Funcional Flashcards
Parkinson
O que melhora com a cirurgia de parkinson
O que PODE melhorar
Sintomas motores dopaminergicos,especialmente os apendiculares
Tremor (abolir)
Reduz discinesia
Melhora flutuações motoras
Pode melhorar
Marcha e equilibrio(desde que tenha melhorado com medicação)
Sono (acinesia noturna e melhora padrão do sono rem
Sintomas colaterais de medicamentos
Parkinson
O que não melhora com a cirurgia de parkinson
Qualquer sintomaqur não melhore com a dopamina
Sintomas não motores como
Hipotensão
Depressão
Memória
O que pode piorar na cirurgia do parkinsom
Fala (subtalamico)
Cognição (quando presente no pré Op)
Tem que SEMPRE avaliar a cognição com neuropsicologia
A cirurgia não causa mas ela piora
Parkinson
Bons candidatos a cirurgia
Teste de sobrecarga de levodopa (sem medicação e com sobrecarga com +50% da carga usual). Ele tem que melhorar pelo menos 33% do score UPDRS)
Avaliação neuropsicologia LIBERANDO o paciente (qualquer alteração psiquiátrica manda pro psiquiatra )
Paciente com alterações on e OFF muito severas
< 70 anos (não é absoluto)
Tremor refratário
Flutuações motoras severas
Discinesias
Tempo: pelo menos 4 anos
(Parkinsonismo secundário não responde ao DBS)
Parkinson
Quem NAO pode operar
Parkinson secundario ou parkinson-plus
Depressão grave, em especial nos pensamentos suicidas
Impulsividade / desregulação dopaminergica
Psicose
Demência
Anatomia distorcida
Expectativas IRREAIS em relação ao tratamento
Parkinson
Alvo de DBS
Quando usar GPI
Quando usar STN
Pode usar VIM?
A bradicinesia, Tremor e rigidez melhoram em qualquer um dos alvos
Quase sempre parkinson será núcleo subtalamico (STN)
- Via Indireta
- é o que melhora mais rápido
- pede uma maior redução da levodopa
- permite maior possibilidade de programações
- Melhora so sintomas do OFF (Melhor indicação)
A alternativa é o GPI, especialmente quando: (Lembrando: Via Direta)
- alterações cognitivas severas
- discenesia induzida por levodopa
- quando o paciente precisará manter a medicação em doses mais altas por outros motivos (o stn pede reducacao de levodopa)
- maior benefício na marcha
VIM= TREMOR. Só melhora Tremor
O que pode fazer no parkinson é o eletrodo passar no VIM e no STN (técnica nova)
Tremor
Quais as técnicas ablativas e estimulação e seus alvos
Talamotomia
VIM
Melhora muito mas é arriscado bilateralmente porque pode piorar muito a marcha e equilíbrio
Distonia
Qual a maioria causa primária
Doença genética pela DYT-1 positiva (melhor responde ao tratamento)
Distonia
Qual alvo
Em criança quando operar
GPI (globo pálido) - Região póstero-ventral do núcleo
(Bilateral)
Melhora mais apendicular
O paciente demora pra melhorar (3 mesesna dyt + a 12 meses na secundari)
Sempre usar pra distonia secundafia
Cuidados: Contratura da força contra-lateral, piora da fala e desvio de rima.
Faz sintomas de cápsula interna
Pode usar
STN
Voa / vop do tálamo
Crianca: o mais rápido possível
Screening dyt 1 e 6
Espasticidade
Quando será segmentar?
Segmentar será por problema medular
Generalizada será encefálica, e neste caso você deve especificar se é diplegica, triplegica, hemiplegica, quadriplegica.
Esacara, enrijecimento, calcificação e retracoes tendíneas, alterações nas eliminações fisiológicas, alto gasto enérgico, dor crônica.
Espasticidade
Qual a escala mais utilizada ?
Escala de Ashworth
Espasticidade
Quais as opções de tratamento da espasticidade segmentar
- Botox
- Neurolise (fenol, radiofrequência)
- Rizotomia dorsal seletiva
* pode fazer em cada forame ou no cone
* corta 70% das raízes
* Ele interrompe o arco reflexo
* Melhora espasticidademas piora distonia
* Em crianças com paralisia grau I e II, melhora a marcha e diminui chance de cirurgia ortopedica. Nas de grua mais avançado elas melhoram o apoio de calcâneo e melhora na terapia
* Rizotomia dorsal seletiva nao altera motricidade e mantém as questóes sensitivas. - Rizotomia seletiva ventral e dorsal
* É indicada nos pacientes que tem espasticina e distonia associadas.
* Ventral pode cortar até 10% das fibras. - Rizotomia não seletiva
Somente quando o paciente náo tem função motora e sensitiva (ASIA A). A espasticidade volta geralmente em atw 2 anos, mas pdoe fazer novamente
Neurotomias seletivas perifericas
Mais indicada na espasticidade bem focal e grave, que não melhora com toxina botulínica. Você geralmente tenta um bloqueio motor prévio pra predizer resultado.
É MOTORA / 50-80% de ablação o mais próximo possivel do músculo
Radiofrequencia ou fenol
Ulnar = (Felxao de punho)
Mediano = Dedos
Obturador = Marcha em tesoura
Tibial = Marcha em ponta de pé
Nao pode fazer em ramo sensitivo porque causa dor crönica
Lesáo de substancia gelatinosa medular (DREZ)
É interessante no paciente que tem déficit motor (porque tem risco de lesão motora), ou hemiplégicos com espasticidade maior de MMSS e que tenham dor, porque vai tratar a dor também.
Tem que atingir ate a lamina VII se tiver distonia (lamina III dor, Lamina V espasticidade e VII distonia), cada uma delas com 1 mm de profundidade.
(para dor [e ate a lamina 3)
Somente pode fazer unilateral (dois lados pode fazer hipercapnia noturna por sindrome de ondine que é grave)
Estimulador medular não é opção pra espasticidade (nenhuma)
Espasticidade
Bomba de baclofeno
- Quem são os bons candidatos?
- Precisa ter respondido por via oral?
- O que é teste de baclofeno? Como faz e o que é esperado?
- Altera a distonia?
- Onde deve ser implantado?
É interessante naqueles casos mais generalizados ou que a espasticidade seja instável (porque você controla a dose)
Não precisa ter sido respondedor por via oral (concentração no LCR é 5 mil vezes maior)
Teste de baclofeno: Faz um single shot de medicação e verifica se o paciente responde. Dose: 1mcg/kg até no max 100 mcg. RESPONDEDOR SE MELHORAR 2 PONTOS NA ESCALA DE ASH MODIFICADO.
Pode ajudar também na distonia
Membros inferiores: T10-T12
Quadriplegia espástica: C5 a T12
Distonia espástica generalizada: C1-C4 ou intraventricular
Geralmente deixa próximo da região onde é mais necessária
Intraventricular: É uma opção interessante em paciente com paralisia cerebral grau V, naquelas com opistotono. ele vai dentro do III ventriculo.
Existe bomba de morfina intratecal, que não é boa pra PC, é melhor pra lesado medular.
Epilepsia
Prevalencia na população
Qual risco de morte súbita
Qual maior causa de epilepsia (cirúrgica)
Quais são os tumores mais epileptogenicos?
1% população
1/3 refratária a medicação
60% controlam com a medicação. A resposta com segunda medicação é pouca
Chance de morte súbita 3% (hipoxia)
1- Epilepsia temporal com esclerose hipocampal
2- Displasia (Focal / Tipo II - Retira até parar a crise no eletro intraoperatório)
2 - Neoplasia
Tumores mais epileptogenicos
- Ganglioglioma
- DNET (Nunca efeito de massa e sem edema no exame de imagem)
(causam diretamente a epilepsia. Nos demais - Astrocitoma fibrilar, oligodendro e Astrocitoma gemistocítico) é por causa indireta
Epilepsia
Quais as possibilidades de tratamento cirúrgico para paciente com área epileptogenica DENTRO de uma área eloquente
Ressecção de toda a área (a depender de qual área eloquente seja)
Ressecção parcial da área eloquente (se for seguro)
Procedimentos disconectivos
(Calosotomia)
Neuromodulação
Estimulador do nervo vago p. ex
Epilepsia
Quais as características clínicas comuns da epilepsia do lobo temporal?
Qual a relação com Esclerose mesial?
- Aura epigástrica
- Staring
- Automatismos orofaciais
- Distonia contralateral
- Automatismos ipsolaterais
50% ELT-EMT (associação com esclerose temporal e epilepsia)
* “DOBRADINHA MAIS COMUM!”
Hipocampo esquerdo: Cuidado com perda de memória (se ele for funcionante)
54% são refratários ao tratamento medicamentoso.
Epilepsia
Quando eu posso saber se a hemisferectomia vai prejudicar a função motora do paciente?
Se o pedúnculo cerebral daquele lado já for atrofiado na RM ele tem menor chance de piora motora
Epilepsia
Quais as indicações de hemisferectomia na epilepsia
Encecefalomalácia
Hemimegaloencefalia
Displasia hemisférica
Rassmussen (Encefalite de)
Sturge-weber
Hipertonia
Definição
Aumento anormal do tônus muscular resultante da lesão das vias motoras do neurônio motor superior
– Elástica (espasticidade; hipertonia velocidade e comprimento dependente – sinal do canivete - Relacionada ao córtex)
– Plástica (semelhante por todo o movimento – sinal da roda denteada - Está mais relacionada aos núcleos da base )
Espasticidade
Definição
Mecanismo
Característica semiológica
Quando tratar
Lesão do neurônio motor superior e perde o controle inibitório supraespinal;
quando perde esse controle, o arco-reflexo aumento; e quando
aumenta, aumenta muito fazendo o músculo ficar hipertônico o tempo
todo ou principalmente quando ativa a sensibilidade
OU SEJA = HIPERREFLEXIA
Pode ter clônus inesgotável (liberação piramidal)
Trata quando é prejudicial ao paciente. Nem toda espasticidade é ruim, as vezes o paciente precisa pra caminhar.
E seja refratária ao tratamento medicamentoso.
Parkinson
Quais são os sintomas que melhoram mais rapidamente na cirurgia?
1- Rigidez!
Melhora na cirurgia
Sinal de Pollak-Limousin: melhora rigidez do punho contralateral (está no lugar certo)
2 - Bradicinesia
TREMOR
Quais os candidatos à cirurgia?
Pacientes com tremor essencial (não parkinsoniano) que:
- Seja intenso e incapacitante
- Tratou conservadoramente por pelo menos 2 anos (Primidona e/ou betabloqueador)
- Refratariedade do tratamento conservador
- Existe função motora preservada ou residual no segmento.
TREMOR
Qual alvo?
VIM (núcleo intermedio ventral) do tálamo
melhora 70%
Após 15 anos: 58%
Tremor essencial é um tremor de ação
Diferença no tremor essencial para o tremor do parkinson
Parkinson é tremor de repouso, no essencial é tremor de ação
Parkinson costuma começar unilateral, no essencial é bilateral
Alcool geralmente abranda os sintomas do essencial.
`Parkinson não faz tremor na cabeça e na voz, o essencial pode fazer.
Quais são as causas mais comuns de movimentos anormais?
1 tremor essencial
2 Parkinson
3 distonias
Causa mais comum de distonia secundária: Lesão hipoxico-isquêmica
Distonia
Quando está indicada a cirurgia?
Paciente com mais de 8 anos de distonia primária, quando atestado pelo médico e refratário ao tratamento medicamentoso.
DISTONIA
Qual a relação das alterações genéticas com resposta cirúrgica?
Non-DTY – 52%
o DTY6 – 32%
o Fator genético tem relação com prognóstico cirúrgico
EPILEPSIA
Epilepsia do lobo temporal
Qual a melhora do tratamento cirúrgico para esses pacientes?
Quando está indicado (timming) o tratamento cirúrgico?
58% ficam livres de crises incapacitantes
8% livres de todas as crises
Quanto mais rápido tratar melhor o prognóstico (Tratar assim que considerado refratário)
DOR
Qual a prevalência de dor crônica na população?
30% da população
Utilizam até 5x mais o serviço de saúde pública.
> 3 meses
DOR
Escala de tratamento da dor da OMS
tramento clínico É SEMPRE PRIMEIRA OPÇÃO
NEURALGIA DO TRIGEMEO
Onde está o gânglio de Gasser?
Quais os forames que saem os ramos.
Por onde se acessa o gânglio para rizotomia percutânea?
No cavum de Meckel, na parte petrosa do osso temporal na transição da fossa média e posterior.
O nervo é sensitivo e motor
O nervo se divide após o ganglio de Gasser em 3 ramos:
V1 - Ofltamico (Fissura Orbitário)
V2 - Maxilar (Redondo)
V3 - Mandibular (Oval)
Se acessa pelo forame oval
NEURALGIA DO TRIGEMEO
Quando é chamada de primária?
Nunca. O termo correto é idiopática ou clássica, porque há um mecanismo: Compressão neurovascular, que faz desmielinização local e sensibilização central por deaferentação.
80% - 90% dos casos
Secundária: 10%
Causas comuns: Esclerose múltipla, vasculares, tumores do APC.
NEURALGIA DO TRIGEMEO
Qual o quadro clínico característico?
Dor paroxística (agúda, súbita, lancinante)
Queimação, pontada, choque ou ardor.
Unilateral 90% (Pode ser bilateral…)
Não acomete outros territórios
Episódios curtos (segundos até 1-2 minutos)
Intervalos assintomáticos entre os paroxismos.
Ao exame: Sensibilidade é normal ou hiperestesia.
O exame neurológico é bem normal.
No curso da doença os períodos de remissão são maiores que os de exacerbação, mas com o passar do tempo isso se inverte.
NEURALGIA DO TRIGÊMEO
Quando suspeitar de um quadro atípico?
U
< 40 anos
Sintomas bilaterais
Lipotimia / Vertigem
Alteração do exame neurológico
Dor > 2 minutos
Dor fora da distribuição do trigêmeo.
Deve-se suspeitar de paciente que não melhorou nada com carbamazepina.
NEURALGIA DO TRIGÊMEO
Qual tratamento clínico?
Carbamazepina é a primeira escolha
Melhora entre 58 a 100% dos casos
refratária: Associado baclofeno, gabapentinoides ou ADT
Toxina botulinica e CBD: Bons resultados mas ainda não são suficientes para indicação formal
Tratamento da crise aguda:
Ataque de hidantal.
Depois: fenitoina 150mg IV de 8/8 horas + CBZ 200mg de 8/8 horas (Desmame da fenitoina após controle da dor)
Pode fazer lidocaina em bomba IV.
NEURALGIA DO TRIGÊMEO
Qual tratamento intervencionista mais indicado?
Qual taxa de controle da dor
Qual benefício da cirurgia em relação aos procedimentos percutâneos
Padrão ouro: Descompressão
Melhora até 90% dos casos de maneira duradoura
Preserva a sensibilidade trigeminal
NEURALGIA DO TRIGÊMEO
Tratamentos percutâneos
Qual alteração sensitiva causa?
Quando há dor em V1 indicar tratamento com…
- Causa hipoestesia ou anestesia do nervo
V1 = Balão
Balão:
- Alta taxa de recidiva (Até 26% em 18 meses)
- Boa opção em paciente que colabora menos ou com V1
Radiofrequencia
- Maior taxa de sucesso (97% imediata)
- Recivida mais ou menos igual ao balao
- PODE causar disestesia dolorosa (5%), fraqueza mastigatória (30%) e hipoestesia da córnea (7%)
Formato: Pera invertida (V1/V2)
Halter: V1/V2/V3
Pera: V3
V1 CONTRINDICA RADIOFREQUENCIA porque pode abolir a sensiblidade cornea, diminui piscar e faz ulcera
Neuralgia do trigêmeo
quando pode ser utilizado o Gamma-knife?
Dose?
Controle da dor (Taxas)
Alteração da sensibilidade?
Pode causar anestesia dolorosa:?
Paciente com risco mais elevado
70 a 90 Gy (degeneração axonal)
Alivio em até 3 meses (75%)
em 3 anos (52%)
Alteração da sensibilidade até 37% (13% se torna incômoda)
Anestesia dolorosa é rara
DOR
O que é a sindrome do insuceso da cirurgia espinhal
Qual outro nome?
Definição?
Sindrome dolorosa pós-laminectomia
Permanencia do quadro doloroso lombar e/ou radicular por período maior que o esperado para resolução, apresentando relação direta com a cirurgia segmentar da coluna vertebral
15% (Persistentes ou recorrentes)
DOR
Qual mecanismo de ação do estimulador medular
Gera impulsos sobre a medular, com ação na substância gelatinosa da medula
Diminui a hiperexcitabilidade neuronal
Diminui Calcio e Oxido nitrico ->
Diminui glutamato e substancia P
Inibição do simpático
DOR
Quais as indicações fortes de tratamento com neuroestimulador medular?
Quais as patologias que não possuem resposta quase nunca
Quais nunca apresentam resposta
Indicação forte:
- Dor radicular após cirurgia
- SD dolorosa regional complexa
- Dor neuropática pós lesão de nervo periférico
- Angina pectoris refratária
- Plexopatia braquial traumática ou actínica
Quase nunca respondem :
Dor central de origem não medular
Lesão completa da medula com sinais de lesão dos funiculos posteriores
Dor perineal ou anorretal
Sem resposta
Transecção medular
Dor nociceptiva não isquêmica
Avulsão de nervos
Pode ser feita em dor isquemica de membros apendiculares.
SEMPRE considerar pra pós-laminectomia quando a dor radicular for mais importante que a axial.
Dor Oncológica
Neurolise do plexo hipogastrico superior
Indicações
Anatomia do bloqueio
Dor pelvicas, Endometriose, Neoplasia Reto, ovário, vulva, testiculo
Onde bloqueia: terço inferior do corpo vertebral de l5 e promotorio
Efetividade: até 75% em 4-8 meses
Dor Oncológica
Neurolise do plexo Celiaco
Indicações
Anatomia do bloqueio
Desde de nervos e gânglios isolados que se encontrava sobre a superfície anterolateral da Aorta no nível de T12 a l1
Dor pâncreas, fígado, vesicul, omento, mesenterio, parte do estômago e intestino delgado
Preparo: volume e faixa ( vasodilatação pós bloqueio)
Dor
Indicação de DREZ para Dor
Lâmina 3 da substância gelatinosa
Indicação: dor por avulsas da raiz nervosa
Dor no ombro fantasma
Lesão medular que provoca dor em nível inferior a lesão
Neuralgia pos herpetica
Membro fantasma
Dor
Indicações de cordotomia
Secção do trato espinotalâmico lateral
Alívio em 90%
Feita em C1/C2
Dores dimidiadas
Quando os predomínio é nociceptivo
