Ortho ped Flashcards
Quels sont les deux types de boiterie chez l’enfant?
1) Aiguë: boiterie d’ESQUIVE
= antalgique: esquive du côté pathologique
- inclinaison lat du tronc du côté sain
2) Subaiguë: boiterie d’EQUILIBRATION
- inclinaison du bassin du côté sain
- inclinaison épaule du côté patho
Paraclinique boiterie enfant.?
Systématique:
- NFS: lignées cellulaire? (LA?)
- CRP: SIB?
- Rx bassin: F + P Lowenstein
- écho hanches si Rx normal: épanchement?
Si boiterie fébrile:
- hémoc + plvmt PDE
- Echo OA: épchmt?(arthrite++) abcès sous périosté?(ostéomyélite++)
- Pct articulaire:
direct: GB sup à 50G/L avec 85% PNN altérés (pyocytes)
pas de cristaux, liquide trouble ou purulent
culture
PCR ARN 16S ou spécifique (KKingae)
Rch Ag soluble
Si boiterie non fébrile avec bilan systématique normal:
- scinti os
- IRM os
Germes en cause selon l’âge dans les boiteries fébriles de l’enfant.
FDR et dissémination
- nourrisson: Strepto, EColi (IMF++)
- avant 3ans: Kingella Kingae (+ rares: strepto A, pnC)
- tous: S. AUREUS++
- drépano: salmonelle, encapsulés
dissémination par voie hématogène++
FDR: drépano, USI, prothèse
Orientation étiologique devant boiterie de l’enfant:
Fébrile:
- ostéomyélite aiguë (métaphysaire)
- arthrite septique (articulaire)
Non fébrile: - 1-3ans: F sous périostée du tibia, LCH, inégalité de lgr de plus de 4cm
- 3-10ans:
ostéochondrite primitive de hanches débutante (=nécrose ischémique du noyau céphalique épiphysaire fémorale sup),
synovite aiguë transitoire (=rhume de hanche=arthrite réactionnelle),
tumorale,
trauma/fracture
P neuromusculaire
- (pré)ado: trauma, P rhumato, épiphysiolyse fémorale supérieure, tumorale
Clinique + imagerie ostéomyélite aiguë de l’enfant
Clinique:
- 39-40°C brutal, inflammatoire (RN)
- impotence fonctionnelle totale, appui dlrx, pseudo F
- tuméfaction, rougeur localisées
- loc métaphysaire: près du genou loin des coudes
Imagerie:
- Rx: normale (ostéolyse qu’après 2-3sm)
- écho: abcès sous périosté
- scinti os: hyperfixation métaphr
- IRM: hypoT1/hyperT2 métaphr, nécrose après injection de PdC + abcès intraosseux de Brodie, R° périostée (dédoublement de la corticale en hypersignal)
Clinique + Imagerie de l’arthrite septique de l’enfant
Clinique:
- 39-40°C brutal
- loc articulaire genou/hanche++: épchmt, gflmt, choc rotulien…
- impotence fonctionnelle: appui dlrx, dlr mobilisation
Imagerie:
- Rx initiale:
pas atteinte os
signes d’arthrite (pcmt diffus interligne, déminéralisation osseux sous chondrale, érosions sous chondrole, absence d’ostéophytes)
signes indirects épanchmt (augm interligne, epssmt parties molles)
epchmt cul de sac sous quadricipital sur le Profil
- écho: épchmt intraarti (hanche++)
ttt boiterie fébrile (ostéomyélite aiguë, arthrite septique)
Hospit en urgence
- drainage chir:
osteomyelite: drainage abcès sous périosté
arthrite: évacuation pus, lavage articulaire, arthrotomie - ATB proba sur staph et KK 2t adaptée/1M: Augmentin (ou C2G: Cefamandole) +/- Genta si sepsis svr IV
- antalgique + décharge immobilisation (mise en traction + platre)
Fracture sous périostée du tibia: boiterie non fébrile des moins de 3ans
= traumatisme bénin avec torsion du membre
- appui + marche possibles malgré fracture (périoste solide)
- boiterie d’esquive récente
- douleur à la torsion de mb
- Rx: normal ou ‘cheveu d’ange’ (trait fin), apposition périostée vers S2-3 (=début du cal osseux)
- ttt: aucun +/- immobilisation si douleur
Ostéochondrite primitive de hanches débutantes= maladie de Legg-Perthes-Calvé = nécrose ischémique du noyau céphalique épiphysaire fémoral supérieur
Clinique, paraclinique, ttt, risque évolutif
Clinique:
- garcon de 4-8ans, idiopathique (avant 3ans, rch une LCH, langeage en abd°)
- boiterie d’équilibration prog ss trauma ni AEG, augm en fin de journée et à l’effort
- limitation amplitude arti voire blocage hanches
- amyotrophie du quadriceps homolat
Paraclinique:
- bio: N pas de SIB!!
- Rx bassin F+P Lowenstein bilat (NPO protection gonadique): cf Stades
- Scinti os Tc99: hypo puis hyperfixation lacunaire du ny epiphysaire
- IRM: à distance pr décision thp
Ttt:
- décharge: traction axiale continue, fauteuil, appareillage en abd°
- si perte congruence cotyle/noyeau: ostéotomie de recentrage
Risque évolutif: coxarthrose précoce (selon congruence articulaire)
Stades radiologiques de l’ostéochondrite primitive débutante de hanches
Stade 1: CONDENSATION
- petite épiphyse condensée (ischémie répétée)
- pseudo-élargissement interligne
- déminéralisation péri-articulaire/locoR
Stade 2: FRAGMENTATION
- aplatissement + morcellement épiphysaire
- élargissement, irrégularités métaphysaires
Stade 3: RECONSTRUCTION
- réossification
- déformation avec hypertrophie cartilagineuse
Stade 4: SEQUELLAIRE
- élargissement du col
- coxa plana
Synovite aiguë transitoire= rhume de hanche= arthrite réactionnelle:
clinique, paraclinique, ttt, évolution
= hypersécrétion réactionnelle de liquide synovial
Clinique:
- garçon de 3-5ans, post viral, hiver++
- boiterie d’esquive brutale, impotence fctnl
- hanches dlrses, limitation amplitude, dlr mobilisation act +passive
Paraclinique:
- bio normale
- Rx de bassin F+P: normales ou signes indirects d’épanchement
- écho des hanches: épanchement intra-articulaire
ttt: décahrge antalgique ponction évacuatrice si douleur \+/- traction
Evolution:
favorable en ql jours
scinti si boiterie sup à 10j
Rx SYSTMQ A 1M: éliminer une ostéchondrite primitive (PMZ)
Epiphysiolyse fémorale supérieure:
mécanisme, clinique, paraclinique, ttt
Mécanisme:
glissement non traumatique de lépiphyse fémorale supérieure au niveau du cartilage: en arr, en bas, en dds
++ poussée lors corissance pubertaire du gros
Clinique: - STABLE: épiphyse solidaire du col fémoral . boiterie permanente mais marche . RE MI . dlr inguinales +/- projetées au genou
- INSTABLE: bascule épiphysaire
. impotence fonctionnelle totale
. hyperalgique
. MI: RE + add + raccourcissement (RI limitée)
Paraclinique:
- bio: normale
- Rx bassin F+P:
F: cartilage de croissance irrégulier/ glissement de la tête sous la ligne de KLEIN (tangente au bord sup du col)
P: bascule postérieure du noyau épiphysaire (arr/bas/dds)
ttt: Ho en urgence
décharge, immobilisation sur brancard
chir: ostéosynthèse par vis in situ de la tête fémorale, vissage controlatéral préventif
Risque: ONA tête fémorale
classifisation et description du décollement épiphysaire de l’enfant (=atteinte du cartilage épiphysaire)
Classification SALTER & HARRIS: Mnemotechnique S-A-L-T-Er - Type 1 - "S" comme sépare -->Décollement épiphysr pur (pas de trait de fract/ trait entre le cartilage et la métaphyse) Prono excellent - ttt ortho.
- Type 2 -
“A” comme au dessus
–>Décollement épiphysr partiel (Trait métaphysr = Sus-articulR)
Bon prono = ttt ortho. - Type 3 -
L comme lower
Décollemt épiphysr partiel ( Trait trans-épiphysr = ArticulR)
Bon prono si réduct° parfaite = ttt CHIR
-Type 4 -
T comme transverse
Pas de décollemt épiphysr ( Trait trans métaphyso-épiphysr)
Prono réservé = ttt chir
- Type 5 -
E comme écrasé
Compress° cartilag de croissce (Pas de trait de fract)
Prono grave / Dc rétrospectif.
Quelles sont les 5 spécificités des fractures / déformations de l’enfant
- Fracture sous-périostée: os fracturé + intégrité du périoste
- Fracture en bois vert: versant convexe: fracture corticale+ périoste / versant concave: persistance de continuité corticale-périoste
- Fracture en motte de beurre: tassement métaphysaire (impaction de la diaphyse)
- Déformation plastique: incurvation pathologique sans rupture corticale
- Décollement épiphysaire: atteinte du cartilage de croissance
indications d’un ttt chirurgical dans les traumatismes de l’enfant
ttt chir= réduction sous sédation + contention par ostéosynthèse (NPO: autorisation parentale d’opérer)
- fracture ouverte
- déplacement important irréductible par manoeuvre externe
- fracture articulaire
/!\ pas de matériel d’ostéosynthèse dans le cartilage de croissance
risque d’épiphysiodèse: défaut de croissance ultérieure (déviation axiale, inégalité de longueur)
NB: pas d’anticoafulation sous platre chez l’enfant, pas de kiné (risque de raideur faible)
