Ophtalmo Flashcards
Voies visuelles et déficit associé
prise en charge d’une uvéite antérieure
Traitement local systématique par:
- collyres mydriatiques, pour tenter de faire lâcher les synéchies postérieures ou dans le cadre de leur prévention primaire ou secondaire
- collyres corticoides, et souvent pommade ajoutée pour la nuit
Traitement d’une infection ou PeC globale de la maladie générale quand une étiologie est mise en évidence
Baisse d’acuité visuelle avec oeil rouge et douloureux, quelles sont les affections à envisager ?
Il s’agit d’une affection aigue du segment antérieur
- kératite aigue
- crise aigue par fermeture de l’angle
- uvéites (antérieure aigue ou postérieure= choroidite, rétinite)
- autres causes: glaucome néovasculaire, endophtalmie
BAV avec oeil blanc et indolore: quel examen pour orienter le diagnostic ? + quelles sont les deux/trois grandes orientation suite à cet examen ?
L’examen du fond d’oeil oriente le diagnostic
Si le fond d’oeil est non visible ou mal visible –> “trouble des milieux” : hémorragie intravitréenne; uvéite intermédiaire
Si le fond d’oeil est bien visible et anormal –> OACR, OVCR, DMLA, NOIA (neuropathie optique ischémique antérieure), oedème papillaire, décollement de la rétine
Si le fond d’oeil est visible et normal –> NORB, atteinte des voies optiques chiasmatiques et rétrochiasmatiques
Quelles sont les stratégies chirurgicales du décollement de la rétine ?
Elles sont de deux types:
- association cryothérapie-indentation
- association vitrectomie-laser-gaz ou silicone
Altération chronique de la vision, quels examens ophtalmologiques seront fait de manière systématique ?
examen toujours bilatéral et comparatif, comprend de manière systématique:
- mesure de l’acuité visuelle
- réactivité pupillaire
- examen du segment antérieur au biomicroscope = lampe à fentes
- mesure du tonus oculaire
- examen après dilatation pupillaire: cristallin, vitré, rétine, vaisseaux rétiniens, nerf optique
CAT baisse d’acuité visuelle progressive
Dans les dystrophies rétiniennes héréditaires, quels sont schématiquement les deux types ?
- maculaire : avec une atteinte prédominante des cônes
- périphérique : avec une atteinte prédominante des bâtonnets
Quelles sont les cataractes secondaires à des maladies génétiques ?
- dystrophie myotonique de Steinert : association fréquente de cataracte, d’un ptosis, de troubles moteurs et d’un trouble du rythme cardiaque
- trisomie 21
Signes fonctionnels cataracte
- BAV (progressive et prédomine sur la vision de loin)
- photophobie (gêne à la conduite de nuit)
- diplopie monoculaire (plus rare)
- modification de la perception des couleurs (jaunissement)
Quelles sont les trois étiologies principales de décollement de la rétine rhegmatogène ? + ça veut dire quoi rhegmatogène ?
Le décollement de rétine rhegmatogène est le nom donné au type de décollement qui survient suite à une déchirure dans le tissu rétinien.
- DR idiopathique
- myopie, not myopie forte
- chirurgie de la cataracte
Quelles sont les étiologies de cataracte ?
- liée à l’âge (le plus fréquent, bilatéral et symétrique)
- traumatiques (même ancien, contusive ou perforant)
- secondaire à des maladies ophtalmo (uvéite chronique, myopie forte, rétinopathie pigmentaire, atcd de chir oculaire)
- cataracte secondaire métabolique (diabète, hypoparathyroidie)
- iatrogène: (corticoides locaux ou généraux au long cours (forme sous capsulaire postérieure) et radiothérapie orbitaire)
- maladie génétique (dystrophie myotonique de Steinert, trisomie 21)
- congénitales
ttt cataracte
chirurgie
ttt par collyres anti-inflammatoire et antibiotique dans les suites opératoires pdt un mois, le patient est revu deux fois dans le mois suivant l’opération
Dans quels cas la chirurgie de la cataracte est-elle indiquée ?
- gêne fonctionnelle, lorsque la fonction visuelle ne satisfait plus les besoins du patient
- en cas de gêne à l’examen du fond d’oeil, dans un but diagnostique et/ou thérapeutique
- en prévention des complications induites par la cataracte
Quelles sont les complications post-opératoires de la chirurgie de la cataracte ? + PeC pour le rang A
(rang A):
- l’endophtalmie : infection intraoculaire postop sévère qui peut compromettre la fonction visuelle définitivement. Elle survient classiquement entre 2 et 7 jours postchirurgie, mais parfois plus tardivement, et doit être traitée rapidement par une antibiothérapie locale, intravitréenne et générale, parfois une vitrectomie postérieure dans les cas sévères en hospitalisation.
(rang C):
- opacification de la capsule postérieure
- décollement de la rétine
- oedème maculaire cystoide
- kératopathie bulleuse
Qu’est-ce que le glaucome ?
Le glaucome est une neuropathie optique d’évolution progressive constituée par une apoptose accélérée des cellules constituant le nerf optique, les cellules ganglionnaires rétiniennes, se traduisant structurellement par des anomalies caractéristiques de la papille optique et fonctionnellement par des altérations du champ visuel pouvant aboutir, à un stade tardif, à la cécité.
Quelle est la forme de glaucome la plus fréquente en Occident et en Afrique ?
Le glaucome primitif à angle ouvert
Prévalence du GPAO en fonction de l’âge (40-50 ans et >80ans)
glaucome primitif à angle ouvert:
- moins de 0,5% entre 40 et 50 ans
- 10% après 85 ans
Quels sont les fdr de glaucome primitif à angle ouvert ?
- l’âge
- l’hypertonie oculaire
- les atcd familiaux
- l’ethniecité (noirs d’origine africaine)
- myopie quelle que soit son intensité
Principes thérapeutiques et ttt du GPAO
Le ttt du GPAO repose sur la correction du seul facteur de risque connu accessible à un ttt: la PIO. Il faut abaisser la PIO
ttt med: généralement à vie:
- diminution de la sécretion d’humeur acqueuse : collyres béta bloquants ou collyres agonistes alpha 2 adrénergiques ou inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (voie topique ou générale)
- augmentation de l’élimination d’humeur acqueuse: collyres à base de prostaglandines
Trabéculoplastie au laser (photocoagulation sélective de l’angle irido-cornéen)
Ttt chirurgical: chirurgie filtrante, résection pleine épaisseur qui met en relation directe l’humeur acqueuse et l’espace sous-conjonctival
Qu’est-ce qu’une crise aigue de fermeture de l’angle ?
C’est une complication brutale d’une anomalie anatomique préexistante et jusque-là muette. Sous l’influence de facteurs variables, un angle iridocornéen étroit se ferme, empêchant ainsi l’évacuation des fluides de l’œil. La sécrétion de l’humeur aqueuse étant constante, il s’ensuit une élévation rapide de la pression intraoculaire.
Trsè souvent appelé à tort glaucome aigu, la crise aigue de fermeture de l’angle (CAFA) est symptomatique, avec douleurs oculaires et BAV. Sa prise en charge est une urgence ophtalmologique qui permet le plus souvent d’éviter des atteintes du nerf optique et donc un glaucome
Dans la DMLA évoluée, deux aspects peuvent coexister:
- la forme atrophique, dite “forme sèche”
- la forme exsudative ou néovasculaire, dite “forme humide”
fdr DMLA
- âge
- origine ethnique : populations européennes
- génétique : polymorphisme du facteur H du complément, dont le gène est situé sur le chromosome 1
- tabac
- régime alimentaire: pauvre en antioxydants ou riche en acides gras saturés et cholestérol –> régime méditerrannéen conseillé
Quel est l’examen de référence pour le diagnostic de la DMLA ? Qu’est-ce qu’il permet ?
L’examen OCT (tomographie en cohérence optique).
Il permet de visualiser, sur des images en coupe de la macula (Bscan),
- soit l’atrophie de l’épithélium pigmentaire dans les formes atrophiques,
- soit les signes de néovascularisation choroidienne dans la forme exsudative (on aura alors un oedème maculaire, du liquide intrarétinien, voir un décollement de la rétine)
Qu’est-ce que les drusen ?
Les drusen sont des dépôts lipidiques, situés sous l’épithélium pigmentaire de la rétine. C’est le premier signe clinique de la DMLA (précurseur de la maladie)
DMLA ttt
forme atrophique : aucun ttt médical actuellement
forme exsudative (néovasculaire) : repose sur les anti-VEGF, injections intravitréennes répétées
Occlusion de la veine centrale de la rétine : examen du fond d’oeil
Au fond d’oeil, les deux principaux signes de l’OVCR sont:
- des veines rétiniennes tortueuses et dilatées
- des hémorragies (plus ou moins nombreuses) disséminées sur toute la surface rétinienne:
-superficielles, en flamèches
-ou profondes, “en tâches”
On peut également retrouver la présence :
- d’un oedème papillaire
- d’un oedème maculaire
- de nodules cotonneux
Quelle est la complication la plus redoutable des OVCR de type ischémique ?
C’est le développement d’une néovascularisation irienne présence sur la face antérieure de l’iris de nombreux vaisseaux anormalement visibles, ou rubéose irienne, par son risque d’évolution rapide vers le glaucome néovasculaire
Amblyopie def
On parle d’amblyopie quand il existe une différence de vision entre les deux yeux. Un œil voit bien, l’autre voit mal : il est appelé « œil fainéant ou paresseux ».
Qu’est-ce qu’un hyphéma ?
Il s’agit d’une hémorragie de la chambre antérieure
chez le nourrisson, souvent avant 6 mois - 1 an, la présence d’hémorragies bilatérales rétiniennes doit faire évoquer …
un syndrome du bébé secoué. La maltraitance est d’autant plud probable que le contact avec l’enfant est difficile et que d’autres lésions traumatiques, en particulier cérébrales, sont retrouvées.
Contusions du segment antérieur de l’oeil, quelles sont les structures qui peuvent être atteintes?
- cornée (érosion cornéenne mise en évidence après instillation de fluorescéine)
- conjonctive (plaie conjonctivale, hémorragie sous-conjonctivale)
- chambre antérieure (hyphéma)
- iris
- cristallin
- hypertonie oculaire
contusions du segment postérieur du globe oculaire; quelles lésions peut-on avoir ?
- oedème rétinien
- hémorragie rétinienne
- hémorragie intra vitréenne
- déchirures rétiniennes périphériques
- rupture de la choroide
Oeil : quels sont les deux grandes catégories de traumatismes à globe ouvert ?
- rupture du globe occulaire
- traumatismes perforants
Place des examens complémentaires en cas de corps étranger intra oculaires ?
- dans tous les cas à la moindre suspicion de CEIO, un examen TDM doit être pratiqué afin de rechercher et surtout de localiser avec précision le corps étranger
- L’échographie B est contre indiquée en cas de plaie transfixiante du globe oculaire (pas de pression sur le globe)
- L’IRM est également contre indiquée en raison du risque de mobilisation d’un corps étranger aimantable durant l’examen
Quelles sont les premières lésions cliniquement décelables de la rétinopathie diabétique ? à quoi elles aboutissent ?
L’hyperperméabilité et l’occlusion des capillaires rétiniens sont les premières lésions cliniquement décelables de la rétinopathie diabétique.
Ca aboutit à deux phénomènes intriqués:
- hyperperméabilité capillaire menant à l’oedème rétinien
- et, parallèlement, occlusion capillaire menant à l’ischémie rétinienne
Quels sont les signes de rétinopathie diabétique au FO ? + à quoi ils correspondent ?
- les microanévrismes rétiniens sont les premiers signes de la RD. Il s’agit de dilatations capillaires, punctiformes, rouges qui prédominent au pôle postérieur du FO.
- les hémorragies rétiniennes punctiformes peuvent être associées aux microanevrysmes
- les nodules cotonneux (pas spécifiques de la RD) sont de petits foyers blancs d’infarctus localisé de la rétine interne. Ils siègent au pôle postérieur du FO
- d’autres signes sont évocateurs de l’occlusion capillaire (ischémie) rétinienne compliquant la RD:
-les hémorragies intrarétiniennes “en tâche”
-des hémorragies en flammèche évoquent une rétinopathie hypertensive associée
-des anomalies microvasculaires intrarétiniennes (AMIR) sont des proliférations capillaires intrarétiniennes développées autour des territoires d’occlusion capillaire
-des néovaisseaux prérétiniens et prépapillaires caractérisent la RD proliférante. Ils prolifèrent à la limite postérieure des territoires ischémiques ou sur le nerf optique lorsque la surface de rétine non perfusée est très étendue : des hémorragies prérétiniennes ou intra vitréennes surviennent à partir des néovaisseaux.
Qu’est-ce qui caractérise une rétinopathie diabétique proliférante ?
des néovaisseaux prérétiniens et prépapillaires caractérisent la RD proliférante. Ils prolifèrent à la limite postérieure des territoires ischémiques ou sur le nerf optique lorsque la surface de rétine non perfusée est très étendue : des hémorragies prérétiniennes ou intra vitréennes surviennent à partir des néovaisseaux.
Classification de la retinopathie diabétique, selon la SFD (société francophone du diabète)
Quelle lésion + qu’est-ce que c’est
Nodule cotonneux: pas spécifique de la RD: ce sont des petits foyers blancs d’infarctus localisés de la rétine interne. Ils siègent au pôle postérieur du FO. Si leur localisation est peripapillaire, on doit suspecter des poussées d’hypertension artérielle associées (70% des DT2 sont aussi HTA et peuvent présenter des lésions mixtes de RD et de retinopathie hypertensive)
Quelle lésion + qu’est-ce que c’est ?
Hémorragies en tâches et AMIR:
- les hémorragies intraretiniennes en tâches sont le témoin d’une occlusion capillaire récente en périphérie rétinienne
- AMIR = Anomalies microvasculaires intraretiniennes, sont des proliférations capillaires intraretiniennes développées autour des territoires d’occlusion capillaire
VF: retinopathie diabétique proliférante sévère : nombreuses hémorragies en flammèche sur toute la périphérie
Faux : retinopathie diabétique non proliférante sévère : nombreuses hémorragies en tâches sur toute la périphérie
Neovaisseaux …
Preretiniens
Neovaisseaux …
Prepapillaires
Retinopathie diabétique …
Proliférante avec hémorragies preretiniennes
complications possibles de la rétinopathie diabétique (il y en a trois à citer ici) (collège ophtalmo page 303)
- hémorragie intravitréenne par saignement des néovaisseaux prérétiniens ou prépapillaires
- décollement de la rétine dû à la traction exercée sur la rétine par le tissu fibreux de soutien des néo-vaisseaux (prolifération fibrovasculaire) –> on parle de décollement de rétine par traction par opposition au décollement de rétine rhegmatogène induit primitivement par une déchirure de la rétine
- néovascularisation irienne (prolifération de néovaisseaux sur l’iris et dans l’angle irido-cornéen): pouvant provoquer un glaucome néovasculaire par blocage de l’écoulement de l’humeur acqueuse
Dans la rétinopathie diabétique, citer deux signes (évidents, connus) évocateurs de l’hyperperméabilité capillaire au niveau de la macula
- un oedème maculaire qui se traduit par un épaississement de la rétine maculaire détectable en OCT. L’oedème est dit cystoide lorsqu’il existe un épaississement microkystique de la rétine maculaire
- des exsudats lipidiques qui sont des accumulations de lipoprotéines dans l’épaisseur de la rétine oedématiée. Ils forment des dépôts jaunes, souvent disposés en couronne autour des anomalies microvasculaires dont ils proviennent.
Qu’est-ce qu’on voit (lésions possibles dans la RD)
A- retinopathie diabétique proliférante avec fibrose preretinienne (flèche bleue)
B- décollement de rétine tractionnel (fléchés rouges), bien visibles en OCT
Que Voit on ? (RD)
Néovascularisation irienne: présence de neovaisseaux sur la face antérieure de l’iris
Que voit on ? (RD)
Oedème maculaire cystoïde sévère
A- en angiographie a la fluorescéine, accumulation de colorant dans les logettes cystoïdes étendues a toute la surface de la macula
B- l’OCT montre l’épaississement micro kystique rétinien maculaire
Que voit on ? (Possible dans la RD)
Oedème maculaire associé a des exsudats lipidiques
Quels éléments peuvent être retrouvés au fond d’oeil lors d’une dégénérescence maculaire liée à l’âge exsudative ?
Au cours de la DMLA exsudative, le fond d’oeil n’est jamais normal, il retrouve :
- Hémorragies
- exsudats (exsudats secs)
- oedème maculaire ou décollement exsudatif maculaire.
- drusens (dépôts extracellulaires situés sous l’épithélium pigmentaire de la rétine)
Quel est le type de cataracte observé ici ?
A. Corticale seule
B. Nucléaire seule
C. Cortico-nucléaire
D. Sous-capsulaire antérieure
E. Sous-capsulaire postérieure
Ici on voit une opacification à la fois du noyau (au centre) et du cortex (en périphérie), il s’agit donc bien d’une cataracte cortico-nucléaire (le type le plus fréquent parmi les cataractes séniles).
Un homme de 50 ans vient à votre consultation car il est gêné lors de la lecture. L’interrogatoire ne trouve aucune plainte particulière. L’examen ophtalmologique montre : acuité visuelle à 10/10ème aux deux yeux sans correction. L’acuité visuelle de près est à Parinaud 2 avec une correction de +1.75 dioptries. La pression intra oculaire est mesurée à 23 mmHg aux deux yeux et l’examen du fond d’oeil est normal.
Quels diagnostics évoquez vous et pourquoi ?
La pression intra oculaire est augmentée à 23 mmHg (car PIO >21 mmHg) : le patient présente une hypertonie oculaire. Le patient présente probablement une presbytie : le cristallin n’accommode pas bien lors de la vision de près (lecture).
Une hypermétropie n’apparait pas à 50 ans. Le patient ne présente pas de plainte particulière alors que l’on retrouve le plus souvent une fatigue oculaire et des maux de tête lorsqu’une hypermétropie n’est pas corrigée.
Pas de cataracte chez ce patient qui n’a pas de soucis pour voir de loin.
Pas d’astigmatisme : la correction à +1.75 n’est pas accompagné de chiffres entre parenthèses qui signerait l’astigmatisme.
Qu’est-ce que l’acuité visuelle ? A quoi ça correspond ? C’est un des paramètres fonctionnels propre à quelle structure de l’oeil ?
L’acuité visuelle correspond au pouvoir de discrimination de l’oeil et est définie par la plus petite distance visible entre deux points (minimum séparable), c’est à dire l’inverse du pouvoir séparateur de l’oeil exprimé en minute d’arc.
C’est un des paramètres fonctionnels, avec la vision des couleurs et des contrastes propres à la macula.
Quelles sont les échelles les plus utilisées en France pour la mesure de l’acuité visuelle ?
Pour l’acuité visuelle de loin: échelle de Monoyer, graduée en dixièmes : se calculant en dixième avec une acuité parfaite à 10/10.
Pour l’acuite visuelle de près: échelle de Parinaud, lue à une distance de 33cm : s’échelonnant de 2 (meilleure acuité visuelle) à 14 (pire acuité visuelle)
Principales causes de troubles de l’accomodation non lié à l’âge (donc hors presbytie)
- prise médicamenteuse: psychotropes anticholinergiques
- paralysie oculomotrice : paralysie de la troisième paire crânienne
- maladies générales: diphtérie, encéphalite, intoxication au plomb, botulisme
Quels sont les trois types de myopie ?
- la myopie d’indice, par augmentattion de l’indice de réfraction des milieux transparents (surtout le cristallin). Ce type de myopie est parfois observé au stade de début de la cataracte (cataracte nucléaire).
- la myopie de courbure, liée à une courbure cornéenne excessive (par ex: 45 dioptries)
- la myopie axile, liée à une augmentation de la longueur axiale antéropostérieure de l’oeil.
Distinction myopie faible/myopie forte
myopie faible : inférieure à 6 dioptries, simple anomalie de la réfraction ou amétropie et qui se stabilise généralement chez le jeune adulte.
myopie forte: myopie maladie : supérieure à 6 dioptries ou longueur axiale >= 26 mm, affection héréditaire débutant dans l’enfance, évoluant sur plusieurs années, se manifestant par un allongement progressif du globe oculaire et une augmentation progressive de la myopie.
myopies fortes, complications
La myopie forte s’accompagne de complications oculaires parfois graves, telles que les atteintes maculaires (atrophie, néovaisseaux sous-rétiniens, trous maculaires) et le décollement de la rétine. retenir Glaucome chronique à angle ouvert, cataracte, décollement de rétine
L’étirement chronique de la rétine par distension du globe oculaire peut se traduire par des zones d’atrophie, de rupture de la choriorétine, d’hémorragie ou de néovascularisation touchant préférentiellement la macula.
Différence cônes batonnets pour la vision
Cônes : vision des couleurs et des détails
Bâtonnets : vision périphérique et nocturne
Puissance de convergence d’un oeil avec ses composantes
Un globe occulaire a une puissance de 62 dioptries environ :
- Cornée = 42 dioptries
- Cristallin = 20 dioptries
Un patient vous présente son ordonnance de lunettes établie lors de sa drnière consultation ophtalmo :
OD : +1 (-0,25)0° +1
OG : +2,5 (-0,25)0° +1
Ce patient est :
A. Myope de l’oeil droit
B. Hypermétrope de l’oeil gauche
C. Myope de l’oeil gauche
D. Astigmate
E. Presbyte
+ donner les étapes pour lire une ordonnance de lunettes
BDE
Pour lire une ordonnance de lunettes, différentes étapes :
1 - Oeil concerné OD ou OG
2 - + ou - … correspond à la myopie (- car on corrige par des verres concaves ou négatifs) ou à l’hypermétropie (+ car on corrige par des verres convexes ou positifs)
3 - (+ ou - …)…° correspond à l’astigmatisme qui peut être myope, hypermétrope ou mixte.
4 - le dernier + … correspond à l’addition si le patient est presbyte (souvent +1 dioptries à 45 ans puis +3 dioptries à 60 ans)
Quelle est la chirurgie la plus pratiquée (toutes chirurgies confondues) ?
chirurgie de la cataracte
Quelle est la première cause de malvoyance après 50 ans dans les pays industrialisés ?
DMLA
Pour quelle acuité visuelle peut-on parler de cécité ?
acuité visuelle 1/20 sur le meilleur œil, après correction
Quelle forme de cataracte est évocatrice d’une cause endocrinienne ou iatrogène voir de traumatisme ?
La catarcate sous-capsulaire postérieure doit faire évoquer une origine endocrinienne (diabète, hypoparathyroïdie) ou iatrogène (corticothérapie, radiothérapie) ou un traumatisme
Quel signe, traduisant une plaie perforante de cornée consiste en ce que l’humeur aqueuse repousse le film de fluorescéine instillé sur la cornée ?
Signe de Seidel
