Oncologia Flashcards
Gliomas
Um glioma com IDH-Wildtype poderá ser chamado de Glioblastoma wildype em quais condições:
Proliferação microvascular
Necrose
Mutação do promotor TERT
Amplificação do gene EGFR
Alteração cromossomica: Ganho do 7 ou perda do 10 (+7/-10)
EGFR só ajuda na classificação e prognóstico, não é alvo terapêutico
TERT existe também em outros tumores, como meningiomas.
Um Astrocitoma grau IV é um glioblastoma?
O que é um glioblastoma secundário?
Não. Essa classificação mudou em 2021.
Glioblastoma agora só pode ser usado nos Wiltypes.
Se você tiver um IDH mutado, você terá de dizer se esse glioma é um astrocitoma ou um oligodendroglioma grau 2, 3 ou 4.
(não usar mais número arábico)
NAO existe mais glioblastoma secundário, pois astrocitoma e oligodendroglioma só mudam o grau.
Gliomas
Após a pesquisa da mutação IDH nos paciente com glioma, como haverá a diferenciação entre astrocitoma e oligodendroglioma?
Qual problema da pesquisa da codeleção do 1p19q? Como pode ser contornada?
Qual relação da codeleção 1p19q com mutação do IDH?
Vai depender se há ou não codeleção do 1p19q.
Se houver codeleção = Oligodendroglioma
Se não houver codeleção = Astrocitoma
O problema é que a codeleção 1p19q é dificil de fazer. Então existe outra maneira.
Se a histologia for compatível com astrocitoma, e você tiver:
Perda do ATRX e forte positividade para P53
Você pode afirmar que é um astrocitoma.
lembrar: Codeleção de 1p19q ocorre em pacientes com IDH Mutado.
Gliomas
Qual a peculiaridade de Oligodendrogliomas em crianças
Oligodendroglioma em criança é muito raro
Se houver, será chamado de NEC (Not Elsewhere Especified)
GLiomas
Quais alterações de imagem podem sugerir mutação do IDH
A sensibilidade e especificidade da RM é até87%
Idade : IDH mutado em paciente mais jovem
Localização: Lesão única / Geralmente frontal (não exclusivo)
Tamanho: IDH mutado costuma ser menor e menos infiltrativo. Bordas bem definidas no T2.
Invasividade: IDH mutado não costuma invadir a pia ou epêndima. A cortical pode invadir, mas sugere grau III
Heterogeneidade no flair = Wildtype
Contraste: Pouca ou nenhuma impregnação. No grau III pode ou não captar contraste, mas se captar tem maior chance de ser Wiltype
MELHOR MARCADOR
T2 X FLAIR mismatch = IDH mutado (quase 100% específico. QUASE…).
Serve para ADULTOS
Sequencias avançadas:
Mapa de ADC = O IDH mutado é menos celular, logo o ADC é mais claro
Mapa de perfusão = BAixo no IDH mutado (CBV e CBF)
Pico de 2HG (Hidroxi-glutarato) = A mutação do IDH faz a mutação da Alfa-ceto-glutarato em 2HG e seu pico pode ser visto na espectroscopia.
Gliomas grau III
Captar ou não captar contraste na RM muda o prognóstico??
Muda.
Provavelmente o grau III com captação de contraste será um Wildtype
Esse glioma é provavelmente um IDH mutado ou IDH selvagem?
Qual motivo?
IDH mutado
A imagem representa um T2-Flair Mismatch (sugestivo de IDH mutado)
Localização frontal, bem circunscrito
Gliomas
Sempre será necessário pesquisa de codeleção 1p19q para definir linhagem celular nos IDH-mutados?
Não.
O 1p19q é um teste genético e pode não estar disponível em todos os lugares.
SE você estiver diante de um tumor, com características de astrocitoma, e houver perda do ATRX e forte positividade para P53, você pode afirmar que é um astrocitoma e pode pular o teste genético do 1p19q.
GLIOMAS
Radiologia
Uma vez que a imagem sugere IDH mutado, quais são as pistas que ajudam a diferenciar Oligodendroglioma de Astrocitoma?
Localização
-> Frontal: Sugere Oligodendroglioma
-> Temporo-Insular: Sugere Astrocitoma
Cistos / Calcificações / Infiltrativos
-> + = Oligodendrogliomas (não são exclusividade)
T2 X Flair Mismatch
-> Quase sempre astrocitoma
Aspecto heterogêneo DWI-ADC
-> Sugere oligodendroglioma.
Glioma
Quando houver forte suspeita de IDH mutado, e o exame não veio mutação
Qual exame pode ser pedido para confirmar?
Sequenciamento genético
Análise de mutação nos genes IDH1 e IDH2 (Exon 4)
Todo paciente abaixo de 55 anos com gliomas
Gliomas
Uma vez diferenciada um Glioma IDH mutado
e definido que essa linhagem é Astrocitoma
Como será definido que um astrocitoma será grau 2, 3 ou 4?
Grau 2 = Astrocitoma difuso
- Nenhuma ou pouca mitose
- Sem anaplasia
- Sem necrose ou Proliferação microvascular
Grau 3 = Anaplásico
- Mitoses elevadas (>2/campo)
- Anaplasia (núcleos pleomorficos)
- SEM necrose e SEM proliferação microvascular
(Basicamente o que diferencia grau II e III é a presença de mitoses)
Grau 4:
- Necrose ou proliferação microvascular
- OU qualquer caso que tenha deleção homozigótica CDKN2A/B
ATENÇÃO:
- necrose e proliferação microvascular = IV
- Deleção homozigótica CDKN2A/B = grau IV (por comportamento, não histologia)
TODO ASTROCITOMA GRAU 3 TEM QUE PESQUISAR DELEÇÃO HZ DO CDKN2A/B
Essa deleção pode estar presente em outros tumores como meningiomas e também indicam mal prognóstico.
Gliomas
Qual a peculiaridade de gliomas de linha média em adultos
O que deve ser pesquisado?
Paciente com glioma de linha média em adulto com IDH WildType
SEMPRE
Deve ser testado para mutação K27 na histona 3 (H3K27)
Radiologicamente parece um baixo grau mas essa mutação muda muito o prognóstico (Pior prognóstico), se comporta IGUAL um igual 4.
Gliomas
Mutação IDH
Onde pode ocorrer?
Qual gene responsável?
Pode ser IDH 1 ou IDH 2
> 80% das vezes é no Codon R132H da arginina
Então a maioria das vezes você irá conseguir definir somente pela imunohistoquímica
PORÉM
Se paciente < 55 anos com glioma e o IDH não foi mutado no laudo, tem de fazer a pesquisa de Mutação do IDH 1 e 2 por PCR, pois alguns pacientes não irão conseguir fazer com a imunohistoquímica. É uma recomendação da OMS.
Gliomas
Mutação IDH
Qual a relação com epilepsia?
Paciente com IDH mutado têm mais epilepsia porque o produto da mutação do IDH é o acúmulo de D2HG (2-hidroxiglutarato). Essa molécula mimetiza o efeito do glutamato nos receptores glutamatérgicos e pode aumentar o limiar de crise convulsiva
Por isso que low grade costuma abrir o quadro com crise convulsiva.
Gliomas
Mutação IDH
Qual a diferença no prognóstico de paciente com mutação do IDH
Em geral
Glioblastoma (IDH WT) = 15 meses
Astrocitoma grau IV = 31 meses
Glioma grau III IDH WT = 20 meses
Astrocitoma grau III IDH mutado = 65 meses
Tumores IDH mutado podem ter diferença prognóstica entre si. Aqueles com:
- aumento da perfusão (CBV aumentado),
- maior celularidade no ADC (ADC mais baixo)
- Lesões de maior voluma
tem pior prognóstico, pois indicam instabilidade genômica (High Copy Numbers). Essa alteração retira o efeito “benéfico” da mutação do IDH.
Gliomas
Qual prognóstico de oligodendrogliomas VS Astrocitomas?
11 anos (sobrevida média) para oligodendro
8 anos (sobrevida média) para Astrocitoma
Glioblastoma (IDH WT) = 15 meses
Astrocitoma grau IV = 31 meses
Glioma grau III IDH WT = 20 meses
Astrocitoma grau III IDH mutado = 65 meses
GLIOMAS
A codeleção 1p19q muda o tratamento?
Sim
Esses pacientes respondem bem ao esquema com PCV (procarbazina, lomustina, e vincristina) + Radioterapia
Gliomas
Como deve ser feita a interpretação do ATRX?
Como deve ser feita a interpretação do TP53?
Mutação do ATRX é considerada comum em tumores do SNC
Exceto em Astrocitoma, onde há a PERDA da mutação do ATRX.
(cuidado, porque pode falar que um oligodendroglioma pode ter mutação do ATRX e é verdade).
Então, PERDA da mutação do ATRX é encontrado em astrocitomas
Ela é excludente com a codeleção 1p19q. Não tem como ter as duas ao mesmo tempo
Importante lembrar que imunohistoquimica procura A MUTAÇÃO. Então se for negativa, é porque houve a perda da mutação.
Laudo: ATRX negativo ou Perda do ATRX ou ATRX inativado = Astrocitoma.
ATRX positivo = Não será astrocitoma
TP53 é um gene de supressão tumoral
É considerado Positivo quando estiver presente > 10% das células neoplásicas
Também é mutualmente excludente com codeleção 1p19q
Também uma assinatura de astrocitoma
Está presente em 50% dos gliomas de baixo grau
Isoladamente não é fator prognóstico
Ele compoe o triplo negativo, esse sim é mau prognóstico (IDH - / P53- / 1p19q-)
GLIOMAS
Laudos de histopatologia
IDH + ou - o que significa
1p19q + ou - o que significa
ATRX + ou - o que significa
TP53 + ou - o que significa
Metilação MGMT + ou - o que significa
IDH
Procura a mutação.
Então IDH - é = Wildtype
IDH + = IDH mutado
1p19q
Procura a codeleção.
Então 1p19q - é = Astrocitoma
1p19q + = Oligodendrogliomas
ATRX
Procura a mutação (que é comum em todos os tumores, exceto o astrocitoma)
Então ATRX - , ou perda do ATRX ou ATRX inativado = Astrocitoma
ATRX + = Outros tumores
TP53
Procura a mutação. Considerado positivo se > 10% das células
+++ em pacientes com astrocitoma.
Gliomas
O que é o MGMT?
A enzima MGMT está envolvida no reparo do DNA.
É uma mudança epigenética (ou seja, ela altera o funcionamento genético sem alterar o próprio DNA)
Quando ela está metilada ela está SILENCIADA. Ou seja, não repara o DNA.
E isso é BOM, porque quando você danificar o DNA da célula tumoral com o seu tratamento alquilante (Temodal), ela não vai reparar.
Então a Metilação MGMT melhora a resposta do TEMODAL.
É um marcador que está ligado ao tratamento e resposta.
Em geral, o prognóstico de sobrevida no MGMT metilado pode ser até 12 meses maior ( o dobro)
Quais são as etiologias mais relacionadas aos gliomas?
Os pacientes com glioma de baixo grau geralmente são sintomáticos?
Como é o crescimento?
Radiação ionizante
Sindrome de LiFraumeni
Neurofibromatose tipo I
Gerlamente apresentam crise convulsiva (80%) . Diferente do alto grau que é só 20%
Função neurológica quase sempre preservada.
4 mm ao ano
TODO glioma de baixo grau é maligno e vai evoluir 6
O que esperar na espectroscopia dos gliomas
Redução do NAA (morte neuronal)
Inversão do pico Colina / Creatina (colina fica mais alta)
Hidroxiglutarato = IDH mutado
Quais são os fatores de risco para evolução desfavorável nos gliomas de baixo grau
Idade > 40 anos
Diâmetro tumor > 6cm
Tumor que cruza linha média
Histologia: Astrocitoma
Déficit neurológico
Qual o papel do tratamento neurocirúrgico precoce nos pacientes com glioma de baixo grau
Precoce e ampla ressecção = Melhor sobrevida
5 anos para 9 anos
Malignização menor (56 p 37%)
Sem diferença em complicação cirúrgica (9%)
Sem diferença de novos déficits
Ressecção boa: 80%
Volume residual abaixo de 15cm3
Supratotal = +2 cm
Chance de déficit neurológico em 6 meses: 5%
Há indicação de radioterapia isolada precoce para pacientes com glioma?
Quando está indicada?
Não.
Indicado: Quando ficou resíduo pós-operatório (PCV ou Temodal + RT)
Ou em pacientes que teve uma boa ressecção mas são de alto risco: > 40 anos, volume pré-operatório > 4, déficit neurológico
RT + TMD (12 ciclos mensais) ou PCV por 6 ciclos
O Temodal é o mais fácil mas pode induzir resistencia quando vira de alto grau, respondendo menos. O PCV é endovenoso, menos prático mas teoricamente é melhor
Ressonancia a cada 3-4 meses é o follow up
Dose: Não exceder 54 Gy
Entre 45-50
Qual escala neuroncológica pode ser usada para avaliar o status funcional do paciente?
Escala NANO
Até 3 pontos melhor a sobrevida
O que é considerado uma lobectomia frontal e temporal?
1-2 cm a frente do sulco pré-central
Tempora: geralmente 5cm do polo temporal (4,5 para o hemisfério direito e 5,5 para o esquerdo)
Limites anatomicos da fossa posterior
Superior
Inferior
Anterior
Lateral
Posterior
Superior: Incisura da tenda
Inferior: Forame magno
Anterior; dorso da sela, Clivus e porção posterior do corpo do esfenoide
Lateral: Porção mastoidea e petrosa do osso temporal e lateral do occipital
Posterior: Região escamosa do occipital
Quais são os tumores mais frequentes da região cerebelar em adultos?
1- Metástases
2 - Hemangioblastomas
Onde é mais importante retirar a lesão “em bloco”?
Na fossa psoterior, pois é maior o risco de doença disseminada.
Hemangioblastoma no Adulto
É mais comum ser esporádico ou associado a síndrome?
Qual síndrome está associado?
Quantos % dos tumores da fossa posterior?
Os sintomas dependem do que?
Gerlamente é esporádico (Até 70%)
Doença de VHL (Até 40%)
Raro supratentorial. 95% é infratentorial
12% dos tumores da fossa posterior
Sintomas: Dependem se ele estará no cerebelo ou tronco. Geralmente no tronco ele está no OBEX.
O diagnóstico diferencial de Hemangioblastoma é astrocitoma pilocítico. Como diferenciar na imagem?
O astrocitoma pilocítico o cisto capta contraste, no hemangioblastoma é só na parte nodular.
Qual diferença na indicação cirúrgica do hemangioblastoma em paciente com doença relacionada à síndrome de VHL
Na sindrome: Opera a lesão que dá sintoma. Na esporádica a tendencia é operar sempre
Quais os tumores do IV ventrículo mais prevalentes no adulto?
Ependimoma
Meduloblastoma
Cisto epidermóide
Quais as características do ependimoma em adultos
3-5 % dos tumores do SNC em adultos
Grau II ou III
Geralmente localizado no IV ventriculo
T1 = Iso ou Hipo
Captação heterogenea com áreas císticas
Atravessam o forame de magendie e Luschka
Diagnostico diferencial: Cisto epidermoide: Nao capta contraste mas RESTRINGE DIFUSÃO MUITO
Medulo: Diferença é que a captação não é tão importante. Não raramente ele vai ser mais dos hemisférios. Pode restringir a difusão
Como é o seguimento dos pacientes com ependimoma (Adulto) após a cirurgia
Grau II = Ressecção total é somente observar.
Grau II subtotal ou III = RT do leito
Pesquisar locais de metástase com RM do neuroeixo e LCR
Se a pesquisa indicou metastase, independente do grau, vai ter que irradiar.
Como é o seguimento dos pacientes com Meduloblastoma (Adulto) após a cirurgia
Pesquisar sítios de metástase
Todo paciente vai fazer radioterapia cranioespinhal.
Quais são os achados típidos de imagem dos gliomas de linha média
Tumor intrinseco e central que envolve mais do que 50% dos diametro axial da ponte
margens mal definidas
Hipo em T1
Hiper em T2
Captação heterogênea de contraste
Ausencia de componente cistico ou exofitia
Envolve a basilar
50% será H3K27m
30% Astrocitoma IDH selvagem
Quando uma lesão do tronco será considerada atípica?
Neste caso, qual principal diagnóstico no adulto
Hipo em T2
Restringe difusão
Captação muito proeminente de contraste
Fora dos limites da ponte
Geralmente metástase no adulto, mas pode ser linfoma dentre outros
nestes casos é importante fazer biopsia
Metastases cerebrais
Quantos % metastatizam para o SNC
1/4
80% hemisférios cerebrais
20% fossa posterior
60% metastase multipla
2/3 desenvolvem sintomas neurológicos:
dor de cabeça (40%)
Déficit neurológico (30%)
Déficit focal (30%)
Epilepsia, diferente do glioma, não é a mais importante (20%)’. -
Quais as alterações moleculares mais importantes para:
Metastase de:
Mama
Melanoma
Pulmão
MAMA: HER2+
Melanoma: BRAF
Presença de receptor PD1 / PDL-1 e CTLA4 = Resposta alta a imunoterapia
Pulmão: EGFR / ALK / MET
Quanto mais corticoide free melhor.
Normalmente, qual o Cut-Off para radiocirurgia nas metastases cerebrais
Normalmente até 3cm. Mas é possivel hipofracionar para lesões maiores.
Síndromes neurocutâneas
Qual a mais comum?
Todas são autossomicas dominantes?
Neurofibromatose tipo I
TODAS são autossomicas dominantes
Neurofibromatose tipo I
+ comum
Autossômica dominante (todas serão)
Proteinas:
- Neurofibromin
- Braço logo cromossomo 17 (17q é o braço longo)
Critérios diagnósticos:
2 ou mais dos seguintes critérios
* 6 ou mais manchas café com leite (> 0,5 criança e > 1,5 pós-puberal)
* 2 ou mais neurofibromas ou 1 neurofibroma plexiforme
* Dobras axilares
* Nódulos de Lisch (hamartoma de iris)
* Glioma de nervo óptico
* Displasia ossea (asa esfenoide)
* Um familiar de primeiro grau com neurofibromatose tpo I
Neurofibromatose tipo I
Quais as lesões e diagnósticos associados à NF 1
**Neurofibromas Plexiformes **
- São tumorações perineurais, podem ser malignos e multiplos nos plexos. ele INFILTRA o nervo periférico (diferente do Schwanomma)
**Glioma do nervo óptico **
Baixo grau
Nervo óptio e quiasma normalmente.
Astrocitomas
Realce contraste variável (Se tiver, pior prognóstico)
Glioma de tronco e Glioma Cerebelar
50% dos pacientes com NF tipo I tem déficit intelectual
Neurofibromatose tipo 2
Mais raro que a tipo I
Autossômica dominante (todas serão)
**Proteinas: **
- Merlin (Neurofibrina 2 ou Schwaminn)
- Braço longo cromossomo 22 ou 22q (tudo que é Q é braço longo e P é braço curto)
- 50% PODE ser esporádica, não necessariamente genética
Quem fazer screeening?
- Parente de 1 grau
- Schwannoma < 30 anos
- Meningioma < 20 anos
- Tumor espinhal < 20 anos
- Tumor espinhal múltiplo
**Dica: **22 tipo 2
Critérios diagnósticos:
- Schwannoma acústico bilateral
- Schwannoma unilateral + 1 parente de primeiro grau NF2
- Schwannoma unilateral + 2 ou mais dos seguintes: Meningioma, outro schwannoma, glioma, neurofibroma, Juvenile posterior subcapsular lenticular opacities.
- Schwanooma unilateral + Multiplos meningiomas
- Multiplos meningiomas + 2 dos seguintes: Glioma, neurofibroma, Juvenile posterior subcapsular lenticular opacities
Neurofibromatose
Quais os tumores espinhais relacionados a NF tipo I e II
Tipo I = Astrocitoma
Tipo II = Ependimoma
Meningioma
Diferenças entre NF tipo I e II
Esclerose Tuberosa
qGenes: 9q34 TSC 1
16p13 TSC2
70% casos esporádicas
triade:
- Angiofibroma facial
- Atraso do desenvolvimento
- Crise convulsiva
Critérios diagnósticos:
Maiores:
Angiofibroma facial
Fibroma ungueal
Mácula hipomelanocítica
Tumor subependimário de células gigantes
Nódulo subependimário
Tuber cortical
Hamartoma retiniano
Rabdomioma cardíaco
Angiomyolipoma renal
Lymphangiomyomatose
Menores:
Lesões em confeti (hipopigmentadas em grupos)
Fibromas gengivais
mácula hipopigmentar retiniana
Cistos ósseos
Multiplos cistos renais
Cavidades dentárias
Polipos hamartomatosos de reto
Diagnostico definitivo
2 maiores ou 1 maior e 2 menores
A imagem abaixo está relacionada a qual sindrome miocutânea?
O que significa a imagem?
Esclerose tuberosa
é um provável astrocitoma subependimário de células gigantes
Lesão com realce de ontraste em pacientes de geralmente 20 ou 30 anos
Síndrome de Von Hippel Lindau
Cromossomo 3p25
Proteina de pVHL
Idade: 26 a 29 anos
80% casos é familiar
Screening: Angioma retiniano / Hemangioblastomas / Carcinomas renais e pancreáticos e Feocromocitomas
Diagnóstico:
Histórico familiar negativo se hemangioblastomas múltiplos ou 1 hemangioblastoma + 1 tumor associado .
Histórico familiar positivo e 1 tumor associado: Angioma de retina , Carcinoma de células renais, Feocromocitoma, TU do saco endolinfático, pâncreas, renal e epididimo
Qual escala neuroncológica pode ser usada para avaliar o status funcional do paciente?
Escala NANO
Até 3 pontos melhor a sobrevida
Limites anatomicos da fossa posterior
Superior
Inferior
Anterior
Lateral
Posterior
Superior: Incisura da tenda
Inferior: Forame magno
Anterior; dorso da sela, Clivus e porção posterior do corpo do esfenoide
Lateral: Porção mastoidea e petrosa do osso temporal e lateral do occipital
Posterior: Região escamosa do occipital
Quais são os tumores mais frequentes da região cerebelar em adultos?
1- Metástases
2 - Hemangioblastomas
Onde é mais importante retirar a lesão “em bloco”?
Na fossa psoterior, pois é maior o risco de doença disseminada.
Hemangioblastoma no Adulto
É mais comum ser esporádico ou associado a síndrome?
Qual síndrome está associado?
Quantos % dos tumores da fossa posterior?
Os sintomas dependem do que?
Gerlamente é esporádico (Até 70%)
Doença de VHL (Até 40%)
Raro supratentorial. 95% é infratentorial
12% dos tumores da fossa posterior
Sintomas: Dependem se ele estará no cerebelo ou tronco. Geralmente no tronco ele está no OBEX.
O diagnóstico diferencial de Hemangioblastoma é astrocitoma pilocítico. Como diferenciar na imagem?
O astrocitoma pilocítico o cisto capta contraste, no hemangioblastoma é só na parte nodular.
Qual diferença na indicação cirúrgica do hemangioblastoma em paciente com doença relacionada à síndrome de VHL
Na sindrome: Opera a lesão que dá sintoma. Na esporádica a tendencia é operar sempre
Quais os tumores do IV ventrículo mais prevalentes no adulto?
Ependimoma
Meduloblastoma
Cisto epidermóide
Quais as características do ependimoma em adultos
3-5 % dos tumores do SNC em adultos
Grau II ou III
Geralmente localizado no IV ventriculo
T1 = Iso ou Hipo
Captação heterogenea com áreas císticas
Atravessam o forame de magendie e Luschka
Diagnostico diferencial: Cisto epidermoide: Nao capta contraste mas RESTRINGE DIFUSÃO MUITO
Medulo: Diferença é que a captação não é tão importante. Não raramente ele vai ser mais dos hemisférios. Pode restringir a difusão
Como é o seguimento dos pacientes com ependimoma (Adulto) após a cirurgia
Grau II = Ressecção total é somente observar.
Grau II subtotal ou III = RT do leito
Pesquisar locais de metástase com RM do neuroeixo e LCR
Se a pesquisa indicou metastase, independente do grau, vai ter que irradiar.
Como é o seguimento dos pacientes com Meduloblastoma (Adulto) após a cirurgia
Pesquisar sítios de metástase
Todo paciente vai fazer radioterapia cranioespinhal.
Metastases cerebrais
Quantos % metastatizam para o SNC
1/4
80% hemisférios cerebelares
20% fossa posterior
60% metastase multipla
2/3 desenvolvem sintomas neurológicos:
dor de cabeça (40%)
Déficit neurológico (30%)
Déficit focal (30%)
Epilepsia, diferente do glioma, não é a mais importante (20%)
Quais as alterações moleculares mais importantes para:
Metastase de:
Mama
Melanoma
Pulmão
MAMA: HER2+
Melanoma: BRAF
Presença de receptor PD1 / PDL-1 e CTLA4 = Resposta alta a imunoterapia
Pulmão: EGFR / ALK / MET
Quanto mais corticoide free melhor.
Normalmente, qual o Cut-Off para radiocirurgia nas metastases cerebrais
Normalmente até 3cm. Mas é possivel hipofracionar para lesões maiores.
O único fator de ambiental bem estabelecido para meningioma é:
Qual síndrome clínica está associada ao aparecimento de meningiomas?
- > Terapia com radiação ionizante
- > Neurofibromatose tipo I ou II
Qual é o pico de incidência dos meningiomas?
Meningioma é mais comum em homem ou mulher?
Quando um meningioma por em criança, sempre pensar em:
Tumor intracraniano primário mais comum
45 anos
Mulher > Homem (A partir da quinta década e isso nao vale pra grau III)
Neurofibromatose tipo I
Quais são as 4 localidades mais comuns dos meningiomas
PArassagital (20.8%)
Convexidade (15.2%)
Tubérculo (12.8)
Asa esfenoide (11.9)
Convexidade e parassagital podem ser primeiro e segundo ou vice-versa a depender da literatura.
Em crianças, meningiomas são tumores (raros ou comuns?)
em 28% dos casos, a apresentação será….
Raro!
EM 28% serão intraventriculares. É comum também na fossa posterior
Os meningiomas da asa do esfenoide são divididos em:
Quais suas peculiaridades
- Lateral (pterional): Comportamento e tratamento similar ao de convexidade
- Terço Médio (alar)
- Medial (clinoidal): Tendem a encarcerar a ICA e a MCA e nervos cranianos, fissura orbital superior, nervo óptico. Geralmente a ressecção completa nao é possivel
Os meningiomas parassagitais e falcinos:
Qual % invasão do SSS (seio Sag. Sup)
São anatomicamente divididos em terços :
-> Até 50% dependendo da localidade
Anterior: Entre a placa etmoidal e a coronal (44% dos casos). Cursa com alteração mental
Médio (entre coronal e a lambdoide) 33% dos casos. Causa CRISES JACKSONIANAS e monoplegia progressiva
Posterior (lambdoide à tórcula) 23%. Perda visual, crise convulsiva e alteração do estado mental
O que são as crises jacksonianas
Comuns em qual tipo de tumor
Meningioma parassagital e falcino do terço médio
Crise focal
- Somente em um lado do corpo
- Progride de uma maneira previsivel (formigamento dedo ou canto da boca -> vai aumentando até toda mão, face ou pé)
Meningioma da goteira olfatória
Qual sindrome clássica associada?
Geralmente são nutridos por qual artéria? Pode ser embolizada?
Pior prognóstico de ressecção são tumores maiores de ___ cm
- Sindrome de foster kennedy (anosmia / atrofia óptica ipsolateral e papiledema contralateral)
Artéria etmoidal anterior. Geralmente nao se emboliza por receio da oftalmica (Cegueira)
3 cm
Quais são as 4 variáveis que determinam o grau de recidiva?
- Grau (OMS)
- Subtipo histológico
- índice de proliferação
- Invasão do parênquima
Meningiomas
Apresentação clínica
Em __% são assintomaticos
Quantos % irão permanecer do mesmo tamanho em 1 ano?
Podem dar metástase extracraniana?
39%
68% permancem do mesmo tamanho em 1 ano
Vascularização dos meningiomas
-> Geralmente são nutridos pela carótida (interna ou externa?)
- > Goteira olfatória
- > Suprasselar
- > Parasselar
- > Petroclival
-> Externa
Algumas exceções (pela ICA) são:
- Goteira: Ramos etmoidais da oftalmica
- Suprasselar: Podem ser pela oftalmica
- > Parasselar: Geralmente recebem algo das cerebrais anteriores
- > Artéria de Bernasconi & Cassinari
O que é a artéria de Bernasconi & Cassinari
Também chamada de artéria tentorial
Ramos do tronco meningohipofisário
Dê a escala de simpson e grau de recorrência
Simpson 0 = Seria tudo + 2cm de margem.
Meningiomas
Classificação OMS
Grau I
-> Meningotelial (mais comum)
-> Fibromatoso (segundo mais comum - Rico em reticulina)
-> Transicional (o terceiro mais comum - Junção de caracteristicas de ambos)
Grau II - Atipicos
3-4 figuras de mitose
Subtipos
* Atipico
* Células Claras
* Cordoide
Grau III
* Anaplásico
* 10-20 figuras de mitose, necrose.
Meningiomas
Patologia - Quais os marcadores podem ser solicitados nos menigiomas
EMA + (Antigeno epitelial de membrana)
Vimentina +
Citoqueratina -
s100 - ou pouco aumentado (marcador de schwanomma mas alguns meningiomas podem ter positivos
GFAP + indica que o meningioma deve estar invadindo o parenquima
Meningiomas
Dê a classificação de Sindou/Alvernia para invasão do seio sagital superior nos meningiomas
Meningiomas
Indicações de radioterapia
Grau I
Geralmente espera
Pode considerar naqueles irresecáveis, residuais e recorrentes
Paciente tem que estar sintomático
Grau II e III
Contra-indicações
< 3cm
Proximo ao nervo óptico
Tumor FIbroso Solitário
Nomenclatura antiga
Origem celular
Alteração genética
Antigo hemangiopericitoma
Tumor não meningoepitelial mais comum
Altamente vascularizado, mais agressivo, alta recorrência e pode causar metástase (pulmão, osso e fígado)
Rico em reticulina
Inversão 12Q13 -> Fusão NAB2-STAT6
Meningiomas
Alterações genéticas e moleculares
Principal alteração no meningioma de convexidade. Radioinduzidos e Fossa anterior
Forame magno
NF2
Receptores de estrogenio, progesterona e somatostatina (prognóstico)
Convexidade: Cromossomo 22 (22q12.3)
Radioinduzidos e atípicos: Cromossomo 1 (1p36)
Fossa anterior: SMO / TRAF e AKT1
Forame Magno AKT1
NF2 - Intraventricular
100% somatostatina
Progesterona 90%
Melhor prognóstico: Progesterona + e Estrogenio -
Pior prognóstico: Progesterona - e Estrogenio + OU os dois negativos / Indiferenciados
Qual valor do KI 67 nos meningiomas?
E invasão no SNC?
Porque os meningiomas da base do crânio, apesar de terem mais recorrencia nao tem pior prognostico
Quando > 5% é pior prognóstico independente do grau
Invasão é fator independente de pior prognóstico
A pergunta já responde. Base do cranio recorre menos que os de convexidade, entao tem mais déficit, recorre mais mas tem mesma sobrevida (após 5 anos, antes é maior pra convexidade)
Quais os criterios para considerar em meningioma radioinduzido
Critérios de inclusão:
o Tumor na área de campo irradiado
o Características histológicas diferentes
o Tempo de latência (em torno de 5 anos)
o Sem história de farmacomatose
o Sem história de tumor recorrente ou metástase
o Sem existência de tumor prévio
Costumam ser atipicos, mais agressivos, rapido crescimento, multiplos e recorrem antes.
Qual meningioma mais altera a visão?
O meningioma de tuberculo em 67% , sendo simétrico e bitemporal
TUMORES HIPOFISÁRIOS
Qual a taxa de tumores incidentais?
Quantos % dos adenomas são endocrinologicamente ativos?
20% podem ter tumores incidentais
70% ativos
TUMORES HIPOFISÁRIOS
Qual peculiaridade da produção hormonal na Adenohipofise?
Como é a irrigação da hipófise?
Como é a produção hormonal dentro da adenohipofise? onde são produzidos os hormonios.
Neurohipófise (posterior) nao produz hormonios, somente armazena. (ADH e ocitocina)
Irrigação da adeno: Hipofisária superior
Irrigação da neurohipófise: Hipofisaria inferior
Centro: TSH / FSH / LH / ACTH
Lateral: PRL / GH
Ordem de perda dos hormonios: LH/FSH -> TSH -> GH -> ACTH
Tumores hipofisários
Como é a atual classificação dos tumores hipofisários pelos fatores de transcrição genética
Quais os mais agressivos?
3 Grandes grupos e suas subdivisões
PIT-1
* TSH - Tireotropinoma
* GH - Somatotropinoma
* PRL - Adenoma lactotrófico
SF-1
* FSH/Lh - Gonadotropinoma
T-PIT
* ACTH - Corticotropinoma
Null-Cell = Não funcionantes
Agressivos:
PIT-1 esparsametno granulado produtor de GH (Acromegalia)
Qualquer lactotrofo em paciente masculino
ACTH Celulas de crockes (pode ter doença de cushing ou silente)
Plurihormonais
Dê a classificação de KNOSP para tumores hipofisários
Fluxograma de tratamento para os adenomas não funcionantes
Fluxograma de tratamento aos prolactinomas
Fluxograma de tratamento da acromegalia por adenoma hipofisário
Fluxograma de tratamento d cushing por adenoma hipofisário
Craniofaringiomas
Qual grau OMS?
Qual origem embrionária?
Grau I
Derivados remanescentes celulares do ducto craniofaríngeo (Bolsa de Rathke)
Distribuição bimodal: 1-14 e 50-70
Quais os subtipos histológicos dos craniofaringeomas e suas características
Adamantinomatoso
Mais frequente
Gene: CTNNB1
Sólido e cístico
Calcificações
PAPILAR
Mais frequente em adultos
Pode ser sólido / Cístico
Raramente calcificado
Menos invasivo
Classificação de KASSAM
Adenoma hipofisário
Qual o tamanho direrencia micro de macroadenoma hipofisário?
Microadenoma = Até 1cm
Macroadenoma > 1cm
Adenoma hipofisário
Quais as manifestações dos prolactinomas?
Prolactina aumenta porque a dopamina cai
Prolactina -> Diminui FSH e LH
Gera: Amenorréia / Inibição da ovulação
Homem: Dim. Testosterona
Prolactinoma
Quais os valores de referência da prolactina?
< 100 = Não tumoral
100-200 = Penumbra
> 200 = Geralmente tumoral
Prolactinoma
Causas de aumento da prolactina não tumorais
Quantos % trata com remedio
Farmacos: Antipsicóticos (antagonista dopaminérico), depletores de dopamina (alfa, metildopa), antidepressivos
hipotireoidismo, insuficiencia hepática, uremia.
90% respondem à medicação
Quais as características clinicas da acromegalia
Hiperhidrose, pelos grossos, espessamento cutâneo, artropatias, aumento de extremidades, ronco, apnéia,
Cardiomiopatia:
Intolerancia glicose
Aumento triglicerides
enrijecimento de vasos
HAS
Acromegalia
Diagnóstico:
Valor GH
Problema no GH
IGF-1 - Papel
GH Basal > 2,5
IGF-1: Acima do normal para idade e sexo (20% acima)
Suspeita diagnóstica e teste duvidoso: TTG
Dosa o GH após dar dextrosol. O dextrosol suprime o GH. Então ele tem que cair, se nao cair, é tumor.
Caracterize doença e síndrome de cushing
Síndrome de cushing: Qualquer sindrome clinica pelo aumento do cortisol
Doença de cushing: Quando o aumento da produção do cortisol adrenal é pelo aumento do ACTH hipofisário
CUSHING
Passos diagnósticos
1 - Determinar se o cortisol está mesmo alto:
- Cortisol livre urinário (3-4x aumentado)
- Cortisol salivar 23h (mais usado)
- Teste de supressão após 1mg de dexa as 23h (>1,8. O normal é cair. Segundo mais usado)
- Determinar se depende ou não de ACTH
- Dosagem de ACTH (Alto se ACTH dependente - VR 20)
3- Se for ACTH dependente, tem que saber se o ACTH é hipofisário ou se ele está vindo de lugar ectópico:
- Teste de supressão com 8mg de dexa as 23h.
– Se reduz > 50% = Adenoma
– Se reduz < 50% = Ectópico
Se dúvida: Cateterizar o seio petroso
Adenomas não funcionantes
Quando tratar?
- Efeito de Massa
- Deficit visual
Adenomas
Quais os resultados de tratamento cirúrgico para:
- Cushing
- GH
- Prolactinoma
Cushing: Remite até 90% / Recorrencia 20%
GH: Remissão até 80% em micro e 50% macro.
Prolactinoma: Até 90% em micro e 56% em macro
Não funcionante:
Adenomas Hipofisários
Descreva a classificação de Knosp - Significado
Qual a chance de cura?
Indica a chance do seio cavernoso estar invadido.
grade 1
gross total resection: 83%
endocrinological remission: 88%
grade 2
gross total resection: 71%
endocrinological remission: 60%
grade 3A
gross total resection: 85%
endocrinological remission: 67%
grade 3B
gross total resection: 64%
endocrinological remission: 0%
grade 4
gross total resection: 0%
endocrinological remission: 0%
Tumores da Pineal
Os tumores da pineal são divididos em
Parenquimais
Germinativos
Quais as subclassificações.
Parenquimal: Pineocitoma e o pineoblastoma
Germinativos:
Tumores da Pineal
Quais os tumores parenquimais da pineal
Caracteristicas clinicas
Pineocitoma:
+ Comum
Benigno (WHO 1)
< 3 cm
40 anos
cura
Pineocitoma em criança é pior prognóstico
Não dissemina
Pineoblastoma
Dissemina LCR
Maiores 3 cm
Crianças
Fator genético
Não cura
Tumores da pineal
Quais os limites anatomicos da pineal
Dorsal: Esplenio corpo caloso e a tela coroidea
Ventral: Placa quadrigeminal e teto mesencefalico
Rostral: 3 ventriculo
Caudal: Vermis cerebelar
Tumores da Pineal
Qual tumor mais comum da pineal?
Germinoma (até 44%)
Astrocitoma
Teratoma
Pinealoblastoma
Tumores germinativos
Marcadores
Muda o tratamento?
Germinoma: B-HCG e Fosfatase alcalina placentária
Teratoma: alfa-fetoproteina
(mas pode ter no Yolk-sac e no carcinoma embrionário)
Coriocarcinoma: B-hcg MUITO elevado.
Germinoma é muito radiosensível, então se você tiver uma lesão com B-HCG, imagem compatível e FAP, você pode tentar ir direto pra radioterapia.
