opmaat - thema pijn Flashcards
Ascending pathway pain:
Ontstoken cel – sensory nerve fiber – first order neuron – second order neuron gaat oversteken en naar hersenen – thalamus – third order neuron – sensibele cortex dat bij lichaamsdeel hoort (contralateraal)
Substance p
pijnsignaal van eerste naar 2e order neuron in ascending way
5-ht/NA
modulator vanuit descending pathway tegen substance p bij overgang eerste naar 2e order neuron om pijnsignaal te moduleren
Enkepahlin
gemaakt door motorneuron. Remt aanmaak substance p en stopt depolarisatie postsynaptisch bij overgang eerste naar 2e order neuron
Descending pathway pain:
Periaquiductal gray matter – nucleus raphe magnus – tweede orde neuron (5ht/na) – op overgang eerste en tweede orde neuron van ascending pathway om signaal te controleren
Learned helplesness
door te veel of te weinig invloed ouders. Zien geen manier om vervelende situaties te veranderen. Kan zorgen dat kinderen denken dat het schuld is van ouders
Habit loop stappen en hoe onderbreken
Trigger – routine – reward
Veranderen door veranderen habit loop – veranderen routine (bv fruit eten ipv popcorn bij film)
Chronische pijn ontstaan
acute stimulus kan niet goed worden gemoduleerd, pijn blijft bestaan (meest voorkomende oorzaak) door amplificatie. Hieronder waarom
Peripheral sensitisation
Damaged skin zorgt voor ontstekingscellen – H, ATP, serotonin en substance p binden direct aan de pijnreceptor en openen Na kanalen. Bradykinine, histamine, prostaglandine en nerve growth factor verlagen de treshold van neuron – makkelijker signaal overdracht. – actieve pijnreceptor maakt weer neurogenic chemicals en maakt substance p, CGRP, cytokinen en chemokinen om loop te herhalen.
zorgt voor een drempelverlaging en versterkte gewaarwording van een pijnlijke prikkel (hyperalgesie) en pijn zonder voorafgaande pijnprikkel of door onschuldige prikkels die normaal gesproken niet pijnlijk zijn (allodynie)
Wat wordt doorgegeven van eerste naar tweede order neuron
glutamaat – substance p, CGRP, cytokinen, chemokine. Gliacellen helpen door ook meer hiervan uit te scheiden in de spleet na activatie
Chronische pijn definitie
Meeste dagen pijn voor >3m
Accute pijn behandelen
RICE – rest, ice, compression, elevation
Paracetamol werking, mechanisme, indicatie, bijwerkingen, intoxicatie
- Werking hypothese: remming cyclo oxygenese, beinvloeding serotonerge systeem
- Mechanisme: Snel en vrijwel volledig opgenomen, 90% beschikbaarheid. 2-5% in urine. 85-90% glucoronidering, sulfatering, renale expretie. 5-10% cyp2e1 – NAPQI.
- Indicatie: Pijn en koorts
- Bijwerkingen: Gunstigere bijwerkingen dan NSAID. Ook geschikt voor kwetsbaren
- Intoxicatie: NAPQI bij te veel glutathion verbruikt – levercirrose (meer dan 200mg/kg). Behandeling door actieve kool en laxans en acetylcysteine
- Chronische intoxicatie – bij 3/4g per dag, alleen aceytylcysteine helpt. Risico hepatotoxiciteit bij ondervoeding, chronisch alcohol, gelijkmatig CYP2E1 middelen
Ibuprofen verkrijgbaarheid, soort, indicatie, farmaco, bijwekringen, werking, contraincicaties
- Vergkrijgbaarheid: Zonder recept tot 400 mg, vanaf 600 recept
- Soort: NSAID
- Indicatie: pijn en koorts
- Farmacokinetiek: snel en veel opgenome (1-2u). 75-85% uit met urine, halfwaardetijd van 2u.
- Bijwerkingen: diarree, dyspepsie, hoofdpijn, maagklachten, maagbloeding
- Werking: niet selectieve COXremmer (geen AA naar prostaglandine)
- Verhoogd risico op maagklachten (ouderen) dan maagbeschermer
- Contra indicaties: ulcus pepticum, actieve colitis ulcerose. Interacties met anticoagulantia, diuretica. Verder ook niet geven bij verminderde nierfunctie, kans op uitdroging
Naproxen verkrijgbaarheid, soort, effect, werking, indicatie, gevaar, bijwerking
- Verkrijgbaarheid: Zonder recept
- Soort: NSAID
- Effect: Ontstekingsremmend, pijnverminderend, koortsverlagend
- Werking: COXremmer (1 en 2)
- Indicaties: artritis en gewrichtsaandoening, pijn/zwelling na operatie/tandextractie, jichtaanval, dysmenorroe (primair), koorts. Offlabel: lage rugpijn, migraine, vaginaal bloedverlies
- Effect nier: nierfunctiestoornis (nefritis, nefrotisch syndroom). Bij al bestaande onderdruk nier prostaglandines gemaakt – verwijden afferente arteriole. Wanneer naproxen dit remt daalt perfusie
- Triple whammy: met ace inhibitor + diuretica + NSAID extreme drukverlaging
- Bijwerking: verhoogt cardiovasculair event kans
Tramadol soort, verkrijgbaarheid, indicatie, werking, interacties, vorm, bijwerkingen, contraindicaties
- Soort: Opioid maar niet onder opiumwet
- Verkrijgbaarheid: Alleen op recept
- Indicatie: matige tot hevige acute en chronische pijn
- Werking: zwak werkende opioid receptor agonist op mu, kappa en delta receptor. Remt heropname noradrenaline, versterkt afgifte serotonine. Omgezet door CYP2D6 naar o desmethyltramadol (6x actiever)
- Interacties: bij CYP2D6 remming (fluoxetine, paroxetine) en genetisch minder actief/actiever CYP2D6
- Vormen: zetpil, injectievleoistof, oplostabletten/druppels, capsules/tabletten: normaal 4-6x per dag, gereguleerde afgifte 1-2x per dag. Druppels bij kinderen en ouderen aangeraden. Combi met paracetamol afgeraden omdat dosering dan niet kan worden afgestemd
- Bijwerkingen: misselijkheid/duizeligheid (meer dan 10%), vaak (1-10%)obstipatie, braken, hoofdpijn, vasodilatatie. Bij kwetsbaren: hallucinaties/delier. Tov sterke opioiden minder ademhalingdepressie, sufheid, obstipatie en afhankelijkheid, maar meer insulten
- Contraindicatie: epilepsie, sommige medicatie (SSRI) door serotonerg syndroom. Niet autorijden eerste 2 weken. Kans op afhankelijkheidd maar minder dan morfine
Morfine soort, werking, vorm, dosisaanpassing wanneer, bijwerkingen
- Soort: opioiden
- Werking: opioid receptor agonist op mu receptor. Werkt op centrale zenuwstelsel: pijnstilling, sedatie en euforie.
- Soorten: drank, zetpillen, pillen met/zonder gereguleerde afgifte, parenteraal. Meestal oraal met gereguleerde afgifte door halfwaardetijd van 2-3 uur. Acute pijn/rescue dan zonder gereguleerde afgifte (bv drank). Klinisch parenteraal
- Dosisaanpassing: minder nierfunctie dan dosis verlagen (of freq)
- Bijwerking: obstipatie door mu receptoren perifeer, laxans geven. Verslaving is klinisch niet vaak voorkomend, wel tolerantie, dan dosis ophogen. Bij onttrekking geleidelijk stoppen. Bij ademhalingsproblemen kan ademhalingsdepressie – naloxon geven (antidotum)
De prevalentie van matige tot ernstige chronische pijn onder Nederlandse volwassenen
ongeveer 18%
Centrale sensitisatie fasen:
- Modulatie houdt in dat veranderingen, zoals een verhoogde prikkelbaarheid, plaatsvinden in het centrale zenuwstelsel in reactie op de nociceptieve pijnsignalen (binnen enkele seconden tot uren). Deze nemen langzaam af als er geen pijnsignaal meer is.
- Modificatie ontstaat als modulatie langer duurt (enkele dagen tot weken). Er worden dan in het zenuwstelsel nieuwe neuronale verbindingen gemaakt, waardoor de structuur verandert. Indien modificatie is opgetreden, worden de behandeling en genezing van pijn lastiger.
Verschil neuropatische en nociceptieve pijn:
Neuropathische pijn is een vorm van niet-nociceptieve pijn. Hierbij ontbreken de kenmerken van nociceptieve pijn (‘ontstekingspijn’), zoals roodheid, warmte en zwelling. Pijn die brandend, prikkend en elektrisch van karakter is, die toeneemt in rust
Bij nociceptieve pijn is de pijn vaak het eerste teken van een lokale voortgaande weefselbeschadiging, zoals een tumor of een infectieus proces. Pijn die stekend, drukkend en scherp van karakter is, die toeneemt bij belasten
ZSA OMGAAN MET CONFLICTEN HIER
JO
Stappen in nociceptive/neuropathic pain:
transductie, conductie, transmissie, perceptie (modulatie tussendoor). Verschil is dat neuropathic ergens tijdens traject plaatsvindt
Kliniek neuropatische pijn
constant of paroxysmaal. Brandend, schietend, verdoofd, prikkend, elektrisch. Anesthesia dolorosa of allodynia
Behandelen neuropatische pijn:
- Oorzaak
- Amitriptyline (tricyclisch)
- Duloxetine (SNRI)
- Gabapentin/pregabalin (anticonvulsie)
- Carbamazepine (anticonvulsie)
- Tramadol (rescue, kort)
- Capsaicine creme
Trigeminuspijn behandeling
carbamazepine, of eventueel oxcarbazepine (offlabel)
Diabetische neuropathie behandeling
SNRI - duloxetine, of eventueel venlafaxine (offlabel). Anti epilepticum of lokaal anestheticum derde keus is carbamazepine/apsaicine
Polyneuropathie behandeling
TCA: amitriptyline, bij ouderen nortriptyline;
of SNRI; duloxetine of venlafaxine (offlabel);
of anti-epilepticum; gabapentine of pregabaline.
Bij locale klachten capsaicine/lidocaine
NHG behandeling neuropatische pijn
geen onderscheid DM neuropathie en polyneuropathie. eerste keus een TCA aan; als tweede keus gabapentine en als derde keus pregabaline of duloxetine
Alternatieve tweedelijnszorg bij neuropatische pijn:
- capsaïcine 8 %
- opioïden
- Cognitieve therapie
- Epidurale of spinale toediening van medicatie
- Infiltratie met een lokaal anestheticum en corticosteroïd
- Inwendige neurostimulatie (ruggenmergstimulatie)
- Medicamenteuze zenuwwortelblokkades
- Radiofrequente behandelingen van kleine perifere zenuwen 6
- Specifieke zenuwblokkades 6
- Thermotherapie 6
- Transcutane elektrische neurostimulatie (TENS)
factoren die neuropatische pijn negatief kunnen beïnvloeden:
stress, angst, depressiviteit, frustratie, overbelasting;
factoren die neuropatische pijn positief kunnen beïnvloeden:
gezonde leefwijze met voldoende afleiding, ontspanning, beweging;
opiodreceptor stimulatie effecten
dopamine release – plezier en euforie
minder noradrenaline – beinvloed wakkerheid, ademhaling, verteren en bloeddruk. Side effect is obstipatie, ernstiger hartritme en ademverlaging
effect opiodentolerantie
meer nodig maar noradrenalinelevels worden ook steeds lager – levensbedreigender. Daarom meer noradrenalinereceptoren en hogere sensitiviteit. Daarom opioid nodig om nieuwe balans te behouden
onttrekkingsverschijnselen opioiden
spierpijn, buikpijn, koorts, overgeven
wat geven bij overdose
naloxone; bindt opioidenreceptoren zonder activeren en kan zelfs opioid vervangen op receptor
drug maintenance drugs
methadone en buprenorphine
stappen angiografie
contrast, blush, embolisatie ZIE FOTOS
embolisatie stappen
punctienaald, voerdraad, catheter
Cholangiografie stappen
echo steriel ingepakt en dan naald door opzetstuk ingebracht. Onder doorlichting voerdraad en catheter ingebracht
Waardoor ontstaan echorijke reflecties bij ablatie
gas door verbranding
Twee manieren om een galwegobstructie te bereiken
Via duodenum een ERCP (MDL arts)
Via percutaan een PTC (interventieradioloog - branden)
Behandeling niertumor
ablatie (bevriezen) want parenchym kan hier goed tegen
Dtie typen beperkte gezondheidsvaardigheden (nutbeam)
- Functioneel (zoals lezen en schrijven, rekenen, zoeken op internet)
- Interactief of communicatief (zoals begrijpend lezen, abstract denken, hoofd- van bijzaken onderscheiden, reflecteren)
- Kritisch (zoals toepassen van informatie, ordenen, vooruit denken, prioriteiten stellen)
hoeveel mensen in nl hebben beperkte gezondheidsvaardigheden?
1 op 3. Zij hebben moeite met het vinden, begrijpen en toepassen van gezondheidsinformatie.
wie hebben vaker beperkte gezondheidsvaardigheden waarmee samenhang
- Mensen met een lagere opleiding hebben vaker beperkte gezondheidsvaardigheden, hebben ook vaker een chronische aandoening en overlijden gemiddeld eerder dan iemand met een hogere opleiding.
- Er is een duidelijke samenhang tussen beperkte gezondheidsvaardigheden, opleidingsniveau en een slechtere gezondheid.
- Ouderen, laagopgeleiden en mensen met een migratieachtergrond zijn sterker vertegenwoordigd in de groep mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden.
- Daarnaast kunnen ook mensen met psychische problemen of mensen die slecht nieuws horen bij de dokter (tijdelijk) beperkt gezondheidsvaardig zijn.
- Meer dan de helft van de laaggeletterden is autochtoon Nederlander.
vanaf welke leeftijd bekwaam tot het aangaan van een behandelingsovereenkomst ten behoeve van zichzelf
16
Opioïden - bijwerkingen
- obstipatie (~50%)
- misselijkheid (~50%)
- braken (~25%)
- sedatie/duizeligheid (~25%)
- droge mond (~20%);
- jeuk
- pupilvernauwing
Projectie
de fout wordt geweten aan het “systeem”, de superieur, de ziekte of de patiënten en/of zijn familie.
Rationalisatie
door te refereren aan een aantal gemeenschappelijke
opvattingen over fouten, wordt de schuld min of meer gedeeld met de beroepsgenoten.
Hoeveel procent rugklachten is aspecifiek
95%
Welke soorten kanker metastaseren vaak naar de rug
Prostaat, mamma en longcarcinoom
Bechterew symptomen
ochtendstijfheid meer dan een uur, minder mobiel
Red flags rugpijn
uitval, impotentie, incontinentie, rijbroekgebied (cauda equina syndroom)
Lumbosacraal radiculair syndroom symptomen
- Uitstralend in een bil of been
- Soms met andere prikkeling
- En neurologisch uitval, suggestief voor prikkeling van specifieke wortel
- Meestal door hernia
Wervelfractuur symptomen
- Meestal boven 65, vrouw
- Klachten na trauma
- Kenmerken: plotseling, laag gewicht, heupfractuur, lang cortico gebruik, postuurverandering (versterkte thoracale kyfose en lengteverandering)
Spondylolisthesis symptomen
- Onder 20j
- Palpabel trapje in verloop processi spinosi laag lumbaal
- Neurologische uitval
Maligniteit symptomen
- In vg mamma, prostaat en long vooral
- Boven 50j, continu pijn, onafhankelijk van houding, verergering in nacht
- Neurologisch uitval vaak bilateraal
- Algehele malaise, nachtzweten, onverklaard afvallen
Axiale spondylartritis symptomen
- Onder 45j
- Meer dan 3m, geleidelijk, nachtpijn, geen verbetering in rust, ochtendstijfheid
- Goede reactie op NSAIDs, verstrekken lumbale lordose (bij langer dan 10j) toegenomen thoracale kyfose en verminderde bewegelijkheid wervelkolom
- Vg gam met uveitis anterior, psoriasis vulgaris, onverklaarde perifere artritis of enthesitis, dactylitis, inflammatoire darmaandoeningen
Sponydlodiscitis/epiduraal abces symptomen
- Koorts, koude rillingen, nachtzweten
- Weinig reactie op hoog gedoseerde pijnmedicatie
- Snel progressieve neurologische uitval, onverklaard afvallen
- Iv drugsgebruik
- Vg immuunsupressie, recente operatie, epi injectie, punctie of zenuwblokkade
Spinaal epiduraal hematoom symptomen
- Stollingsstoornissen/anticoagulantia
- Snel progressieve neurologische uitval
- Recente rugoperatie, epidurale injectie, lumbaalpunctie of zenuwwortelblokkade
Alarmsymptoom: cauda equina syndroom
- Uni of bilaterale motorische of sensibele uitval (rijbroek) evt met hevige radiculaire pijn
- Urineretentie, incontinentie voor urine of feces
Claudicatio intermittens vs neurogene claudicatio
neurogeen is wervelkanaalstenose, intermittens komt vanuit de vaten
Waar – kuiten is intermittens, proximaal/deratomaal = neurogeen
wanneer beeldvorming niet nodig
als klachten al genoeg op een diagnose wijzen, geen alarmsymptomen zijn en consequenties niet veranderen
wanneer beeldvorming niet nodig
als klachten al genoeg op een diagnose wijzen, geen alarmsymptomen zijn en consequenties niet veranderen
behandeling neurogene claudicatio
Amylotriptine (tricyclisch)
Wervelkanaalstenose operatie (laminectomtie) effectiviteit
klachten komen terug bij 40% - failed back sugery syndrome (FBSS)
wat te doen na failed back surgery syndrome
ruggenmergstimulatie - Succeskans hier 70-80% (>50% pijnvermindering na 1 jaar
ziconotide
SCEGS behandelplan
voorbeelden diagnostische, interventie en behandelingsradiologie
Diagnostiek radiologie: echo, CT, MRI, Doorlichting/DSA etc.
Interventies radiologie: puncties/ biopten voorweefseldiagnostiek etc.
Interventies met Behandeling radiologie: coiling / RFA (Radio Frequentie Ablatie) /stenten / drainages /IAT etc.
Wanneer steriel werken bij echogeleide punctie?
afhankelijk van de locatie steriel werken.
Ct geleide puncties wanneer
wanneer met echo niet gezien wordt. Kan ook in combinatie met elkaar
Doel interventie radiologie
meer operaties vervangen door minimaal invasief. Bv milt of nierbloeding nu gecoild. Grote inoperabele tumoren door chemo intratumoraal. Goedaardig onder locale verdoving echogeleid verwijderd.
Bij coiling vindt angiografie en behandeling plaats
samenwerking acute radiologie en interventie radiologie
PTC
percutane transhepatische cholangiografie
interne PTC
An internal-external biliary drainage catheter goes through your skin and into your bile ducts, across the blockage. One end of the catheter will sit in your small intestine, and the other will come out of your body and will be attached to a drainage bag (see Figure 3). This catheter lets bile flow in 2 directions, either out to the external collecting bag or into your small intestine. This is the most common kind of drainage catheter, but not everyone is able to get this type.
externe PTC
An external biliary drainage catheter goes through your skin and into your bile ducts. It will be placed above the blockage (see Figure 2). After this procedure you will have a catheter coming out of your body, attached to a drainage bag.
Lokale anesthesie soorten en dosis
- Lidocaine – 10mg/ml, 20mg/ml, 1% of 2%
- Xylocaine 10mg/ml, 20mg/le, met of zonder adrenaline
- Kinderen< 12jr: 10mg/ml
- Volwassenen >12jr: 20mg/ml
Welke naald bij verdoving
Bij huid eerst dunste naald, mocht het niet diep genoeg komen dan eerst huid verdoven op deze manier, dan dikkere naald voor dieper kiezen. Altijd beginnen met kwaddel onder de huid.
Welke structuren zijn altijd pijnlijk bij het passeren met een naald
Pleura en peritoneum
Na hoe lang werkt lidacaine
5 min, werkt 0,5-2 uur
Maximale dosering lidocaine:
200 mg bij volwassene 70kg. Ampul Lidocaine (20mg/ml): 10ml = max
Max dosering Xylocaine/adrenaline:
max. 500mg bij volwassene 70kg. Flesje Xylocaine met adrenaline (20mg/ml) 25ml = max
waarmee rekening houden bij verdoven
Altijd ampul opwarmen voor gebruik van verdoving
Je kunt het mengen met bicarbonaat om minder te laten prikken
Niet in bloedvat want hartfalen
stappen in verdoven
- Lidocaine/bicarbonaat OPWARMEN
- Lidocaine MENGEN met bicarbonaat
- Eerst KWADDEL in de huid
- Voor spuiten ALTIJD eerst optrekken
- LANGZAAM INSPUITEN
- De huidincisie pas plaatsen zodra pijnvrij
chronische pijn behandelplan
Eerste stap:
* Educatie over pijn en de relatie tussen psyche en soma
* Motiverende gesprekstechnieken
* Pijnmedicatie
* Pacing van activiteiten
Tweede stap:
* Psychosociale zorg
* Bedrijfsarts
Derde stap:
* Tijdcontingente (ipv klachtcontingent) opbouw van activiteiten
Vierde stap:
* Structurele sportactiviteit
Vijfde stap:
* Neurostimulatie
wanneer foto maken bij pijn voet
eerst ottawa ankle rules
behandeling complex regionaal pijn syndroom
Pijnstiller; is wss neuropatisch, dan een TCA geven, 10 mg amytriptiline, op te hogen tot 20. Anders anti epileptica
wanneer tramadol en wanneer oxycodon geven?
Tramadol liever niet want delier bij ouderen, dan liever oxycodon 5mg begin, op te hogen tot 10
hoelang werkt oxycodon
12h
hoelang werkt amitriptyline
24h
lumbosacraal radiculair syndroom
30-64
subacuut, 75% herstelt binnen 2 m
scherpe brandende pijn, meestal eenzijdig
vooral bij staan of lopen
minder bij liggen
testen door uitvalsverschijnselen en radiculaire provocatietesten
neurogene claudicatio intermittens
boven 60j
geleidelijk ontstaan en chronisch
brandend, dof of zwaar gevoel beide benen
staan en lopen met gestrekte rug
fietsen, zitten en voorover buigen maakt het beter
LO is niet afwijkend
