opmaat - thema bewustzijnsstoornissen Flashcards
Spoedverwijzing per ambulance wanneer bij bewustzijnsstoornissen
- Bij bewusteloosheid of verlaagd bewustzijn (EMV onder/gelijk aan 8 en 15 resp)
- Bij insult na trauma
- Bij focale neurologische uitval na trauma (moeite spreken, zicht, motorische uitval, minder senibiliteit, linksrechtsverschil)
- Bij vermoeden schedelbasisfractuur (palpabele fractuur, retro auriculaire bloeduitstorting, bloed in trommelvlies, hemotympanum, vocht uit oor of neus (otonnoe, rhinnoroe), gespannen fontanel kind)
- Bij vermoeden hoogenergetisch trauma
Hoog energetisch trauma (HET)
- Alles meer dan 2-3x lichaamslengte qua val
- Ongeval met meer dan 45 km/u (met autogordel om)
- Auto contra fietser/voetganger met meer dan 10 km/u
- Aanrijden van bron/snor of motro door ander voertuig bij snelheidsverschil van meer dan 35 km/uur
wat valt onder D?
EMV, FAST, pupil
* Lateralisatie
* PEARRL
* Glucose
* Nekstijfheid
wat valt onder E?
temp, glucose, VAS, huid
Lichamelijk onderzoek bij bewustzijnsstoornis
- Pupilgrootte, lichtreactie, oogbewegingen
- Mimiek van het gelaat (symmetrisch)
- Aanwijzingen schedelbasisfractuur
- Hematoom schedel
- Kracht en sensibiliteit
- Reflexen
- Hele lichaam bij kindermishandeling vermoeden
Wekadvies
Elk uur wakkermaken eerste 6 uur, daarna elke 2 uur. Kijken of reactie normaal is.
Aanwijzingen voor kindermishandeling
- Onduidelijk/inconsistente anamnese over aard/ernst trauma
- Lange tijdsinteval tot medische hulp
- Discrepantie tussen lo en anamnese of onbevestigde val door persoon die niet verzorger van kind was
- Ander letsel dan hoofdtrauma
- Sociale context
ARAS
Asecnderend Retculair Activerend Systeem, in reticulaire kernen
voor vorming bewustzijn
Wanneer vangnet gebruiken na triage bij letsel
Achteruitgang in abc of alarmsymptomen
VITE
Vite – snel aan denken bij bewustzijnsdaling want time = brain
* Vasculair – infarct, bloeding
* Infectie - meningitis
* Trauma
* Epilepsie
Meningitis trias
koorts, bewustzijnsdaling, nekstijfheid. Bewustzijnsverlies bemoeilijkt testen meningeale prikkeling
Status epilepticus
aanval meer dan 5 min. Potentieel levensbedreigend. Niet post ictaal gedaald bewustzijn
Post anoxisch coma
- Na reanimatie
- Prognose belangrijk voor pt en nasten
- Belangrijke rol voor eeg
- Detectie voor slechte uitkomst grotost binnen 24h
Hersendood
alle functies inclusief hersenstam en verlengde merg vergaan zijn
Orgaandonatie, niet weefsel
Beter dan na circulatiedood
Waarom en wanneer MRI
Wekedelen beter differentieren, bot ook. Verchil vocht, spier, fibrose, bot heel goed te onderscheiden
Aanwezigheid / typering vocht in de knie, peesletsels, peesontsteking, kraakbeen pathologie, bot / weke delen tumoren Occulte fracturen zijn soms op MRI zichtbaar (en niet op Xray
Werking MRI
Proton verticale (richting) en transversale (draaibeweging) component. Netto magnetisatie in B0 vlak (richting magneet), terwijl normaal richting, netto magnetisatie 0 is. De netto magnetisatie in B0 is ongeveer T1 tijd, netto magnetisatie in transversaal vlak is ongeveer T2. Machine heeft bepaalde pulse (klapt naar andere kant) en geeft protonen weer kans om naaar rustpositie te gaan. T1 herstelt langzaam, maar dit verschilt per weefsel, daarom sommige weefsels witter afgebeeld dan andere weefsels.
Effect T1 op densiteit MRI
Hoe korter T1 tijd, hoe witter het plaatje
T1 SI intensiteit MRI per lichaamsdeel
- Lucht, kalk, bot, snelstromend bloed zwart
- Vocht, ligamenten, spieren/pezen, buikorganen, kraakbeen donker
- Eiwitrijk weefsel lichtgrijs
- Vet, bloed, gadolinium, melanine, eiwit wit
effect T2 tijd op intensiteit
Hoe langer T2, hoe witter in het plaatje
T2 SI intensiteit MRI – onthoud T2 water wit per lichaamsdeel
- Lucht, kals, bot, snel stromend bloed zwart
- Ligamenten, pezen, lever, pancreas, bijnieren, kraakbeen donker
- Vet, lever, pancreas, bijnieren, spieren, kraakbeen lichtgrijs
- Vocht, liquor, blaas, gal/galblaas, nieren wit
Hoe T1 en T2 ondersheiden
In plaatje kijken naar blaas, myelum, liquor
Waarbij vetsupressie gebruiken
In T2 vet en vocht lastig van elkaar te onderscheiden, daarom vetsupressie
Effect buisgrootte MRI
Hoe nauwer buis en hoe homogener het veld, hoe beter de plaatjes
Coil nodig bij MRI waarom
ontvanger van signaal uit patiënt – beter plaatje
Bij kinderen en zwangeren in MRI waaraan denken
afh van leeftijd kijken of ze stil kunnen liggen, speciaal kinderkussen of ouder erbij, sedatie
Gevaren MRI
- Magneet - Aantrekken metalen
- Coils - magnetisch veld genereert elektrische stroom die opwarmt bij weerstand (overgang ene weefsel naar andere weefsel. Daarom benen uit elkaar leggen, meters van armen af etc. Geeft anders verhitting/verbranding
- Gradients - zorgen voor omslaan protonen naar andere kant. Kan zorgen dat pacemaker op dat ritme gaat kloppen. Verder ook materiaal dat is ingebracht (maar niet wordt aangetrokken) kan vervormen door vibratie
MRI aanvraag
kan niet vanuit huisarts, moet vanuit specialist. Niet bij bv artrose want diagnose is al duidelijk, wel bij verhaal dat niet klopt met behandelconsequenties
EMV in vergelijking met AVPU inschatting
- A – 15
- V – 12-14
- P – 9-11
- U – 8 of lager
Sympathomimetisch toxidroom
(fight and fly)
Cocaïne
Amphetamines (speed)
XTC
Caffeïne
2CB/4-FMP (ook serotonerg)
Hypertensie
Tachycardie
Versnelde AF
Hyperthermie
Mydriasis
Normale peristaltiek
Overmatig zweten
Agitatie, paranoia, wanen
Hyperreflexie
Anticholinergisch toxidroom
Antihistaminica
Antiparkinson middelen,
Antipsychotica
Antidepressiva,
Atropine
Spierverslappers
Scopolamine
Tachycardie, Hypertensie,hartritme-
stoornissen
Normale AF
Hyperthermie
Mydriasis (geen pupilreflex)
Verminderde peristaltiek,
Urine-retentie, droge huid/ mucosa
Delirium, convulsies
Cholinergisch toxidroom
Insecticiden (carbamaten en
organofosfaten)
Paddo’s
Zenuwgas
Fysotigimine
Bradycardie, hypotensie, AF, VT, AV-block
Normale temp
Bemoeilijkte ademhaling
Miosis
Diarree, braken, buikkrampen
Zweten ,speekselvloed, tranen, urine-incontinentie
Agitatie, rusteloosheid, angst, psychose,
delier,depressive CZV, coma
Spierfasciculaties, spiertrekkingen, convulsie, krampen,
spierzwakte
Sedativa-Hypnotica
Benzodiazepinen
Alcohol
GHB
Bradycardie, Hypotensie
Hypoventilatie
Hypothermie
Normale pupillen
Verminderde peristaltiek
Geen verandering zweten
Ataxie, verminderd EMV / coma
Hyporeflexie
Opioïd toxidroom
Opiaten
Heroïne
Methadon
Hypotensie, bradycardie
Verlaagde AF
Hypothermie
Miosis
Verminderde peristaltiek
Geen verandering zweetproductie
Verminderd bewustzijn
Serotonerg toxidroom
XTC i.c.m. met andere middelen
-MAO-remmers
-SSRI’s
-ameftamine, cocaïne
2CB/4-FMP (ook symptatico-
mimetisch)
- Tachycardie
- Versnelde AF
- Hyperthermie, koorts
- Mydriasis
- Diarree
- Zweten, oververhitting, trillen/rillen
- Spierstijfheid (kaakklem),
fasciculaties en overactieve reflexen - Verwardheid
wat testen bij verdenking toxidroom
bloedgas
niet urine, gaat te ver terug
Laag ph hoog PaCo2 en laag HCO3
metabole compensatie
Laag ph, laag HCO3 en laag PACO2
respiratoire compensatie
Hoog ph met laag PACO2 en laag HCO3 –
metabole compensatie
Hoog ph met hoog HCO3 en hoog PACO2
respiratoire compensatie
Carboxyhemoglobine is hoog in bloedgas
koolmonoxide vergiftiging
Restverschijnselen koolstofmonoxidevergiftiging
- Late neuropsychiatrische verschijnseleln na gemiddels 20d
- Cognitief
- Persoonlijkheid
- Beweging
- Focale
- Geen relatie tussen ontwikkelen en hoogte van vergiftiging
Ingrijpen kinetiek intox
- Absorptie – maagspoeling, koolstof, darmlavage
- Distributie – lipofiele geneesmiddelen
- Eliminatie – dialyse, extra corporale membraan oxygenase
Antidotum opioid–
naloxon, flumanezil
acute wernicke encefalopathie symptomen
door alcohol vg B1 tekort, verder nystagmus, verwardheid, loopstoornis. Heeft hoge mortaliteit. Korsakov is chronisch
Beleid bij verdenking wernicke encefalopahtie
thiamine iv hooggedoseerd, 3x500 voor 3 dagen daarn a1x250. Bij onrust lorazepam, CT en MRI
ATLS
gestandaardiseerde manier om traumapatient op te vangen
* Preparation en triage – via tabel indelen naar welke traumaopvang patiënt moet adhv RTS
* Primary survey – nek immobiliseren en tijdelijke of continue luchtweg plaatsen, dan ABCD
* resuscitation - treat first what kills first
* Adjuncts – foto thorax/bekken, CT cer/CWK/whole body, ECG en eFAST. Vrij vocht bekijken (tussen lever en re nier, douglas; onder blaas, rond hart, longsliding; hoogste punt thorax)
Revised trauma score –
potentiele ernst van letsel score adhv vitale parameters
Bescherming luchtweg wanneer
Verminderd bewustzijn EMV 8 of lager
Ernstig aangezichtsletsel Risico aspiratie (bloeding, braken)
Risico obstructie (uitbreidend hematoom, fractuur larynx-skelet)
Noodzaak ventilatie / oxygenatie wanneer
Apnoe EMV 8 of lager
Paralyse (CWK letsel) Inadequate AH
OK volgt / HD instabiliteit
Hyperventilatie bij hersenletsel
Waarop letten traumapatient bij A
Letten op heesheid, subQ emfyseem en palpabele fractuur (past bij larynxfractuur)
Levensgevaarlijke letsels traumapatient bij B
- spanningspneumothorax
- open pneumothorax
- Fladderthorax
- Hemathothorax
- Harttamponade
Spanningspneumothorax
ontstaat uit open pneumothorax indien genoeg lucht aangezogen van buiten waardoor drukverschil, geeft midline shift
Spanningspneumothorax behandeling
door thoraxdrain of snel naald plaatsen als tijdelijke oplossing
open pneumothorax
pleura parietalis kapot.
open pneumothorax behandeling
gaasje aan 3 kanten vastplakken om lucht er snel uit te krijgen en daarna drain plaatsen
gesloten pneumothorax
pleura visceralis kapot
fladderthorax
door ribfracturen thorax naar binnenkant toegedrukt, geeft tegenbeweging stukje thorax (naar binnen bij inademen)
hematothorax
bloed in pleuraholte. Geeft tachycardie, hypotensie, hypoxie, verminderd AG, autotransfusie
Fladderthorax behandelen
via ondersteunend, pijnstilling, zuurstof, NIV, beademing als nodig en OK indien nodig
Hematothorax behandeling
soms drain voldoende, anders thoracotomie
Harttamponade
Zachte cortonene, hypotensie en uitgezette halsvenen
Behandeling harttamponade=
vloeistofresuscitatie, pericardiocentese, thoracotomie met operatief herstel
waarop letten bij C bij traumapatient
C letten bij truamapatient op hemorrhagisch vs niet hemorrhagisch
* Obstructief – spanningspneumothorax, harttamponade
* Cardiogeen – myocardcontusie, stomp cardiaal letsel
* Neurogeen – ruggenmergletsel
* Septisch – preexistent
Triad of death
bloeden dan lagere temperatuur, lagere temperatuur dan minder stolling, dit geeft weer meer lactaat en zuurder lichaam, dat koelt weer af
tibia bloedverlies
ongeveer 750 ml
femur bloedverlies –
1500 ml
bekken bloedverlies–
meer dan 2000
stomp letsel buik meestal waar
milt (40-55%), dan lever, en dan dunne darm
penetrerend letsel waar
lever vaakste aangedaan (grootste orgaan, 40%), dunne darm, diafragma, colon
epidurale bloeding
bloedt zo hard dat bloeding lensvormig wordt, verdrukking vindt plaats en wss inklemming. Lucide interval (out, wakker en bloeding ontwikkelen, out)
subdurale bloeding
is tussen durabladen in, kan ook midline shift veroorzaken maar beter overleefbaar
behandeling vrij vocht abdomen bij trauma–
damage control. Eerst behandelen wat als eerste killt. spoedlaparotomie; bloeding stelpen, contaminatie beperking, onder 60-90 min. Gelijktijdige resuscitatie, tijdelijke sluiting abdomen, dan pas definitieve chirurgische afhandeling. Een beetje hypotensie is oke, bloedproducten 1:1:1, geen of minimaal cristalloid geven
Hoe toon je rhabdomyolyse aan
creatinekinase, zorgt voor nierschade
Hypernatriemie oorzaak
zweten
Hyponatriemie oorzaak
SIADH (in ernstige fysieke stress) – te veel vocht vasthouden
krijg je bij heatstroke hypo of hypernatriemie
kan beide
verschil klassieke en niet klassieke heatstroke
Klassieke heatstroke – geen lichaamsbeweging aan vooraf, vaak bij ouderen, anhydrose (niet zweten)
Niet klassieke heatstroke – wel zweten, ernstiger beloop
is subduraal of epiduraal empyeem gevaarlijker?
Subduraal empieem gevaarlijker dan epiduraal empyeem omdat het dichter bij hersenen zit. Mortaliteit tussen 8 en 40%. Altijd draineren.
Niet responsief waaksyndroom
bewusteloosheid met slaap-waak ritme en automatismen (openen ogen, gapen, oogbewegingen)
minimally conscious state
bewusteloosheid met slaap-waak ritme en automatismen en enige mate van interactie
niveau bewustzijn
- wakker
- korte aandacht
- slaap
- moeilijk wekaar
- coma
inhoud bewustzijn
- waarneming
- emotie
- taal
- motoriek
Generatie bewustzijn
reticulaire formatie (genereert bewustzijn) – thalamus – hersenschors. Terug via zelfde weg
Redenen verlaagd bewustzijn
Hersenstamschade
* Bloeding
* Infarct
* Malitniteit
* Verdurkking door laesie erbuiten
Schade thalamus – alleen beide kanten beschadigd geeft gedaald bewustzijn
* Infarct
* Sinusthrombose
Hersenschorsschade -alleen beide kanten beschadigd geeft gedaald bewustzijn
* Metabole stoornis
* Hypoxie
* Intoxicatie/medicatie
* Diffuse traumatische schade
* Epileptisch insult
* Encefalitis/meningitis
Redenen geen MRI te maken
Het is niet het beste onderzoek - bepaalde botbreuken zijn bijvoorbeeld beter zichtbaar op X / CT
Het is niet nodig - de gevraagde pathologie is goed zichtbaar op andere beeldvorming - het heeft geen behandelconsequentie Redenen om een MRI niet te maken
Het is niet mogelijk patient is claustrofobisch, kan niet stilliggen onrust
Cannabis intoxicatie effecten
angst, paniekstoornis, psychose
Welke medicatie geven een verlengd QT
TCA en cocaine
Xtc intoxicatie symptomen
oververhitting, bruxisme (tandenknarsen), paniekstoornis
Wat geven bij onrustigheid door cocaine intoxicatie
benzo
Wat geven bij onrustigheid door verwardheid/hallucinatie-
haloperidol
Wat geven bij onrustigheid door agressie
promethazine
Wat geven bij onrustigheid door GHB
GHB
Behandeling alcoholintoxicatie
thiamine, vit C, foliumzuur
level 3 traumaopvang
Behandeling van geïsoleerde niet levensbedreigende letsels
level 2 traumaopvang
Behandeling van vitaal bedreigde patiënten mogelijk maar niet alle voorzieningen zoals neurochirurgie zijn aanwezig
level 1 taumaopvang
Behandeling van meervoudig ernstig gewonde patiënten. Hier moeten alle voorzieningen aanwezig zijn
Welke beeldvorming standaard bij initiele trauma screening
x bekken, x thorax, eFAST
Waarom bij spanningspneumothorax andere long dens
volumeverlies door verschuiven mediastinum
Wat wordt vastgesteld met eFAST
vrij vocht intraperitoneaal, pericardvocht, pneumothorax
Indicatie voor ct total body
de beeldvorming wordt gezamenlijk bepaald door de traumachirurg en de radioloog
AHHA
acute hersenhulp AMC
NIHSS score:
- < 5 – beperkt CVA
- 5-14 – matig ernstig CVA
- 15-25 – ernstig CVA
- > 25 – zeer ernstig CVA
Welk onderzoek doen bij grote verdenking hersenbloeding door hypertensie
blanco CT
Welk onderzoek bij verdenking bloeding/infarct/ischemie/metastasen/CVA zonder hypertensie
CTA
Welk onderzoek bij verdenking ischeamisch CVA
CT stroke protocol (CT blanco en CTA/CTP). Blanco eerst kijken of er een bloeding is want dan is verdere beeldvorming niet meer nodig
Wie staat klaar binnen level 1 en 2 ziekenhuizen
AIOS radiologie, superviserend radioloog moet binnen 15 minuten na oproep aanwezig zijn binnen kantooruren, binnen 15 minuten kunnen meekijken via een beveiligde internet buiten kantooruren, zonodig binnen 30 minuten aanwezig zijn
Metastasen MRI beeld
Hyperdense massas met hypodense omringing. Ook inklemming
Misstand
incident waarbij het maatschappelijk belang in het geding is. meldingsplicht via VIM
Difuus toxisch hersenoedeem herkennnen CT
Normaal wat liquor rond buitenrand hersennen, ventrikels vervormd.
3 plekken belangrijk voor bewustzijn
RAS (reticulair activatiesysteem) is aan uit, thalami zijn filtersysteem voor wat wordt doorgegeven, hersenstam voor ontstaan
Behandeling trombose
combinatie Thrombolyse en thrombectomie
Denken bij femurfractuur en daarna somnolentie
Vet embolie hersenen
doelen VIM
de patiëntveiligheid verbetert
- lering wordt getrokken uit incident
- een zichtbaar resultaat geboekt wordt met verbeterstappen
- terugkoppeling van genomen acties plaatsvindt naar de melder
