Malaria i inne tropikalne Flashcards
1
Q
Z czym można pomylić w rozmazie malarię?
A
Z babeszjozą
2
Q
Co wykrywają testy immunochromatograficzne w malarii?
A
antygen zarodźców
3
Q
Kiedy test immunochromatograficzny w malarii może wyjść fałszywie dodatni?
A
Gdy jest czynnik reumatoidalny w krwi
4
Q
Leczenie ACT w malarii - co najczęściej i ile trwa
A
artemeter z lumefantryną
Trwa 3 dni
5
Q
Leczenie malarii ciężkiej - co najczęściej
A
Artesunian, zawsze w połączeniu z innym lekiem (doksycykliną lub klindamycyną)
i.v.
Po co najmniej jednej dawce, jeśli stan pacjenta na to pozwala + rozmazy są ujemne - można przejść do ACT p.o. normalnym trybem 3 dniowym
6
Q
Jakie leczenie p/bólowe w malarii?
A
Paracetamol, ew. metamizol
Nie ASA i NLPZ bo mogą pogłębić zaburzenia krzepnięcia
7
Q
Płynoterapia w malarii
A
Nie przesadzać bo na gorzej wyjdą
8
Q
Czym można leczyć dzieci z malarią?
A
ACT
atowakwon z proguanilem (niezarej. w PL)
9
Q
Czym leczyć ciężarne z malarią?
A
I trymestr: chinina (także z klindamycyną)
II i III trymestr: artemeter z lumefantryną, chinina, artesunian i chlorochina
10
Q
Gorączka Zika - jak przenoszona?
A
wirusowa (RNA, Flaviviridae)
- przez komary Aedes gł. w środowisku miejskim
- drogą seksualną
- drogą wertykalną
- przez transfuzję krwi
11
Q
Definicja chorób arbowirusowych:
A
choroby wirusowe przenoszone przez stawonogi, owady (komary, kleszcze)
12
Q
Co przenoszą komary Aedes?
A
wirus Zika
dengę
chikungunyę
żółtą gorączkę
13
Q
U ilu % będą objawy wirusa Zika?
A
u 20%
80% przechodzi bezobjawowo
14
Q
Objawy zakażenia wirusem Zika
A
Przemijająca, łagodna choroba gorączkowa +
- wysypka
- ból głowy
- ból stawów i mięśni
- zap. spojówek
15
Q
Ciężki/śmiertelny przebieg gorączki Zika - jak często?
A
Wyjątkowo…. rzadko….
16
Q
Powikłania gorączki Zika:
A
Neurologiczne: gł. z. Guillaina-Barre
17
Q
Jak dzieci, a jak płody przechodzą gorączkę Zika?
A
Dzieci łagodnie
Zika ma teratogenny wpływ na płód (mikrocefalia, zwapnienia w mózgowiu, poszerzenie układu komorowego, niedorozwój struktur mózgu)
18
Q
Diagnostyka wirusa Zika
A
Nie ma antygenowych
W ostrej fazie choroby (2tyg.) - wykrycie RNA (krew i mocz)
Bad. serologiczne:
-IgM od 4 dnia do 12tyg. choroby -> dodatni/wątpliwy -> zrobić test neutralizacji (mało dostępny)
19
Q
Jakie badania u noworodków podejrzewanych o zakażenie wirusem Zika?
A
- RT-PCR w pierwszych 2 dniach życia (w krwi i w moczu)
- IgM w surowicy
20
Q
Leczenie gorączki Zika
A
- nie ma leku przyczynowego
- powikłania neurologiczne leczy się objawowo
- nie ma możliwości leczenia ciężarnej by uchronić płód
21
Q
Zapobieganie zakażeniem wirusem Zika
A
-moskitiery nałóżkowe, naokienne
-repelenty (DEET, ikarydyna, olejek eukaliptusowy)
-insektycydy
itd
22
Q
Seks a zakażenie wirusem Zika
A
Prezerwatywy:
mężczyźni:
-6 miesięcy po zakażeniu
kobiety:
-8 tygodniu po zakażeniu/narażeniu
23
Q
Komu najbardziej zagraża wirus Zika?
A
Płodom
24
Q
Denga - definicja
A
Choroba arbowirusowa wywoływana przez 4 serotypy wirusa DENV 1-4 (RNA, Flaviviridae), przenoszoną przez komary z rodzaju Aedes
25
Czy w Europie można złapać dengę?
Tak, we Francji i Portugalii
26
Serotypy wirusa DENV - jakie cechy?
Duża różnorodność genetyczna między nimi -> inne objawy kliniczne (przechorowanie daje odporność na dany serotyp)
27
Jakie komórki zakaża wirus DENV? Jaki to ma efekt?
komórki dendrytyczne, monocyty, makrofagi, komórki śródbłonka, płytki krwi -> uwalniają się z nich cytokiny -> burza cytokinowa
(burza + działanie wirusowego białka NS1 -> aktywacja śródbłonka -> może dojść do przecieku osocza poza łożysko naczyniowe w tzw. fazie krytycznej)
28
Okres wylęgania dengi
4-14 dni - a więc objawy stwierdzane tygodnie, miesiące, lata od ekspozycji (podróży) nie mogą być dengą
29
Zakażenie DENV - ile % objawowe?
20% - od łagodnych po ciężkie ze zgonem
| 80% bezobjawowe
30
2 postacie dengi:
- denga z obecnością objawów ostrzegawczych lub bez nich
| - ciężka denga
31
3 fazy dengi:
- gorączkowa
- krytyczna (większość pacjentów ją omija)
- zdrowienia
32
Faza gorączkowa dengi + co jej towarzyszy(objawy)
- gwałtowny początek, ↑T do 40C
- trwa 2-7 dni
- towarzyszy rumień twarzy, uogólnione bóle stawowo-mięśniowe, ból zagałkowy, światłowstręt, wysypka, bóle głowy
- może być ból gardła, brak apetytu, nudności, wymioty
- mogą być objawy skazy krwotocznej (dodatni test opaskowy, samoistne krwawienia z p.pok., nosa, dziąseł) - to nie jest czynnik prognostyczny ciężkiej dengi
33
Faza krytyczna dengi
- zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych -> przeciek osocza poza naczynia
- stan pogarsza się w momencie ↓T (od 4.dnia choroby) do 37,8-38C
- leukopenia, gwałtowny ↓PLT i ↑Ht
- przeciek trwa 24-48h
- płyn gromadzi się w jamach opłucnej i otrzewnej
- może być wstrząs -> kwasica metaboliczna -> niewyd. wielonarządowa, DIC, ciężkie objawy krwotoczne
34
Test opaskowy - co to i gdzie dodatni
=próba Rumpla-Leedego
Pojawienie się wybroczyn poniżej miejsca założenia opaski (np. ciśnieniomierza) po kilku-kilkunastu minutach - świadczy o wzmożonej przepuszczalności naczyń włosowatych (np. w ch. von Willebranda, małopłytkowości, dendze)
35
Faza zdrowienia dengi
- po 24-48h trwania fazy krytycznej (chyba że jej nie było)
- resorpcja pozanaczyniowego płynu -> szybka poprawa samopoczucia
- może być charakterystyczna zlewna wysypka z niewielkimi obszarami skóry niezmienionej, która jest określona jako "białe wyspy w morzu czerwieni" (objaw patognomoniczny dla dengi)
36
Jak przebiega drugie, trzecie i czwarte zachorowanie na dengę?
2- ciężej, predysponuje do powikłań
| 3 i 4 - łagodny przebieg
37
Denga bez objawów ostrzegawczych wg WHO
```
Prawdopodobna:
zamieszkiwanie rejonów endemicznych lub podróż do nich, gorączka + 2 z:
-nudności
-wymioty
-wysypka
-bóle stawowo-mięśniowe lub pozagałkowe
-(+) test opaskowy
-leukopenia
```
Pewna: potwierdzona laboratoryjnie
38
Denga z objawami ostrzegawczymi wg WHO
Kryteria tej bez objawów ostrzegawczych oraz:
- ból/tkliwość brzucha
- utrzymujące się wymioty
- objawy gromadzenia się płynu
- senność lub pobudzenie
- powiększenie wątroby >2cm
- ↑Ht z jednoczesnym szybkim ↓PLT
39
Denga ciężka wg WHO - jakie 3 stany obejmuje?
1. ciężki przeciek osocza
2. Ciężkie krwawienie
3. Ciężka niewydolność narządowa
40
Denga ciężka wg WHO - ciężki przeciek osocza, prowadzący do...
- wstrząsu (tachykardia, amplituda skurczowo-rozkurczowa <20mmHg, opóźniony nawrót kapilarny)
- gromadzenia się płynu z niewydolnością oddechową
41
Denga ciężka wg WHO - ciężkie krwawienie: czynniki ryzyka
Czynniki ryzyka:
- przedłużający się/nawrotowy wstrząs z niewyd. wątroby bądź nerek
- NLPZ
- uprzednio istniejący wrzód trawienny
- leczenie p/krzepliwe
- urazy (w tym iniekcje domięśniowe)
42
Denga ciężka wg WHO - ciężkie krwawienie: objawy
Objawy:
- utrzymujące się i/lub ciężkie jawne krwawienie z towarzyszącą niestabilnością hemodynamiczną
- ↓Ht po resyscytacji płynowej z utrzymującą się niestablnością hemodynamiczną
- nawracający wstrząs nieodpowiadający na kolejne wlewy 40-60ml/kg m.c.
- wstrząs z ↓/N Ht przed resuscytacją płynową
- utrzymująca się lub pogłębiająca kwasica metaboliczna
43
Denga ciężka wg WHO - ciężka niewydolność narządowa
```
Wątroba: ALT lub AST >1000 IU/l
OUN: zab. świadomości, encefalopatia, zap. mózgu
Niewyd. serca
Ostra niewyd. nerek
Inne objawy narządowe
```
44
Co w morfologii krwi w dendze?
↓Leukopenia, małopłytkowość
| ↑ALT, AST (2-5x powyżej normy)
45
Jak można potwierdzić dengę metodami laboratoryjnymi?
```
Izolacja wirusa
RT-PCR
Antygen NS1
Badania serologiczne
Diagnostyka łączona (DENV NS1 Ag + IgM, IgG) - wysoka czułość przez cały czas choroby
```
46
Antygen NS1 w diagnostyce dengi
Zakażone komórki wydzielają go do krwiobiegu w znacznych ilościach
Wykrywalny do 9 dni od pojawienia się objawów (ale w zak. wtórnym jest szybko neutralizowany przez p/c więc wykrywa się do 4 dni)
Przy wtórnym zakażeniu wysoka antygenemia NS1 (>600ng/ml) w pierwszych 72h jest predyktorem progresji do postaci ciężkiej
47
Badania serologiczne w diagnostyce dengi
IgM od 3-5 dnia choroby, szczytowe miano w okresie zdrowienia, wykrywalne przez kilka miesięcy
IgG
-w pierwotnym zakażeniu między fazą gorączkową a zdrowienia serokonwersja z IgM
-szybki wzrost przy wtórnym zakażeniu (już po 3 dniach; wykazać min.4x↑ miana), przy względnie niskich IgM
Więc można różnicować zakażenie pierwotne od wtórnego
48
Co utrudnia diagnostykę serologiczną dengi?
Krzyżowa reaktywność z innymi flawiwirusami (żółtej gorączki, japońskiego zap. mózgu, Zika, kleszczowego zap. mózgu)
49
Leczenie dengi - ogólne
- nie ma przyczynowego
- płyny + p/gorączkowy, p/bólowy (paracetamol)
Przeciwwskazane: NLPZ (bo krzepnięcie), iniekcje domięśniowe (bo ryzyko krwiaka)
50
Leczenie dengi bez objawów ostrzegawczych
- dużo płynów, ew. Ringer lub 0,9%NaCl i.v.
- paracetamol
Monitorować T, gospodarkę wodną, morfologię, glikemię
51
Leczenie dengi z objawami ostrzegawczymi
1. Pobierz wyjściową morfologię krwi
2. Wyłącznie r-ry izotoniczne: NaCl 0,9% płyn Ringera lub PWE
3. Oceń ponownie stan chorego i powtórz morfologię. Szybkość wlewu zal. od Ht i stanu chorego.
4. Podawaj minimalną obj. płynu wymaganą do utrzymania perfuzji i diurezy. Dożylne płyny są zwykle konieczne przez 1-2dni
5. Zmniejszaj stopniowo szybkość wlewu, kiedy przeciek osocza ustępuje pod koniec fazy krytycznej
52
Leczenie ciężkiej dengi - wstrząs skompensowany:
1. Izotoniczne krystaloidy i.v., ponownie oceń stan chorego i Ht.
2. Jeżeli się poprawia, zmniejsz szybkość wlewu
3. Jeżeli wstrząs się utrzymuje, sprawdź Ht po 1. bolusie. Jeżeli wzrasta/nadal jest wysoki (>50%), podaj kolejny bolus i sprawdź Ht.
Jak Ht spada w stosunku do pierwotnego to najprawdopodobniej oznacza to krwawienie - próba krzyżowa+przetaczanie KKCz
4. W ciągu 1-2 dni mogą być niezbędne kolejne bolusy krystaloidów lub koloidów
53
Leczenie ciężkiej dengi - wstrząs hipowolemiczny:
1.Krystaloid lub koloid i.v.
2. Jeżeli wstrząs się utrzymuje, sprawdź Ht po 1. bolusie. Jeżeli spada w stosunku do pierwotnego, oznacza to krwawienie - próba krzyżowa+przetaczanie KKCz
Jeżeli Ht jest wysoki w stos. do wyjściowego, podaj 2. bolus z KOLOIDÓW; jeżeli dalej będzie wysoki to podaj 3. bolus
3. Zmniejsz szybkość wlewu i wróć do przetaczania krystaloidów
4.W ciągu 1d mogą być niezbędne kolejne bolusy
54
Profilaktyka pierwotna dengi
Walka z komarami, moskitiery, repelenty, insektycydy
| W niektórych krajach jest szczepionka (3 dawki co 6mcy)
55
Rokowanie w dendze
Niepewne w postaci ciężkiej (śmiertelność do 5%), poza tym dobre
56
Powikłania dengi
- krwotoki
- wstrząs z niewydolnością krążeniową
- kwasica metaboliczna
- niewyd. wielonarządowa
- DIC
- zgon
- zap. m. sercowego
- niewyd. wątroby z encefalopatią wątrobową
- bezkamicze zap. pęcherzyka żółciowego
- ZOMR i mózgu, obrzęk mózgu, z. Guillaina-Barre, zap. n. II - mogą być trwałe
57
Powikłania leczenia dengi
Przewodnienie -> obrzęk płuc
58
Biegunka podróżnych - definicja
3 lub więcej nieuformowanych stolców w ciągu dnia z co najmniej 1 z:
- bóle brzucha
- bolesne skurcze
- wzdęcia
- nudności
- wymioty
- gorączka
w ciągu 2 tygodni podróży, a także bezpośrednio po powrocie
59
Problemy z biegunką podróżnych na wyprawach trekkingowych i ekspedycjach górskich:
Utrata wody, elektrolitów -> upośledzenie sprawności fizycznej i psychicznej
Odwodnienie -> ↑ryzyka ostrej choroby górskiej, zakrzepicy/zatorowości, odmrożeń
60
Obszary wysokiego ryzyka biegunki podróżnych:
Azja Płd. i Płd.-Wsch.
Ameryka Środkowa i Płd.
Afryka Zachodnia, Północna i Wschodnia
61
Obszary umiarkowanego ryzyka biegunki podróżnych:
```
Rosja
Europa Wsch.
Chiny
Karaiby
Afryka Płd.
Wyspy Dziewicze USA
```
62
Czynniki etiologiczne biegunki podróżnych - jakie?
bakterie (80%), wirusy (5-25%), pasożyty
63
Czynniki etiologiczne biegunki podróżnych - bakterie
E.coli:
- szczep enterotoksyczny (25-35% NAJCZĘSTSZY)
- szczep enteroagregacyjny (5-35%)
- szczep inwazyjny (<5%)
Shigella (5-15%)
Salmonella (5-15%)
Campylobacter (5-35%)
Yersinia enterocolitica
Vibrio
Aeromonas
64
Czynniki etiologiczne biegunki podróżnych - wirusy
```
norowirusy (do 10%)
rotawirusy (do 36%)
astrowirusy
sapowirusy
adenowirusy 40/41
```
65
Czynniki etiologiczne biegunki podróżnych - pasożyty/pierwotniaki
```
Giardia lamblia=duodenalis (<5%)
Cryptosporidium parvum (<5%)
Entamoeba histolytica (<5%)
Cyclospora cayetanensis (<5%)
```
66
Czynniki etiologiczne biegunki podróżnych a rejon podróży
E. coli:
- Azja Płd
- Afryka Subsaharyjska
- Ameryka Łacińska
Campylobacter jejuni:
-Azja Płd.-Wsch.
norowirusy:
- Ameryka Łacińska
- Afryka Subsaharyjska
pasożyty:
-Azja Płd i Płd.-Wsch.
67
U kogo stwierdza się najwyższe ryzyko wystąpienia biegunki podróżnych?
- młodych dorosłych
- leczonych immunosupresyjnie
- ze schorzeniami p.pok.
- z cukrzycą
- stosujących blokery rec. H2 i inne leki zobojętniające kwas żołądkowy
68
Ile % podróżnych wymaga pomocy medycznej przez biegunkę podróżnych? Ile hospitalizacji?
10% pomocy
| 3% hospitalizacji
69
Okres wylęgania biegunek podróżnych w zależności od etiologii:
```
od kilku minut - zatrucie skorupiakami
1-6h: S. aureus, Bacillus cereus
8-16h: Clostridium
>16h: Vibrio, Salmonella, Shigella, E.coli
18-72h: wirus Norwalk
5-21 dni: Giardia lamblia
5-6 dni: Cryptosporidium
```
70
Biegunka trwająca >14dni sugeruje patogenezę:
Giardia lamblia
Entamoeba
Cyclospora
Cryptosporidium
71
Biegunka z domieszką krwi sugeruje patogenezę:
bakterii wnikających w śluzówkę jelit, wytwarzających enterotoksyny:
Salmonella, Shigella, Campylobacter, Vibrio, Aeromonas
72
Biegunka wodnista i obfita występuje, gdy...
Drobnoustroje wnikają do śluzówki jelita lub przylegają do śluzówki nie niszcząc jej:
- enterotoksyczne E.coli
- pierwotniaki
- robaki
Może być poprzedzona bólami brzucha, nudnościami i ogólnym złym samopoczuciem
73
Biegunka z wzdęciami i odbijaniem prawdopodobnie wywołana jest przez...
Giardia lamblia
74
Pacjenci z klątwą faraona z objawami podobnymi do zap. wyrosta robaczkowego są z dużym prawdopodobieństwem zakażeni...
Yersinia
75
Kiedy zgłosić się do lekarza z klątwą Montezumy?
Bardzo liczne (>10/d) wodniste wypróżnienia, zwłaszcza w rejonach zagrożonych cholerą
Krew w stolcu
Wysoka gorączka w rejonach zagrożonych malarią
Uporczywe wymioty nieustające >2 dni lub ciężkie odwodnienie, wymagające leczenia wlewami i.v.
Objawy utrzymują się > 5 dni (/brak poprawy po samodzielnym leczeniu)
Osoby <6-8r.ż.; >65 r.ż.
Ciężarne
76
Jak se zrobić ORS=preparat nawadniający??
```
1l sterylnej wody
1 łyżeczka soli kuchennej
0,5 łyżeczki proszku do pieczenia
1 banan
8 łyżeczek cukru
```
```
mmmmm
inna opcja:
szklanka przegotowanej wody
1/4 łyżeczki sody oczyszczonej
+
szklanka soku pomarańczowego lub jabłkowego
0,5 łyżeczki miodu, szczypta soli
=pić na przemian oba napoje
```
77
Jakiego picia unikać w biegunce podróżnych?
alkoholu
kawy
wody z kranu
78
Nawadnianko doustne w biegunce podróżnych - ile w stosunku do stolców?
Po każdym luźnym stolcu:
| szklanka dla dorosłych, pół szklanki dla dzieci doustnych preparatów nawadniających
79
Samoleczenie podróżnych w zemście faraona:
Cyprofloksacyna 750mg p.o jednorazowo, a w przypadku braku poprawy przez 3 dni (500mg 1x/dz.)
Azytromycyna 1g jednorazowo, a w przypadku braku poprawy 500mg 1x/dz. przez 3 dni
Ryfaksymina 200mg 3x/d przez 3 dni (niezalecana przy objawach biegunki inwazyjnej - bo nie wchłania sięz p.pok)
Jak objawy utrzymują się bez poprawy, po 72h poszukać pomocy lekarskiej
80
Czy brać leki zapobiegające biegunce podróżnych?
Nie, bo się zrobi lekooporność;
Można w sytuacjach szczególnych:
-zawody sportowe
-wizyty polityków
-krótkie podróże w których utrata 12-24h poważnie wpłynie na przebieg
-inne obciążenia chorobowe (ch. zapalne jelit, cukrzyca - odwodnienie może mieć wpływ na ich przebieg)
81
Jak leczysz biegunkę podróżnych w Nepalu?
Częsta przyczyna to Campylobacter, więc:
azytromycyna 500mg 1x/d przez 3 dni
brak efektu -> metronidazol 250mg 3x/d przez 5 dni LUB tynidazol 2g w pojedynczej dawce
82
Szczepienia przeciwko biegunce podróżnych?
Nie ma typowej, ale doustna szczepionka p/cholerze daje częściową odporność przed zachorowaniem na biegunkę wywołaną przez niektóre szczepy E.coli:
-bo zaw. toksynę B, która jest homologiczna z wysokobiałkową toksyną LT ETEC
Można szczepić się na inne choroby brudnych rąk: WZW A, dur brzuszny, poliomyelitis, cholera
83
Probiotyki w profilaktyce biegunki podróżnych
Dyskusyjne
| Muszą zawierać Saccharomyces bouldarii i mieszaninę Lactobacillus acidophilus i Bifidobacterium bifidum
84
Profilaktyka antybiotykowa w biegunce podróżnych - na co, co, jakie powikłania...
- fluorochinolony
- skuteczna 90% na enterotoksyczne i enteroagregacyjne E.coli
Ryzyko powikłań u osób:
- z niewyd. nerek
- stosujących steroidy
- ze zmianami w EKG (wydłużenie QT)
Zwiększa możliwość:
-zapalenia j. grubego i cienkiego Clostridium difficile
DYSKUSYJNA...
85
Jaką skuteczność ma profilaktyka zemsty Montezumy ryfaksyminą?
77%
86
Zakażenie - biegunka podróżnych - jaką drogą?
Spożywanie surowych warzyw, owoców, lodów, kremów, wody i mleka, soków, kostki lodu!! itd itd
87
Mycie zębów a biegunka podróżnych...
Najlepiej przegotować wodę z kranu; ew. 10 kropli 2% r-ru jodyny na 1l wody -> odczekać 30 min.
88
Ostre przyprawy a biegunka podróżnych
Dodatkowo pobudzają wydzielanie soków trawiennych (w tym HCl) -> sprzyjają likwidacji patogenów w żołądku
89
Dlaczego kobiety w ciąży są bardziej narażone na klątwę faraona? + zalecenia
↓kwasota soku żołądkowego
spowolnienie perystaltyki jelit
chemioprofilaktyka niezalecana
Leczenie: azytromycyna z wyboru (kat.B - prawdopodobnie bezpieczna, ale zachować ostrożność)
loperamid i ryfaksymina (kat. C - tylko gdy korzyści u matki przewyższają ryzyko u płodu)
90
Kiedy jak najszybciej zgłosić się z dzieckiem do lekarza w biegunce podróżnych?
-krwawa biegunka + gorączka >38,6 + umiarkowane-ciężkie odwodnienie + przetrwałe wymioty + zab. świadomości
91
Dzieci i biegunka podróżnych - zalecenia
Lek z wyboru: azytromycyna
II rzut: cefalosporyny III gen (nieskuteczne na Campylobacter)
Nie stosować fluorochinolonów <18r.ż. (chondrotoksyczność)
Trimetoprym już nie jest stosowany bo lekooporność
92
U kogo spodziewamy się gorszego przebiegu biegunki podróżnych?
U osób:
- z innymi chorobami
- nieimmunokompetentnych
- dzieci
93
Powikłania zemsty faraona:
Z. jelita drażliwego
Reaktywne zap. stawów (Shigella, Campylobacter, Salmonella, E.coli); szczeg. u osób z antygenem HLA-B27
z. Guillaina-Barrego: w ciągu 1-4 tygodni, szczególnie po Campylobacter, ale też po innych enteropatogennych bakteriach G-
Przewlekanie się objawów (nawet u 30%)
- Campylobacter, Shigella, Salmonella (bakterie)
- Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora, Entamoeba histolytica, Dientamoeba fragilis (pierwotniaki)
- Ascaris, Strongyloides, tasiemce (robaki)
Zak. Clostridium difficile przy antybiotykoterapii
94
Leiszmanioza - definicja
Choroba pasożytnicza wywołana przez pierwotniaki Leishmania przenoszone przez wektor - muchówki z rodzaju Phlebotomus (Afryka, Azja, Europa Płd.) i Lutzomyia (Ameryki)
95
Epidemiologia leiszmaniozy
W ciągu ostatnich 2 dekad znaczący wzrost liczby przypadków i zasięgu występowania leiszmaniozy na świecie
96
Postaci pierwotniaków Leishmania:
promastigota - postać wiciowa w jelicie owada
amastigota - postać bezwiciowa w organizmie ssaka, obligatoryjny pasożyt wewnątrzkomórkowy, namnażający się w MAKROFAGACH I KOM. DENDRYTYCZNYCH
97
Zmiany skórne w leiszmaniozie:
- bezbolesne i długotrwałe
- pojedyncze lub mnogie
- najczęściej po stronie ciała, po której nastąpiło ukłucie muchówki
- odporność komórkowa -> samoistne wolne gojenie (może być przyspieszone przez leczenie p/pasożytnicze)
98
Co może zająć leiszmanioza?
Powłoki ciała:
- postać skórna "wrzód orientalny", "biały trąd"
- postać skórno-śluzówkowa (espundia)
Trzewia (postać trzewna)
99
Leiszmanioza - wywiad - pytamy o podróże w ciągu ilu poprzedzających lat?
2 (długa inkubacja)
100
Postać ograniczona leiszmaniozy (LCL) - jak wygląda, jak ewoluuje
Niebolesne owrzodzenie o różowo-białawym dnie i ostrym, wyniosłym brzegu
Plamka -> grudka -> guzek -> pęcherzyk -> krostka -> (w ciągu tygodni/miesięcy; samoistnie lub przez rozdrapanie ulega...) owrzodzeniu
Może przyjąć postać zmian guzkowych, brodawkowatych, łuszczycopodobnych, półpaścopodobnych, imitujących owrzodzenia weneryczne
101
Postać ograniczona leiszmaniozy (LCL) - ile mija od zakażenia do wystąpienia wrzodu, co może mu towarzyszyć
kilka miesięcy
zmiana skórna niekiedy swędzi
przebieg zwykle bezgorączkowy
owrzodzenie może boleć (nadkażenie bakteryjne/grzybicze)
102
Postać rozsiana leiszmaniozy (DCL) - czym się charakteryzuje? (tak immunologicznie)
Brakiem odpowiedzi komórkowej na antygeny pasożyta -> rozsiew drogą tkankową, limfatyczną, krwiopochodną
103
Postać rozsiana leiszmaniozy (DCL) - lokalizacja zmian po kolei
Najpierw twarz (też na uszach i policzkach)
Potem kończyny -> pośladki -> nawet cała skóra
Głównie miejsca nieosłonięte
Nie zajmuje owłosionej skóry głowy
104
Postać rozsiana leiszmaniozy (DCL) - jak wygląda, jakie objawy
```
Zmiany najczęściej nie ulegają owrzodzeniu
Twarde, czerwonawe łuski
Może im towarzyszyć:
-zły stan ogólny,
-obrzęk limfatyczny,
-powiększenie ww.chł.
-gorączka
```
105
Postać skórno-śluzówkowa leiszmaniozy (espundia, MCL) - gdzie najczęściej występuje?
Boliwia, Brazylia, Peru
106
Postać skórno-śluzówkowa leiszmaniozy (espundia, MCL) - kiedy się pojawia?
Najczęściej do 5 lat po wygojeniu LCL (ale może być wiele lat później)
107
Postać skórno-śluzówkowa leiszmaniozy (espundia, MCL) - przebieg, co zajmuje po kolei i jakie objawy z tego wynikają
powoli, niekiedy bezobjawowo
Najpierw bł. śluzowa jamy nosowej
Potem skóra nosa i warg, śluzówki j. ustnej, gardła, krtani, przełyku
Z czasem nacieka głębsze tkanki chrzęstne i włókniste -> chrypka, dysfagia; w skrajnych przypadkach upośledzenie drożności GDO, odynofagia, wyniszczenie
108
Postać skórno-śluzówkowa leiszmaniozy (espundia, MCL) - objawy towarzyszące
Cuchnący odór z ust i nosa
| Bolesna limfadenopatia regionalna
109
Postać ograniczona leiszmaniozy (LCL) - samowyleczenie, co z odpornością/nawrotami
Zmiany mają tendencję do samowyleczenia w 2-15 mcy
Samoistne wygojenie zapewnia zwykle dożywotnią odporność
Sporadycznie możliwy jest nawrót choroby w bliźnie
110
Postać rozsiana leiszmaniozy - czy dochodzi do samowyleczenia?
Najczęściej wymaga leczenia (zmiany skórne mogą trwać nawet 20 lat)
111
Postać skórno-śluzówkowa leiszmaniozy - czy dochodzi do samowyleczenia? Jakie ma odległe następstwa?
Nigdy
Powoli niszczy struktury nosa, jamy ustnej, gardła, krtani, przełyku -> zniekształcenie twarzy, trudności w mówieniu, oddychaniu, przełykaniu -> wyniszczenie i śmierć
112
Od czego zależy ryzyko ciężkiego przebiegu leiszmaniozy i niepowodzenie leczenia?
Niepowodzenie leczenia miejscowego
Rozmiar, liczba, lokalizacja zmian -duże, liczne lub na nosie, wargach, powiekach, uszach lub w sąsiedztwie małych stawów powodują trudności w leczeniu miejscowym
Rozsiew limfatyczny
Toksyczność leczenia systemowego
Ryzyko zajęcia bł. śluzowych - 1-20%, jest podwyższone, jeśli:
- L.braziliensis lub L.panamiensis
- do zarażenia doszło w Boliwii
- zmiany są liczne (>4) lub duże (>4-6 cm2)
- zarażenie trwa >4mcy
- zmiany zlokalizowane powyżej pasa
- pacjent w immunosupresji
- zmiany były nieodpowiednio leczone
113
Podstawowe badania laboratoryjne w leiszmaniozie
Najczęściej prawidłowe
114
Podstawa do rozpoznania leiszmaniozy:
1. Bad. mikroskopowe zeskrobin skórnych i wycisków z owrzodzenia, barwienie Giemsy lub Maya-Grunwalda-Giemsy (amastigota) - wysoka swoistość ale czułość niższa od PCR
+
2.PCR bioptatu skórnego - wysoka czułość i swoistość, można zidentyfikować gatunek
115
Badania serologiczne w leiszmaniozie
Bardzo mała czułość w skórnej i skórno-śluzówkowej
W trzewnej są ważne
116
Postać skórno-śluzówkowa leiszmaniozy - jakie badania i konsultacje dodatkowo?
otolaryngolog + TK GIS z kontrastem
117
Różnicowanie leiszmaniozy:
- owrzodzenia urazowe
- wyprysk
- skórne reakcje polekowe
- odczyny na ciała obce
- nadkażone zmiany po ukłuciach owadów
- muszyca
- liszajec
- półpasiec
- zak. grzybicze i prątkowe (gruźlica, trąd, ziarniniak basenowy)
- kiła
- sarkoidoza
- nowotwory
- łuszczyca
- choroby układowe tkanki łącznej (toczeń rumieniowaty układowy, twardzina układowa, ziarniniakowatość Wegenera)
118
Planujemy leczyć leiszmaniozę związkami antymonu pięciowartościowego (leczenie systemowe), co robimy przedtem?
EKG, bo mogą być kardiotoksyczne (też są mielotoksyczne + ryzyko zapalenia trzustki)
119
Leczenie leiszmaniozy u dzieci
Antymon pięciowartościowy jest mniej skuteczny niż u dorosłych - stosuje się miltefozynę
120
Leczenie leiszmaniozy u ciężarnych
miejscowe, a gdy konieczne jest systemowe to je odkładami do czasu porodu
121
Zmiany skórne w leiszmaniozie - reakcja na leczenie
Zazwyczaj ulegają wyleczeniu w miesiąc od początku leczenie związkami antymonu pięciowartościowego (duże zmiany raczej dłużej)
122
Niepowodzenie leczenia leiszmaniozy - kiedy o nim mówimy?
Kiedy po 3 mcach od początku leczenia jest niepełne wynaskórkowanie zmiany
123
Nawrót leiszmaniozy - definicja i jak zweryfikować
Ponowne pojawienie się owrzodzenia po całkowitym wygojeniu
LUB
poszerzenie się stwardnienia (w zmianie guzkowej)
Wtedy zrobić badanie mikroskopowe (bo DNA Leishmania może być wykrywalne w bioptatach nawet kilka lat po skutecznym leczeniu)
124
Kiedy kontrolne wizyty w leiszmaniozie?
Po 3 i 12 mcach od rozpoczęcia leczenia
125
Prewencja leiszmaniozy
Zwalczanie wektora
Eliminacja zwierząt będących rezerwuarem :(
Pierwotna: repelenty, insektycydy, moskitiery o splocie <0,6mm impregnowane permetryną
Nie ma szczepionki
126
Rokowanie w leiszmaniozie
Dobre w skórnej, niepewne w zaawansowanej skórno-śluzówkowej
127
Powikłania leiszmaniozy
Nadkażenie bakteryjne/grzybicze owrzodzeń
Szpecące blizny
W skórno-śluzówkowej: zniekształcenie twarzy, trudności w mówieniu, oddychaniu i przełykaniu
128
Leczenie leiszmaniozy - od czego zależy?
Od gatunku i sytuacji klinicznej
129
Leczenie leiszmaniozy - z grubsza
Krioterapia ciekłym azotem
Miltefozyna, flukonazol, ketokonazol, amfoterycyna B
Związki antymonu (i.v., nastrzyknięcie zmiany)
Maść z paromomycyną lub chlorkiem metylbenzetonium
130
Jak długo może trwać biegunka podróżnych?
2-3 dni (wirusowe)
3-7 dni (bakteryjne)
kilka tygodni (pierwotniaki)
131
Łagodna biegunka podróżnych - cechy
podróżny toleruje objawy, biegunka nie jest uciążliwa i nie wpływa na zaplanowane aktywności
132
Łagodna biegunka podróżnych - leczenie
nawadnianie p.o., można zast. loperamid lub salicylan bizmutu
133
Umiarkowana biegunka podróżnych - cechy
biegunka jest uciążliwa lub wpływa na zaplanowane aktywności
134
Umiarkowana biegunka podróżnych - leczenie
nawadnianie p.o.
| można zast. loperamid w monoterapii lub z antybiotykiem
135
Ciężka biegunka podróżnych - cechy
biegunka jest szczególnie uciążliwa lub całkowicie uniemożliwia zaplanowanie aktywności, każda biegunka z domieszką krwi
136
Ciężka biegunka podróżnych - leczenie
nawadnianie p.o
wskazana antybiotykoterapia empiryczna (skraca przebieg o 1-2 dni)
można dołączyć loperamid
137
Jakie leki w ewentualnej profilaktyce biegunki podróżnych?
Wtedy ryfaksymina 200mg 1-2x/dz. przy głównych posiłkach (dobry p/ETEC(enterotoksyczny) i EAEC(enteroagregacyjny)) -> a jak mimo tego jest biegunka, to przyjmujemy że jest etiologia enteroinwazyjna i dajemy azytromycynę
