ORL + CMF Flashcards
Angine pseudomembraneuse oriente vers …
mononucléose infectieuse ou une diphtérie
(autres causes plus rares: staph, strpto, pneumocoques, ou les autres syndromes mononucléosiques VIH, CMV)
angine vésiculeuse: difff herpétiques ou herpangine: à quoi ça ressemble ? vers quoi ça oriente ?
herpétique et herpangine c’est deux sous-type. L’évolution est bénigne dans les deux cas.
pharynx inflammatoire et présentant des vésicules. Vesicules qui ne sont pas limitées aux amygdales mais sont souvent présentes sur le voile du palais, les piliers amygdaliens, la paroi pharyngée et buccale.
L’angine herpétique est due à HSV, habituellement HSV1.: début brutal, avec T° à 39-40°C avec frissons et dysphagie douloureuse intense.
L’angine herpangine est due à entérovirus, coxsackie, ou une gingivostomatite. Elles sont toujours virales. Symptomatologie voisine mais, contrairement à l’herpétique, les lésions restent localisées à l’oropharynx.
angine ulcéreuse ou nécrotique évoque … (+Caractère uni ou bilatéral)
une angine de Vincent (germes anaérobie: association fusospirillaire)–> unilatéral,
syphilis (unilat),
une agranulocytose,
une hémopathie (bilatéral)
ou un cancer.
angines: quelles sont les complications potentiellement graves ?
syndromes post streptococciques: rhumatisme articulaire aigu (RAA), glomérulonéphrite aigue
complications septiques locales ou générales
Quelles sont les seules indications d’antibiothérapie dans les angines ?
- angines à SBHA
- angine de Vincent
- diphtérie
- gonocoque
- chancre syphilitique
TTT symptomatique des angines
- paracétamol aux doses habituelles (15mg/kg x4 par jour –> 60mg/kg/jour)
- pas d’intérêt des ains ou des cortico
nb: intérêt des cortico dans certaines formes sévères d’angines à EBV (mononucléose infectieuse) ou les complications de la diphtérie
Quelles sont les mesures nécessaires supplémentaires aux angines suivantes:
- diphtérie
- scarlatine
- syphilis
- diphtérie: déclaration ARS obligatoire, isolement respiratoire (goutelettes), éviction de la collectivité
- scarlatine: éviction de la collectivité
- syphilis, gonocoque et VIH: dépistage des IST chez les cas index et les sujets contacts
Quelles sont les indications d’hospitalisation des angines ?
- complications des angines streptococciques
- angine aphagiante
- diphtérie
- certaines complications de l’angine mononucléosique
- gingivo-stomatite herpétique gênant l’alimentation
- angine de Vincent
Arbre décisionnel d’élaboration de la stratégie thérapeutique de la prise en charge d’une epistaxis après le tamponnement antérieur
(nb: à chaque étape, si pas de récidive = surveillance)
(compression bidigitale) –>
Tamponnement antérieur –> échec ou récidive –> sonde à double ballonet –> échec ou récidive –> coagulation de l’artère sphénopalatine ou embolisation (si trouble constitutionnel de l’hémostase ou ttt antiagrég ou antico, privilégier l’embolisation) –> échec ou récidive –> ligature de l’artère éthmoidale antérieure.
Quel nerf contrôle la mobilité des cordes vocales ?
le nerf récurrent (= nerf laryngé inférieur), branche collatérale du X
dysphonie: à l’examen fibroscopique nasopharyngé, quels sont les trois lésions d’allure manifestement bénigne ne nécessitant pas de biopsie ?
- nodules des cordes vocales
- granulomes du tiers postérieur des cordes vocales
- papillomatose laryngée juvénile
Quelle est “la règle” en matière de fibroscopie nasopharyngée (par rapport à la manière d’envisager les lésions rencontrées) ?
En dehors de cas très particuliers (terrain très différent du terrain habituel des cancers ORL, absence de tabac, lésion parfaitement rassurante en nasofibroscopie), la règle est de considérer toute lésion comme suspecte et de proposer une laryngoscopie en suspension au moindre doute
Immobilité des cordes vocales, en l’absence de circonstances évocatrices, quel est l’examen clé ?
- bilan par TDM injecté depuis la base du crâne jusqu’au thorax.
Valable que l’immobilité soit uni ou bilatérale
immobilité des cordes vocales uni/bilatérale, qu’est-ce qui change dans la démarche étiologique ?
Elle est strictement identique, notamment en l’absence de contexte évocateur, l’examen clé est le TDM injecté dpuis la base du crâne jusqu’au thorax.
La différence est que si bilatérale il y a urgence diagnostique du fait du risque de dyspnée laryngé
toute dysphonie traînante doit faire évoquer en premier lieu ….
Le bilan initial repose sur …..
S’il existe une lésion suspecte, ……
S’il existe une immobilité avec des cordes vocales qui paraissent normales, ….. n’est pas indiquée, mais on doit pratiquer …..
toute dysphonie traînante doit faire évoquer en premier lieu une tumeur au niveau des cordes vocales ou sur le trajet du nerf vague.
Le bilan initial repose sur l’examen des cordes vocales en consultation (miroir ou fibroscopie nasopharyngée)
S’il existe une lésion suspecte, une laryngoscopie en suspension avec biopsies doit être programmée.
S’il existe une immobilité avec des cordes vocales qui paraissent normales, la laryngoscopie en suspension n’est pas indiquée, mais on doit pratiquer un scanner injecté du trajet du X depuis la base du crâne jusqu’au thorax.
angines pseudomembraneuses: clinique de la diphtérie par rapport à une mononucléose infectieuse
Il faut penser à la diphtérie devant une angine pseudomembraneuse extensive, adhérente, débordant les amygdales et envahissant la luette. Les signes d’accompagnement sont une fièvre modérée, une asthénie et des signes toxiniques (pâleur, tachycardie). Des ADP sous-angulo-mandibulaires sont souvent présentes. Le nez est aussi très souvent infecté.
La notion de voyage en zone d’endémie (europe de l’est et pays en voie de dvlpmnt) doit être recherchée, de même que l’absence d’immunité vaccinale (vaccination DTP).
Les arguments en faveur d’une mononucléose infectieuse sont :
Fausses membranes non adhérentes
Respect de la luette
Purpura du voile du palais associé
Adénopathies diffuses
Splénomégalie.
Attention le diagnostic différentiel à évoquer en 1ère intention est celui de primo-infection VIH+++.
Qu’est-ce que le syndrome de Lemierre
(c’est dans le cadre des angines de Vincent)
Il s’agit de l’association d’une thrombose de la veine jugulaire interne et d’emboles septiques généralement pulmonaires, claissiquement causée par le germe Fusobacterium necrophorum. Il touche le plus souvent de jeunes adultes en bonne santé et a une mortalité estimée à 5%
angine de Vincent biologie
- le prélèvement de gorge montre une association fusospirillaire (association d’un bacille fusiforme et d’un spirochète) –> fusobacterium necrophorum et treponema vincenti
- la NFS est normale
Qu’est-ce que l’épreuve de Weber ? + interprétation
L’épreuve de Weber test les deux oreilles simultanément: elle consiste à poser un diapason en vibration sur le crâne à équidistance des deux oreilles (front ou vertex) :
- si le patient entend le son dans les deux oreilles ou de manière diffuse: le Weber est dit indifférent.
- Si le patient perçoit le son dans une oreille ou de manière diffuse, on parle de Weber latéralisé vers l’oreille où le son est perçu:
-le Weber est latéralisé vers l’oreille sourde (ou la plus sourde) en cas de surdité de transmission
-le Weber est latéralisé vers l’oreille saine (ou la moins atteinte) en cas de surdité de perception.
Qu’est-ce que l’épreuve de Rinne + interprétation
L’épreuve de Rinne consiste à comparer de manière subjective l’intensité du son perçu par le patient lorsqu’un diapason est en vibration devant le pavillon (conduction aérienne, CA) ou posé sur la mastoide (conduction osseuse, CO): Rinne = CA- CO
Chaque oreille est testée séparemment. On commence par appliquer le diapason sur la mastoide puis, quand le patient ne perçoit plus le son, on place le diapason devant le pavillon:
- en l’absence de pathologie de la transmission (surdité de perception pure), le patient doit continuer à percevoir le son plus longtemps par voie aérienne que par voie osseuse, on parle de Rinne acoumétrique positif (CA - CO >0)
- si le patient ne perçoit plus le son, on parle de Rinne acoumétrique négatif (CA-CO< 0). Il existe alors une part transmissionnelle à la surdité (surdité de transmission ou mixte).
Quelles sont les causes d’angines erythemato-pultacées
Les causes d’angines érythémato-pultacées sont les mêmes que celles érythémateuses :
Etiologie virale bénigne : rhinovirus, adénovirus, coronavirus, VRS, myxovirus influenzae et parainfluenzae –> nb PAS LE HPV
SBHA
VIH : à évoquer si facteur de risque de primo infection au VIH
Mononucléose infectieuse : donne classiquement une angine à pseudomembranes mais peut-être responsable d’angines érythémateuses ou érythémato-pultacées.
Cancer des VADS épidémio (combien de cas par ans, SR, quelles sont les localisations les plus fréquentes, et à quoi est lié leur pronostic)
15K nouveaux cas par an en France,
75% chez l’homme –> représente 15% des K chez l’homme et 2% chez la femme
Les localisations les plus fréquentes sont les tumeurs de la cavité buccale, de l’oropharynx, de l’hypopharynx et du larynx, qui représentent plus de 85% des cas.
Le pronostic est lié au diagnostic précoce
Cancer de la cavité buccale, de l’oropharynx, de l’hypopharynx et du larynx, principal type histologique et principaux fdr
(cancer des VADS)
principal type histologique: carcinome épidermoide
principaux fdr: alcool tabac et HPV
cancers rhinosinusiens: fdr principaux et type histologique
–> parle entre autre du cancer de l’ethmoide, mais aussi du sinus maxillaire
fdr: exposition aux poussièrees de bois et au nickel, amiante, aldéhyde formique, acide chromique –> reconnu comme maladie pro pour les travailleurs du bois, sous réserve d’une exposition d’au moins 5 ans et dont le délai de prise en charge est de 40 ans après l’exposition
type histologique maj: ADK
Cancer du cavum : quel type histologique + quelle pop + quel fdr
= K du rhinopharynx/nasopharynx
Epidémio dominée par le carcinome indifférencié (UCNT: undifferentiated carcinoma of nasopharyngeal type)
Son incidence est estimée à 1 patient pour 100K, mais avec une nette prédominance au sein des populations esquimaux, sujets d’asie du sud est, et du pourtour méditérannéen
- Il est dû à un facteur viral: l’EBV
Que comprend le bilan d’extension des cancers des VADS ?
- panendoscopie des VADS (systématique sauf cancer nasopharyngé et nasosinusien)
- scanner cervico thoracique injecté
- +/- une IRM cervicofaciale (injecté ?)
- +/- TEP-scanner
Qu’est-ce que la panendoscopie des VADS ?
La panendoscopie des VADS doit être réalisée systématiquement en cas de suspicion de lésion cancéreuse des VADS –> elle n’est pas réalisée en cas de tumeurs nasosinusiennes et de tumeurs du rhinopharynx –> en effet, le profil épidémiologique de ces cancers est différent des cancers des VADS
C’est un examen réalisé sous AG –> à l’aide de tubes rigides et d’un câble de lumière froide. –> un laryngoscope, un hypopharyngoscope +/-un oesophagoscope +/-bronchoscope
Il permet l’étude de l’ensemble de la muqueuse des VADS, de la trachée +/- l’oesophage cervical
Attention: la cavoscopie ne fait pas partie de l’examen panendoscopique
Indication de l’IRM cervicofaciale dans le bilan d’extension des cancers des VADS/rhino/cavum
L’IRM (injecté ?) est très utile pour la visualisation de l’extension aux tissus mous. Elle est réalisée en complément du scanner cervicofacial injecté. Indication:
- tumeurs du rhinopharynx
- tumeurs de la cavité buccale avec atteinte linguale
- tumeurs de l’oropharynx
- tumeurs nasosinusiennes
retenir: toute tumeur située au-dessus du plan de l’os hyoide nécessite une IRM cervicofaciale (injecté ?) en complément du scanner
Indication du TEP scanner dans le bilan d’extension des cancers des VADS/rhino/cavum
au stade initial de la maladie:
- adénopathie métastatique cervicale sans primitif connu
- K des VADS de stade avancé (cad avec un risque de méta, donc une atteinte ganglionnaire > 1 ganglion unilatéral)
- cancers nasopharyngé
après un ttt:
- diag des récidives et ou poursuite évolutive
- évaluation de la réponse thérapeutique
Il faut au minimum des représentants de combien de spécialités pour une RCP ?
3 spécialités différentes
Quels sont les signes d’appel de cancer de la cavité buccale ?
- plaques de leucoplasie (plaque blanche granuleuse visible sur la muqueuse)
- ulcérations muqueuses rebelles aux soins (aphte)
- douleurs buccales, glossodynies, gêne buccale, rarement otalgie reflexe
- mobilité dentaire
- dysphagie et trismus plus tardif (nb: trismus = contracture des muscles masticateurs)
- adénopathies sous-mentonnière ou sous angulo maxillaire
retenir que le tableau des cancers de la cavité buccale c’est douleurs buccales, ulcérations, mobilité dentaire inhabituelle
Bilan d’extension du cancer de la cavité buccale + type histologique majoritaire
90%: carcinome épidermoide
bilan d’extension:
- panendoscopie des VADS
- Scanner injecté cervicothoracique
- IRM cervicofaciale (inj ?)surtout en cas d’atteinte de la langue mobile
- +/- FOGD en cas de terrain alcoolo-tabagique
- +/- TEP scanner en fonction du stade
Quel est le ttt de référence des K de la cavité buccale
Le ttt de référence est la chirurgie, avec curage, associée le plus souvent à une radio-chimiothérapie adjuvante
Quels sont les cancers de l’oropharynx ?
Il s’agit des
- cancers du voile du palais,
- de la base de la langue
- de la vallécule
- du sillon amygdaloglosse
- de la loge amygdalienne
- paroi pharyngée postérieure
Pronostic des cancers de l’oropharynx (pas de chiffre, dire si c’est plus ou moins sévère et à quoi c’est lié)
Le pronostic de ces cancers, très lymphophiles reste sévère en dépit de progrès thérapeutiques, lié aux récidives locorégionales ou générales, particulièrement lorsque la base de la langue est atteinte.
Les cancers liés au HPV sont de meilleur pronostic
Quels sont les signes d’appel des K de l’oropharynx ?
- gêne pharyngée
- otalgie réflexe unilatérale
- dysphagie haute
- ulcération persistante (voile et amygdale)
- ADP sous angulo maxillaire
- troubles de la mobilité linguale
Retenir que le tableau des K de l’oropharynx c’est dysphagie haute, otalgie réflexe unilatérale et adénopathie cervicale
Principal type histologique K de l’oropharynx
carcinome épidermoide >90%
Bilan d’extension cancer de l’oropharynx
- panendoscopie des VADS
- scan injecté cervicothoracique
- IRM cervicofaciale (inj ?)
- FOGD
- +/- TEP scanner en fonction du stade
dans les cancers des VADS, quel part de cancers de la cavité buccale ?
des K de l’oropharynx ?
K hypopharynx ?
K larynx ?
cavité buccale: 20-25%
oropharynx: 10-15%
hypopharynx: 25-30%
Larynx: 30-35%
K hypopharynx: localisation
survie à 5 ans
signes d’appel
examens diagnostics et bilan
il s’agit des K localisés au niveau des sinus piriformes, de la région rétrocricoidienne et de la bouche oesophagienne
Pronostic sombre: 20% de survie globale à 5 ans
signes d’appel:
- gêne pharyngée latérale
- dysphagie haute
- otalgie réflexe unilatérale
- ADP cervicales en zone II, III, IV
examens complémentaires:
- panendoscopie des VADS (permet le diag positif avec la biopsie)
- scanner cervicothoracique injecté
- FOGD
- +/- TEP scanner en fonction du stade
Cancer du larynx: localisation pronostic
il s’agit des K localisés au niveau des trois étages du larynx;
- sus glottique
- glottique
- sous glottique (rare)
Pronostic meilleur que dans les autres localisations: à 5 ans entre 55 et 60%
Signes d’appel cancer du larynx
- dysphonie maître symptôme –> précoce, progressive, permanente
- dyspnée laryngée : bcp plus tardive, signe une obstruction des VADS, urgence thérapeutique
- dysphagie
- adp cervicales: plus tardives, rarement présentes au moment du diag des formes débutantes
Bilan d’extension K larynx
- panendoscopie des VADS (permet de faire le diag avec la biopsie aussi)
- scanner injecté cervico-thoracique
- +/- TEP en fonction du stade
Bilan d’extension K du cavum
- scanner du massif facial et de la base du crâne
- IRM de la base du crâne et cérébrale (inj ?)
- TEP-scanner à la recherche de métastases ganglionnaires à distance
Signes d’appel cancer de l’ethmoide
- syndrome nasal (obstruction unilatérale, avec rhinorrhée mucopurulente, hyposmie, anosmie et epistaxis) L’epistaxis spontanée unilatérale, récidivante constitue le principal “signal symptome”
- syndrome ophtalmique : oedème de la paupière supérieure, dacryocystite, exophtalmie isolée, non réductible, ptosis, paralysie occulomotrice, diplopie
- syndrome neurologique: nevralgie faciale par envahissement du V
Diagnostic + bilan d’extension cancer de l’ethmoide
- diagnostic sur biopsie par voie endoscopique (AG ou AL)
bialn d’extension:
- TDM du massif facial, de la base du crâne et de la région cervicale
- IRM (inj ?)du massif facial et de la base du crâne : seul examen capable de faire la différence entre la tumeur, l’inflammation et les rétentions nasosinusiennes induites par la masse tumorale.
Que faut-il retenir des bilans d’extension des K des VADS ?
Toujours faire :
- TDM cervico-faciale injectée
- Panendoscopie des VADS sauf si le patient n’est pas alcoolo-tabagique (= cancer du cavum)
- TDM thoracique pour rechercher des métastases (pas de fibroscopie bronchique si le scanner est normal !)
Puis :
* IRM cérébrale (inj ?) + de la base du crâne si le cancer est situé au-dessus de l’os hyoïde (= cavité buccale et oropharynx)
* TEP-TDM si cancer du cavum ou si T4 ou si doutes sur métas pulmonaires au TDM
A propos des lithiases submandibulaires : Qu’est-ce qu’une sialodochite ? Comment ça se traduit ?
Sialodochite : C’est une infection/inflammation à l’intérieur du conduit submandibulaire (Wharton).
Elle se traduit par une douleur vive, irradiant vers l’oreille, une fièvre souvent élevée, une dysphagie, une hypersiallorhée. Il existe un sillon entre la tuméfaction et la mandibule (contrairement à une infection dentaire). Du pus sort au niveau de l’ostium du conduit submandibulaire (près du frein de la langue), surtout après pression de cette glande. cette issue de pus signe le diagnostic
A propos des lithiases submandibulaires Qu’est-ce qu’une périsialodochite ?
Il s’agit d’un abcès du plancher buccal autour du canal canal.
Elle se caractérise par des douleurs à la déglutition et, parfois, une otalgie, un trismus, une tuméfaction du plancher buccal. Des signes généraux apparaissent, avec une exacerbation de la douleur et de la dysphagie. La fistulisation dans le plancher buccal améliore parfois la situation cliniqu. Sans traitement, l’évolution peut être gravissime avec diffusion de l’infection dans le cou, le médiastin et choc septique.
A propos des lithiases submandibulaires Qu’est-ce qu’une sialadénite ? Comment ça se traduit ?
L’infection intracanalaire (Wharton) peut se propoager en amont du canal, vers la glande, pour réaliser un tableau de sialadénite (submandibulite aigue). La région submandibulaire est chaude, tendue, douloureuse. Le revêtement cutané est normal ou erythémateux, fièvre 38-39, associée à une dysphagie importante avec otalgie et parfois, issue de pus à l’ostium. L’évolution spontanée se fait vers la fistulisation cervicale en l’absence de traitement.
Caractéristiques des lithiases parotidiennes en comparaison aux lithiases submandibulaires
Les caractéristiques sont superposables, si ce n’est que la lithiase parotidienne est cinq fois moins fréquente et que les accidents infectieux y sont prédominants, car le conduit parotidien est plus étroit.
Quelles sont les trois étiologies principales des pathologies salivaires ?
- la sialadénite : inflammation ou infection aigue –> d’origine obstructive ou non obstructive
- les tumeurs des glandes salivaires. Le plus souvent bénignes. leur chirurgie d’exérèse reste délicate par la présence du nerf facial au sein de la glande
- la sialadénose : pathologie chronique des glandes salivaires: d’origine immunologique (gougerot-Sjogren), nutritionnelle ou endocrinologique. On la recherche devant une parotidomégalie bilatérale, souvent au sein d’un tableau d’hyperplasie intéressant toutes les glandes salivaires.
La glande sublinguale est le siège d’une “tumeur” particulière, comment s’appelle t-elle ? qu’est-ce que c’est et quelles sont ses manifestations ?
la grenouillette, ou ranula. Il s’agit en fait d’un faux kyste mucoide (absence de vraie paroi), secondaire à l’obstruction d’un canal excréteur.
La grenouillette se manifeste par une tuméfaction bleutée et ovoide du plancher buccal développée entre la face inférieure de la langue et l’arcade dentaire mandibulaire. La palpation montre une tuméfaction rénitente à contenu liquidien, indolore et isolée. L’évolution se fait par poussées qui sont entrecoupées d’épisodes de fistulisation buccale.
Quelles sont les sialadénoses systémiques ?
Les sialadénoses systémiques regroupent le syndrome de Gougerot-Sjogren; la maladie fibrosante à IgG4 et la sarcoidose.
Comment faire cliniquement la différence entre une maladie de Gougerot et une maladie fibrosclérosante à IgG4 ? au niveau des glandes salivaires
Dans la maladie fibrosclérosante à IgG4, le gonflement salivaire est permanent et le syndrome sec rare ou peu invalidant. Dans le syndrome de Gougerot le gonflement salivaire est intermittent et le syndrome sec plus sévère.
Qu’est-ce que la maladie de Mikulicz ?
Dans la maladie fibrosclérosante à IgG4, la maladie de Mikulicz est définie par l’atteinte des glandes submandibulaires et des glandes lacrymales
QU’est-ce que le syndrome de Heerdfordt ? dans quelle maladie le retrouve t-on fréquemment ?
Le syndrome de Heerfordt associe
- hypertrophie parotidienne
- uvéite (uvéoparotidite)
- paralysie faciale par atteinte du VII
- fièvre
On le retrouve fréquemment dans la sarcoidose
Dans une sialadénite quel examen va t-on préférer à la recherche d’une lithiase ? Quels sont les autres examens possibles ?
La scanographie ++
- échographie (opérateur dépendant, bcp de faux neg, peu de valeur localisatrice pour le chirurgien)
- sialendoscopie, technique récente qui permet d’enlever le calcul en même temps
Dans une sialadénite, notamment avec des épisodes récurrents de gonflement intermittents, que va t-on rechercher et comment ? quels sont les stades de gravité ?
On va rechercher une sténose canalaire.
–> sialo-IRM
La sialo-IRM peut montrer la sténose canalaire, de gravité croissante en 4 phases : diaphragmatique, légèrement modérée, en “chapelet de saucisse” ou totale.
Quel est l’examen de choix des tumeurs salivaires ?
IRM
Dans les sialadénoses, (gougerot ou maladie fibrosclérosante à IgG4, sarcoidose) quelle place pour l’imagerie ?
Elle n’est pas obligatoire. Si doute avec une tumeur, l’IRM peut être nécessaire.
Dans le gougerote: le scanner ou l’irm peuvent confirmer le diagnostic en objectivant l’hypertrophie glandulaire bilatérale, le plus souvent parotidienne.
Le lymphome de MALT complique quelle proportion des maladies de Gougerot ? Quelles exploration si suspi ?
Le lymphome de MALT complique 5% des Gougerot,
En cas de lymphome de MALT, une IRM et une exploration histologique sont nécessaires.
Que sont les tori mandibulaires ?
Les tori mandibulaires (torus au singulier) sont des excroissances osseuses inconstantes s’apparentant à des tumeurs bénignes de la face postérieure du corps de la mandibule. Les tori mandibulaires sont généralement présents près des prémolaires et au-dessus de l’insertion du muscle mylo-hyoïdien.
Principe de traitement des lithiases submandibulaires
Les lithiases palpables peuvent être enlevées par voie buccale : c’est le cas le plus fréquent
le scanner non injecté est un complément indispensable qui permettra d’apprécier le diamètre et la localisation de la lithiase
au tiers antérieur: les lithiases sont enlevées sous anesthésie locale par voie buccale.
Au tiers moyen et au tiers postérieur:
- <4mm : mobiles, elles sont enlevées par sialendoscopie
- >4mm : la lithiase est bloquée dans le canal. L’intervention est une taille endobuccale, qui consiste à ouvrir le canal et à enlever le calcul.
Lithiase parotidienne prise en charge
La présence du nerf facial limite les indications chirurgicales. Le conduit parotidien fait moins de 2mm de diamètre (pour 4 pour le Wharton).
tiers antérieur: taille endobuccale possible sous AG (en raison du risque de migration lithiasique lors de l’intervention)
tiers moyen et tier postérieur:
- moins de 2 mm : sialendoscopie
- plus de 3 mm: il faudra envisager une fragmentation du calcul par lithotripsie ou laser.
Prise en charge des tumeurs maligne de la parotide.
- Il convient d’enlever toute la parotide.
- Un curage ganglionnaire homolatérale est souvent associé
- La radiothérapie adjuvante est indiquée en cas de tumeur de haut grade, de tumeurs malignes avancées, de limites chirurgicales positives, d’envahissement cutané ou nerveux.
- Près de 20% des tumeurs de la parotide sont malignes ce qui plaide pour une exérèse chirurgicale quasi systématique.
Prise en charge des tumeurs de la glande submandibulaire
- L’exérèse chirurgicale est la règle (sans qu’on sache si c’est bénin ou malin) –> nb risque de malignité 50 %
- diagnostic histologique extemporané
- évidemment ganglionnaire cervical si la tumeur est maligne à l’examen extemporané
Quels sont les dangers nerveux représentés par l’exérèse de la glande sous mandibulaire ?
Les dangers nerveux sont représentés par
- le rameau marginal du nerf facial,
- le nerf lingual (issu du V3)
- le nerf hypoglosse
Quelles sont les indications principales de la BGSA ?
L’indication principale est le diagnostic de syndrome sec de Gougerot pour lequel elle représente, avec le dosage des Ac anti nucléaires anti-SSA et anti-SSB, le meilleur argument diagnostic.
D’autres pathologies peuvent faire l’objet d’une BGSA comme l’amylose ou la sarcoidose
Quels sont les deux principaux types de tumeurs bénignes salivaires ? avec le %tage parmis les tumeurs parotidiennes ? Même question avec les tumeurs malignes
Tumeurs bénignes:
- Adénome pléomorphe : 70% des tumeurs parotidiennes
- Cystadénolymphome (tumeur de Whartin) : 10% des tumeurs parotidiennes
Tumeurs malignes:
- Carcinome adénoide kystique (ou cylindrome) : 10% des tumeurs parotidiennes
- Carcinome muco-épidermoide : 10% des tumeurs parotidiennes
Aspect IRM de l’adénome pléomorphe
IRM typique: masse homogène, bien circonscrite, hypo T1, hyper T2 (comme l’eau en gros), polylobé, unifocal.
Qu’est-ce que le parodonte ? Qu’est-ce qu’il contient ?
C’est le tissu de soutien de la dent, il contient dans l’ordre:
- le cément (tissu calcifié, équivalent de l’émail au niveau de la racine)
- le ligament alvéolo-dentaire (desmodonte)
- l’os alvéolaire
A propos des cellulites faciales, les germes en cause sont ceux de la cavité buccale. Parmis eux on retrouve les …. qui ont la propriété de produire des enzymes protéolytiques et des ….. qui dissequent le tissu conjonctif et peuvent donner …….
les anaérobies qui ont la propriété de produire des enzymes protéolytiques et des gaz qui dissequent le tissu conjonctif et peuvent donner emphysème sous-cutané palpable (crépitations) et visible radiologiquement
Quelle est la complication la plus fréquente des foyers infectieux dentaires ?
La cellulite faciale
Quels sont les différents stades évolutifs de la cellulite faciale ?
D’abord le stade initial séreux (non collecté), puis le stade collecté. Le passage au stade gangrené (cellulite diffusée) et l’évolution vers la chronicisation de l’infection sont moins fréquemment rencontrés.
Cellulites faciales: examens complémentaires de première intention
Examens radiologiques:
- panoramique dentaire (orthopantomogramme) : permet de trouver le foyer, diag étio MAIS N’EST PAS INDIQUE EN CAS DE CELLULITE COLLECTEE, GRAVE OU COMPLIQUE.–> scanner en urgence
- cone beam computed tomography : plus précis que le panoramique dentaire mais possède les mêmes indications
- Scanner cervico-facial et médiastinal sans puis avec injection de PdC si suspicion de cellulite collectée, trismus, signe de gravité
Bilan bio:
- NFS CRP iono créat (avant injection de pdc bien sûr) glycémie bilan d’hémostase, hémoculture si fèvre >38,5
cellulite faciale: diagnostic de gravité (d’une manière très générale)
- terrain à risque
- signes de gravité (cliniques ou radiographiques)
- complications graves régionales
La thrombophlébite faciale et cranio-faciale c’est une complication de quelles cellulites ?
Les cellulites maxillaires
La médiastinite est une complication de quelles cellulites ?
Les cellulites mandibulaires
CMF/ORL définition d’une cellulite
(cellulite cervico-faciale d’origine dentaire)
Inflammation due à une infection d’origine bactérienne des espaces celluleux ou cellulo-adipeux (synonymes: tissu conjonctif ou tissu cellulaire) de la face et/ou du cou, secondaire à un foyer infectieux dentaire ou péridentaire
Incidence surdité profonde à la naissance
1,3 pour 1000
Bilan audiologique : quels sont les deux techniques d’audiométrie objective utilisées pour les tests de dépistage de la surdité en période néonatale ?
- les otoémissions acoustiques provoquées (OEAP): l’absence d’OEAP traduit soit une surdité soit de mauvaises conditions d’examen (cas le plus fréquent)
- les potentiels évoqués auditifs automatisés (PEAA). La réponse sera binaire: test réussi ou échoué. Si le test est réussi, l’audition est considérée comme a priori normale. Si le test a échoué, cela traduit soit une surdité soit de mauvaises conditions d’examen
Quelles peuvent être les caractéristiques d’une surdité de transmission ?
- elles ne sont jamais totales
- elles n’entaînent pas de modification qualitative ni quantitative de la voix
- l’intéligibilité est souvent amélioré dans le bruit (paracousie) et au téléphone
- la voix peut résonner dans l’oreille (autophonie)
- elles peuvent s’accompagner de retard de langage chez l’enfant
- elles s’accompagnent ou non d’acouphènes, qui sont alors plutôt de timbre grave, peu gênants, bien localisés dans l’oreille malade
Une surdité de transmission a un Rinne toujours positif
faut toujours négatif
Quelles sont les étiologies de surdité de transmission ?
- otospongiose (la plus fréquente)
- otites chroniques et séquelles d’otites
- otites infectieuses et séro-muqueuses
- bouchon de cérumen
- surdités de transmission d’origine traumatique
- aplasie d’oreille
- surdités d’origine tumorale
Dans le cadre de la presbyacousie (vieillissement physiologique des structures neurosensorielles du système auditif), a combien estime t-on la perte auditive moyenne par an en fonction de l’âge ?
- 0,5 dB par an à 65 ans
- 1 dB à 75 ans
- 2 dB à 85 ans
Quels sont les principaux médicaments ototoxiques ?
- aminosides
- diruétiques : furosémide (potentialise l’ototoxicité des aminosides)
- antimitotiques (cisplatine, moutarde azotée)
- quinine et dérivés
- rétinoides
- certains produits industriels: CO, Hg, Pb
Quelles sont les mesures préventives de l’ototoxicité des médicaments:
- surveillance de la fonction rénale
- adaptation des doses en surveillant les concentrations plasmatiques
- indications précises
- audiogramme systématique chez les sujets à risque
- otoscopie pour vérifier l’absence de perforation tympanique si les gouttes prescrites contiennent des agents ototoxiques; contre indication des gouttes contenant des aminosides en cas de perforation tympanique
Une surdité par traumatisme sonore se caractérise par une perte auditive prédominant sur …. Hz
4000
Quelles sont les questions à poser lorsque l’on cherche à caractériser une douleur ? (par exemple pour les céphalées)
MISTIDRACS
- mode d’installation
- intensité
- siège
- type (nociceptifs, …)
- irradiation
- durée
- rythme
- facteur aggravant
- facteur calmant
- symptômes associés
syndrome de Claude Bernard Horner =
myosis, ptosis, enophtalmie (+ anhydrose)
Qu’est-ce que le SADAM ?
Syndrome algo-dysfonctionnel de l’appareil manducateur
Traitement des migraines
Le ttt des migraines doit être instauré au début de la crise, le plus tôt possible. Les antalgiques et les AINS sont suffisants pour les formes modérées. Sauf contre indication, l’aspirine est préférée au paracétamol
Pour les patients dont les crises sont intenses: triptans par voie orale.
Lorsque les crises sont très fréquentes: on discute un ttt préventif par bêtabloquants principalement ou par d’autres molécules comme l’oxétrorone ou le méthysergide, ou les dérivés de l’ergot de seigle (dihydroergotamine) en respectant leurs contre indications respectives.
De plus, prévention vis à vis des facteurs déclenchants.
Les symptômes associés (nausées) peuvent faire l’objet d’un ttt symptomatique associé.
Algies vasculaires de la face ttt
Les algies vasculaires sont traitées par:
- triptans par voie sous-cutanées essentiellement
- oxygénothérapie avec plus de 6L/min pendant 15 minutes
Si le ttt des crises est insuffisant ou les crises trop rapprochées, un traitement de fond est possible avec plusieurs molécules disponibles : vérapamil (le plus utilisé), méthysergide, indométacine, voire cure courte de corticoides oraux.
Le tabac et l’alcool doivent être supprimés.
névralgies du trijumeau ttt
Le traitement de la névralgie du trijumeau essentielle est d’abord médical.
En première intention : carbamazépine (Tégrétol).
Autres possibilités: oxacarbazépine, baclofène, clonazépam (rivotril), lamotrigine (lamictal), gabapentine
Pour les formes rebelles au ttt médicamenteux ou en cas de CI ou mauvaise tolérance, un ttt chirurgical pourra être proposé.
Denture définitive: combien de prémolaire par quadrant ? et combien de molaires ?
2 prémolaires
3 molaires
Quand parle t-on d’éruption permanente retardée ? Quel est le diagnostic différentiel de l’éruption permanente retardée ?
Lorsqu’il y a plus d’un an de décalage avec le calendrier d’éruption normal.
Le diagnostic différentiel d’un retard d’irruption est l’absence de dent (agénésie) observée sur un panoramique dentaire.
Par quelle classificatino sont définies les anomalies sagittales de l’articulé dentaire ?
Par la classification d’angle
Classification d’Angle: classe I, classe II, classe III
classe I: correspond à un articulé dentaire normal
classe II: définie par une position trop en avant de la canine et des molaires maxillaires par rapport à la canine et aux molaires mandibulaires.
classe III: définie par une position trop en arrière de la canine et des molaires maxillaires par rapport à la canine et aux molaires mandibulaires.
Qu’est-ce qu’une carie ?
Il s’agit d’une protéolyse microbienne (souvent due à Streptococcus mutans) de l’émail et de la dentine liée au développement et à la stagnation de la plaque dentaire.
Calendrier denture définitive
- première molaire : 6 ans (“dent de 6 ans”)
- incisive centrale : 6-7 ans
- incisive latérale : 8 ans
- première prémolaire : 9 ans
- canine : 10 ans
- deuxième prémolaire : 11 ans
- deuxième molaire : 12 ans (“dent de 12 ans”)
- troisième molaire : 18 ans (“dent de sagesse”)
A quel âge se met en place la dentition lactéale ? Combien de dents ?
La dentition lactéale, ou denture temporaire, comporte 20 dents. Elle se met en place entre l’âge de 6 mois et deux ans et demi.
Qu’est-ce que la séquence de Pierre Robin ?
C’est chez l’enfant
La séquence de Pierre Robin associe une rétro-micro-mandibulie, une fente palatine, et une glossoptose.
Quel signe clinique, à la palpation, nous oriente vers la fracture d’une paroi d’une cavité aérienne (en CMF ?) Vers quelles cavités ça nous oriente ?
Quel signe, visible cette fois à l’imagerie, peut être associé ? Quelles cavités ?
L’emphysème sous-cutané : palpation d’une crépitation neigeuse, signe la fracture d’une paroi d’une cavité aérienne (sinus maxillaire ou frontal, cellules éthmoidales, plancher de l’orbite).
Une pneumencéphalie peut être associée et doit être cherchée à l’imagerie. Fracture de la paroi postérieure du sinus frontale, fracture ethmoidale, fracture du toit orbitaire.
Quelles sont les caractéristiques qui nous permettent de distinguer une paralysie faciale périphérique d’une centrale ?
- le déficit moteur est homogène, touchant autant le territoire supérieur que le territoire inférieur de la face
- il n’y a pas de dissociation automatico-volontaire
- l’examen neurologique est normal : il n’y a aucune atteinte des voies longues et des autres nerfs crâniens.
Atteinte du VII et signes extrafaciaux
Les signes extrafaciaux témoignent de l’atteinte des autres fonctions du nerf facial. Leur recherche est un élément du diagnostic topographique de l’atteinte. Si l’on retrouve:
- un oeil sec, cela correspond à une atteinte du nerf grand pétreux au niveau ou en amont du ganglion géniculé
- un trouble du goût au niveau des deux tiers de l’hémilangue, il s’agit d’une lésion située en amont de la corde du tympan au niveau de la portion mastoidienne
- une diminution de la sécretion salivaire de la glande submandibulaire, la lésion se situe en amont de la corde du tympan au niveau de la portion mastoidienne
- une abolition du réflexe stapédien et une hyperacousie douloureuse, la lésion se situe en amont du nerf du muscle de l’étrier, au niveau de la portion mastoidienne.
- une hypoesthésie de la zone de Ramsay Hunt, l’atteinte sensitive traduit la présence d’une lésion au niveau ou en amont de la portion mastoidienne
Quel est l’examen de choix pour exploration des PFP ?
IRM injectée.
Une imagerie doit systématiquement être réalisée même pour les formes bénignes et classiques de PFP.
Qu’est-ce qu’une Paralysie faciale “a frigore”
paralysie faciale idiopathique, ou “a frigore” ou paralysie de Bell.
C’est la plus fréquente des PFP.
Elle est caractérisée par une installation brutale sans cause évidente. Elle est isolée, précédée parfois de douleurs mastoidiennes et accompagnée de troubles du goût, d’hyperacousie et de paresthésies faciales.
Sa pathogénie est encore discutée, mais l’étiologie d’une réactivation virale semble ajd démontrée. Les virus en cause appartiennent au groupe Herpès. Le HSV1 est le plus souvent retrouvé.
C’est toujours un diagnostic d’élimination.
Quel est le traitement de la paralysie faciale a frigore ?
essentiellement médical:
- corticothérapie : 1mg/kg/jour de prednisone pendant 7-10 jours. Dans les formes sévères (V et VI de House et Brackmann) –> corticothérapie forte dose: 2mg/kg/jours pendant 10 jours.
- traitement antiviral par valaciclovir associé à la corticothérapie.
rarement et en association au ttt précédent :
- décompression chirurgicale du VII
de plus il faut ajouter les mesures complémentaires communes à toutes les étiologies de PFP
Quelles sont les mesures de PeC communes à toutes les PFP
- le jour, hydrater l’oeil. (il faut éviter la kératite oculaire par lagophtalmie, la présence d’un oeil rouge et/ou douloureux doit conduire à une consult ophtalmo en urgence)
- la nuit, l’occlusion palpébrale par des pansements adhésifs est nécessaire. Associée à la fermeture oculaire, l’applicaiton de pommade cicatrisante à la vitamine A est nécessaire.
- en cas d’ulcération cornéenne aigue ou d’impossibilité de suivre le ttt –> une blépharorraphie doit être envisagée pour protéger l’oeil. L’injection de toxine botulique dans le muscle releveur de la paupière peut aussi s’envisager pour créer un ptosis.
- Kiné, pour maintenir le tonus musculaire. ATTENTION: l’électrothérapie et le travail en force (chewing-gum, exercices pratiques en biofeedback) sont contre indiqués en raison d’un risque d’aggravation vers le spasme de l’hémiface postparalytique.
Médicalement, qu’est-ce qu’un vertige ?
Qu’est-ce qui n’est pas un vertige ?
Avec quoi les vertiges sont-ils souvent confondus ?
Toute illusion de mouvement est un vertige.
La phobie des hauteurs, les malaises sans illusion de mouvement ne sont pas des vertiges au sens médical du terme.
Le vertige est souvent confondu à tort avec:
- des lipothymies ou malaises vagaux
- un flou visuel, des myodésopsies
- des manifestations cardiovasculaires
- des crises d’épilepsie
- des manifestations phobiques (agoraphobie, acrophobie, crise de panique ou simple manque de confiance en son équilibre)
Qu’est-ce que la maladie de Ménière ?
La maladie de Menière est une maladie de l’ensemble du labyrinthe membraneux de l’oreille interne, de cause inconnue.
Elle réalise une entité clinique caractérisée par :
- la triade symptomatique associant vertiges vrais (sensations rotatoires), acouphènes et surdité, ces deux symptômes étant fluctuants dans le temps ;
- une lésion endolabyrinthique ;
- une altération de la circulation labyrinthique aboutissant à une modification de pression des liquides labyrinthiques.
Prise en charge d’un vertige en urgence: caractérisation d’un grand vertige aigu prolongé comment différencier une origine centrale d’une origine périphérique ?
En urgence, la recherche des signes du HINTS est plus pertinente que l’IRM dans les premières heures d’apparition d’un grand vertige aigu. Il est composé de trois parties:
- “HI”: test de Halmagyi, ou “head impulse test”.
- “N” nystagmus
- “TS”: le test of the Skew
L’association de deux ou trois anomalies au HINTS est très en faveur d’une origine centrale:
- absence de saccade au head impulse test
- nystagmus atypique
- présence d’une skew deviation verticale
Quelles sont les 4 types de fonctions du nerf facial ?
- motrice
- sensitive
- sensorielle
- parasympathique
Quelles sont les 4 types de fonctions du nerf facial ?
- motrice
- sensitive
- sensorielle
- parasympathique
Quel est le nom du signe clinique quand un patient a une pupille plus petite que l’autre ?
Une anisocorie
Quel est l’examen radiologique de référence à visée diagnostique en traumatologie maxillo-faciale ?
C’est le scanner du massif facial en coupes osseuses inframillimétriques du vertex à l’os hyoide, non injecté, avec reconstructions multiplanaires et tridimensionnelles.
Dans quel cas le panoramique dentaire peut être utile en traumatologie maxillo-faciale ? + quel est l’autre nom du panoramique dentaire ?
C’est l’orthopantomogramme.
Il est utile seulement en cas de suspicion de fracture unifocale et peu déplacée de la portion dentée et de l’angle mandibulaire.
En effet il ne permet pas une bonne appréciation des déplacements osseux et fournit une visualisation limitée des régions condyliennes et symphysaires
Quels sont les différents types de fracture du plancher de l’orbite ?
- fracture en trap-door: (avec ouverture et fermeture de la “trappe” et incarcération de la périorbite)
- fracture en blow-out: la fracture est largement ouverte dans le sinus maxillaire sous-jacent, la périorbite fait saillie dans le sinus macillaire.
Quels sont les signes cliniques des différentes fractures du plancher de l’orbite ?
Signes communs (non systématiques) :
- signes indirects : oedèmes/ecchymose périorbitaire/palpébrale, chémosis, hémorragie conjonctivale, épistaxis homolatéral
- hypoesthésie dans le territoire du V2 (lèvre supérieure, joue et aile du nez)
- pas de douleur à la palpation des reliefs osseux
- diplopie verticale binoculaire
- emphysème palpébral
Fracture type trappe/ trap-door :
- syndrome vagal : vomissement, douleur intense
- ophtalmoplégie verticale totale et douloureuse
Fracture type effondrement, blow-out:
- limitation de l’élévation dans le regard vers le haut sans totale ophtalmoplégie
- énophtalmie +/- dystopie (apparaît plus tardivement, après disparition de l’oedème) –> dystopie = les yeux sont pas sur la même ligne
fracture en trap-door, quelle urgence ?
urgence chirurgicale dans les 6 heures.
Fractures du plancher de l’orbite, dans quelles situation un test de type Lancaster peut être utile ? Dans quels cas ne doit-il pas être réalisé ?
En présence d’une fracture sans incarcération musculaire ou graisseuse, un examen objectif de l’occulomotricité de type Lancaster doit être réalisé.
Lorsque le patient présente une incarcération avec ophtalmoplégie douloureuse cet examen n’est pas à réaliser car il retarderait la PeC chir et serait difficile à réaliser.
Ce test est donc à réaliser en préopératoire en l’absence d’incarcération musculaire, en postopératoire, et pour le suivi.
Traitement des fractures du plancher de l’orbite
Systématique:
- antalgiques
- contre indication au mouchage
Trap-door:
- urgence dans les six heures
- ttt chir en urgence
- désincarcération musculaire et réfection du plancher de l’orbite: délai <6h idéalement
- test de duction forcée en pré et post désincarcération sous anesthésie générale
Fracture type effondrement:
- traitement à distance (2-21 jours)
- si persistance d”un trouble occulomoteur ou diplopie
- si enophtalmie résiduelle
Qu’est-ce que le parodont ? quels sont les éléments qui le compose (description) ?
Le parodonte est le tissu de soutien de la dent. Il comprend dans l’ordre (en partant de la racine dentaire) : le cément (tissu calcifié, équivalent de l’émail au niveau de la racine), le ligament alvéolo-dentaire (desmodonte) et l”os alvéolaire. La gencive fait partie du parodonte également.
Qu’est-ce qu’un diastème ?
Un diastème est, en odontologie, un écartement entre deux dents normalement adjacentes.
Qu’est-ce que la fistule périlymphatique ? A quoi est due la fistule périlymphatique ? qu’est-ce qu’elle entraîne ?
Il s’agit d’une petite brèche au niveau de la fenêtre ovale ou de la fenêtre ronde. Le liquide de l’oreille interne (périlymphe) peut couler à travers cette fistule et donner des symptômes cochléaires et vestibulaires : surdité fluctuante et vertige.
La fistule périlymphatique est due à une « rupture d’une fenêtre » (ronde ou ovale) : déchirure de la membrane de la fenêtre ronde, fracture de la platine ou déchirure du ligament annulaire avec luxation de la platine.
Elle entraîne un hydrops a vacuo (par augmentation relative de la pression endolymphatique par rapport à la pression périlymphatique), générateur d’une surdité de perception « en plateau » à l’audiogramme, typiquement fluctuante.
Quelles sont les fractures à risque de brèche ostéoméningée ?
devant une brèche ostéoméningée quelle mesure de “prophylaxie” doit-on mettre en place ?
- Fracture CNEMFO
- Lefort II et III
- Fracture des confins crânio-faciaux
–> vaccination pneumocoque
Qu’est-ce qu’une fracture CNEMFO ? (signification du sigle)
C’est une fracture du complexe naso-ethmoido-maxillo-fronto-orbitaire
Signes cliniques fracture des OPN
Les signes fréquemment retrouvés sont:
- sensation de craquement au moment du traumatisme, avec une douleur violente qui peut être syncopale au moment du traumatisme
- epistaxis bilatérale (plaie muqueuse –> fracture ouverte)
- ecchymose périorbitaire bilatérale en lunettes
- obstruction nasale
- déformation de la pyramide nasale
quel est l’examen le plus performant pour l’analyse de la morphologie d’une racine dentaire ?
- le cliché rétro-alvéolaire
Ce cliché est centré sur une ou deux dents et permet de mieux visualiser la racine.
la principale fracture (CMF) ayant un risque vital par asphyxie ? (et pourquoi)
Fracture mandibulaire bilatérale parasymphysaire, Cette fracture entraîne une glossoptose responsable d’une asphyxie , c’est une urgence vitale !!
Signes, formels et probables, de brèche ostéoméningée
Signes formels de BOM :
- Rhinorrhée cérébro-spinale vraie : ou apparaît à l’antéflexion et à la toux (signe de Dandy), riche en glucose ± dosage de β2-transferrine élevé
- Pneumencéphalie
- Plaie cranio-cérébrale trans-sinusienne frontale
- Méningite post-traumatique
Signes probables de BOM :
- Anosmie
- Fracture sinusienne de la paroi postérieure
- Fracture ethmoïdale
Quels sont les facteurs favorisants des granulomes et des polypes/nodules des cordes vocales ?
Les facteurs favorisants des granulomes des cordes vocales sont:
- les RGO et les lésions d’intubation.
facteurs de risque de polype/nodule des cordes vocales :
- Tabac et surmenage vocal
L’alcool n’intervient pas dans la formation de ces lésions.
Qu’est-ce que la palilalie et dans quelles pathologie la retrouve t’on ?
La palilalie est un trouble du langage parlé consistant à répéter spontanément et involontairement un ou plusieurs mots ou phrases.
Une palilalie peut-être observée dans différents troubles neurologiques :
- Maladie de Parkinson : la palilalie s’accompagne d’une baisse de l’intensité de la voix, on parle alors de palilalie aphone1.
- Paralysie supranucléaire progressive : la palilalie possible est d’un ton monocorde.
- Lésions cérébrales vasculaires, traumatiques, tumorales
- Épilepsie soit durant la crise, soit en phase post-critique
- Démence évoluée
- on l’observe aussi au cours du Syndrome de Gilles de la Tourette.
Dysphonie post-intubation: quel est le mécanisme ?
Le mécanisme est simple, lors de l’intubation du patient, le laryngoscope vient heurter un des cartilages arythénoïdes ce qui va le luxer (ou subluxer) de sa zone d’ancrage.
Cliniquement comment se présente un adénome pléomorphe ?
Cliniquement, ils se présentent comme un syndrome tumoral lentement progressif, sur plusieurs années et isolé, avec une tuméfaction unilatérale de la loge parotidienne, de consistance variable (selon les cas : dure, élastique ou inhomogène, bosselée), sans aucun signe fonctionnel ni adénomégalie.
Donner toutes les étiologies de surdités de transmission et de perception aigu et chronique (pour transmission distinction oreille externe et moyenne)
Surdité de transmission :
Atteinte de l’oreille externe :
Bouchons de cérumen +++
Corps étrangers
Bouchons épidermiques
Exostose du conduit
Atteinte de l’oreille moyenne :
Aigue :
Otite moyenne aigue
Perforation tympanique post-traumatique
Fractures du rocher avec hémotympan ou rupture/luxation de la chaine ossiculaire
Chronique :
Otospongiose
Malformation ossiculaire
Otite séro-muqueuse
Otite moyenne chronique avec perforation ou rétraction tympanique
Otite chronique cholestéatomateuse
Surdité de perception :
Aigue :
Pathologie vasculaire
Surdité brusque idiopathique
Commotion labyrinthique par fracture longitudinale du rocher (qui récupère)
Chronique :
Presbyacousie
Médicaments ototoxiques
Maladie de Menière
Neurinome de l’acoustique
Otospongiose, par atteinte labyrinthique à un stade très avancé
Fracture transversale du rocher avec atteinte labyrinthique définitive.
Pour l’otospongiose, bien relire l’item car effectivement, au début de la maladie la surdité se présente comme une surdité de transmission. A un stade très chronique, l’otospongiose atteint le labyrinthe (c’est ce que l’on appelle la “labyrinthisation”), causant alors une surdité de perception.
Qu’est-ce que la manoeuvre de Pierre-Marie et Foix ?
Compression bilatérale du nerf facial derrière les condyles de la mandibule, visant à provoquer un rictus douloureux et ainsi à mettre en évidence une paralysie faciale chez une personne dans le coma.
cophose définition
Perte totale de l’audition, uni ou bilatérale. Une cophose peut survenir lors d’une destruction complète de l’oreille interne ou d’une destruction du nerf auditif.
Epistaxis: diagnostic de gravité: à l’interrogatoire
- terrain débilité: âge élevé, insuffisance coronarienne, terrain polyvasculaire …
- trouble de l’hémostase: constitutionnel (willebrand, hémophilie…) ou acquis (ttt antiagrégant ou antico, hémopathie, insuffisance hépatocellulaire)
- lésions nasales à risque hémorragique particulier: maladie de Rendu-Osler, tumeur nasale ou sinusienne
–> ce sont les données de l’interrogatoire, le reste du diagnostic de gravité se fait à l’examen clinique
Epistaxis: diagnostic de gravité: à l’examen clinique
- mesure des cste (tachycardie, hypotension)
- examen général: pâleur, sueurs, agitation, puis marbrures, cyanose, troubles de conscience.
- abondance du saignement: not épistaxis antérieur et postérieur, bilatérale et/ou persistante depuis plusieurs jours
- examen facial à la recherche de télangiectasies pouvant orienter vers la maladie de Rendu-Osler
Utilisation de la sonde double ballonnet dans les epistaxis : comment ça marche ? qui peut le faire ? combien de temps ? cat en cas d’échec ?
Ce geste, qui peut être réalisé par tout médecin consiste en l’introduction d’une sonde à double ballonet dans les fosses nasales. Le ballonnet postérieur est gonflé le premier à l’aide d’eau injectable (pas de sérum phy, probable erreur dans le poly), puis le ballonnet antérieur est gonflé.
Pour prévenir la nécrose de la muqueuse, il faut dégonfler les ballonnets régulièrement toutes les 6 - 8h.
La sonde peut être laissée en place 72h au maximum d’après le poly d’ORL, 24 - 48h d’après la fiche LiSA.
En cas d’échec de la procédure, une coagulation de l’artère sphénopalatine ou une embolisation sera discutée après avis spécialisé.
Quels sont les questionnaires permettant de détecter un trouble de l’usage lié à l’alcool ?
AUDIT-C, FACE, questionnaire DETA.
Comment nomme t’on la classification permettant d’identifier les aires ganglionnaires au niveau cervical ?
classification de Robbins
Quels examens devant une suspicion clinique de tumeur d’une des glandes salivaire principale ?
Les deux examens clés dans ce cas de figure sont:
- l’IRM cervico-facial, examen le plus précis pour caractériser une lésion parotidienne, et
- la cytoponction, au mieux écho-guidée et réalisée après l’IRM.
nb: On ne biopsie pas les lésions parotidiennes en raison du risque de paralysie faciale !
interpréter cette image
Il s’agit d’une IRM, coupe axiale.
Image de gauche : séquence T2 (LCS blanc)
Image de droite : séquence T1 (LCS noir) non injectée (pas de réhaussement des vaisseaux)
Cette iconographie nous montre une tumeur parotidienne droite hypointense en T1 et hyperintense en T2, homogène, superficielle, polylobulée et bien limitée. Il s’agit d’une image à connaitre car assez caractéristique d’un adénome pléomorphe.
Avantage de la cytoponction à l’aiguille par rapport à la biopsie des glandes salivaires.
Cet examen n’a de valeur que …
Le principal avantage de cet examen repose sur l’absence de risque de paralysie faciale ou de dissémination tumorale (contrairement à la biopsie parotidienne).
Cet examen n’a de valeur que positif et ne permet pas d’affirmer le caractère bénin d’une lésion, mais plutot d’orienter sur le diagnotic cytologique.
Quelque temps après la chirurgie (parotidectomie totale), madame A se plaine d’une rougeur et hypersudation en région temporale à chaque fois qu’elle mange. Quel est votre diagnostic ?
syndrome de Frey. Il est caractérisé par une hypersudation, chaleur et parfois douleur au moment de la mastication dans la zone d’innervation du nerf auriculotemporal. Ces symptômes sont liés à la repousse abérantes des branches parasympathiques lésées pendant la chirurgie contrôlant la salivation.
VF à propos des tumeurs du cavum : EBV est quasi constamment retrouvé dans les carcinomes indifférenciés
VRAI
Quels sont les types histologiques majoritaires dans les cancers du cavum ?
Au niveau du cavum, l’histologie est différente des autres cancers ORL. A ce niveau, les deux types histologiques rencontrés sont :
- Carcinome indifférentié (ou UNCT) dans la majorité des cas
- Lymphomes de type non hodgkinien (10 - 20% des cas)
Qu’est-ce que le cisplatine ? Quels sont ses effets secondaires ?
Le cisplatine est assimilé aux agents alkylants. Il s’agit d’un traitement très utilisé et ses effets indésirables font fréquemment l’objet de questions.
- La toxicité est principalement rénale (risque d’insuffisance rénale aigue++, contre indication si DFG altéré). Il existe également un risque d’atteinte auditive.
Au même titre que les autres chimiothérapies, il s’agit d’un agent alopéciant, très émétisant et relativement hématotoxique.
Par contre il n’est pas particulièrement cardiotoxique ni neurotoxique
Quelles sont les principales thérapeutiques anticancéreuses toxiques pour le myocarde ?
- Anthracycline : risque d’insuffisance cardiaque dilatée, risque dépendant de la dose totale administrée
- Trastzumab (anti HER2 utilisé dans le cancer du sein) : risque d’insuffisance cardiaque
- 5-FU : risque de spasme coronarien pendant la perfusion
- Radiothérapie (si le champs d’exposition inclue le myocarde)
Bilan préthérapeutique d’un K des VADS
- Un bilan biologique complet : bilan hépatique, rénal, NFS, ionogramme, HBA1c si diabète (de surcroît chez ce patient peu observant)
- Un bilan dentaire en raison du risque de complications post-radiques (hyposialie, ostéonécrose mandibulaire). Il comprend une consultation stomatologique pendant laquelle les dents cariées seront traitées et les dents délabrées arrachées.
- Un bilan nutritionnel avec calcul de l’IMC et dosage de l’albuminémie. Un bon état nutritionnel est indispensable avant la mise en place d’une thérapeutique anti-cancéreuse.
- Le score G8, proposé chez les patients > 70 - 75 ans : si score inférieur ou égal à 14 –> consultation d’oncogériatrie
Quels sont les effets secondaires de la radiothérapie buccale ?
- Mucite et dermite
- Hyposialie –> Elle favorise agueusie/dysgueusie, complique l’ingestion de viandes sèches et donc favorise la dénutrition. Enfin, elle favorise le dévellopement de caries pouvant à l’extrême dégénérer en ostéonécrose mandibullaire
- Mycoses
- Pathologies dentaires : caries, fragilisation dentaire, coloration noire des dents, odontonécrose
- Ostéonécrose mandibullaire
- Trismus par myosite rétractile des muscles masticateurs
- Ulcérations et nécroses muqueuses
VF à propos de l’ostéoradionécrose (radiothérapie cavité buccale) : L’ostéoradionécrose peut être prévenue par le port à vie d’une gouttière fluorée
Vrai
Quels sont les principaux objectifs de l’antibiothérapie dans les angines à streptocoques ?
- Accélérer la disparition des symptômes de 24 si traitement précoce, même si la disparition des symtpômes sans antibiotique est la règle.
- Diminuer la dissémination à l’entourage (patient non contagieux dès 24h de traitement)
- Prévention du RAA (si démarré avant le 9ème jour)
- Réduction du risque de suppuration loco-régionale
- L’antibiothérapie ne limite néanmoins pas le risque de glomérulonéphrite post-infectieuse.
Quels sont les signes cliniques accompagnant généralement un phlegmon péri-amygdalien antérieur ? et postérieur ? et latérocervical ?
Les signes habituels accompagnant le phegmon périamygdalien antérieur sont :
- la fièvre
- une douleur pharyngée à prédominance unilatérale avec possible otalgie réflexe
- une odynophagie
- un trismus si atteinte des muscles masticateurs
- une voix modifiée (patate chaude)
- une hypersalivation par incapacité à avaler la salive (et non pas hyposialie…)
- des adénopathies cervicales satellites
Le torticolis est plus classique des atteintes postérieures (infection rétropharyngées, pré et rétro styliennes), de même que la tuméfaction latérocervicale haute (signe d’adénite rétropharyngée ou rétrostylienne).
L’empâtement cervical profond est retrouvé dans l’adénophlgmon latérocervical, correspondant à la suppuration du noeud lymphatique cervical.
caractéristique du nystagmus pour différencier un syndrome vestibulaire central/périphérique
Sd vestibulaire périphérique:
Horizonto-rotatoire
Spontané
Inhibition par la fixation oculaire (et majoration lors de la suppression de la fixation par lunettes de Frenzel)
Bat dans le sens opposé à la lésion (et aux déviations segmentaires)
Saccades de rattrapage au test d’Halmaguyi
Sd vestibulaire central:
Non horizonto-rotatoire : nystagmus de direction pure, gaze nystagmus (changeant de sens selon l’orientation du regard), vertical
Absence de saccade de rattrapage au test d’Halmaguyi
Vous voyez aux urgences monsieur M, un étudiant de 23 ans qui présente des vertiges rotatoires depuis environ 3 heures.
D’après lui, c’est la première fois que ça lui arrive : “je me suis levé ce matin et c’est comme si toute la pièce tournait autour de moi depuis, ça donne franchement la nausée j’ai du vomir deux fois depuis tout à l’heure”.
Le patient présente un nystagmus horizonto rotatoire gauche inhibé par la fixation oculaire et ne changeant pas de sens en fonction de la position du globe dans l’orbite. Il n’y a pas de gaze nystagmus. Une VHIT (Video Head Impulse Test) a été réalisée : une saccade de rattrapage est observé lorsque la manoeuvre d’Halmagyi est effectuée du coté droit.
Le Romberg est latéralisé à droite, de même que l’épreuve en étoile.
L’otoscopie est sans particularité. Il n’y a pas de déficit focal, l’examen des paires craniennes est sans particularité. Il n’y a pas de syndrome cérébelleux.
Quel examen complémentaire indispensable manque t’il à ce stade de la prise en charge ?
L’audiométrie est systématique. Anormale elle invalide l’hypothèse de la névrite vestibulaire et oriente vers d’autres étiologies. En priorité il aurait fallu évoquer devant une surdité de perception unilatérale :
Schwannome vestibulaire ++ : l’examen clé est alors l’IRM centrée sur les angles ponto-cérébelleux
Choléstéatome avec atteinte labyrinthique : l’otoscopie aurait été anormale et aurait pu révéler une poche de rétraction
Quelle est la principale étiologie de grande crise vertigineuse unique et prolongée sans atteinte auditive (audiogramme normal) ?
La névrite vestibulaire est la principale étiologie de grande crise unique et prolongée. La physiopathologie est mal connue mais serait peut être en lien avec une réactivation virale.
Bilan systématique devant une paralysie faciale a frigore
Le bilan biologique systématique d’une paralysie faciale a frigore comprend :
NFS
Glycémie à jeun +/- HBA1c (chez le diabétique)
Sérologie Lyme
Sérologies selon le contexte : VIH, VZV, HSV
L’IRM centré sur les angles ponto-cérébelleux et le trajet du nerf facial est systématique. En l’absence d’atypie, il sera réalisée sans urgence dans le mois.
Enfin, l’audiométrie est indispensable : une anomalie de type surdité de perception unilatérale peut révéler par exemple un schwannome vestibulaire. Dans la PF a frigore, l’audiométrie est normale.
Devant une PF a frigore quels sont les critères d’atypie pouvant justifier la réalisation d’un IRM en urgence ?
Les critères d’atypie poussant à prescrire une imagerie (IRM) d’emblée et aux urgences sont :
épisodes de spasmes de l’hémiface
PF récidivantes du même coté
PF isolée d’une branche du nerf facial
Atteinte syndromique (association surdité, vertige)
PF progressive
Ces signes sont évocateurs d’une étiologie tumorale. En cas de PF centrale une imagerie doit évidemment être demandée d’emblée pour ne pas méconnaitre un accident vasculaire cérébral.
PeC (ttt) d’une PF a frigore
- Corticothérapie 1 mg/kg débutée dans les 72h pendant 7 à 10 jours
- Antiviral (valaciclovir ou aciclovir) en association à la corticothérapie
- Traitements chirurgicaux rarement nécessaires (en cas d’atteinte sévère, dans les 14 à 30 jours suivant l’atteinte totale électriquement prouvée)
- Soins ophtalmologiques : larmes artificielles, occlusion palpébrale la nuit, pommade ophatlmique à base de vitamine A
- Kinésithérapie, surtout en cas d’atteinte sévère
- Attention aux techniques contre indiquées en raison du risque de spasme post paralytiques : travail en force (chewing gum, biofeedback) et électrothérapie
Une patiente se plaint de mouvements involontaires de la paupière lorsqu’elle sourit. Comment appelez-vous ce signe clinique ?
Ce sont des Il s’agit de syncinésies. Cela correspond à la co-activation lors de l’initiation d’un mouvement de groupes musculaires fonctionnant habituellement séparément.
Ce type de séquelle complique environ 20% des paralysies faciales complètes et est liée à la régénération nerveuse (repousse éronnée des axones).
Définition madarose
Perte de cils
Différence orgelet chalazion (ce que c’est + ttt)
Attention ne pas confondre :
- L’orgelet : infection de la glande de Zeiss et Moll qui est annexée à un cil, donc centrée par le cil, trés douloureuse, purulente et traitée par antibiotique locaux pendant 8 jours.
- Le chalazion : inflammation de la glande de Meibomius qui comprend un stade inlammatoire douloureux et un stade enkysté indolore qui se traite par massage quotidien des paupières pendant 5 min + pommade corticoide pendant 3 semaines.
