany skórne w leiszmaniozie - reakcja na leczenie
Zazwyczaj ulegają wyleczeniu w miesiąc od początku leczenie związkami antymonu pięciowartościowego (duże zmiany raczej dłużej)
Niepowodzenie leczenia leiszmaniozy - kiedy o nim mówimy?
Kiedy po 3 mcach od początku leczenia jest niepełne wynaskórkowanie zmiany
Nawrót leiszmaniozy - definicja i jak zweryfikować
Ponowne pojawienie się owrzodzenia po całkowitym wygojeniu
LUB
poszerzenie się stwardnienia (w zmianie guzkowej)
Wtedy zrobić badanie mikroskopowe (bo DNA Leishmania może być wykrywalne w bioptatach nawet kilka lat po skutecznym leczeniu)
Kiedy kontrolne wizyty w leiszmaniozie?
Po 3 i 12 mcach od rozpoczęcia leczenia
Prewencja leiszmaniozy
Zwalczanie wektora
Eliminacja zwierząt będących rezerwuarem :(
Pierwotna: repelenty, insektycydy, moskitiery o splocie <0,6mm impregnowane permetryną
Nie ma szczepionki
Rokowanie w leiszmaniozie
Dobre w skórnej, niepewne w zaawansowanej skórno-śluzówkowej
Powikłania leiszmaniozy
Nadkażenie bakteryjne/grzybicze owrzodzeń
Szpecące blizny
W skórno-śluzówkowej: zniekształcenie twarzy, trudności w mówieniu, oddychaniu i przełykaniu
Leczenie leiszmaniozy - od czego zależy?
Od gatunku i sytuacji klinicznej
Leczenie leiszmaniozy - z grubsza
Krioterapia ciekłym azotem
Miltefozyna, flukonazol, ketokonazol, amfoterycyna B
Związki antymonu (i.v., nastrzyknięcie zmiany)
Maść z paromomycyną lub chlorkiem metylbenzetonium
Jak długo może trwać biegunka podróżnych?
2-3 dni (wirusowe)
3-7 dni (bakteryjne)
kilka tygodni (pierwotniaki)
Łagodna biegunka podróżnych - cechy
podróżny toleruje objawy, biegunka nie jest uciążliwa i nie wpływa na zaplanowane aktywności
Łagodna biegunka podróżnych - leczenie
nawadnianie p.o., można zast. loperamid lub salicylan bizmutu
Umiarkowana biegunka podróżnych - cechy
biegunka jest uciążliwa lub wpływa na zaplanowane aktywności
Umiarkowana biegunka podróżnych - leczenie
nawadnianie p.o.
można zast. loperamid w monoterapii lub z antybiotykiem
Ciężka biegunka podróżnych - cechy
biegunka jest szczególnie uciążliwa lub całkowicie uniemożliwia zaplanowanie aktywności, każda biegunka z domieszką krwi
Ciężka biegunka podróżnych - leczenie
nawadnianie p.o
wskazana antybiotykoterapia empiryczna (skraca przebieg o 1-2 dni)
można dołączyć loperamid
Jakie leki w ewentualnej profilaktyce biegunki podróżnych?
Wtedy ryfaksymina 200mg 1-2x/dz. przy głównych posiłkach (dobry p/ETEC(enterotoksyczny) i EAEC(enteroagregacyjny)) -> a jak mimo tego jest biegunka, to przyjmujemy że jest etiologia enteroinwazyjna i dajemy azytromycynę
