opmaat - thema pijn Flashcards
Ascending pathway pain:
Ontstoken cel – sensory nerve fiber – first order neuron – second order neuron gaat oversteken en naar hersenen – thalamus – third order neuron – sensibele cortex dat bij lichaamsdeel hoort (contralateraal)
Substance p
pijnsignaal van eerste naar 2e order neuron in ascending way
5-ht/NA
modulator vanuit descending pathway tegen substance p bij overgang eerste naar 2e order neuron om pijnsignaal te moduleren
Enkepahlin
gemaakt door motorneuron. Remt aanmaak substance p en stopt depolarisatie postsynaptisch bij overgang eerste naar 2e order neuron
Descending pathway pain:
Periaquiductal gray matter – nucleus raphe magnus – tweede orde neuron (5ht/na) – op overgang eerste en tweede orde neuron van ascending pathway om signaal te controleren
Learned helplesness
door te veel of te weinig invloed ouders. Zien geen manier om vervelende situaties te veranderen. Kan zorgen dat kinderen denken dat het schuld is van ouders
Habit loop stappen en hoe onderbreken
Trigger – routine – reward
Veranderen door veranderen habit loop – veranderen routine (bv fruit eten ipv popcorn bij film)
Chronische pijn ontstaan
acute stimulus kan niet goed worden gemoduleerd, pijn blijft bestaan (meest voorkomende oorzaak) door amplificatie. Hieronder waarom
Peripheral sensitisation
Damaged skin zorgt voor ontstekingscellen – H, ATP, serotonin en substance p binden direct aan de pijnreceptor en openen Na kanalen. Bradykinine, histamine, prostaglandine en nerve growth factor verlagen de treshold van neuron – makkelijker signaal overdracht. – actieve pijnreceptor maakt weer neurogenic chemicals en maakt substance p, CGRP, cytokinen en chemokinen om loop te herhalen.
zorgt voor een drempelverlaging en versterkte gewaarwording van een pijnlijke prikkel (hyperalgesie) en pijn zonder voorafgaande pijnprikkel of door onschuldige prikkels die normaal gesproken niet pijnlijk zijn (allodynie)
Wat wordt doorgegeven van eerste naar tweede order neuron
glutamaat – substance p, CGRP, cytokinen, chemokine. Gliacellen helpen door ook meer hiervan uit te scheiden in de spleet na activatie
Chronische pijn definitie
Meeste dagen pijn voor >3m
Accute pijn behandelen
RICE – rest, ice, compression, elevation
Paracetamol werking, mechanisme, indicatie, bijwerkingen, intoxicatie
- Werking hypothese: remming cyclo oxygenese, beinvloeding serotonerge systeem
- Mechanisme: Snel en vrijwel volledig opgenomen, 90% beschikbaarheid. 2-5% in urine. 85-90% glucoronidering, sulfatering, renale expretie. 5-10% cyp2e1 – NAPQI.
- Indicatie: Pijn en koorts
- Bijwerkingen: Gunstigere bijwerkingen dan NSAID. Ook geschikt voor kwetsbaren
- Intoxicatie: NAPQI bij te veel glutathion verbruikt – levercirrose (meer dan 200mg/kg). Behandeling door actieve kool en laxans en acetylcysteine
- Chronische intoxicatie – bij 3/4g per dag, alleen aceytylcysteine helpt. Risico hepatotoxiciteit bij ondervoeding, chronisch alcohol, gelijkmatig CYP2E1 middelen
Ibuprofen verkrijgbaarheid, soort, indicatie, farmaco, bijwekringen, werking, contraincicaties
- Vergkrijgbaarheid: Zonder recept tot 400 mg, vanaf 600 recept
- Soort: NSAID
- Indicatie: pijn en koorts
- Farmacokinetiek: snel en veel opgenome (1-2u). 75-85% uit met urine, halfwaardetijd van 2u.
- Bijwerkingen: diarree, dyspepsie, hoofdpijn, maagklachten, maagbloeding
- Werking: niet selectieve COXremmer (geen AA naar prostaglandine)
- Verhoogd risico op maagklachten (ouderen) dan maagbeschermer
- Contra indicaties: ulcus pepticum, actieve colitis ulcerose. Interacties met anticoagulantia, diuretica. Verder ook niet geven bij verminderde nierfunctie, kans op uitdroging
Naproxen verkrijgbaarheid, soort, effect, werking, indicatie, gevaar, bijwerking
- Verkrijgbaarheid: Zonder recept
- Soort: NSAID
- Effect: Ontstekingsremmend, pijnverminderend, koortsverlagend
- Werking: COXremmer (1 en 2)
- Indicaties: artritis en gewrichtsaandoening, pijn/zwelling na operatie/tandextractie, jichtaanval, dysmenorroe (primair), koorts. Offlabel: lage rugpijn, migraine, vaginaal bloedverlies
- Effect nier: nierfunctiestoornis (nefritis, nefrotisch syndroom). Bij al bestaande onderdruk nier prostaglandines gemaakt – verwijden afferente arteriole. Wanneer naproxen dit remt daalt perfusie
- Triple whammy: met ace inhibitor + diuretica + NSAID extreme drukverlaging
- Bijwerking: verhoogt cardiovasculair event kans
Tramadol soort, verkrijgbaarheid, indicatie, werking, interacties, vorm, bijwerkingen, contraindicaties
- Soort: Opioid maar niet onder opiumwet
- Verkrijgbaarheid: Alleen op recept
- Indicatie: matige tot hevige acute en chronische pijn
- Werking: zwak werkende opioid receptor agonist op mu, kappa en delta receptor. Remt heropname noradrenaline, versterkt afgifte serotonine. Omgezet door CYP2D6 naar o desmethyltramadol (6x actiever)
- Interacties: bij CYP2D6 remming (fluoxetine, paroxetine) en genetisch minder actief/actiever CYP2D6
- Vormen: zetpil, injectievleoistof, oplostabletten/druppels, capsules/tabletten: normaal 4-6x per dag, gereguleerde afgifte 1-2x per dag. Druppels bij kinderen en ouderen aangeraden. Combi met paracetamol afgeraden omdat dosering dan niet kan worden afgestemd
- Bijwerkingen: misselijkheid/duizeligheid (meer dan 10%), vaak (1-10%)obstipatie, braken, hoofdpijn, vasodilatatie. Bij kwetsbaren: hallucinaties/delier. Tov sterke opioiden minder ademhalingdepressie, sufheid, obstipatie en afhankelijkheid, maar meer insulten
- Contraindicatie: epilepsie, sommige medicatie (SSRI) door serotonerg syndroom. Niet autorijden eerste 2 weken. Kans op afhankelijkheidd maar minder dan morfine
Morfine soort, werking, vorm, dosisaanpassing wanneer, bijwerkingen
- Soort: opioiden
- Werking: opioid receptor agonist op mu receptor. Werkt op centrale zenuwstelsel: pijnstilling, sedatie en euforie.
- Soorten: drank, zetpillen, pillen met/zonder gereguleerde afgifte, parenteraal. Meestal oraal met gereguleerde afgifte door halfwaardetijd van 2-3 uur. Acute pijn/rescue dan zonder gereguleerde afgifte (bv drank). Klinisch parenteraal
- Dosisaanpassing: minder nierfunctie dan dosis verlagen (of freq)
- Bijwerking: obstipatie door mu receptoren perifeer, laxans geven. Verslaving is klinisch niet vaak voorkomend, wel tolerantie, dan dosis ophogen. Bij onttrekking geleidelijk stoppen. Bij ademhalingsproblemen kan ademhalingsdepressie – naloxon geven (antidotum)
De prevalentie van matige tot ernstige chronische pijn onder Nederlandse volwassenen
ongeveer 18%
Centrale sensitisatie fasen:
- Modulatie houdt in dat veranderingen, zoals een verhoogde prikkelbaarheid, plaatsvinden in het centrale zenuwstelsel in reactie op de nociceptieve pijnsignalen (binnen enkele seconden tot uren). Deze nemen langzaam af als er geen pijnsignaal meer is.
- Modificatie ontstaat als modulatie langer duurt (enkele dagen tot weken). Er worden dan in het zenuwstelsel nieuwe neuronale verbindingen gemaakt, waardoor de structuur verandert. Indien modificatie is opgetreden, worden de behandeling en genezing van pijn lastiger.
Verschil neuropatische en nociceptieve pijn:
Neuropathische pijn is een vorm van niet-nociceptieve pijn. Hierbij ontbreken de kenmerken van nociceptieve pijn (‘ontstekingspijn’), zoals roodheid, warmte en zwelling. Pijn die brandend, prikkend en elektrisch van karakter is, die toeneemt in rust
Bij nociceptieve pijn is de pijn vaak het eerste teken van een lokale voortgaande weefselbeschadiging, zoals een tumor of een infectieus proces. Pijn die stekend, drukkend en scherp van karakter is, die toeneemt bij belasten
ZSA OMGAAN MET CONFLICTEN HIER
JO
Stappen in nociceptive/neuropathic pain:
transductie, conductie, transmissie, perceptie (modulatie tussendoor). Verschil is dat neuropathic ergens tijdens traject plaatsvindt
Kliniek neuropatische pijn
constant of paroxysmaal. Brandend, schietend, verdoofd, prikkend, elektrisch. Anesthesia dolorosa of allodynia
Behandelen neuropatische pijn:
- Oorzaak
- Amitriptyline (tricyclisch)
- Duloxetine (SNRI)
- Gabapentin/pregabalin (anticonvulsie)
- Carbamazepine (anticonvulsie)
- Tramadol (rescue, kort)
- Capsaicine creme
Trigeminuspijn behandeling
carbamazepine, of eventueel oxcarbazepine (offlabel)
Diabetische neuropathie behandeling
SNRI - duloxetine, of eventueel venlafaxine (offlabel). Anti epilepticum of lokaal anestheticum derde keus is carbamazepine/apsaicine
Polyneuropathie behandeling
TCA: amitriptyline, bij ouderen nortriptyline;
of SNRI; duloxetine of venlafaxine (offlabel);
of anti-epilepticum; gabapentine of pregabaline.
Bij locale klachten capsaicine/lidocaine
NHG behandeling neuropatische pijn
geen onderscheid DM neuropathie en polyneuropathie. eerste keus een TCA aan; als tweede keus gabapentine en als derde keus pregabaline of duloxetine
Alternatieve tweedelijnszorg bij neuropatische pijn:
- capsaïcine 8 %
- opioïden
- Cognitieve therapie
- Epidurale of spinale toediening van medicatie
- Infiltratie met een lokaal anestheticum en corticosteroïd
- Inwendige neurostimulatie (ruggenmergstimulatie)
- Medicamenteuze zenuwwortelblokkades
- Radiofrequente behandelingen van kleine perifere zenuwen 6
- Specifieke zenuwblokkades 6
- Thermotherapie 6
- Transcutane elektrische neurostimulatie (TENS)
factoren die neuropatische pijn negatief kunnen beïnvloeden:
stress, angst, depressiviteit, frustratie, overbelasting;
factoren die neuropatische pijn positief kunnen beïnvloeden:
gezonde leefwijze met voldoende afleiding, ontspanning, beweging;
opiodreceptor stimulatie effecten
dopamine release – plezier en euforie
minder noradrenaline – beinvloed wakkerheid, ademhaling, verteren en bloeddruk. Side effect is obstipatie, ernstiger hartritme en ademverlaging
effect opiodentolerantie
meer nodig maar noradrenalinelevels worden ook steeds lager – levensbedreigender. Daarom meer noradrenalinereceptoren en hogere sensitiviteit. Daarom opioid nodig om nieuwe balans te behouden
onttrekkingsverschijnselen opioiden
spierpijn, buikpijn, koorts, overgeven
wat geven bij overdose
naloxone; bindt opioidenreceptoren zonder activeren en kan zelfs opioid vervangen op receptor
drug maintenance drugs
methadone en buprenorphine
