Orthopédie/Traumatologie Flashcards
Comment rechercher un signe de conflit disco-radiculaire au niveau cervical ?
–> signe de Lasègue cervical : la rotation latérale de la tête du côté opposé reproduit la douleur radiculaire au membre supérieur controlatéral
Radiculalgies: examens complémentaires
Une lombo-sciatique discale typique chez un adulte jeune ne nécessite initialement pas d’examen complémentaire. Les examens complémentaires sont inutiles avant d’avoir tenté un ttt médical pendant 6 à 8 semaines.
L’examen radiologique précoce n’est justifié qu’en cas de suspicion d’une atteinte symptomatique ou de complications, notamment chez un adolescent ou un sujet de plus de 65 ans (lumbago typique chez un sujet de plus de 65 ans = radiographies en première intention), en cas d’antécédent d’infection, de tumeur, en cas de fièvre, de signes neurologiques déficitaires, de tableau clinique atypique, si la douleur persiste ou s’aggrave.
Si des examens complémentaires sont nécessaires, ils seront orientés en fonction de l’étiologie évoquée.
- radiographies du rachis lombaire ou cervical
- scanner lombaire ou cervical
- IRM
Traitement de première intention d’une lombo-radiculalgie ou d’une névralgie cervico-brachiale commune non compliquée
- repos relatif
- triade médicamenteuse:
antalgiques (pallier 1 et 2 en première intention, si échec, pallier 3
anti-inflammatoires non stéroidiens
myorelaxant
Anatomie canal carpien, par quoi est-il délimité ? et que contient-il ?
Le canal carpien
- est formé par le retinaculum des fléchisseurs (ligament annulaire antérieur du carpe) en palmaire et les os du carpe en dorsal et sur les côtés
- contient le nerf médian et les 9 tendons fléchisseurs du pouce et des doigts avec leur gaine synoviale
Qu’innerve le nerf médian ?
Le nerf médian:
- innerve du point de vue sensitif la face palmaire des 3 premiers doigts et la moitié radiale du quatrième. La face dorsale des 2è, 3è et 4è doigt au niveau des deuxièmes et troisièmes phalanges.
- innerve du point de vue moteur pour le pouce les muscles opposant, courts abducteurs et partiellement le court fléchisseur
Radiculalgie et syndrome canalaire : qu’est-ce que le signe de Froment et quelle atteinte signe t-il ?
Le signe de Froment proprement dit est le signe du journal ou signe du pouce. Il se manifeste par une difficulté à maintenir une feuille de papier entre le pouce et l’index. Pour y parvenir, le sujet doit fléchir son pouce contre la deuxième phalange de l’index, fléchi lui aussi.
Ce signe indique l’atteinte de nerf ulnaire (cubital), et plus spécialement de l’innervation de l’adducteur du pouce.
Qu’est-ce que le syndrome du défilé cervico-thoraco-brachial + étiologies
–> compression du plexus brachial entre les muscles scalènes ou entre la première côte et la clavicule.
- côte cervicale, apophysomégalie de C7
- cal vicieux et pseudarthrose clavicule
- anomalie musculaire cervicale
- tumeur
Qu’innerve le nerf ulnaire ?
–> du point de vue sensitif: les faces palmaires et dorsales du 5è doigt et de la moitié ulnaire du 4è
–> du point de vue moteur:
au niveau de la main:
- le muscle adducteur et partiellement le long fléchisseur du pouce (signe de Froment)
- les muscles interosseux et les deux derniers lombricaux
- au niveau du 5è doigt les muscles hypothénariens
Au niveau de l’avant-bras le fléchisseur profond des 4è et 5è doigts et le fléchisseur ulnaire du carpe
Qu’est-ce que le syndrome canalaire du nerf interosseux postérieur ? Comment ça se manifeste ?
C’est la compression de la branche motrice terminale du nerf radial au coude eu niveau de l’arcade fibreuse du muscle supinateur (court supinateur)
Il y a une paralysie des muscles extenseurs des doigts et du pouce mais avec extension du poignet conservée.
Qu’est-ce que le syndrome de compression du nerf suprascapulaire ? Qu’est-ce qu’il entraîne ?
C’est la compression du nerf suprascapulaire au niveau de l’échancrure coracoide (une echacrure située un peu derrière le processus coracoide, par où passe le nerf suprascapulaire) de la scapula entraînant une paralysie des muscles supra et infra épineux avec faiblesse de l’abduction de l’épaule.
Quels sont les trois principaux syndromes canalaires aux membres inférieurs ?
- le syndrome canalaire du nerf fibulaire commun
- le syndrome du canal tarsien
- la méralgie paresthésique (nerf cutané latéral de la cuisse)
Anatomie radiologique : sur une radiographie de face : la surface articulaire du radius ou glène radiale présente un angle d’inclinaison moyen de …
25°
Anatomie radiologique : sur une radiographie de face : la tête de l’ulna est plus courte de …. par rapport au radius. Ceci définit un index ….
2 mm. Un index radio-ulnaire distal de -2 mm
Anatomie radiologique : sur une radiographie de face : la ligne entre la styloide radiale et la styloide ulnaire ou ligne …. est de l’ordre de …..
ligne bistyloidienne
15°
Anatomie radiologique : sur une radiographie de profil : la glène inférieure du radius présente une antéversion …
antéversion de la glène radial entre 10 et 12°
Qu’est-ce qu’une fracture comminutive ?
C’est une fracture à fragments multiples.
Ca commence à trois fragments
Qu’est-ce qu’une fracture de Goyrand-Smith ?
fracture du radius distal à déplacement antérieur, correspondant à un mécanisme de compression flexion
(en quelque sorte c’est l’inverse du Pouteau- Colles)
Qu’est-ce qu’une fracture extra articulaire à refend articulaire ? Qu’est-ce qu’un refend articulaire ?
Il s’agit d’une fracture qui touche principalement la diaphyse ou la métaphyse de l’os sans affecter directement l’articulation, mais avec un trait de fracture qui s’étend partiellement vers l’articulation.
Un refend articulaire est un trait de fracture qui commence dans la partie extra-articulaire et se prolonge jusqu’à une partie de la surface articulaire sans entraîner un déplacement majeur
Quelles sont les deux déformations caractéristiques d’une fracture de Pouteau-Colles que l’on recherche à l’inspection ?
- de face la déformation en baionette
- de profil la déformation en dos de fourchette
Quelles sont les complications immédiates de fracture de Pouteau-Colles à rechercher lors du bilan initial ?
- vasculaires (prise pouls radial et ulnaire)
- cutanée ( fracture ouverte ou fermée)
- neurologique notamment compression du nerf médian par l’hématome à l’intérieur du canal carpien ou par le déplacement antérieur de la fracture
- tendineuse par incarcération du tendon du long extenseur du pouce dans le foyer de fracture (perte de l’extension active de l’interphalangienne du pouce)
Dans la fracture de Goyrand-Smith on observe une déformation du poignet en …
ventre de fourchette
Fractures du poignet : il existe … méthodes chirurgicales pour stabiliser la réduction d’une fracture du poignet : ……..
Le traitement peut être complété par ……
3 méthodes:
- les broches
- les plaques vissées
- le fixateur externe
Le traitement peut être complété par un comblement par greffe osseuse ou substitut osseux ou du ciment
Ttt des fractures de l’extrêmité inférieur du radius extra articulaire (en fonction de si elles sont déplacées, stables etc)
- non déplacées: ttt orthopédique
- déplacées et stables après réduction : ttt orthopédique
- déplacées et instables après réduction :
–> déplacement antérieur présentant une comminution antérieure auront une plaque antérieure
–> déplacement posétrieur bénéficieront le plus souvent de système d’embrochage si la fracture n’est pas trop comminutive chez le sujet jeune, mais aussi d’une plaque antérieure si la comminution dorsale contre indique l’usage des broches ou si le sujet est âgé - Chez les patients très âgés ayant une demande fonctionnelle faible, un ttt orthopédique peut tout à fait se concevoir même si la fracture est instable
Fractures articulaires de l’extrêmité inférieure du radius principes de ttt
- non déplacées: ttt orthopédique
- déplacées, réduites de manière anatomique et stables après réduction : ttt orthopédique
- déplacées ou mal réduites ou instables après réduction:
–> lorsqu’il existe un refend articulaire, en l’absence de communition et une stabilité après réduction, elles peuvent être considérées comme une fracture extra-articulaire et donc bénéficier des mêmes méthodes thérapeutiques
–> les fractures instables associeront quand à elles plusieurs méthodes thérapeutiques: plaques antérieures majoritairement, ou fixation externe complétée par un système de broches. Cette ostéosynthèse peut être complétée pour accroitre la stabilité d’une greffe cortico-spongieuse.
délai habituel de consolidation fracture du radius
6 semaines
Evolution fracture extrêmité inférieure du radius ; facteurs locaux et généraux de mauvais pronostic
les facteurs de mauvais pronostic:
locaux
- comminution importante (risque de déplacement secondaire)
- nombre de fragments élevés (difficultés pour l’ostéosynthèse)
- trait de fracture articulaire (risque d’arthrose secondaire)
- lésions associées : instabilité radio-ulnaire distale (limitation de la prono supination), ouverture cutanée (retard de consolidation, infection)
généraux
- âge élevé
- ostéoporose
- patient polytraumatisé
Quelles sont les complications secondaires et les complications tardives des fractures de l’extrêmité inférieure de la tête radiale
complications secondaires:
- syndrome de loges
- compression sous plâtre
- déplacement sous plâtre
- enraidissement du poignet
- enraidissement des doigts
- syndrome du canal carpien
complications tardives:
- syndrome algodystrophique
- cals vicieux
- arthrose
Comment affirmer à l’examen clinique le diagnostic de tendinopathie ?
L’examen clinique repose sur le testing musculo tendineux: si les trois signes suivants sont réunis, il s’agit d’une tendinopathie :
- douleurs à la palpation du tendon
- douleurs à l’étirement du muscle et du tendon
- douleurs à la contraction contrariée ou contre-résistance du muscle et tendon correspondant
donner la gradation des tendinopathies (avec le nom de cette gradation)
Quels sont les trois muscles de la pate d’oie ?
- le gracile
- le sartorius
- le semi-tendineux
Comment les muscles de la pâte d’oie stabilisent-ils le genou ? Dès lors quel défaut d’axe du genou est à l’origine de tendinopathie de la pate d’oie ?
Ils assurent la rotation interne de la cuisse, et la flexion de la jambe sur la cuisse. Ils participent à la stabilité du genou en
s’opposant aux contraintes en valgus, en renfort de l’action du ligament collatéral médial.
Ainsi le genu valgum favorise cette tendinopathie
Qu’est-ce que le syndrome de l’essui-glace (à quoi ça correspond) ? Physiopath
C’est la tendinopathie du fascia lata –> cette tendinopathie est causée par la friction de la bandelette ilio-tibiale sur le tubercule du condyle latéral du genou à chaque flexion-extension du genou.
En extension, la bandelette ilio-tibiale est située en avant de la tubérosité du condyle fémoral latéral, et lors de la flexion, celle-ci glisse sous le condyle latéral. Ainsi, à chaque mouvement de flexion-extension du genou, il y aura un conflit entre la bandelette ilio-tibiale et le condyle latéral.
Quel test clinique permet de mettre en évidence une rupture du tendon d’Achille ? Décrire
Test de Thompson: Le patient est allongé sur le ventre, les pieds en dehors du bord de la table. Le clinicien agrippe et comprime le corps musculaire du triceps sural, et observe la flexion plantaire engendrée par ce mouvement.
Si perte de la flexion plantaire à la contraction passive par le clinicien alors test positif –> rupture
Qu’est-ce que la lésion de Bankart ? et le décollement capsulo-périosté de Broca et Hartman ? Dans quelle pathologie on trouve ça ?
C’est dans les luxation antérieure aigue de gléno-humérale
Que désigne la flèche noire ?
Encoche de Malgaigne / Hill Sachs
Classification des luxations antérieures aigues de l’articulation gléno-humérale
signes cliniques de la luxation antéro-interne de l’épaule
attitude du traumatisé du membre supérieur (=patient très algique qui soutient le bras lésé avec son bras sain) avec bras en rotation externe irréductible et:
- signe de l’épaulette
- vide sous acromial
- coup de hache externe (par déplacement en dedans de l’humérus)
- saillie de la tête en avant et sous la coracoide
- élargissement antéro-postérieur de l’épaule de profil
- comblement du sillon delto-pectoral
luxation de l’épaule examens complémentaires
Bilan radiographique qui sera toujours demandé avant toute tentative de réduction +++++ : Il comportera:
- cliché de face
- un profil de LAMY ou profil d’omoplate
- incidence de GARTH
Donner le nom de deux manoeuvre de réduction de luxation de la gléno-humérale
- manoeuvre de MILCH
- manoeuvre de KOCHER
Suite à la réduction de la luxation gléno-humérale, quelle cat ?
- nouvelle évaluation clinique à la recherche de signes neurologiques ou de signes vasculaires.
- bilan radiographique: face, profil de LAMY ou d’omoplate, incidence de GARTH
- vérifier la réduction (déceler lésion osseuse)
- si nécessaire en présence d’une fracture associée: un bilan scannographique sera demandé
- immobilisation 3 semaines (Dujarrier) puis rééducation
Qu’est-ce que la terrible triade de l’épaule ?
association luxation + lésion de la coiffe des rotateurs + atteinte neurologique
–> risque d’impotence sévère
luxation acromio-claviculaire: classification des lésions
classification de Rockwood
Qu’est-ce que le syndrome de contusion antérieur de la moelle ?
Le syndrome de contusion antérieur de la moelle est lié à une compression des faisceaux antérieurs de la moelle, volontiers le fait d’une expulsion herniaire ou par un recul du mur postérieur avec une comminution du corps vertébral (burst fracture). Il se caractérise par une atteinte motrice complète alors que la sensibilité tactile est plus ou moins complètement conservée. Son évolution est variable.
Le syndrome de contusion centrale de la moelle: qy’est-ce que c’est ? quelle situation ? quelle évolution ?
Il est plutôt observé chez le sujet âgé à l’occasion d’un traumatisme sur arthrose cervicale. On retrouve une tétraplégie incomplète avec atteinte variable des membres inférieurs et supérieurs. L’évolution est variable allant de la récupération au décès par tétraplégie et troubles respiratoires.
Qu’est-ce que le syndrome de contusion postérieur de la moelle et dans quels cas le rencontre t-on ?
Le syndrome de contusion postérieur de la moelle (Roussy-Lhermitte) est caractérisé par une atteinte sensitive prédominante, dont la gravité est fonction de l’importance de la lésion. Les troubles sensitifs peuvent être une hyperesthésie superficielle, une anesthésie du tact fin épicritique et parfois une simple perte de la sensibilité profonde. L’évolution est généralement favorable. Ce tableau s’observe plutôt en cas de traumatisme direct sur le rachis au niveau de ses éléments postérieurs.
Qu’est-ce que le SCIWORA ?
Des tableaux neurologiques sévères ont été rapportés, chez des enfants en particulier, ne présentant aucune lésion radiologiquement décelable sur les clichés standards et le scanner: c’est le syndrome SCIWORA: spinal cord injury without radiographic abnormality
Durée nécessaire à la consolidation des FESF
Pour les fractures cervicales: c’est long: 4 mois en moyenne
Pour les fractures trochanteriennes: en moyenne une quarantaine de jours
Classification des fractures du col fémoral en fonction de la localisation du trait
Classification de Delbet
Classification des fractures du col du fémur selon la verticalité du trait (avec ce que cela implique)
Classification des fractures du col du fémur selon le déplacement
Indications des différents ttt des fractures du col fémoral (en fonction de l’âge du sujet et/ou du type de fracture)
Fracture du col fémoral : qu’est-ce que la pseudarthrose + PeC
Une pseudarthrose est une « fausse » articulation d’un os à l’endroit d’une fracture résultant de la cicatrisation indépendante des pièces de la fracture.
fractures femur Quelle est la complication la plus fréquente des fractures trochantériennes ? quelle PeC ?
Qu’est-ce qu’un panaris anthracoide ? Ttt ? Avec quoi peut-il être confondu ?
Il s’agit d’un panaris superficiel, réalisant un furoncle centré sur l’appareil pileux, respectant l’appareil extenseur sous-jacent et siégeant en général au dos de la première phalange.
L’excision est obligatoire pour évacuer les tissus nécrotiques.
Il peut être confondu avec une plaie qui s’infecte.
Que sont les faux panaris d’Osler et de quelle pathologie sont-ils évocateurs ?
Nodosités bleuâtres ou rosées, toujours douloureuses, siégeant à la pulpe des doigts ou des orteils. Evocateur d’endocardite infectieuse dont la recherche doit être systématique
Qu’est-ce que le phlegmon des gaines ?
Il s’agit de l’infection de la gaine des fléchisseurs. C’est une ténosynovite
A propos des terrains à risque des infections des parties molles, il existe des associations classiques qu’il est bon de rappeler:
Sida et panaris =
Aplasie = … = …
Cirrhose = …..
corticothérapie = ….
Greffés rénaux = ……
Splénectomie = …..
- Sida et panaris = herpès (la sévérité des infections au niveau de la main dans le cadre du sida est expliquée par l’existance d’un facteur supplémentaire (toxicomanie ou diabète)
- Aplasie = granulopénie = infection à Gram - : la granulopénie entraîne une atténuation des signes cliniques infectieux et donc un retard diagnostic
- cirrhose = infection à gram - notamment les aeromonas hydrophyla
- corticothérapie = augmentation des infections évoluant rapidement (streptocoques), ou des germes à croissance lente (mycobactéries atypiques)
- greffés rénaux = infection à mycobactérie avium intravelulare
- splénectomie = gravité des infections à staphylocoques et streptocoques : incapacité pour le patient qui n’a pas été vacciné de lutter contre les germes encapsulés
Quelles sont les phases du processus normal de consolidation osseuse ?
Phase 1: phase inflammatoire –> hématome, réaction inflammatoire –> formation d’un tissu de granulation
Phase 2: phase de prolifération –>formation d’un cal fibro-cartilagineux
Phase 3: Remodelage
Donner les différents types de pseudarthrose
Quels sont les différents types d’ostéosynthèse ?
- ostéosynthèse latéro-corticale par plaque
- ostéosynthèse centro-médullaire par clou
- ostéosynthèse par fixateur externe
Ostéosynthèse: complications précoces et à distance
Précoce:
- TVP
- déplacement secondaire
- infection du site opératoire
- syndrome des loges aigu
A distance:
- pseudarthrose septique ou non
- cal vicieux
- SDRC1
donner les délais pour pouvoir parler d’infection nosocomiale ? lorsqu’il y a une infection de site opératoire ? lorsqu’il y a mise en place d’une prothèse ?
prothèses et ostéosynthèse: quel cutoff pour parler d’infection précoce vs infection chronique ?
Une infection précoce est définie comme une infection dont la symptomatologie d’évolution a débuté depuis moins de quatre semaines.
Une infection chronique a une symptomatologie évoluant depuis plus de quatre semaines
Toute évolution anormale d’une chirurgie doit faire évoquer en premier lieu une complication …..
infectieuse.
VF le LCA et le LCP sont intra articulaires et intra synovial
FAUX le LCA est bien intra articulaire et intra synovial mais le LCP est intra articulaire et extra synovial
Comment s’apprécie l’état des ligaments du genou à l’imagerie ?
L’état anatomique de ces ligaments s’apprécie en IRM principalement sur les séquences T2 avec saturation de la graisse.
L’interprétation doit se fonder sur l’ensemble des coupes coronales, sagittales et transversales.
En plus de l’appréciation de l’état ligamentaire, l’IRM permet de rechercher des lésions associées (osseuse, cartilagineuses, méniscale, tendineuses).
A propos des lésions ligamentaires du genou: qu’est-ce que les lésions antéro-médiales ? les lésions antéro-latérales ? la “triade malheureuse de TRILLAT” ?
Les entorses antéro-médiales associent des lésions du LCA associées à des lésions du ménisque médial et du plan médial.
Dans les lésions complètes, appelées “triade malheureuse de TRILLAT” le mécanisme est un mécanisme de valgus flexion rotation externe.
Les entorses antéro-latérales vraies sont rares: elles associent une rupture du LCA et du plan latéral. Le mécanisme est un mvt de varus rotation interne. –> mise en danger du nerf fibulaire commun qui est fixe au passage au col de la fibula.
Décrire la recherche d’un test de Lachman (décrire la manoeuvre + interprétation)
La recherche d’un test de Lachman: sur un genou fléchi à 20°, on exerce un mouvement de tiroir antérieur sur le tibia. En l’absence de lésion, il n’y a pas de mouvement de tiroir.
- Une rupture du croisé antérieur se traduit par un tiroir antérieur sans sensation d’arrêt vrai (arrêt mou). L’importance de ce tiroir se cote en + (+ pour un mvt de 0 à 5mm, ++ 5-10mm, +++ pour plus de 10 mm)
- Une sensation de tiroir antérieur avec arrêt dur peut traduire la réduction d’un tiroir postérieur dans le cadre d’une lésion du croisé postérieur.
lésions ligamentaires du genou: quel bilan d’imagerie ? en aigu en chronique ?
Un bilan radiographique standard des deux genous est toujours nécessaire:
- en aigu : cliché face et profil
- en chronique: face et profil + face en schuss
IRM:
- fondamental en aigu (T2 fatsat)
- en chronique idem
Trouver à quelle lésion correspond chaque cas
Qu’est-ce que le phlegmon à bascule ?
A cause de la communication des gaines du pouce et de l’auriculaire au canal carpien, il peut y avoir une contamination d’une de ces deux gaines par l’autre. C’est le phlegmon à bascule où l’inoculation de la gaine de l’autre doigt extrême peut survenir de façon différée.
Anatomiquement quelles sont les “trois zones” du ménisque
Donner la classification des lésions méniscales dégénératives
A l’interrogatoire, quelle description de douleur est pathognomonique d’un blocage méniscal ?
La description d’une douleur brutale survenant en se relevant d’une position accroupie, ou lors d’un mouvement de torsion en charge, associé à un blocage clinique de l’extension (flexion possible du genou mais extension impossible) est pathognomonique d’un blocage méniscal (lésion méniscale aigue).
diagnostic positif de lésion méniscale dégénérative : quels examens d’imagerie et que cherche t-on sur ces examens ?
Anatomie descriptive des ligaments de la cheville
Quel est le point faible du complexe ligamentaire de la cheville ?
Le pt faible du complexe ligamentaire de la cheville est le carrefour malléolaire latéral. Le maillon faible de ce carrefour est le ligament tibio-fibulaire antérieur (LTFA)
quel est le principal ligament impliqué dans les entorses de cheville ?
Le ligament talo-fibulaire antérieur (LTFA).
- 2/3 des entorses de cheville concernent le LTFA isolément
Indication imagerie + quelle imagerie ? entorse cheville
radiographies standards dès que présence d’un des critères d’Ottawa à la recherche d’une lésion associée ou d’un diag diff:
- âge <18 ans ou > 55 ans
- douleur à la palpation des malléoles médiales ou latérales sur 6cm
- douleur à la palpation de la base du 5è métatarsien ou de l’os naviculaire.
- impossibilité de faire 4 pas en plein appui
Incidences:
- incidence de Mortaise : de face en rotation médiale de 20°
- incidence de cheville de profil englobant le calcanéum et l’interligne de Lisfranc latéral
Anatomie radiologique normale sur une incidence de Mortaise (faire le dessin)
Entorse cheville: analyse radiographique d’une incidence de Mortaise (qu’est-ce qu’on va chercher ?)
entorse de cheville, analyse radiographique sur le cliché de profil (qu’est-ce qu’on cherche ?)
Quel est le principal germe des bursites septiques ?
Staphylocoque Aureus dans près de 80% des cas
Comment différencier sur une imagerie des articulations le T1 du T2 ?
Pour différencier T1 et T2 sur les imageries articulaires regardez le cartilage : noir en T1, blanc en T2.
De quelle imagerie il s’agit ? Interprétation ?
Ici il s’agit bien sur d’une IRM de genou droit, en coupe coronale.
Pour différencier T1 et T2 sur les imageries articulaires regardez le cartilage : noir en T1, blanc en T2.
Ici le cartilage est blanc, la graisse sous cutanée est en hyposignal, c’est du T2 fat sat (séquence T2 dans laquelle on attenue le signal de la graisse pour mieux voir les éléments d’intéret, très utilisée en IRM ostéoarticulaire).
Le ligament croisé antérieur est bien visible (faisceau noir oblique en bas et en dedans), il parait sain.
Le ménisque interne est le triangle noir, dans l’interligne, entre les deux lignes blanches de cartilage. Il parait intact.
En revanche le ménisque externe parait très petit, de plus une structure arrondie noire est présente dans l’interligne, juste au bord externe du LCA : il s’agit du reste du ménisque externe qui s’est détaché et s’est luxé dans l’interligne. On est donc bien en présence d’une luxation d’anse de seau méniscale !
Qu’est-ce que le trochiter ?
C’est le tubercule majeur de l’humérus, la grosse tubérosité de l’extrémité supérieure de l’humérus.
Donner la classification de Salter et Harris
C’est une classification qui concerne les traumatismes du cartilage de croissance
Quel est le risque principal des décollements épiphysaires ? conséquence ?
L’épiphysiodèse est le risque principal des décollements épiphysaires.
Elle entraîne un arrêt de croissance en créant un pont osseux définitif.
La conséquence est un raccourcissement associé le plus souvent à un défaut d’axe.
classification des fractures du coude, chez l’enfant, supra-condyliennes
+ traitement
Elle est basée sur le déplacement fracturaire en 4 stades.
- stade 1: rupture de la corticale antérieure
- stade 2: rupture bicorticale avec déplacement minime (bascule postérieure)
- stade 3: déplacement important avec persistance d’un contact entre les fragments
- stade 4: absence de contact entre les fragments.
A part pour le stade 1, il faut prévoir une anesthésie générale, avec tous les impératifs liés à l’âge (jeûne, information et accord parental..)
Le traitement repose sur:
- la réduction anatomique de la fracture et l’immobilisation, selon Blount en flexion,
- ou par une ostéosynthèse et immobilisation plâtrée.
Fracture du coude chez l’enfant, à propos des fractures du condyles: qu’est-ce que c’est ? quel est/sont le risque majeur ? pec ?
- Il s’agit de fractures articulaires, décollements épiphysaires Salter 4
- Le risque majeur de complication est la nécrose ou la pseudarthose du condyle –> c’est la sous estimation de la lésion qui est la principale source de complication.
- PeC en grande majorité chirurgicale
Quelles sont les lésions spécifiques chez l’enfant au niveau de la cheville que peuvent donner des traumatismes en torsion ?
Fracture de Tillaux et la fracture triplane
Fracture de Tillaux: a quoi ça correspond ? A quoi c’est dû ? Indication chirurgie ?
(fracture de la cheville chez l’enfant)
Du a un traumatisme en torsion
C’est un décollement epiphysaire articulaire de l’extrémité distale du tibia Salter 3
L’arrachement du fragment latéral est dûe à la traction par le ligament tibio-fibulaire
L’indication chirurgicale dépend du déplacement
Fracture triplane qu’est-ce que c’est ? Imagerie ? Indication thérapeutique ?
Fracture cheville chez l’enfant suite à un traumatisme en torsion
Le mécanisme en torsion impose une fracture qui est dessinée autour du pont osseux central solide
La TDM ou IRM de cheville est indispensable
Il s’agit d’un décollement epiphysaire Salter 4
L’indication thérapeutique dépend de l’âge et du déplacement. Plus l’enfant est jeune avec un déplacement significatif, plus la chirurgie est indiquée. La chirurgie mini invasive per cutanée est maintenant la règle
Chez l’enfant tout traumatisme du coude avec déformation est ….
Une fracture supra condylienne jusqu’à preuve du contraire
Qu’est-ce que l’éminence hypothénare ? Qu’est-ce que ça contient ? Par quoi c’est innervé ?
L’éminence hypothénar est une saillie musculaire arrondie de la main située médialement et au dessus de l’auriculaire.
Elle est formée par un groupe de quatre muscles qui contrôlent le mouvement de l’auriculaire qui sont de la superficie vers la profondeur:
le muscle court palmaire
le muscle abducteur de l’auriculaire
le muscle court fléchisseur de l’auriculaire
le muscle opposant de l’auriculaire.
Ils sont innervés par le nerf ulnaire.
Faire le schéma de l’innervation sensitive du poignet et de la main
Faire le schéma du plexus brachiale
Rapport du plexus brachial vis a vis des côtes, de la clavicule (schéma)
Faire le schéma des ligaments du genou (vue antérieure et postérieure)
De façon générale, au bout de combien de mois sans consolidation peut on parler de pseudarthrose ?
Le délai habituellement retenu est de 6 mois pour parler de pseudarthrose. Attention cependant car on retrouve aussi la notion de 2 fois le délai normal (le plus souvent de 3 mois d’où cette notion de 6 mois), il faut bien avoir les 2 notions en tête pour répondre selon la question posée
vf: A propos du traitement des fractures fémorales cervicales vraies : Le triple vissage est une chirurgie réalisée à ciel ouvert
FAUX Chirurgie réalisée de manière percutanée sous contrôle scopique
Causes de boursopathie (bursites)
Microtraumatismes répétés : mouvements répétitifs associée à une pression excessives (carreleurs et hygroma des genoux par exemple)
Pathologies auto-immunes : polyarthrite rhumatoïde, sclérodermie, lupus erythémateux disséminé
Goutte et diabète.
Plaie et traumatismes : bursite infectieuse
VF Il existe une articulation radio-ulnaire distale
vrai
Donner le nom du signe décrit ci dessous et ce dont il témoigne :
Pour porter la main à la bouche, le sujet compense le manque de rotation externe par une hyperabduction du coude. La main atteignant la bouche par rotation interne et se trouvant en dessous du niveau du bras.
Il s’agit du signe du clairon, témoignant de l’atteinte de l’infra-épineux et du petit rond, chargé de la rotation externe
VF chez l’enfant Les fractures sont plus fréquentes que les luxations
vrai
Principes de PeC des fractures de l’enfant
La prise en charge est la suivante :
- PEC de la douleur +++
- Traitement orthopédique le plus souvent :
Réduction sous sédation
Immobilisation par plâtre - Traitement chirurgicale pour certaines indications :
ouvertes
avec déplacement important
articulaires (Salter 3-4) - Certaines fractures diaphysaire au delà d’un certain âge
- PAS de kiné ou d’anticoagulant avant la puberté (discuté ensuite)
- Surveillance :
Radio en post-op ou post-plâtre
Radio à J8 => déplacement secondaire ?
Recherche de complication sous plâtre
Recherche de complication tardive de la fracture
Quel est le principal germe impliqué dans les bursites septiques ?
S. Aureus (80% des cas)
Swen, 8 ans, a bénéficié d’une chirurgie de l’avant-bras. Quel(s) traitement(s) a-t-il eu ?
Le patient a eu une chirurgie avec du matériel intra-osseux et on voit sur la radiographie une immobilisation plâtrée à type de gouttière ou attelle postérieure
Il s’agit de broche de Métaizeau ou ECMES et non de broches de Kirschner.
Les premières sont souples et ont à leur extrémité une sorte de palette arrondie qui les empêchent de traverser la corticale alors que les secondes sont pointues et assez rigides (même si on a l’habitude de les tordre pour ne pas qu’elles glissent).
A quoi correspond, en orthopédie, le signe de Berger ?
fais partie des signes de luxation antérieure de l’humerus:
Le signe de Berger correspond à l’irreductibilite de l’abduction rotation externe de l’humérus
collège ORTHO: quels sont les facteurs de risque des K osseux primitifs ?
- les prédispositions génétiques : mutations germinales des gènes suppresseurs de tumeurs RB1 (rétinoblastome familial et sarcome) ou TP53 (prédisposition aux sarcomes : syndrome de Li-Fraumeni)
- une irradiation antérieure (cancers en territoire irradié)
- une tumeur bénigne préexistante, isolée ou dans le cas d’un syndrome : maladie des exostoses multiples (mutation dans les gênes suppresseurs de tumeurs EXT1 ou EXT2, synonyme : maladie de Bessel-Hagen); endochondromatose multiple = maladie d’Ollier
Quelle est la manifestation la plus fréquente des tumeurs osseuses ?
La douleur est la manifestation la plus fréquente des tumeurs osseuses. Ne pas se réfugier derrière des diagnostics de tendinite ou de traumatisme devant une douleur persistante du sujet jeune.
Quels sont les K/hémopathies particulièrement ostéophiles ?
K particulièrement ostéophiles: sein/prostate/poumon/rein/thyroide (PPRST)
Parmi les hémopathies malignes, le myélome multiple entraine fréquemment des localisations osseuses multiples et révélatrices.
Mais tout K peut donner des localisations osseuses
éléments d’interrogatoire orientant vers une nature primitive d’une tumeur osseuse vs vers une nature secondaire
éléments orientant vers une nature primitive de la tumeur osseuse primitive:
- pas d’atcd néoplasique personnel
- enfant, adolescent, adulte jeune
éléments orientant vers une tumeur osseuse secondaire:
- atcd néoplasique personnel
- âge >50 ans
examen de première intention devant une suspi de tumeur osseuse
RADIOGRAPHIE STANDARD est tjrs le premier examen nécessaire : face et profil
Suite à un premier bilan (clinique suspecte, radio standard suspecte) on suspecte une tumeur osseuse secondaire: quelle CAT ?
Il faut compléter par un bilan à visée étiologique :
–> biologique :
- NFS: anémie (gammapathie, lymphome), lymphopénie et hyperéosinophilie (lymphome), plasmocytes dystrophiques ou plasmocytose supérieure à 10% des leuco circulants (myélome)
- CRP (sujet jeune, sans pathologie inflammatoire connue): éliminer une ostéite
- EPP (gammapathies), protéinurie de Bence-Jones (myélome)
- PSA
- bilan phosphocalcique : éliminer une hyperparathyroidie, rechercher une hypercalcémie souvent associée aux gammapathies ou aux métastases osseuses.
–> d’imagerie:
- radio des poumons,
- scan TAP
- écho thyroidienne
- mammographie
- scinti osseuse
Le plus souvent, ce bilan permet de retrouver une tumeur primitive et le patient sera alors adressé en oncologie pour une PeC. Si aucune lésion n’est trouvée : suspicion de tumeur primitive.
A l’issue d’un premier bilan (clinique et radio) on suspecte une tumeur primitive osseuse. Quelle CAT ?
–> s’il s’agit d’une tumeur primitive bénigne identifiée sur la clinique et l’imagerie typique :
- ostéome ostéoide, kyste essentiel, exostose solitaire, fibrome non ossifiant
- le patient est adressé sans urgence pour PeC en chir ortho ped ou adulte
–> s’il s’agit d’une lésion agressive suspecte ou indéterminée, et au moindre doute:
- PeC en service spécialisé pour :
-bilan bio de débrouillage : phosphocalcique (hypercalcémie souvent symptomatique en raison de sa rapidité d’installation), NFS, CRP (tjrs éliminer une ostéite)
-TDM, IRM et scintigraphie dans les meilleurs délais
- biopsie (chirurgicale ou scannoguidée) en milieu spécialisé
localisations préferentielles des métastases osseuses
potentiellement tous les os mais par ordre de fréquence décroissante: bassin>rachis>fémur
Quelles sont les tumeurs osseuses primitives bénignes ?
- fibrome non ossifiant (aussi appelée lacune métaphysaire)
- exostose solitaire (ostéochondrome)
- kyste osseux essentiel
- ostéome ostéoide
Quelles sont les principales tumeurs malignes osseuses primitives ?
- l’ostéosarcome
- le sarcome d’Ewing
- le chondrosarcome
Carac du fibrome non ossifiant
aussi appelé lacune métaphysaire
- la plus fréquente des tumeurs osseuses primitive bénigne
- métaphyse des os longs (fémur, tibia, etc…), souvent intra corticale
- le plus souvent de découverte fortuite
- radiographie standard++: lacune métaphysaire excentrée, bien limitée par une condensation osseuse.
- involution à la fin de la croissance; aucun risque évolutif le plus souvent aucun ttt ni surveillance particulière nécessaire.
exostose solitaire caractéristiques
= ostéochondrome
- métaphyse des os longs, au niveau des cartilages fertiles (près des genou, loin du coude) découverte le plus souvent chez l’enfant ou l’adulte jeune.
- découverte fortuite ou douleur liée à l’activité par frottement sur l’exostose
- radio standard: prolifération osseuse rattachée par un pédicule à l’os, continuité des travées osseuses.
- arrête de grossir en fin de croissance. Très faible risque de dégénerescence (pour les localisations axiales). Mais il faut toujours éliminer une maladie des exostoses multiples : interrogatoire de la famille (transmission autosomique dominant), palpation de toutes les métaphyses.
- ttt chir si gêne et douleur
Kyste osseux essentiel carac
ostéome ostéoide carac
ostéosarcome carac
sarcome d’Ewing carac
chondrosarcome carac
Quelle(s) est (sont) la (les) caractéristique(s) radiologique(s) des tumeurs osseuses malignes ?
MAJ Collège de Rhumatologie 2024
Devant une fracture vertébrale, les principaux signes radiographiques de malignité sont les suivants :
- localisation : fracture d’une vertèbre au-dessus de T4 ;
- ostéolyse localisée de la corticale ou du spongieux ;
non-visualisation du pédicule d’une vertèbre sur un cliché radiographique de face (vertèbre dite « borgne ») - fracture asymétrique de la vertèbre de face (hors zone de courbure d’une scoliose) ;
- déformation (bombement) ou rupture du mur postérieur ;
- hétérogénéité de la trame osseuse.
Qu’est-ce que le triangle de Codman ?
Le triangle de Codman, ou éperon de Codman, est un signe radiologique représentant la zone triangulaire du nouvel os sous-périosté qui se crée lorsqu’une lésion, souvent une tumeur, élève le périoste. Elle représente une réaction périostée vue dans des lésions osseuses agressives. –> signe de malignité à la radiographie
PAPE et PAPI, de quoi sont ils constitués et qu’elle est leur rôle ?
Brûlure : estimation de la surface brûlée
L’évaluation de la surface brûlée est indispensable et se base sur les brûlures au 2e et 3e degré uniquement.
- Chez l’adulte, la surface d’une paume de main = 1% de la surface corporelle
- Chez l’adulte: règle des 9 de Wallace: un segment corporel = 9% de la surface corporelle totale:
-tête et cou : 9% (4,5 face antérieure, 4,5 face postérieure)
-9% pour chaque moitié (thorax ou abdomen) d’une face (antérieure ou postérieure) du tronc
-9% pour les deux faces de chaque membre sup
-9% par face de membre inf
-1% pour le périnée
–> 9+9x4+9x2+9x4+1=100
- ATTENTION: règle des 9 de Wallace pas applicable chez l’enfant: on peut utiliser les tables de Berkow, ou Lund et Browder –> chez l’enfant la tête est disproportionnée (17%) par rapport au reste mais on peut également utiliser la paume de la main comme étalon, qui représente environ 1%
Quels sont les différents degrés de brûlure ? + tendance à la cicatrisation spontanée
Il existe 3 degrés possibles :
- 1er degré = simple érythème (coup de soleil par exemple): respect des couches profondes de l’épiderme: pas de décollement, mb basale intacte, cicatrisation spontanée sans cicatrice.
- 2e degré = atteinte de la couche basale de l’épiderme mais respect du derme, subdivisé en 2e degré:
-superficiel (destruction partielle de la couche basale) –> Cicatrisation spontanée sans cicatrice sauf parfois chez l’enfant dans le 2e degré superficiel.
-profond (destruction totale de la couche basale). Présence de phlyctènes++, lésions blanches plus ou moins rosé : la cicatrisation spontanée est possible mais longue (15-30 jours) et peut être remise en cause par des complications - 3e degré = atteinte du derme avec destruction des structures comme les glandes sudoripares et follicules pilleux, perte des phanères, anesthésie –> il n’y a pas de phlyctènes et l’insensibilité est totale, la peau a un aspect cartonné Ces brûlures n’ont pas de tendance à la cicatrisation spontanée et nécessitent des greffes après excision de la nécrose.
- en cas d’atteinte des plans sous-jacent (muscles, tendons, ligament, os) on retient le terme de carbonisation…
Dans les brûlures quel est le critère pronostic le plus important ?
La surface touchée
Brûlures: gravité selon la localisation
- cou et face: risque d’obstruction des VAS
- atteinte du périnée et des OGE: risque infectieux majeur engageant le pronostic vital
- brûlures circulaires d’un membre: risque d’ischémie d’aval
Risques de complications fonctionnelles:
- zones orificielles du visage
- mains et zones articulaires en particulier des plis de flexion
- périné : sténoses séquellaires.
Indication à une intubation orotrachéale devant une brûlure
Intubation orotrachéale si:
- détresse respiratoire aiguë,
- score de Glasgow < 8,
- brûlures étendues (>50 %) en raison de l’anesthésie générale requise pour l’analgésie,
- lésions graves du visage et/ou du cou.
- Une modification de la voix, un stridor ou une dyspnée laryngée doivent faire poser l’indication de l’intubation sans attendre devant le risque de rétrécissement des voies aériennes supérieures dû à l’œdème.
- Si l’on procède à une intubation, il est recommandé de contrôlerégalement la filière digestive avant l’apparition de l’œdème à l’aide d’une sonde gastrique posée le plus rapidement possible.
Brûlures : retentissement sur les fonctions vitales : cardiovasc, pneumo, et appareil musculo-squelettique + orientation des patients
1 Appareil cardiovasculaire:
Une défaillance hémodynamique peut survenir ; elle peut témoigner d’un choc hypovolémique, d’une intoxication associée (CO, cyanure…) et peut évoluer vers un syndrome de défaillance multiviscérale (rénale, hépatique…). Cette situation s’accompagne d’une surmortalité très importante, d’où la nécessité d’initier la réanimation le plus rapidement possible.
2 Appareil respiratoire
Une détresse respiratoire peut survenir lors de l’inhalation de fumées d’incendie ; parfois plusieurs heures après l’accident. Il peut s’agir d’un œdème laryngé ou de la survenue d’un bronchospasme.
En cas d’explosion, penser aux possibles lésions de blast pulmonaire (pneumothorax, pneumomédiastin, contusion pulmonaire).
3 Appareil musculo-squelettique
Un syndrome de loge et une rhabdomyolyse peuvent survenir, principalement sur des brûlures du troisième degré circulaires des membres s’accompagnent de compression des masses musculaires et des pédicules vasculonerveux.
C Orientation
Les patients présentant une atteinte grave du fait de la surface brûlée, des localisations et/ou du terrain doivent être orientés vers un centre spécialisé comprenant une réanimation pour les patients les plus graves. Les brûlures simples (moins de 10 % de la surface corporelle, absence de troisième degré, pas de localisation à risque, pas de co-morbidités) peuvent être prises en charge aux urgences générales. Un contact avec une équipe spécialisée est souhaitable dès que la brûlure comprend du deuxième degré profond ou s’il existe des facteurs de risque tels que détaillés préalablement.
Brûlure et prévention des infections
Aucune antibiothérapie systématique n’est prescrite dans les premières heures.
C’est par le traitement local qu’il faut prévenir l’infection locale : lavage des brûlures et mise à
plat des phlyctènes avec un savon antiseptique puis rinçage à l’eau stérile en cas de brûlure
profonde, rasage des poils sur et en périphérie de la brûlure, pansement avec un topique
prévenant l’infection comme la sulfadiazine d’argent (Flammazine®).
La couverture cutanée, temporaire ou définitive en général par allogreffe est une pierre angulaire du traitement dans la prévention des infections à point de départ cutané.
Ne pas oublier la prévention antitétanique.
Les patients brûlés sont comme tous les patients à risque d’infection nosocomiale de par leur
hospitalisation longue : pneumonie acquise sous ventilation mécanique, bactériémie ou fongémie
à point de départ sur un cathéter ou une sonde urinaire…
Y penser, y être vigilant car ces infections graves grèvent de façon majeure le pronostic des
malades brûlés.
Brûlures : premiers soins locaux
En cas de vêtement enflammé, stopper les flammes en mettant l’individu au sol et en le roulant par terre si possible afin d’éteindre les flammes.
Enlever les vêtements non adhérents, ne pas ôter les vêtements adhérents sauf s’ils sont imprégnés de liquides chauds ou de caustiques provoquant un approfondissement de la brûlure.
Couvrir les brûlures avec un linge humide et propre.
Retirer les bagues des doigts avant l’apparition de l’œdème.
Refroidir la brûlure immédiatement. Le refroidissement par l’eau diminue la douleur et la
profondeur de la brûlure. Il doit être interrompu en cas de sensation de froid.
Règle des « 15 » = refroidir à l’eau à 15° pendant 15 minutes, le plus rapidement possible. (eau tiède)
Attention : Il faut refroidir la brûlure et non le brûlé ; paradoxalement, il faut effectuer chez les brûlés un réchauffement externe passif à l’aide d’une couverture de survie.
En cas de brûlure chimique, il est conseillé de rincer la peau pendant 30 minutes (eau à
température ambiante). C’est l’action mécanique (douche) qui évitera l’approfondissement de la
brûlure chimique. On peut rincer une brûlure chimique jusqu’à une heure après l’accident.
Si le patient est évacué vers un centre spécialisé, il faut éviter les pommades et crèmes qui modifient l’aspect local et envelopper le patient de champs stériles puis d’une couverture isotherme.
A l’hôpital : quel ttt symptomatique des brûlé ? (not intoxication à l’acide cyanhydrique, et quel remplissage ?)
- Voie veineuse, sondage urinaire
- Remplissage : la formule d’Evans est largement répandue
- prévention hypothermie
- PeC nutritionnelle
- antalgie, pallier 3 si nécessaire
- antico préventive, entretien des mobilités articulaires
- prévention de l’ulcère de stress avec des IPP
- PeC psy précoce
- ttt d’une intoxication associée
- si intoxication au CO –> oxygénothérapie voir oxygénothérapie hyperbare
- en cas d’intoxication à l’acide cyanhydrique : l’administration en urgence d’hydroxycobalamine permet de réduire la toxicité du cyanure.
Brûlure à l’hôpital : quel bilan paraclinique ?
bio:
- NFS plaquette, INR, TCA, rhésus avec RAI, iono urée créat, glycémie protidémie, gazo, lactates, dosage HbCO, CPK, LDH, myoglobinémie myoglobinurie
- ECG, radio thoracique et rapidement fibroscopie bronchique
Formule d’Evans. A quoi ça sert + la donner
formule appliquée pour le remplissage des brûlés:
Pour les 24 premières heures:
- 2 ml/kg/1% de surface brûlée (avec 50% de colloides et 50% de cristalloides) + besoins de base
- La moitié est passée dans les 8 premièrres heures puis l’autre moitié sur les 16 heures suivante avant de diminuer de moitié dans les 24 à 48h.
A propos du mécanisme des brûlures :
A. Les brûlures chimiques sont rarement de 3e degré
B. Les radiations ionisantes ont un effet tardif sur l’épiderme
C. Les brûlures par un arc électrique sont généralement de 2e degré
D. Les brulures par un arc électrique touchent volontiers les mains et le visage
E. Les radiations ionisantes ont un effet retardé sur le derme
C-D-E
Les brulures chimiques sont généralement de 3e degré, la brulure évolue pendant les heures voires les jours suivant le contact.
Les radiations ionisantes ont un effet précoce sur l’épiderme et tardif sur le derme : forme précoce avec ulcèrations creusantes très douloureuse. Forme chronique avec dystrophie cutanée avec risque de cancer cutané.
les brulures electriques sont de mauvais pronostic car les lésions visibles sont peu importante par rapport à la destruction profonde. Son caractère évolutif est principalement dû à l’atteinte vasculaire, neurologique et infectieuse.
Boiterie de l’enfant : comment faire la différence entre une boiterie d’esquive et une boiterie d’équilibration ?
Dans la boiterie d’équilibration ou d’épaule, qui traduit une pathologie de la hanche, l’enfant transfère son centre de gravité à chaque appui du côté de la hanche pathologique.
Dans la boiterie d’esquive qui est antalgique, l’enfant évite ou raccourcit le temps d’appui du côté pathologique et déporte son poids du côté opposé.
Approche diagnostic d’une boiterie de l’enfant (arbre diagnostic)
PAR COEUR +++
Infections ostéoarticuaires chez l’enfant: retard thérapeutique, quelles conséquences à moyen terme ?
Séquelles orthopédiques peuvent être lourdes: destruction du cartilage articulaire, responsable de coxarthrose précoce, ou stérilisation du cartilage de croissance responsable de déformation ou d’inégalité de longueur des membres inférieurs.
vf chez le nourrisson l’arthrite septique est souvent isolée
faux elle est rarement isolée, il s’agit alors dune ostéoarthrite.
Elle survient souvent chez des enfants fragiles et son diagnostic est particulièrement difficile.
Quels sont les principaux germes impliqués dans les infections ostéoarticulaires de l’enfant ? en fonction de l’âge. Portes d’entrée
A tout âge : staph aureus ++ –> S. aureus est le germe en cause dans 50% des IOA de l’enfant.
Kingella kingae (BGN) est le pathogène le plus fréquent chez les enfants âgés de moins de quatre ans.
- chez le jeune nourrisson (<3 mois): strepto B et E. Coli (penser à l’infection néonatale)
- chez l’enfant âgé de moins de 6 ans: avant tout Kingella Kingae, plus rarement strepto groupe A et pneumocoque
Portes d’entrée cutanées et ORL (kingella kingae est un germe de l’oropharynx)
Aspect IRM dans l’ostéomyélite + intérêt de l’irm
- IRM en hyposigna T1 et hypersignal T2
- L’IRM si elle est dispo est mnt le meilleur examen pour le diag d’IOA. Elle est plus sensible et plus spécifique que la scinti osseuse, permet de plus le diag de complications locales (abcès sous-périostés, thrombophlébite septique, arthrite septique associée)
IOA enfant: tableau de l’ostéomyélite aigu : not localisation préférentielle, et méthode palpation
- syndrome infectieux de plus en plus fréquemment subaigu (moins souvent aigu avec fièvre >39)
- localisation préférentielle: extrêmité inférieure du fémur ou supérieur du tibia (“près du genou loin du coude” –> zones richement vascularisées
- boiterie douloureuse ou appui impossible
- augmentation de la température locale (rougeur et tuméfaction apparaissent à un stade tardif)
- la palpation métaphysaire est très douloureur.
Methode palpation membre inf enfant:
- la palpation de tout le mb inf doit être méthodique, en commençant par son extrêmité distale et en remontant jusqu’à la hanche.
- La diaphyse tibiale est palpée avec une attention particulière –> possible fracture sous périostée
- dans le même objectif, on lui imprime un mvt de torsion.
- Les métaphyses sont toutes examinées
IOA enfant: arthrite septique: tableau clinique habituel
- survenue brutale d’un syndrome douloureux fébrile avec une impotence fonctionnelle partielle ou totale.
- les localisations préférentielles sont la hanche et le genou
- mobilisation extrêmement douloureuse
- épanchement articulaire (choc rotulien)
AntibioT IOA enfant
- Antibiothérapie:
URGENTE, IV, PROBA: efficace sur A aureus et K kingae –> AUGMENTIN ou CEFAMANDOLE (C2G)
secondairement adaptée au germe, relais PO quand l’infection est contrôlée, en moyenne entre J4 et J7, les atb doivent être actifs sur les germes isolés, être bien absorbés et avoir une bonne diffusion osseuse, la durée dépendra de la gravité initiale et de l’évolution. - TTT symptomatique de la douleur
Dans la luxation congénitale de la hanche, quel mvt est toujours nettement limité ?
L’ABDUCTION
Quel est la première cause de boîterie avant l’âge de 3 ans ? physiopath et aspect radio et ttt
C’est la fracture sous-périostée du tibia (fraccture en cheveu).
- elle est liée à un traumatisme bénin par torsion du membre, souvent passé inaperçu: chute de sa hauteur ou pied pris entre les barreaux du lit
- le périoste est, chez le jeune enfant, un fourreau très solide qui ne se déchire pas très facilement. Il assure donc la continuité de l’os, même s’il est cassé.
- C’est la seule fracture de jambe qui soit compatible avec l’appui et donc la marche
- image radio “en cheveu”; trait de fracture fin à peine visible
- aucun ttt n’est nécessaire à l’exception, le cas échéant, d’une immobilisation plâtrée antalgique
Les deux étiologies de boiterie non fébrile de l’enfant de moins de 3 ans
- luxation congénitale de hanche
- fracture sous périostée
Boiteries non-fébriles de l’enfant quelles pathologies peut-on retrouver à tout âge ?
- pathologies neuro-musculaires
- malformations congénitales
- rhumatismes
- tumeurs osseuses
Boiterie non fébrile de l’enfant entre 3 et 8 ans à quoi faut-il penser comme étio ?
- synovite aigue transitoire
- maladie de Legg-Calvé-Perthes (ostéonécrose fémorale sup/ ostéochondrite primitive de hance)
Boiterie de l’enfant quelles sont les trois grandes catégories de patho neuro qui peuvent provoquer des boiteries ?
- myopathie voire amyotrophie spinale
- hémiplégie cérébrale infantile (forme fruste)
- tumeur de la moelle épinière –> rechercher raideur du rachis
Boiterie non fébrile de l’enfant: tumeurs osseuses : quelles lésions tumorales malignes dominent ?
- Les lésions tumorales malignes de l’enfant sont dominées par les sarcomes osseux. Ils sont plus souvent localisés au niveau du genou.
ATTENTION: le diagnostic est souvent retardé alors qu’une tendinite, ou une douleur de croissance a d’abord été évoquée. - les localisations secondaires des hémopathies malignes ou des ganglioneuromes sont parfois prises initialement pour des ostéomyélites subaigues. Le bilan sanguin et la palpation, voire l’écho abdo permettent habituellement d’en faire le diag.
Boiterie de l’enfant non fébrile après 10 ans: quelles étio à évoquer
- épiphysiolyse
- Ostéochondrite du genou
- apophysite de croissance
APHORISMES IMPORTANTS SUR LES BOITERIES OU REFUS DE MARCHE DE L ENFANT (principes d’examen et de réflexion)
Aphorismes:
- une urgence: rechercher une IOA
- L’examen de la hanche est obligatoire devant toute douleur du genou (douleurs projetées ++)
- à l’inverse, boiterie n’est pas synonyme de pathologie de la hanche: 40% des boiteries de l’enfant sont causées par des pathologies localisées au dessous de la hanche
- L’examen du rachis fait partie intégrante de l’examen clinique de tout enfant présentant une boiterie
Synovite aigue transitoire, kezako ? tableau, examens, ttt, évolution, contrôle
- la plus fréquente des causes de boiterie entre 3 et 8 ans, le plus souvent en hiver ou au printemps
- apparition brutale d’une boiterie, d’une douleur inguinale, fessière ou projetée au genou
- l’état général est conservé; l’apyrexie est habituelle
- la hanche est le siège d’une douleur, rarement intense, d’une limitation de l’abduction et de la rotation médiale
- bilan bio rassurant, sans hyperleucocytose, mais augmentation CRP possible
- RADIO hanche bilatérale face et profil pour diag diff : sont normales
- écho: épanchement articulaire
- Diagnostic clinique avant tout mais d’élimination, si doute avec une arthrite septique, l’analyse du liquide synovial s’impose.
- liquide articulaire inflammatoire et stérile
- ttt : mise en décharge et AINS, si douleurs importantes, une mise en traction peut être indiquée
- évolution favorable en 5 à 10 jours
- radio de contrôle à 2 mois pour éliminer une ostéochondrite primitive de hanche
Ostéochondrite primitive de hanche: autre nom, kézako : tableau, examen, ttt,
= maladie de Legg-Perthes-Calvé, = ostéonécrose fémorale supérieure
- Il s’agit d’une nécrose ischémique de l’épiphyse fémorale supérieure
- Elle touche le garçon dans 80% des cas
- Elle se traduit par une douleur mécanique, tenace et récidivante de la hanche (pli de l’aine, de la cuisse voire du genou) et une boiterie avec limitation de la rotation interne et de l’abduction habituelle
- Etat général conservé
- examens bio normaux
- La radiographie, normale au stade précoce, évolu en trois phases:
-phase de condensation avec aplatissement du noyau épiphysaire
-phase de fragmentation de la tête fémorale
-phase de reconstruction de l’épiphyse - le traitement vise à éviter la déformation par la mise en décharge prolongée de l’articulation ou par l’intervention chirurgicale si le diagnostic est trop tardif.
enfant de + de 10 ans, étio de boiterie non fébrile
- épiphysioloyse de hanche
- ostéochondrite du genou et
- apophysites de croissance
épiphysiolyse de hanche, kézako: tableau, examens, ttt, complications
- glissement de la tête fémorale dans le plan du cartilage de croissance
- Principale cause de boiterie en période prépubertaire. 2 à 3 fois plus fréquente chez le garçon, elle est plus fréquente en cas de surcharge pondérale (patients majoritairement en surpoids)
- boiterie permanente, aggravée à l’effort
- a la marche, membre en rotation latérale spontanée
- rotation médiale et abduction limitée
- bilatérale dans 20% des cas
- état général conservé
- examens bio normaux
- RADIO : hanche bilatérales face et profil, comparatives.
- complications: coxite laminaire et nécrose fémorale supérieure
- urgence chirurgicale, mise en décharge rapide est indispensable jusqu’à l’intervention
Donner les cinq critères cliniques pour diagnostiquer une épiphysiolyse fémorale supérieure
- il s’agit d’un adolescent ou préadolescent
- qui se plaint de douleurs de la hanche et du genou
- qui marche en rotation externe
- avec une boiterie de hanche
- qui présente à l’examen une douleur et une raideur en abduction et rotation médiale
Connaître les trois principales apophysites de croissance avec le ttt
Il vous faut connaître ces 3 apophysites de croissance. Elles sont très fréquentes en consultations de MedGé/Pédiatrie :
Maladie de Sever : douleur à la palpation du calcanéum
Maladie d’Osgood-Schlatter : douleur à la palpation de l’épine tibiale antérieure
Maladie de Scheuermann : cyphose dorsale douloureuse
Le traitement est similaire dans ces 3 maladies : repos et kinésithérapie, privilégier les sports “doux”
Mme R. rentre à son domicile suite à mise en place de PTH. A J21, elle se présente de nouveau aux urgences pour une impotence fonctionnelle du membre inférieur droit, sans notion de chute. Les constantes à l’entrée sont bonnes, Mme R. est apyrétique. A l’examen la cicatrice est inflammatoire avec un écoulement purulent. La radiographie montre un matériel en place. Quel(s) est(sont) le(s) examen(s) à effectuer ?
A. NFS/Plaquettes
B. CRP
C. PCT
D. Prélèvement de l’écoulement
E. Ponction articulaire
AB:
Nous sommes ici vraisemblablement dans le cas d’une infection sur prothèse précoce.
L’écoulement purulent signe un diagnostic certain.
Le traitement sera médico-chirurgical avec un lavage de l’articulation +/- un changement des pièces mobiles de l’implant. On en profitera alors pour effectuer des prélèvements pour guider l’antibiothérapie.
Selon l’HAS, il est recommandé de doser la CRP initalement, en revanche il n’est pas recommandé de doser la pro-calcitonine ni la VS+++
Une documentation microbiologique est indispensable. Elle sera réalisée par prélèvements per opératoires directs. Les prélèvements superficiels (écouvillonage de l’écoulement par ex) ne sont pas recommandés (colonisation, faux positifs, etc). Si le diagnostic est certain, on ne réalise pas de ponction (sauf en cas de sepsis grave pour lequel l’antibiothérapie dit être initiée immédiatement) et on réalisera les prélèvements au bloc. Si le diagnostic est incertain, la ponction garde sa place pour son intérêt diagnostique et bactériologique. Les hémocultures sont par ailleurs systématiquement recommandées.
Dans le cadre d’un AVP quelle prise en charge pour cette fracture ?
Vous êtes devant une fracture ouverte du tibia et du fémur (genou flottant).
Le traitement sera bien entendu chirurgical, en urgence (dans les 6h). Une antibiothérapie est également nécessaire.
La plaie sera parée, si possible refermée (en fonction du délabrement cutané) ou on pourra avoir recours à des pansements type VAC si la zone ouverte est trop importante. Le mode d’ostéosynthèse est à la discrétion de l’équipe chirurgicale mais l’on optera souvent pour un fixateur externe ou un enclouage centro médullaire.
La vaccination antitétanique n’est pas systématique ! il faudra rechercher un antécédent de vaccination et en cas de doute faire un test rapide. On ne vaccinera qu’en l’absence d’immunité antitétanique prouvée.
Pour rappel on ne serre pas trop les sutures pour laisser se drainer la plaie : si on ferme trop fort on enferme en sous cutané !
Quelles sont les complications précoces des fractures des membres ?
- syndrome compartimental (syndrome des loges)
- complications infectieuses: gangrène gazeuse,tétanos, infections à pyogènes
- complications thrombo-emboliques
- syndrome d’embolie graisseuse
- rhabdomyolyse aigue post-traumatique ou crush syndrome
- complication précoce cutanée: nécrose cutanée
- complications précoces osseuses: déplacement secondaire
Syndrome d’embolie graisseuse: tableau
Le syndrome d’embolie graisseuse touche classiquement le sujet jeune, volontiers polyfracturé avec en particulier une fracture de la diaphyse fémorale, dont la prise en charge a été retardée. Le diagnostic est avant tout clinique.
Sont évocateurs:
- l’association d’un intervalle libre de quelques heures à 48 heures,
- un début brutal,
- une hyperthermie, une tachycardie sinusale et une polypnée.
- L’association d’une atteinte respiratoire, de manifestations neuro-psy polymorphes et d’une atteinte cutanéo muqueuse (purpura) correspond à la classique triade de Gurd qui n’est cpdt pas constante.
Détail des atteintes
L’atteinte respiratoire réalise un syndrome de détresse respiratoire aigu lié à un oedème pulmonaire lésionnel. L’atteinte neuro comprend des troubles de la conscience et peut inclure une crise comitiale. Les atteintes cutanée muqueuses prennent la forme d’un purpura pétéchial du tronc, de la muqueuse buccale et des conjonctives. L’aspect du fond d’oeil est caractéristique avec des hémorragies rétinienne, des tâches blanches cotonneuses au voisinnage des vaisseaux rétiniens et un oedème maculaire.
