Aneurismas Flashcards
HSA
espontaeo 85 - 98% dos casos
2-22 casos / 100 mil habitantes
Idade 55 - 60 anos
Mortalidade 8-67% (Vem diminuindo pela neurointernvenção)
ANEURISMAS DA CIRCULAÇÃO ANTERIOR
%
85% DOS CASOS
30% AComA
25% ACop
20% ACM
ACESSO PTERIONAL
Quais os passos
Quando tracionar mais
Quando rodar mais
Tracao
Elevacao
Deflexão
mais proximo da base = menos deflexao
Mais distantes da base = mais deflexao (malar mais ao alto)
Rotacao
Não deve ultrapassar 15 a 20 graus (temporal cai sobre a fissura)
Maiores rotações: ACM e Comunicante posterior voltado para tras
Aneurismas da circulação posterior
% do total de aneurismas
Qual segmento mais acometido
15% (1/4)
50% topo basilar
Femino > Masculino (em especial após a 6 década, pelo efeito protetivo do estrogenio)
Todas as vezes que houver HSA ocupando o interior dos IV ventrículos, devo pensar em aneurismas de:
- Comunicante anterior voltado para trás
- PICA
- AICA
- Topo de basilar
12% vao precisar de DVE
20% precisarão de Shunt permanente
Onde se juntam as artérias vertebrais para formar a basilar
Na transição (sulco) bulbopontino
Onde a basilar vai se bifurcar?
Sulco pontopeduncular ou pontomesencefalico
Quais são as relações da
cerebelar superior?
AICA
PICA
superficie tentorial do cerebelo
III, IV e V nervos cranianos
Pedunculo cerebelar superior e fissura cerebelomesencefalica
Superficie superior do cerebelo
VI, VII e VIII nervos cranianos
Pedunculo cerebelar médio e a fissura cerebelopontina
Superficie suboccipital do cerebelo
IX, X e XI
fissura cerebelobulbar
Qual a preocupação dos aneurismas de topo da basilar voltados para trás
Preocupação com as talamoperfurantes posteriores (que saem da porção posterior). Considerar tratamento endovascular porque a cirurgia pode isquemiar
Qual a classificação do topo de basilar conforme sua altura?
É conforme o dorso selar
Alta : Acima do dorso
Se relaciona ao assoalho do III ventriculo e fossa interpeduncular.
Sugere uma Orbitozigomática
A cerebral posterior vem de cima para baixo
Normal : Nivel do dorso
Pretemporal
Baixa: Abaixo do dorso
O que é o padrão fetal da AComP
Fetal é quando o sistema carotídeo irriga o território da cerebral posterior.
> 1mm de espessura
Hipoplasico < 1mm
Adulto também tem > 1mm mas ele não irriga o território da cerebral posterior
Quais as abordagens para aneurismas de PICA
Bulbar anterior (Entre os XII nervos) : Craniotomia farlateral transcondilar
Entre o XII e o IX, X e XI = Farlateral (com ou sem transcondilar)
Bulbar lateral, tonsiloalvelar = Suboccipital mediana
Qual a manifestação mais comum da MAV
Hemorragia (40-60%)
Crise convulsiva (30%)
Qual risco anual de sangramento de uma MAV
2% não rota
4.5% rota
Quais os fatores de risco para sangramento de uma MAV
Hemorragia prévia
Idade (30% por década)
Drenagem venosa profunda única
Localização profunda
Aneurisma
MAv
O indice de sucesso é maior com qual tecnica
Microcirurgia (96%)
Radiocirurgia (38%)
Endovascular (13%)
Mas a taxa de complicação também é maior.
Qual a importancia do estudo ARUBA para as MAVS
Ele indica que, apesar do tratamento, nenhum é melhor que a história natural da doença…
Para o estudo, o tratamento de MAV é majoritariamente observacional.
Dê a classificação de Spetzler-Martin de MAVS
Vai de I a V pontos
Tamanho
Dreagem venosa
Área eloquente
Quais são as MAVs de tratamento puramente cirúrgico?
Spetzler-Martin I e II = cirúrgicas
III - Depende
III a = Embolização e Cirurgia
III B = Radiocirurgia
IV e V = Conservador.
Importante lembrar que o efeito da radiocirurgia demora até 2 anos
Quais são as condutas das MAVs de Grau III
Ela é a que gera mais dúvidas na indicação de tratamento, pois até II é cirurgica e IV e V costumam ser conservadoras
Pode-se usar uma combinação de técnicas neste caso.
E para isto existe a modifização da escala de Spetzler-Martin em 3A e 3B.
3A quando ganhou 3 pontos por tamanho = Embolizaçao e cirurgia
3B quando ganhou 3 pontos por localização = Radiocirurgia
O que é a classificação de Lawton-Martin
É uma adição de ponto à escala de Spetzler - Martin que prediz melhor o risco da cirurgia
Você faz a esclaa de Spetzler e adiciona os pontos
O cutoff proposto para cirurgia é até 6 pontos
Sobre a deflexão da cabeça para pterional (aneurismas), qual a regra?
Aneurismas mais da base do crânio, menor deflexão. Aneurismas mais distantes, o malar tem que ficar mais alto.
Rotação: Em geral não se roda mais de 20 graus, mas os que mais necessitam de rotação são os ACM e os aneurismas da ACOP voltados para trás.
Até onde deve ser a drilagem da asa menor do esfenoide na pterional?
Até a prega meningorbitária
O que é um aneurisma de colo largo?
Colo maior que 4mm
Razão D/C < 2
O que são aneurismas paraclinoideos?
São os aneurimas que se originam da ACI entre o anel dural proximal e a emergência da ACOP. O nome depende para onde aponta o domus
Na arteriografia, olhando no perfil, o aneurisma pode estar superior em direção a oftalmica e inferior (ventral).
Superior = Oftalmica
Ventral = Ventre carotídeo
Se você olhar no AP você verá aneurismas que apontam
Medial = Hipofisária
Dorsal = Dorso carotídeo
Cavum - Parede medial da carótida antes do anel dural distal.
Aneurismas Clioideos
Geralmente pequenos ou grandes? Colo largo ou Não?
Geralmente > 10mm e colo largo
95% necessitam de clinoidectomia
Qual a diferença dos aneurismas de ACOP supra e infratentoriais
Supratentoriais no AP ele vai para lateral. Está relacionado à sangramento para o lobo temporal
Infratentorial: No perfil ele está mais para baixo, e você geralmente terá maior chance de paresia de par craniano
Peculiaridade dos aneurismas de ACOA
Mais rompem (da circulação anterior)
Mais comum sexo masculino
Hemorragia subaracnóide
Quais as etiologias das hemorragias subaranoides?
A PRINCIPAL CAUSA DE HSA É TRAUMÁTICA
Aqui vamos considerar apenas as HSA espontâneas!!!!
HSA traumática ficará na parte de trauma
Aneurismas: 80%
Indeterminadas: 15% (70% hemorragia perimesencefálica benigna / 15% aneurisma encefálico)
MAVs: 4%
Hemorragia subaracnoide
Quais as causas menos comuns de HSA
Dissecção arterial / MAV espinhal / TVC / Discrasias / Drogas / Vasculites / Tumoral / Apoplexia hipofisária / Anemia Falciforme
Aneurisma Cerebral - Etiologia
% Prevalência populacional
Incidência HSA Aneurismática
Pico etário de HSA aneurismática
Predileção por sexo?
Pode ocorrer durante o sono?
Prevalência populacional = 2-5%
Incidência HSA aneurismática - 10/100.000 hab (subestimada?)
Pico etário: 50-60 anos
Sexo : Feminino (1.2 : 1)
Sono? -> SIM! até 1/3
HSA ANEURISMÁTICA
Fatores de risco não modificáveis?
1. Sexo …..
2. Idade > …. anos
3. Número de lesões?
4. Sintoma?
5. Morfologia aneurismática (4x)
6. Mais chance se localizado na circulação….
7. Histórico familiar aumenta em ….. a chance de ruptura
8. Doenças de base:
* R
* C
* D
* E
HSA prévia
- Sexo feminino
- Idade > 45 anos
- Multiplicidade de lesões
- Cefaléia sentinela = 4x maior risco
- Tamanho / Mamilo / Multilobulações / Crescimento aneurismático - 20% aa em japoneses / finlandeses)
- Posterior
- Histórico familiar = 2-7x (jap / Finlandeses)
- Doenças de base
* Rim = Doença renal policística (15%)
* Colágeno = Doenças do colágeno e tecido conjuntivo
* Doença fibromuscular
* Ehler-Danlos tipo IV
HSA prévia
Aneurisma Cerebral - ISUIA (International Study of Unruptured Intracrani
O risco de ruptura de aneurismas não previamente rotos, de acordo com o tamanho, é?
* < 7 mm
* 7 - 12 mm
* 13-25 mm
* > ou = 25mm
Cirulação posterior: Circ.posterior e artéria comunicante posterior
HSA Aneurismática - Fatores de risco modificáveis e protetores
Quais os fatores de risco modificáveis?
Fator de proteção
T
D
A
H
Tabagismo (2 - 3x - Depende da carga e efeito aditivo com a HAS)
Drogas simpaticomiméticas (ex. cocaína)
Álcool
HIPERTENSÃO (2,5 - 3,5x)
Fator de proteção: Dieta rica em vegetais
HSA Aneurismática - Quadro clínico
- Qual a cefaléia típica? Quantos % ?
- % cefaléia sentinela? Quanto tempo antes?
- Meningismo e sinais meningoradiculares?
- % Alteração do nível de consciencia? Quais causas?
- Hemorrafica ocular? tipos e %
- A visão pode melhorar?
- Cefaléia típica
* Súbita, em trovoada, pior da vida = 97%
* Náusea e Vômitos (77%)
* Pode haver déficit neurológico
* 30% dos casos - Cefaleia do mesmo lado do aneurisma
Cefaléia sentinela: Entre 10-50% e ocorre entre 2-8 semanas antes
Meningismo / Sinais meningoradiculares: 35%
* Entre 6-24h do ictus
* Kernig / Brudzinski / Rigidez nucal
Alteração do nível de consciência?
* 50% dos casos
* Causas: PIC / Lesao tecidual / Hidrocefalia / Epilepsia / Isquemia cerebral (diminuicao do FSE)
Hemorragia ocular? 20-40%
* Subhióide (pré-retinal)
* Intrarretinal
* Humor vítreo (síndrome de terson) - 27% - a visao melhora em 80% dos casos com ou sem vidrectomia em 6-12 meses.
HSA Aneurismática - Propedêutica complementar / Exames diagnósticos - TC
TC de crânio no HSA
1. Qual sua sensibilidade?
2. Qual sua especificidade?
3. Padrões de tempo?
4. Locais além do espaço subaracnoide?
TC É O PRIMEIRO EXAME. Ele é solicitado na suspeita CLÍNICA (Sindrômica). O exame para suspeita etiológica só é pensado APÓS a TC ou LCR
* Sensibilidade: > 95% nas primeiras 48h. 50% em uma semana
* Especificidade: 100%
* 78% dos casos consegue dizer onde está o aneurisma
* Sangue além do espaço subaracnoide: HIP (20-40%) / IV (15-30%) / HSD em até 5%
* Quantifica a hemorragia (Escala de Ficher)
* Ajuda na localização do aneurisma roto
HSA Aneurismática - Propedêutica complementar / Exames diagnósticos - Li
HSA Aneurismática
Quando pedir punção lombar?
- Sensibilidade?
- Qual valor de eritrócitos é normal?
- O que é teste dos 3 tubos?
- Punção lombar para análise liquorica quando houver história típica + TC normal
- É o exame mais sensível nas primeiras duas semanas: 100%
- Define qual paciente pode ser liberado
- Eritrócito no LCR é sempre anormal (mas tem que ter certeza que não foi acidente de punção)
- Teste dos 3 tubos:
O tubo com trauma de punção o liquor começa vermelho e fica transparente.
HSA Aneurismática - Propedêutica complementar / Exames ETIOLÓGICOS
Quais são os exames para diagnósticos etiológico NÃO INVASIVOS?
* Quais as primeiras opções?
* Qual o fluxograma diagnóstico para HSA Aneurismática (da clínica à etiologia?)
- Primeira linha (*)
* AngioTC e AngioRM
HSA Aneurismática - Propedêutica complementar / Exames AngioTC
Sobre a AngioTC de crânio
- Qual sua sensibilidade?
- Qual sua especificidade?
- Qual sua acurácia?
- Quais suas vantagens?
- Quais suas desvantagens?
- Senbilidade: 97-98% (82% se < 3mm)
- Especificidade: 98%
- Acurácia: 94%
- Vantagens: Rápido / Disponível / Consegue avaliar calcificações e relação com estruturas ósseas)
- Desvantagens: Contraste
HSA Aneurismática - Propedêutica complementar / Exames AngioRM
Sobre a AngioRM de crânio
- Qual sua sensibilidade?
- Qual sua especificidade?
- Quais suas vantagens?
- Quais suas desvantagens?
- Sensibilidade: 95% (menor que TC e menor se aneurisma < 3mm)
- Especificidade: 89% (menor que TC)
- Vantagens: Pode ser com ou sem contraste, não tem radiação, avalia melhor o status do parenquima e trombos.
- Desvantagens: Menor disponibilidade / Artefatos de movimento / demorado.
HSA Aneurismática - Propedêutica complementar / Arteriografia
Arteriografia Cerebral com Subtração Digital
* Diagnóstico etiológico %
* Tem de repetir?
* Vantagens?
* Desvantagens?
* Uma arteriografia não pode ser considerada negativa se:
3D é o Gold Standart
Diagnóstico etiológico: 85%
Repetir em 2-3 semanas
Consegue avaliar circulação colateral
Único que avalia com precisão vasoespasmo
Tem possibilidade terapêutica
Nao considerar a ACSD negativa até que:
* Tenha visualizado as duas PICAS
* Tenha visualizado fluxo na AComA
* O sítio de sangramento possa ser um infundibulo
HSA Aneurismática - Escalas CLÍNICAS
Sobre as escalas clínicas do HSA
* Quais as duas principais?
* Quais suas funções
Hunt e Hess
WFNS
Ambas falam sobre PROGNÓSTICO clínico.
HSA Aneurismática - Escalas clínicas - Hunt & Hess
Sobre a escala de Hunt & Hess
* Qual sua função?
* Como é sua graduação
* Sofre alguma modificação conforme o status basal do paciente?
* Descreva mortalidade e risco cirúrgico de acordo com os graus
- Determinar o prognóstico clínico e risco cirúrgico
- O original vai de 1 a 5 (de 1968) . Existe a modificação que adiciona 0 e 1a
- Pacientes com: Doença sistemica grave como: Diabetes, aterosclerose severa, DPOC, vasoespasmo cerebral severo visto à arteriografia = Paciente desce pro próxima categoria menos favorável.
- Classificação
0 - Assintomático sem HSA (modificado)
1 - Assintomático ou cefaléia mínima e rigidez nucal mínima.
1a- Estável, sem alteração de consciencia mas com déficit neurológico estabelecido
2 - Cefaléia moderada a severa / Rigidez nucal ou déficit de pares cranianos.
3 - Deficit focal moderado, letargia, confusão
4- Estupor ou hemiparesia
5- Coma profundo, rigidez por descerebração, moribundo.
Interpretação
* Paciente com 1 ou 2 pontos (com nível de consciencia normal) têm o mesmo prognóstico.
* Hemiparesia / Afasia = Sem efeito sobre mortalidade
HSA Aneurismática - Escalas clínicas - WFNS
Sobre a escala WFNS
* Qual sua função?
* Quais são as variáveis que a compõem?
* Como é sua graduação?
WFNS fala principalmente sobre MORTALIDADE, e menor importante, sobre déficit neurológico.
É a que possui maior concordância entre examinadores
Variáveis: Glasgow e Déficit motor
Considera déficit
Notar que o déficit neurológico só serve para diferenciar grau II e III
HSA Aneurismática - Escala radiológica - Fisher e Fisher modificada
Escala de Fisher
* O que ela avalia?
* Qual o problema da escala de fisher?
* Qual o risco de vasoespasmo de acordo com o grau?
- Informa o risco de déficit neurológico isquêmico tardio (DNIT) / Risco de isquemia - Risco de Vasoespasmo
- É feita com a TC de crânio admissional
- Na escala de fisher tradicional o risco de vasoespasmo do grau IV é menor que o grau III. Por isso ela foi modificada
O fisher modificado despreza hemorragia intraparenquimatosa.
- Lâmina fina sem ventrículo
- Lâmina fina com ventrículo
- Lâmina espessa sem ventrículos
- Lâmina espessa com ventrículo
HSA Aneurismática - Prognóstico
Sobre a HSA aneurismática e seu prognóstico
* ___ % morrem antes da admissão
* ___ % Morrem até 24h após a admissão
* ___ % morrem no primeiro mês
* ____ % ressangram?
Dos sobreviventes….
* ___% com sequelas moderadas ou graves
Ácido tranexâmico pode ser dado para evitar ressangramento?
- 10-15% morrem antes da admissáo
- 10% morrem nos primeiros dias da admissão
- 46% morrem nos primeiros 30 dias da admissão.
- Causas: 25% Edema pulmonar neurogênico e miocardia neurogênica, 8% de piora neurológica progressiva.
- Risco de ressangramento: 15-20% em 2 semanas e 50% em 6 meses. Ressangramento tem entre 70-90% de mortalidade.
- 30-40% ficam com sequelas moderadas ou graves
- Minoria retorna para a mesma QoL
Ácido tranexâmico: Pode ser utilizado nos pacientes que não vão conseguir tratamento precoce e com risco de ressangramento. 1g de ataque e até 1g de 6/6 horas por até 72h (não mais que isso). PORÉM aumenta o risco de DCI e Hidrocefalia.
HSA Aneurismática - Complicações
- % desenvolvem crise convulsiva? qual fator de risco?
- % desenvolvem hidrocefalia?
20% têm convulsão (principalmente nas primeiras 24h) -> Fator de risco: HIP / AcomA e ACM.
* 21% dos casos = hidrocefalia
Sendo 20% obstrutiva (inicial) / 30% comunicante (tardia)
HSA na gestação
É comum HSA em gestante? Qual mortalidade?
Tratar ou esperar?
Cesariana?
É seguro fazer TC em gestante?
Agentes contrastados são seguros?
Manitol pode ser usado?
Nimodipino pode ser usado?
- HSA não é comum, mas corresponde de 5-12% de todas as mortes maternas. 77% sao aneurismas e 23% MAVs
- Aumenta o risco com o passar da gestação
- Tratar o mais rápido possivel. Diminui a mortalidade materna (63->11%) e Fetal (27->5%). Cuidado com endovascular (radiação e heparina).
- Não há indicação formal de cesariana por hora.
- Com proteção de chumbo o risco é mínimo
- Contraste de gadolíneo pode ser teratogênico e é classificação C (usar se benefício > risco)
- Contraste iodado não tem problema.
- Manitol não deve ser usado (desidratação fetal e hipoperfusão uterina
- Nimodipino = Não usar, é teratogênico em animais. Classificação C. Nitroprussiato também não pode.
HSA - Manejo clínico
Sobre o manejo clínico do HSA
*Qual manejo da pressão arterial?
* Qual manejo da epilepsia?
Em aneurisma roto não tratado: Controle rigoroso. Manter PAS entre 140 - 160
Utilizar agentes tituláveis de curta duração (Labetalol?)
Epilepsia: Pode fazer profilaxia precoce até o terceiro dia ou não fazer. Ocorre em 10-20% dos casos
HSA - Manejo clínico - Vasoespasmo (manejo)
Sobre o manejo do vasoespasmo
- Medidas profiláticas
- Medida terapëutica (1 etapa)
- Sobre hiponatremia: É comum? Qual consequencia?
- Qual indicação de vasidilatação mecânica? Qual melhor janela terapêutica?
- Qual contraindicação de vasodilatação mecânica?
Hiponatremia: Acontece em 10-30% dos casos
* Hiponatremia = aumento 3x risco de vasoespasmo.
* Causas: SIADH e SPS
Vasodilatação mecanica:
Falha terapia hiperdinamica
O aneurisma roto está tratado
Melhor quando realizado até 12h do início dos sintomas
Pode ser feito logo após cirurgia se vasoespasmo identificado
Quando não fazer: Infarto recente.
HSA - Manejo clínico - Miocardiopatia neurogênica
Sobre a miocardiopatia neurogênica
* Definição
* Pode ser reversível?
* Como estará troponina?
* Causa provável
* Pico de incidênia
* Maior fator de risco
* Tratamento
* Eletrocardiograma
- Diminuição da função cardíaca (redução da FE) não associada a outra causa subjacente (coronariana ou miocardica)
- pode ser reversível, geralmente 5 dias. 10% permancem com disfunção miocardica.
- Troponina habitualmente normal ou pouco elevada frente ao grau de miocardiopatia. Ajuda a diferenciar de IAM
- causa: Catecolaminergica pelo estimulo hipotalâmico.
- 2 dias a 2 semanas após o HSA
- Fator de risco: Hunt e Hess elevado
- Dobutamina (se PAS < 90 e baixo volume sistolico) e/ou Milrinone (PAS>90 e alto volume sistolico). Nem sempre terá hipotensão. Pode usar magnésio e bloqueio do ganglio estrelado.
- Eletrocardiograma pode ser igual a de um infarto! (50% das vezes o ECG estará alterado)
HSA - Manejo clínico - DCI (Conceitos e epidemiologia)
Sobre DCI
* Definição
* Fatores de risco mais importantes
* Quando ocorre com mais frequência em quais dias após o HSA?
* Qual diferença de vasoespasmo clínico e radiográfico e suas porcentagens?
* Sua apresentação é abrupta ou incidiosa?
* Quanto tempo demora pra resolver?
- DCI = Delayer Cerebral Ischemia (Isquemia cerebral tardia)
- = Déficit neurológico + piora de 2 pontos (ou +) no glasgow, Sem outra causa explicável.
- Fatores de risco: Tabagismo / Idade / Hunt Hess / Fisher / Hipertensão preexistente / Cocaína / DM / Quanto antes o DCI mais grave
- Raro antes de 3 dias de HSA
- Período de risco: 3-14 dias (pico 7 / pode até 21)
- Vasoespasmo clínico: Até 30%
- Vasoespasmo radiográfico: 70% dos casos
- Vasoespasmo clínico NÃO precisa ter alteração radiográfica (e vice versa)
*geralmente apresentação incidiosa, porém até 10% pode ser súbita.
- Consequências clínicas
- De leve a grave em até 60% dos pacientes
- Fatal em 7% dos pacientes
Resolução
* clinica: Até 12 dias normalmente
* Radiológica: Até 3-4 semanas.
HSA - Manejo clínico - DCI (Relação com escalas)
Sobre risco de vasoespasmo e Hunt Hess, há relação?
Sobre risco de vasoespasmo e Fisher, há relação?
Nimodipino: NÃO desfaz ou impede vasoespasmo MAS melhora prognóstico….
HSA - Manejo clínico - Vasoespasmo (diagnóstico por imagem)
Sobre o diagnóstico por imagem do vasoespasmo
Doppler Transcraniano
* Qual o princípio de funcionamento do exame?
* O doppler pode alterar quanto tempo antes da manifestação clínica?
* Quais outras entidades podem alterar a velocidade de fluxo? Como diferenciar?
* Qual territorio tem melhor correlação?
* Quanto tempo demora pra diminuir?
- O estreitamento da luz > Aumento da velocidade de fluxo
- Pode alterar até 48h antes da alteração clínica (bem como pode não ter clinica nenhuma…)
- Hiperemia cerebral > da velocidade de fluxo. Nesse caso = usar o índice de Lindegaard (MCA:ICA), porque avalia se é global (hiperemia - menor indice) ou segmentar (vasoespasmo - Maior indice)
- Funciona melhor pra ACM que cerebral anterior
- cerebral média tem a melhor correlação
- Pode demorar semanas até normalização
HSA - Diagnósticos diferenciais de cefaléia súbita aguda
Sobre as cefaléias súbitas agudas
*Quais os redflags para solicitar TC de crânio
* Quantos % das cefaléias súbita aguda paroxística é HSA?
* Quais as caracteristicas da cefaléia em trovoada benigna, SVCR, cefaléia do viajante e cefaléia orgásmica benigna?
Mnemônico: SNNOOP10
Sistêmico (sinais sistemicos - meningite)
Neoplasia
Neurológico (Déficit)
Onset (modo de instalação: súbita)
Old (Acima de 50 anos, especialmente 65)
Padrão (Mudança de padrão de uma cefaléia prévia)
Posição (que melhoram ou pioram com decubito)
Precipitantes (que pioram com tosse / valsalva)
Progressiva
Puerpério/Gestação: 50% de chance de patologia secundária, em especial no terceiro trimestre
Papiledema
Painfull eye: Cefaléia que tenha cefaleia periorbitária ou sinais autonomicos (cefaléia em salva provavelmente, mas mesmo assim tem que investigar)
Postraumática
Patologias imunossupressoras
Painkiller abuse
25% das vezes será HSA
*Cefaléia em trovoada benigna: Abrupta, intesidade max até 1 minuto + vomito em 50% dos casos. Pode ou não ter déficit neurológico. São formas vasculares de cefaléia. Nenhuma característica clinica é capaz de distinguir de HSA, apesar de diplopia e crise convulsiva sempre serem com HSA. NÃo vai ter alteração na TC. Sempre indicar arteriografia.
*Síndrome de vasoconstrição cerebral reversível (SVCR): é uma cefaleia em trovoada (thunderclap headache), súbita e com o estreitamento multifocal reversível das artérias cerebrais. Pode durar de um a três meses, com ou sem sintomas neurológicos focais. 50% relata uso de vasoconstritores (cocaina, marijuana, descongestionante nasal, derivados de ergot, ISRS, patch de nicotina). Pode ocorrer pós-parto. 24% complicam (de epilepsia a AVC)
*Cefaléia do viajante: Ocorre no pouso e decolagem (Geralmente), com < 30 minutos.
*Cefaléia orgásmica benigna: imediatamente antes da ejaculação.
HSA - Diagnóstico - Arteriografia
- Qual complicação não neurológica mais comum da angiografia cerebral?
- Quais os fatores de risco de complicação neurológica nas 24 primeiras horas de angiografia
Hematoma (até 10% dos casos)
Angina, reação alérgica e IAM - até 2% dos casos
Pseudoaneurisma é raro 0.55%
Idade > 70 anos
Duração > 90 minutos
História de AIT ou AVC
HAS
50-70% de estenose de grandes vasos
HSA
Pós-op imediato
Quais são as áreas eloquentes para critérios de classificação de MAVS
Córtex motor e sensorial
o Córtex visual, auditivo e de linguagem
o Hipotálamo e tálamo
o Cápsula interna
o Tronco cerebral
o Pedúnculo cerebelar (principalmente cerebelar superior e denteado; no
resto tem sequela temporária)
o Núcleos da base
Quais os critérios do doppler mais comuns para vasoespasmo
Aumento da velocidade em >50seg/cm sobre o doppler anterior
Velocidade Absoluta > 200cm/seg
Qual mecanismo neurofisiológico básico do vasoespasmo?
O processo inflamatório leva ao espessamento de todas as camadas vasculares.
Os produtos de degradação da hemoglobina no espaço subaracnóide desencadeia a contração da musculatura lisa da túnica média.
Ocorre também a aderência de coágulos na adventícia levando a infiltração de células inflamatórias e degeneração nervosa perivascular perivascular e pode ocorrer espessamento da íntima por edema, descamação e perda das junções intercelulares
Com o aumento na intensidade do vasoespasmo, o mecanismo de compensação vai se esgotando e na ausência de circulação colateral adequada (mais frequentemente ocorrendo no espasmo difuso), irá se desenvolver um quadro de isquemia cerebral
Tratamento de Aneurisma Cerebral
< 60 anos
> 60 anos
< 60 anos
< 7mm = Sem fator de risco e circulação anterior pode ser conservador
> 7mm = Tratar
> 60 anos
< 7 mm = Tendência mais conservadora se for assintomático.
7 a 12 mm = Trata se for PComA / Circulação posterior ou se tiver fator de risco muito elevado e etc.
12mm = Tratamento
Normalmente pacientes com aneurisma de ACM trata por clipagem.
colo > 4mm é mais dificil embolizar
> 70 anos é comum que seja mais por embolização
Hunt-HESS IV e V é melhor embolizar
A síndrome do seio cavernoso NÃO costuma dilatar a pupila. Por qual motivo?
Porque as fibras simpáticas que dilatam a pupilas também estarão acometidas.
Quando está indicado Screening aneurismático em familiares de pacientes com aneurisma?
Quanto tiver histórico de Aneurisma intracraniano ou HSA em 2 ou mais familiares de primeiro grau.
Não há evidência de investigar familiares de segundo grau ou mais.
Qual maior causa de aneurisma micótico?
Quais germes mais relacionados?
Geralmente relacionado à endocardite bacteriana
Streptococcus (44%) em especial o viridans
Staphylococcus (18%) em especial o Aureus.
Geralmente o tratamento é de 4 a 6 semanas com antibiotico. Deve ser tratado cirurgicamente os casos com HSA, aumento ou que falharam ao tratmento conservador.
Qual a definição de aneurisma gigante
Aqueçes com > 2.5cm (25mm) de diametro.
Qual a conduta frente a um colo residual que cresceu nos exames de controle
Tratamento.
Mesmo os muito pequenos possuem risco elevado de ruptura.
Quais os critérios de HSA perimesencefálica benigna?
1- Epicentro da hemorragia tem de ter clara relação com o tronco (ponte) na cisterna prepontina, interpeduncular ou suprasselar (posterior)
2- Não pode haver extensão para cisterna silviana ou interhemisférica (alguns autores admitem diminutas quantidades)
3- Não pode haver hemorragia franca para os ventriculos (pequenas quantidades são aceitas)
4- Não pode haver hemorragia intraparenquimatosa
O sangramento não é relacionado ao mesencéfalo mas sim à ponte!!! (nomenclatura é antiga)
Não existe consenso em repetir. A maioria não indica
Não se faz nimodipino nesse caso.
Qual a definição de fístula arteriovenosa?
São congênitas ou adquiridas?
Qual local mais comum de acometimento?
Maior fator de risco?
Feminino ou masculino?
Qual a clinica mais comum?
Qual diagnóstico?
Geralmente o tratamento é endovascular. Quando o tratamento microcirúrgico pode ser melhor?
É uma anomalia vascular causada por um shunt arteriovenoso contido entre os folhetos de dura-mater, exclusivamente supridos pela ICA, ECA ou vertebrais.
São adquiridas
63% dos casos = Transverso / Sigmoide
Fator de risco: Trombose
A oclusão venosa refaz fistulas arteriovenosas embriológicas ocluídas
Leva normalmente a hipertensão venosa e por isso seu maior problema é o risco de sangramento
Predominância no sexo feminino
Clinica: Tinitus / Cefaléia occipital / Perda visual / Papiledema
Angiografia de 6 vasos costuma ser único diagnóstico. TC e RM podem ser normais.
Qual tem maior risco de hemorragia: Quanto maior a drenagem para veias corticais, principalmente quando as veias estão ectasiadas (risco de até 65%)
MVI = Etmoidal ou fossa anterior e tentorial
Qual a definição de fístula arteriovenosa?
São congênitas ou adquiridas?
Qual local mais comum de acometimento?
Maior fator de risco?
Feminino ou masculino?
Qual a clinica mais comum?
Qual diagnóstico?
É uma anomalia vascular causada por um shunt arteriovenoso contido entre os folhetos de dura-mater, exclusivamente supridos pela ICA, ECA ou vertebrais.
São adquiridas
63% dos casos = Transverso / Sigmoide
Fator de risco: Trombose
A oclusão venosa refaz fistulas arteriovenosas embriológicas ocluídas
Leva normalmente a hipertensão venosa e por isso seu maior problema é o risco de sangramento
Predominância no sexo feminino
Clinica: Tinitus / Cefaléia occipital / Perda visual / Papiledema
Angiografia de 6 vasos costuma ser único diagnóstico
Fìstula carotídeo cavernosa
Qual a definição
Tipos
Causas?
Quando há uma comunicação arterial para o seio cavernoso.
Tipo A = Direta = Carótida para o seio cavernoso = ALTO FLUXO
Tipo B = Indireta = Algum ramo ICA
TIpo C = Indireta = Algum ramo ECA
Tipo D = Indireta = Algum ramo da ICA + ECA
Tipo A = Maior Causa é TCE e a segunda é espontânea (aneurisma ou iatrogenica)
As de baixo fluxo geralmente resolvem espontaneamente (até 50%)
As de alto fluxo raramente se resolvem
Quando muito sintomatica o tratamento costuma ser endovascular, mas costuma precisar de remodelamento. Idealmente deve-se estudar a carótida antes (ver se cruza ou não porque pode fechar)
Doença estenotica carotídea
Onde ocorre normalmente?
Maioria sintomática ou assintomática?
Quando está indicado screening?
Quem tratar?
Na bifurcação da ICA e ECA
Sintomática: Quando produz sintomas isquemicos no território correspondente. 80% não darão nenhum sinal de alerta;
Classico sinal: Sopro carotídeo
Apresentações: Ataque isquemico transitório / Insuficiencia ou infarto da retina (amaurose fugax) / Ou AVC
Screening: Depende da literatura. Pode não ter ou apenas em pacientes com mais de 65 anos com risco cardiovascular elevado.
Quem tratar?
Estenose sintomática
Estenose assintomática > 60% (angiografia) ou 70% Doppler
Risco anual de AVC - Até 3%
Endarterectomia ainda é o procedimento mais indicado. Porém é importante considerar cirurgia prévia, se o paciente já tem lesão do laringeo recorrente do outro lado, se a bifurcação é alta ou risco cardiovascular impededitivo.
Indicação clássifca: Sintomático com > 70%
Moya-Moya
Definição
Fisiotatologia
Forma clínica: Adulta e infantil
Primária e secundária
Definição: Doença que causa a oclusão espontânea bilateral dos segmentos terminais da ACI por espessamento intimal não inflamatório. O processo isquemico crônico recruta colaterais capilares que dão aspecto de fumaça na arteriografia.
Forma Infantil: Isquemia
Forma Adulta: Hemorragia
pode involver outros orgaos: Rins, coração ….
Angiografia é mandatória pra dar o grau e avaliar as coalterais que podem ajudar no tratamento
Primária é mais comum. Sem fisiopatologia definida
Secundária: Graves / Tireotoxicose / Várias doenças hematológicas ….
Secundária = Síndrome de moya-moya ou quase-moya-moya
Primária = doença de moya-moya
