Oncologia Flashcards
Gliomas
Um glioma com IDH-Wildtype poderá ser chamado de Glioblastoma wildype em quais condições:
Proliferação microvascular
Necrose
Mutação do promotor TERT
Amplificação do gene EGFR
Alteração cromossomica: Ganho do 7 ou perda do 10 (+7/-10)
EGFR só ajuda na classificação e prognóstico, não é alvo terapêutico
TERT existe também em outros tumores, como meningiomas.
Um Astrocitoma grau IV é um glioblastoma?
O que é um glioblastoma secundário?
Não. Essa classificação mudou em 2021.
Glioblastoma agora só pode ser usado nos Wiltypes.
Se você tiver um IDH mutado, você terá de dizer se esse glioma é um astrocitoma ou um oligodendroglioma grau 2, 3 ou 4.
(não usar mais número arábico)
NAO existe mais glioblastoma secundário, pois astrocitoma e oligodendroglioma só mudam o grau.
Gliomas
Após a pesquisa da mutação IDH nos paciente com glioma, como haverá a diferenciação entre astrocitoma e oligodendroglioma?
Qual problema da pesquisa da codeleção do 1p19q? Como pode ser contornada?
Qual relação da codeleção 1p19q com mutação do IDH?
Vai depender se há ou não codeleção do 1p19q.
Se houver codeleção = Oligodendroglioma
Se não houver codeleção = Astrocitoma
O problema é que a codeleção 1p19q é dificil de fazer. Então existe outra maneira.
Se a histologia for compatível com astrocitoma, e você tiver:
Perda do ATRX e forte positividade para P53
Você pode afirmar que é um astrocitoma.
lembrar: Codeleção de 1p19q ocorre em pacientes com IDH Mutado.
Gliomas
Qual a peculiaridade de Oligodendrogliomas em crianças
Oligodendroglioma em criança é muito raro
Se houver, será chamado de NEC (Not Elsewhere Especified)
GLiomas
Quais alterações de imagem podem sugerir mutação do IDH
A sensibilidade e especificidade da RM é até87%
Idade : IDH mutado em paciente mais jovem
Localização: Lesão única / Geralmente frontal (não exclusivo)
Tamanho: IDH mutado costuma ser menor e menos infiltrativo. Bordas bem definidas no T2.
Invasividade: IDH mutado não costuma invadir a pia ou epêndima. A cortical pode invadir, mas sugere grau III
Heterogeneidade no flair = Wildtype
Contraste: Pouca ou nenhuma impregnação. No grau III pode ou não captar contraste, mas se captar tem maior chance de ser Wiltype
MELHOR MARCADOR
T2 X FLAIR mismatch = IDH mutado (quase 100% específico. QUASE…).
Serve para ADULTOS
Sequencias avançadas:
Mapa de ADC = O IDH mutado é menos celular, logo o ADC é mais claro
Mapa de perfusão = BAixo no IDH mutado (CBV e CBF)
Pico de 2HG (Hidroxi-glutarato) = A mutação do IDH faz a mutação da Alfa-ceto-glutarato em 2HG e seu pico pode ser visto na espectroscopia.
Gliomas grau III
Captar ou não captar contraste na RM muda o prognóstico??
Muda.
Provavelmente o grau III com captação de contraste será um Wildtype
Esse glioma é provavelmente um IDH mutado ou IDH selvagem?
Qual motivo?
IDH mutado
A imagem representa um T2-Flair Mismatch (sugestivo de IDH mutado)
Localização frontal, bem circunscrito
Gliomas
Sempre será necessário pesquisa de codeleção 1p19q para definir linhagem celular nos IDH-mutados?
Não.
O 1p19q é um teste genético e pode não estar disponível em todos os lugares.
SE você estiver diante de um tumor, com características de astrocitoma, e houver perda do ATRX e forte positividade para P53, você pode afirmar que é um astrocitoma e pode pular o teste genético do 1p19q.
GLIOMAS
Radiologia
Uma vez que a imagem sugere IDH mutado, quais são as pistas que ajudam a diferenciar Oligodendroglioma de Astrocitoma?
Localização
-> Frontal: Sugere Oligodendroglioma
-> Temporo-Insular: Sugere Astrocitoma
Cistos / Calcificações / Infiltrativos
-> + = Oligodendrogliomas (não são exclusividade)
T2 X Flair Mismatch
-> Quase sempre astrocitoma
Aspecto heterogêneo DWI-ADC
-> Sugere oligodendroglioma.
Glioma
Quando houver forte suspeita de IDH mutado, e o exame não veio mutação
Qual exame pode ser pedido para confirmar?
Sequenciamento genético
Análise de mutação nos genes IDH1 e IDH2 (Exon 4)
Todo paciente abaixo de 55 anos com gliomas
Gliomas
Uma vez diferenciada um Glioma IDH mutado
e definido que essa linhagem é Astrocitoma
Como será definido que um astrocitoma será grau 2, 3 ou 4?
Grau 2 = Astrocitoma difuso
- Nenhuma ou pouca mitose
- Sem anaplasia
- Sem necrose ou Proliferação microvascular
Grau 3 = Anaplásico
- Mitoses elevadas (>2/campo)
- Anaplasia (núcleos pleomorficos)
- SEM necrose e SEM proliferação microvascular
(Basicamente o que diferencia grau II e III é a presença de mitoses)
Grau 4:
- Necrose ou proliferação microvascular
- OU qualquer caso que tenha deleção homozigótica CDKN2A/B
ATENÇÃO:
- necrose e proliferação microvascular = IV
- Deleção homozigótica CDKN2A/B = grau IV (por comportamento, não histologia)
TODO ASTROCITOMA GRAU 3 TEM QUE PESQUISAR DELEÇÃO HZ DO CDKN2A/B
Essa deleção pode estar presente em outros tumores como meningiomas e também indicam mal prognóstico.
Gliomas
Qual a peculiaridade de gliomas de linha média em adultos
O que deve ser pesquisado?
Paciente com glioma de linha média em adulto com IDH WildType
SEMPRE
Deve ser testado para mutação K27 na histona 3 (H3K27)
Radiologicamente parece um baixo grau mas essa mutação muda muito o prognóstico (Pior prognóstico), se comporta IGUAL um igual 4.
Gliomas
Mutação IDH
Onde pode ocorrer?
Qual gene responsável?
Pode ser IDH 1 ou IDH 2
> 80% das vezes é no Codon R132H da arginina
Então a maioria das vezes você irá conseguir definir somente pela imunohistoquímica
PORÉM
Se paciente < 55 anos com glioma e o IDH não foi mutado no laudo, tem de fazer a pesquisa de Mutação do IDH 1 e 2 por PCR, pois alguns pacientes não irão conseguir fazer com a imunohistoquímica. É uma recomendação da OMS.
Gliomas
Mutação IDH
Qual a relação com epilepsia?
Paciente com IDH mutado têm mais epilepsia porque o produto da mutação do IDH é o acúmulo de D2HG (2-hidroxiglutarato). Essa molécula mimetiza o efeito do glutamato nos receptores glutamatérgicos e pode aumentar o limiar de crise convulsiva
Por isso que low grade costuma abrir o quadro com crise convulsiva.
Gliomas
Mutação IDH
Qual a diferença no prognóstico de paciente com mutação do IDH
Em geral
Glioblastoma (IDH WT) = 15 meses
Astrocitoma grau IV = 31 meses
Glioma grau III IDH WT = 20 meses
Astrocitoma grau III IDH mutado = 65 meses
Tumores IDH mutado podem ter diferença prognóstica entre si. Aqueles com:
- aumento da perfusão (CBV aumentado),
- maior celularidade no ADC (ADC mais baixo)
- Lesões de maior voluma
tem pior prognóstico, pois indicam instabilidade genômica (High Copy Numbers). Essa alteração retira o efeito “benéfico” da mutação do IDH.
Gliomas
Qual prognóstico de oligodendrogliomas VS Astrocitomas?
11 anos (sobrevida média) para oligodendro
8 anos (sobrevida média) para Astrocitoma
Glioblastoma (IDH WT) = 15 meses
Astrocitoma grau IV = 31 meses
Glioma grau III IDH WT = 20 meses
Astrocitoma grau III IDH mutado = 65 meses
GLIOMAS
A codeleção 1p19q muda o tratamento?
Sim
Esses pacientes respondem bem ao esquema com PCV (procarbazina, lomustina, e vincristina) + Radioterapia
Gliomas
Como deve ser feita a interpretação do ATRX?
Como deve ser feita a interpretação do TP53?
Mutação do ATRX é considerada comum em tumores do SNC
Exceto em Astrocitoma, onde há a PERDA da mutação do ATRX.
(cuidado, porque pode falar que um oligodendroglioma pode ter mutação do ATRX e é verdade).
Então, PERDA da mutação do ATRX é encontrado em astrocitomas
Ela é excludente com a codeleção 1p19q. Não tem como ter as duas ao mesmo tempo
Importante lembrar que imunohistoquimica procura A MUTAÇÃO. Então se for negativa, é porque houve a perda da mutação.
Laudo: ATRX negativo ou Perda do ATRX ou ATRX inativado = Astrocitoma.
ATRX positivo = Não será astrocitoma
TP53 é um gene de supressão tumoral
É considerado Positivo quando estiver presente > 10% das células neoplásicas
Também é mutualmente excludente com codeleção 1p19q
Também uma assinatura de astrocitoma
Está presente em 50% dos gliomas de baixo grau
Isoladamente não é fator prognóstico
Ele compoe o triplo negativo, esse sim é mau prognóstico (IDH - / P53- / 1p19q-)
GLIOMAS
Laudos de histopatologia
IDH + ou - o que significa
1p19q + ou - o que significa
ATRX + ou - o que significa
TP53 + ou - o que significa
Metilação MGMT + ou - o que significa
IDH
Procura a mutação.
Então IDH - é = Wildtype
IDH + = IDH mutado
1p19q
Procura a codeleção.
Então 1p19q - é = Astrocitoma
1p19q + = Oligodendrogliomas
ATRX
Procura a mutação (que é comum em todos os tumores, exceto o astrocitoma)
Então ATRX - , ou perda do ATRX ou ATRX inativado = Astrocitoma
ATRX + = Outros tumores
TP53
Procura a mutação. Considerado positivo se > 10% das células
+++ em pacientes com astrocitoma.
Gliomas
O que é o MGMT?
A enzima MGMT está envolvida no reparo do DNA.
É uma mudança epigenética (ou seja, ela altera o funcionamento genético sem alterar o próprio DNA)
Quando ela está metilada ela está SILENCIADA. Ou seja, não repara o DNA.
E isso é BOM, porque quando você danificar o DNA da célula tumoral com o seu tratamento alquilante (Temodal), ela não vai reparar.
Então a Metilação MGMT melhora a resposta do TEMODAL.
É um marcador que está ligado ao tratamento e resposta.
Em geral, o prognóstico de sobrevida no MGMT metilado pode ser até 12 meses maior ( o dobro)
Quais são as etiologias mais relacionadas aos gliomas?
Os pacientes com glioma de baixo grau geralmente são sintomáticos?
Como é o crescimento?
Radiação ionizante
Sindrome de LiFraumeni
Neurofibromatose tipo I
Gerlamente apresentam crise convulsiva (80%) . Diferente do alto grau que é só 20%
Função neurológica quase sempre preservada.
4 mm ao ano
TODO glioma de baixo grau é maligno e vai evoluir 6
O que esperar na espectroscopia dos gliomas
Redução do NAA (morte neuronal)
Inversão do pico Colina / Creatina (colina fica mais alta)
Hidroxiglutarato = IDH mutado
Quais são os fatores de risco para evolução desfavorável nos gliomas de baixo grau
Idade > 40 anos
Diâmetro tumor > 6cm
Tumor que cruza linha média
Histologia: Astrocitoma
Déficit neurológico
Qual o papel do tratamento neurocirúrgico precoce nos pacientes com glioma de baixo grau
Precoce e ampla ressecção = Melhor sobrevida
5 anos para 9 anos
Malignização menor (56 p 37%)
Sem diferença em complicação cirúrgica (9%)
Sem diferença de novos déficits
Ressecção boa: 80%
Volume residual abaixo de 15cm3
Supratotal = +2 cm
Chance de déficit neurológico em 6 meses: 5%
Há indicação de radioterapia isolada precoce para pacientes com glioma?
Quando está indicada?
Não.
Indicado: Quando ficou resíduo pós-operatório (PCV ou Temodal + RT)
Ou em pacientes que teve uma boa ressecção mas são de alto risco: > 40 anos, volume pré-operatório > 4, déficit neurológico
RT + TMD (12 ciclos mensais) ou PCV por 6 ciclos
O Temodal é o mais fácil mas pode induzir resistencia quando vira de alto grau, respondendo menos. O PCV é endovenoso, menos prático mas teoricamente é melhor
Ressonancia a cada 3-4 meses é o follow up
Dose: Não exceder 54 Gy
Entre 45-50
Qual escala neuroncológica pode ser usada para avaliar o status funcional do paciente?
Escala NANO
Até 3 pontos melhor a sobrevida
O que é considerado uma lobectomia frontal e temporal?
1-2 cm a frente do sulco pré-central
Tempora: geralmente 5cm do polo temporal (4,5 para o hemisfério direito e 5,5 para o esquerdo)
Limites anatomicos da fossa posterior
Superior
Inferior
Anterior
Lateral
Posterior
Superior: Incisura da tenda
Inferior: Forame magno
Anterior; dorso da sela, Clivus e porção posterior do corpo do esfenoide
Lateral: Porção mastoidea e petrosa do osso temporal e lateral do occipital
Posterior: Região escamosa do occipital
Quais são os tumores mais frequentes da região cerebelar em adultos?
1- Metástases
2 - Hemangioblastomas
Onde é mais importante retirar a lesão “em bloco”?
Na fossa psoterior, pois é maior o risco de doença disseminada.
Hemangioblastoma no Adulto
É mais comum ser esporádico ou associado a síndrome?
Qual síndrome está associado?
Quantos % dos tumores da fossa posterior?
Os sintomas dependem do que?
Gerlamente é esporádico (Até 70%)
Doença de VHL (Até 40%)
Raro supratentorial. 95% é infratentorial
12% dos tumores da fossa posterior
Sintomas: Dependem se ele estará no cerebelo ou tronco. Geralmente no tronco ele está no OBEX.
O diagnóstico diferencial de Hemangioblastoma é astrocitoma pilocítico. Como diferenciar na imagem?
O astrocitoma pilocítico o cisto capta contraste, no hemangioblastoma é só na parte nodular.
Qual diferença na indicação cirúrgica do hemangioblastoma em paciente com doença relacionada à síndrome de VHL
Na sindrome: Opera a lesão que dá sintoma. Na esporádica a tendencia é operar sempre
Quais os tumores do IV ventrículo mais prevalentes no adulto?
Ependimoma
Meduloblastoma
Cisto epidermóide
Quais as características do ependimoma em adultos
3-5 % dos tumores do SNC em adultos
Grau II ou III
Geralmente localizado no IV ventriculo
T1 = Iso ou Hipo
Captação heterogenea com áreas císticas
Atravessam o forame de magendie e Luschka
Diagnostico diferencial: Cisto epidermoide: Nao capta contraste mas RESTRINGE DIFUSÃO MUITO
Medulo: Diferença é que a captação não é tão importante. Não raramente ele vai ser mais dos hemisférios. Pode restringir a difusão
Como é o seguimento dos pacientes com ependimoma (Adulto) após a cirurgia
Grau II = Ressecção total é somente observar.
Grau II subtotal ou III = RT do leito
Pesquisar locais de metástase com RM do neuroeixo e LCR
Se a pesquisa indicou metastase, independente do grau, vai ter que irradiar.
Como é o seguimento dos pacientes com Meduloblastoma (Adulto) após a cirurgia
Pesquisar sítios de metástase
Todo paciente vai fazer radioterapia cranioespinhal.
Quais são os achados típidos de imagem dos gliomas de linha média
Tumor intrinseco e central que envolve mais do que 50% dos diametro axial da ponte
margens mal definidas
Hipo em T1
Hiper em T2
Captação heterogênea de contraste
Ausencia de componente cistico ou exofitia
Envolve a basilar
50% será H3K27m
30% Astrocitoma IDH selvagem
Quando uma lesão do tronco será considerada atípica?
Neste caso, qual principal diagnóstico no adulto
Hipo em T2
Restringe difusão
Captação muito proeminente de contraste
Fora dos limites da ponte
Geralmente metástase no adulto, mas pode ser linfoma dentre outros
nestes casos é importante fazer biopsia
Metastases cerebrais
Quantos % metastatizam para o SNC
1/4
80% hemisférios cerebrais
20% fossa posterior
60% metastase multipla
2/3 desenvolvem sintomas neurológicos:
dor de cabeça (40%)
Déficit neurológico (30%)
Déficit focal (30%)
Epilepsia, diferente do glioma, não é a mais importante (20%)’. -
Quais as alterações moleculares mais importantes para:
Metastase de:
Mama
Melanoma
Pulmão
MAMA: HER2+
Melanoma: BRAF
Presença de receptor PD1 / PDL-1 e CTLA4 = Resposta alta a imunoterapia
Pulmão: EGFR / ALK / MET
Quanto mais corticoide free melhor.
Normalmente, qual o Cut-Off para radiocirurgia nas metastases cerebrais
Normalmente até 3cm. Mas é possivel hipofracionar para lesões maiores.
Síndromes neurocutâneas
Qual a mais comum?
Todas são autossomicas dominantes?
Neurofibromatose tipo I
TODAS são autossomicas dominantes
Neurofibromatose tipo I
+ comum
Autossômica dominante (todas serão)
Proteinas:
- Neurofibromin
- Braço logo cromossomo 17 (17q é o braço longo)
Critérios diagnósticos:
2 ou mais dos seguintes critérios
* 6 ou mais manchas café com leite (> 0,5 criança e > 1,5 pós-puberal)
* 2 ou mais neurofibromas ou 1 neurofibroma plexiforme
* Dobras axilares
* Nódulos de Lisch (hamartoma de iris)
* Glioma de nervo óptico
* Displasia ossea (asa esfenoide)
* Um familiar de primeiro grau com neurofibromatose tpo I
Neurofibromatose tipo I
Quais as lesões e diagnósticos associados à NF 1
**Neurofibromas Plexiformes **
- São tumorações perineurais, podem ser malignos e multiplos nos plexos. ele INFILTRA o nervo periférico (diferente do Schwanomma)
**Glioma do nervo óptico **
Baixo grau
Nervo óptio e quiasma normalmente.
Astrocitomas
Realce contraste variável (Se tiver, pior prognóstico)
Glioma de tronco e Glioma Cerebelar
50% dos pacientes com NF tipo I tem déficit intelectual
Neurofibromatose tipo 2
Mais raro que a tipo I
Autossômica dominante (todas serão)
**Proteinas: **
- Merlin (Neurofibrina 2 ou Schwaminn)
- Braço longo cromossomo 22 ou 22q (tudo que é Q é braço longo e P é braço curto)
- 50% PODE ser esporádica, não necessariamente genética
Quem fazer screeening?
- Parente de 1 grau
- Schwannoma < 30 anos
- Meningioma < 20 anos
- Tumor espinhal < 20 anos
- Tumor espinhal múltiplo
**Dica: **22 tipo 2
Critérios diagnósticos:
- Schwannoma acústico bilateral
- Schwannoma unilateral + 1 parente de primeiro grau NF2
- Schwannoma unilateral + 2 ou mais dos seguintes: Meningioma, outro schwannoma, glioma, neurofibroma, Juvenile posterior subcapsular lenticular opacities.
- Schwanooma unilateral + Multiplos meningiomas
- Multiplos meningiomas + 2 dos seguintes: Glioma, neurofibroma, Juvenile posterior subcapsular lenticular opacities
Diferenças entre NF tipo I e II
Esclerose Tuberosa
qGenes: 9q34 TSC 1
16p13 TSC2
70% casos esporádicas
triade:
- Angiofibroma facial
- Atraso do desenvolvimento
- Crise convulsiva
Critérios diagnósticos:
Maiores:
Angiofibroma facial
Fibroma ungueal
Mácula hipomelanocítica
Tumor subependimário de células gigantes
Nódulo subependimário
Tuber cortical
Hamartoma retiniano
Rabdomioma cardíaco
Angiomyolipoma renal
Lymphangiomyomatose
Menores:
Lesões em confeti (hipopigmentadas em grupos)
Fibromas gengivais
mácula hipopigmentar retiniana
Cistos ósseos
Multiplos cistos renais
Cavidades dentárias
Polipos hamartomatosos de reto
Diagnostico definitivo
2 maiores ou 1 maior e 2 menores
A imagem abaixo está relacionada a qual sindrome miocutânea?
O que significa a imagem?
Esclerose tuberosa
é um provável astrocitoma subependimário de células gigantes
Lesão com realce de ontraste em pacientes de geralmente 20 ou 30 anos
Síndrome de Von Hippel Lindau
Cromossomo 3p25
Proteina de pVHL
Idade: 26 a 29 anos
80% casos é familiar
Screening: Angioma retiniano / Hemangioblastomas / Carcinomas renais e pancreáticos e Feocromocitomas
Diagnóstico:
Histórico familiar negativo se hemangioblastomas múltiplos ou 1 hemangioblastoma + 1 tumor associado .
Histórico familiar positivo e 1 tumor associado: Angioma de retina , Carcinoma de células renais, Feocromocitoma, TU do saco endolinfático, pâncreas, renal e epididimo
Qual escala neuroncológica pode ser usada para avaliar o status funcional do paciente?
Escala NANO
Até 3 pontos melhor a sobrevida
Quais as características do ependimoma em adultos
3-5 % dos tumores do SNC em adultos
Grau II ou III
Geralmente localizado no IV ventriculo
T1 = Iso ou Hipo
Captação heterogenea com áreas císticas
Atravessam o forame de magendie e Luschka
Diagnostico diferencial: Cisto epidermoide: Nao capta contraste mas RESTRINGE DIFUSÃO MUITO
Medulo: Diferença é que a captação não é tão importante. Não raramente ele vai ser mais dos hemisférios. Pode restringir a difusão
Como é o seguimento dos pacientes com Meduloblastoma (Adulto) após a cirurgia
Pesquisar sítios de metástase
Todo paciente vai fazer radioterapia cranioespinhal.
Dê a escala de simpson e grau de recorrência
Simpson 0 = Seria tudo + 2cm de margem.
Meningiomas
Dê a classificação de Sindou/Alvernia para invasão do seio sagital superior nos meningiomas
Tumor FIbroso Solitário
Nomenclatura antiga
Origem celular
Alteração genética
Antigo hemangiopericitoma
Tumor não meningoepitelial mais comum
Altamente vascularizado, mais agressivo, alta recorrência e pode causar metástase (pulmão, osso e fígado)
Rico em reticulina
Inversão 12Q13 -> Fusão NAB2-STAT6
Tumores hipofisários
Como é a atual classificação dos tumores hipofisários pelos fatores de transcrição genética
Quais os mais agressivos?
3 Grandes grupos e suas subdivisões
PIT-1
* TSH - Tireotropinoma
* GH - Somatotropinoma
* PRL - Adenoma lactotrófico
SF-1
* FSH/Lh - Gonadotropinoma
T-PIT
* ACTH - Corticotropinoma
Null-Cell = Não funcionantes
Agressivos:
PIT-1 esparsametno granulado produtor de GH (Acromegalia)
Qualquer lactotrofo em paciente masculino
ACTH Celulas de crockes (pode ter doença de cushing ou silente)
Plurihormonais
Dê a classificação de KNOSP para tumores hipofisários
Fluxograma de tratamento para os adenomas não funcionantes
Fluxograma de tratamento aos prolactinomas
Fluxograma de tratamento da acromegalia por adenoma hipofisário
Fluxograma de tratamento d cushing por adenoma hipofisário
Quais os subtipos histológicos dos craniofaringeomas e suas características
Adamantinomatoso
Mais frequente
Gene: CTNNB1
Sólido e cístico
Calcificações
PAPILAR
Mais frequente em adultos
Pode ser sólido / Cístico
Raramente calcificado
Menos invasivo
Classificação de KASSAM
Adenomas Hipofisários
Descreva a classificação de Knosp - Significado
Qual a chance de cura?
Indica a chance do seio cavernoso estar invadido.
grade 1
gross total resection: 83%
endocrinological remission: 88%
grade 2
gross total resection: 71%
endocrinological remission: 60%
grade 3A
gross total resection: 85%
endocrinological remission: 67%
grade 3B
gross total resection: 64%
endocrinological remission: 0%
grade 4
gross total resection: 0%
endocrinological remission: 0%
Tumores da pineal
Quais os limites anatomicos da pineal
Dorsal: Esplenio corpo caloso e a tela coroidea
Ventral: Placa quadrigeminal e teto mesencefalico
Rostral: 3 ventriculo
Caudal: Vermis cerebelar
