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prova de titulo > Aneurismas > Flashcards

Aneurismas Flashcards

1
Q

HSA

A

espontaeo 85 - 98% dos casos
2-22 casos / 100 mil habitantes
Idade 55 - 60 anos
Mortalidade 8-67% (Vem diminuindo pela neurointernvenção)

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2
Q

ANEURISMAS DA CIRCULAÇÃO ANTERIOR

%

A

85% DOS CASOS

30% AComA
25% ACop
20% ACM

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3
Q

ACESSO PTERIONAL

Quais os passos
Quando tracionar mais
Quando rodar mais

A

Tracao
Elevacao
Deflexão
mais proximo da base = menos deflexao
Mais distantes da base = mais deflexao (malar mais ao alto)
Rotacao
Não deve ultrapassar 15 a 20 graus (temporal cai sobre a fissura)
Maiores rotações: ACM e Comunicante posterior voltado para tras

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4
Q

Aneurismas da circulação posterior

% do total de aneurismas
Qual segmento mais acometido

A

15% (1/4)
50% topo basilar

Femino > Masculino (em especial após a 6 década, pelo efeito protetivo do estrogenio)

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5
Q

Todas as vezes que houver HSA ocupando o interior dos IV ventrículos, devo pensar em aneurismas de:

A
  • Comunicante anterior voltado para trás
  • PICA
  • AICA
  • Topo de basilar

12% vao precisar de DVE
20% precisarão de Shunt permanente

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6
Q

Onde se juntam as artérias vertebrais para formar a basilar

A

Na transição (sulco) bulbopontino

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7
Q

Onde a basilar vai se bifurcar?

A

Sulco pontopeduncular ou pontomesencefalico

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8
Q

Quais são as relações da
cerebelar superior?
AICA
PICA

A

superficie tentorial do cerebelo
III, IV e V nervos cranianos
Pedunculo cerebelar superior e fissura cerebelomesencefalica

Superficie superior do cerebelo
VI, VII e VIII nervos cranianos
Pedunculo cerebelar médio e a fissura cerebelopontina

Superficie suboccipital do cerebelo
IX, X e XI
fissura cerebelobulbar

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9
Q

Qual a preocupação dos aneurismas de topo da basilar voltados para trás

A

Preocupação com as talamoperfurantes posteriores (que saem da porção posterior). Considerar tratamento endovascular porque a cirurgia pode isquemiar

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10
Q

Qual a classificação do topo de basilar conforme sua altura?

A

É conforme o dorso selar

Alta : Acima do dorso
Se relaciona ao assoalho do III ventriculo e fossa interpeduncular.
Sugere uma Orbitozigomática
A cerebral posterior vem de cima para baixo

Normal : Nivel do dorso
Pretemporal

Baixa: Abaixo do dorso

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11
Q

O que é o padrão fetal da AComP

A

Fetal é quando o sistema carotídeo irriga o território da cerebral posterior.
> 1mm de espessura

Hipoplasico < 1mm

Adulto também tem > 1mm mas ele não irriga o território da cerebral posterior

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12
Q

Quais as abordagens para aneurismas de PICA

A

Bulbar anterior (Entre os XII nervos) : Craniotomia farlateral transcondilar

Entre o XII e o IX, X e XI = Farlateral (com ou sem transcondilar)

Bulbar lateral, tonsiloalvelar = Suboccipital mediana

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13
Q

Qual a manifestação mais comum da MAV

A

Hemorragia (40-60%)

Crise convulsiva (30%)

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14
Q

Qual risco anual de sangramento de uma MAV

A

2% não rota
4.5% rota

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15
Q

Quais os fatores de risco para sangramento de uma MAV

A

Hemorragia prévia
Idade (30% por década)

Drenagem venosa profunda única
Localização profunda
Aneurisma

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16
Q

MAv

O indice de sucesso é maior com qual tecnica

A

Microcirurgia (96%)
Radiocirurgia (38%)
Endovascular (13%)

Mas a taxa de complicação também é maior.

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17
Q

Qual a importancia do estudo ARUBA para as MAVS

A

Ele indica que, apesar do tratamento, nenhum é melhor que a história natural da doença…

Para o estudo, o tratamento de MAV é majoritariamente observacional.

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18
Q

Dê a classificação de Spetzler-Martin de MAVS

A

Vai de I a V pontos

Tamanho
Dreagem venosa
Área eloquente

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19
Q

Quais são as MAVs de tratamento puramente cirúrgico?

A

Spetzler-Martin I e II = cirúrgicas

III - Depende
III a = Embolização e Cirurgia
III B = Radiocirurgia

IV e V = Conservador.

Importante lembrar que o efeito da radiocirurgia demora até 2 anos

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20
Q

Quais são as condutas das MAVs de Grau III

A

Ela é a que gera mais dúvidas na indicação de tratamento, pois até II é cirurgica e IV e V costumam ser conservadoras

Pode-se usar uma combinação de técnicas neste caso.

E para isto existe a modifização da escala de Spetzler-Martin em 3A e 3B.

3A quando ganhou 3 pontos por tamanho = Embolizaçao e cirurgia
3B quando ganhou 3 pontos por localização = Radiocirurgia

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21
Q

O que é a classificação de Lawton-Martin

A

É uma adição de ponto à escala de Spetzler - Martin que prediz melhor o risco da cirurgia

Você faz a esclaa de Spetzler e adiciona os pontos

O cutoff proposto para cirurgia é até 6 pontos

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22
Q

Sobre a deflexão da cabeça para pterional (aneurismas), qual a regra?

A

Aneurismas mais da base do crânio, menor deflexão. Aneurismas mais distantes, o malar tem que ficar mais alto.

Rotação: Em geral não se roda mais de 20 graus, mas os que mais necessitam de rotação são os ACM e os aneurismas da ACOP voltados para trás.

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23
Q

Até onde deve ser a drilagem da asa menor do esfenoide na pterional?

A

Até a prega meningorbitária

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24
Q

O que é um aneurisma de colo largo?

A

Colo maior que 4mm

Razão D/C < 2

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25
Q

O que são aneurismas paraclinoideos?

A

São os aneurimas que se originam da ACI entre o anel dural proximal e a emergência da ACOP. O nome depende para onde aponta o domus

Na arteriografia, olhando no perfil, o aneurisma pode estar superior em direção a oftalmica e inferior (ventral).

Superior = Oftalmica
Ventral = Ventre carotídeo

Se você olhar no AP você verá aneurismas que apontam

Medial = Hipofisária
Dorsal = Dorso carotídeo

Cavum - Parede medial da carótida antes do anel dural distal.

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26
Q

Aneurismas Clioideos

Geralmente pequenos ou grandes? Colo largo ou Não?

A

Geralmente > 10mm e colo largo

95% necessitam de clinoidectomia

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27
Q

Qual a diferença dos aneurismas de ACOP supra e infratentoriais

A

Supratentoriais no AP ele vai para lateral. Está relacionado à sangramento para o lobo temporal

Infratentorial: No perfil ele está mais para baixo, e você geralmente terá maior chance de paresia de par craniano

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28
Q

Peculiaridade dos aneurismas de ACOA

A

Mais rompem (da circulação anterior)

Mais comum sexo masculino

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29
Q

Hemorragia subaracnóide

Quais as etiologias das hemorragias subaranoides?

A

A PRINCIPAL CAUSA DE HSA É TRAUMÁTICA
Aqui vamos considerar apenas as HSA espontâneas!!!!
HSA traumática ficará na parte de trauma

Aneurismas: 80%

Indeterminadas: 15% (70% hemorragia perimesencefálica benigna / 15% aneurisma encefálico)

MAVs: 4%

30
Q

Hemorragia subaracnoide

Quais as causas menos comuns de HSA

A

Dissecção arterial / MAV espinhal / TVC / Discrasias / Drogas / Vasculites / Tumoral / Apoplexia hipofisária / Anemia Falciforme

31
Q

Aneurisma Cerebral - Etiologia

% Prevalência populacional
Incidência HSA Aneurismática
Pico etário de HSA aneurismática
Predileção por sexo?
Pode ocorrer durante o sono?

A

Prevalência populacional = 2-5%
Incidência HSA aneurismática - 10/100.000 hab (subestimada?)
Pico etário: 50-60 anos
Sexo : Feminino (1.2 : 1)
Sono? -> SIM! até 1/3

32
Q

HSA ANEURISMÁTICA

Fatores de risco não modificáveis?
1. Sexo …..
2. Idade > …. anos
3. Número de lesões?
4. Sintoma?
5. Morfologia aneurismática (4x)
6. Mais chance se localizado na circulação….
7. Histórico familiar aumenta em ….. a chance de ruptura
8. Doenças de base:
* R
* C
* D
* E
HSA prévia

A
  1. Sexo feminino
  2. Idade > 45 anos
  3. Multiplicidade de lesões
  4. Cefaléia sentinela = 4x maior risco
  5. Tamanho / Mamilo / Multilobulações / Crescimento aneurismático - 20% aa em japoneses / finlandeses)
  6. Posterior
  7. Histórico familiar = 2-7x (jap / Finlandeses)
  8. Doenças de base
    * Rim = Doença renal policística (15%)
    * Colágeno = Doenças do colágeno e tecido conjuntivo
    * Doença fibromuscular
    * Ehler-Danlos tipo IV
    HSA prévia
33
Q

Aneurisma Cerebral - ISUIA (International Study of Unruptured Intracrani

O risco de ruptura de aneurismas não previamente rotos, de acordo com o tamanho, é?
* < 7 mm
* 7 - 12 mm
* 13-25 mm
* > ou = 25mm

A

Cirulação posterior: Circ.posterior e artéria comunicante posterior

34
Q

HSA Aneurismática - Fatores de risco modificáveis e protetores

Quais os fatores de risco modificáveis?
Fator de proteção
T
D
A
H

A

Tabagismo (2 - 3x - Depende da carga e efeito aditivo com a HAS)
Drogas simpaticomiméticas (ex. cocaína)
Álcool
HIPERTENSÃO (2,5 - 3,5x)

Fator de proteção: Dieta rica em vegetais

35
Q

HSA Aneurismática - Quadro clínico

  • Qual a cefaléia típica? Quantos % ?
  • % cefaléia sentinela? Quanto tempo antes?
  • Meningismo e sinais meningoradiculares?
  • % Alteração do nível de consciencia? Quais causas?
  • Hemorrafica ocular? tipos e %
  • A visão pode melhorar?
A
  1. Cefaléia típica
    * Súbita, em trovoada, pior da vida = 97%
    * Náusea e Vômitos (77%)
    * Pode haver déficit neurológico
    * 30% dos casos - Cefaleia do mesmo lado do aneurisma

Cefaléia sentinela: Entre 10-50% e ocorre entre 2-8 semanas antes

Meningismo / Sinais meningoradiculares: 35%
* Entre 6-24h do ictus
* Kernig / Brudzinski / Rigidez nucal

Alteração do nível de consciência?
* 50% dos casos
* Causas: PIC / Lesao tecidual / Hidrocefalia / Epilepsia / Isquemia cerebral (diminuicao do FSE)

Hemorragia ocular? 20-40%
* Subhióide (pré-retinal)
* Intrarretinal
* Humor vítreo (síndrome de terson) - 27% - a visao melhora em 80% dos casos com ou sem vidrectomia em 6-12 meses.

36
Q

HSA Aneurismática - Propedêutica complementar / Exames diagnósticos - TC

TC de crânio no HSA
1. Qual sua sensibilidade?
2. Qual sua especificidade?
3. Padrões de tempo?
4. Locais além do espaço subaracnoide?

A

TC É O PRIMEIRO EXAME. Ele é solicitado na suspeita CLÍNICA (Sindrômica). O exame para suspeita etiológica só é pensado APÓS a TC ou LCR
* Sensibilidade: > 95% nas primeiras 48h. 50% em uma semana
* Especificidade: 100%
* 78% dos casos consegue dizer onde está o aneurisma
* Sangue além do espaço subaracnoide: HIP (20-40%) / IV (15-30%) / HSD em até 5%
* Quantifica a hemorragia (Escala de Ficher)
* Ajuda na localização do aneurisma roto

37
Q

HSA Aneurismática - Propedêutica complementar / Exames diagnósticos - Li

HSA Aneurismática

Quando pedir punção lombar?

  • Sensibilidade?
  • Qual valor de eritrócitos é normal?
  • O que é teste dos 3 tubos?
A
  • Punção lombar para análise liquorica quando houver história típica + TC normal
  • É o exame mais sensível nas primeiras duas semanas: 100%
  • Define qual paciente pode ser liberado
  • Eritrócito no LCR é sempre anormal (mas tem que ter certeza que não foi acidente de punção)
  • Teste dos 3 tubos:
    O tubo com trauma de punção o liquor começa vermelho e fica transparente.
38
Q

HSA Aneurismática - Propedêutica complementar / Exames ETIOLÓGICOS

Quais são os exames para diagnósticos etiológico NÃO INVASIVOS?
* Quais as primeiras opções?
* Qual o fluxograma diagnóstico para HSA Aneurismática (da clínica à etiologia?)

A
  1. Primeira linha (*)
    * AngioTC e AngioRM
39
Q

HSA Aneurismática - Propedêutica complementar / Exames AngioTC

Sobre a AngioTC de crânio

  • Qual sua sensibilidade?
  • Qual sua especificidade?
  • Qual sua acurácia?
  • Quais suas vantagens?
  • Quais suas desvantagens?
A
  • Senbilidade: 97-98% (82% se < 3mm)
  • Especificidade: 98%
  • Acurácia: 94%
  • Vantagens: Rápido / Disponível / Consegue avaliar calcificações e relação com estruturas ósseas)
  • Desvantagens: Contraste
40
Q

HSA Aneurismática - Propedêutica complementar / Exames AngioRM

Sobre a AngioRM de crânio

  • Qual sua sensibilidade?
  • Qual sua especificidade?
  • Quais suas vantagens?
  • Quais suas desvantagens?
A
  • Sensibilidade: 95% (menor que TC e menor se aneurisma < 3mm)
  • Especificidade: 89% (menor que TC)
  • Vantagens: Pode ser com ou sem contraste, não tem radiação, avalia melhor o status do parenquima e trombos.
  • Desvantagens: Menor disponibilidade / Artefatos de movimento / demorado.
41
Q

HSA Aneurismática - Propedêutica complementar / Arteriografia

Arteriografia Cerebral com Subtração Digital
* Diagnóstico etiológico %
* Tem de repetir?
* Vantagens?
* Desvantagens?
* Uma arteriografia não pode ser considerada negativa se:

A

3D é o Gold Standart
Diagnóstico etiológico: 85%
Repetir em 2-3 semanas
Consegue avaliar circulação colateral
Único que avalia com precisão vasoespasmo
Tem possibilidade terapêutica

Nao considerar a ACSD negativa até que:
* Tenha visualizado as duas PICAS
* Tenha visualizado fluxo na AComA
* O sítio de sangramento possa ser um infundibulo

42
Q

HSA Aneurismática - Escalas CLÍNICAS

Sobre as escalas clínicas do HSA
* Quais as duas principais?
* Quais suas funções

A

Hunt e Hess
WFNS

Ambas falam sobre PROGNÓSTICO clínico.

43
Q

HSA Aneurismática - Escalas clínicas - Hunt & Hess

Sobre a escala de Hunt & Hess
* Qual sua função?
* Como é sua graduação
* Sofre alguma modificação conforme o status basal do paciente?
* Descreva mortalidade e risco cirúrgico de acordo com os graus

A
  • Determinar o prognóstico clínico e risco cirúrgico
  • O original vai de 1 a 5 (de 1968) . Existe a modificação que adiciona 0 e 1a
  • Pacientes com: Doença sistemica grave como: Diabetes, aterosclerose severa, DPOC, vasoespasmo cerebral severo visto à arteriografia = Paciente desce pro próxima categoria menos favorável.
  • Classificação
    0 - Assintomático sem HSA (modificado)
    1 - Assintomático ou cefaléia mínima e rigidez nucal mínima.
    1a- Estável, sem alteração de consciencia mas com déficit neurológico estabelecido
    2 - Cefaléia moderada a severa / Rigidez nucal ou déficit de pares cranianos.
    3 - Deficit focal moderado, letargia, confusão
    4- Estupor ou hemiparesia
    5- Coma profundo, rigidez por descerebração, moribundo.

Interpretação
* Paciente com 1 ou 2 pontos (com nível de consciencia normal) têm o mesmo prognóstico.
* Hemiparesia / Afasia = Sem efeito sobre mortalidade

44
Q

HSA Aneurismática - Escalas clínicas - WFNS

Sobre a escala WFNS
* Qual sua função?
* Quais são as variáveis que a compõem?
* Como é sua graduação?

A

WFNS fala principalmente sobre MORTALIDADE, e menor importante, sobre déficit neurológico.
É a que possui maior concordância entre examinadores

Variáveis: Glasgow e Déficit motor

Considera déficit

Notar que o déficit neurológico só serve para diferenciar grau II e III

45
Q

HSA Aneurismática - Escala radiológica - Fisher e Fisher modificada

Escala de Fisher
* O que ela avalia?
* Qual o problema da escala de fisher?
* Qual o risco de vasoespasmo de acordo com o grau?

A
  • Informa o risco de déficit neurológico isquêmico tardio (DNIT) / Risco de isquemia - Risco de Vasoespasmo
  • É feita com a TC de crânio admissional
  • Na escala de fisher tradicional o risco de vasoespasmo do grau IV é menor que o grau III. Por isso ela foi modificada

O fisher modificado despreza hemorragia intraparenquimatosa.

  • Lâmina fina sem ventrículo
  • Lâmina fina com ventrículo
  • Lâmina espessa sem ventrículos
  • Lâmina espessa com ventrículo
46
Q

HSA Aneurismática - Prognóstico

Sobre a HSA aneurismática e seu prognóstico
* ___ % morrem antes da admissão
* ___ % Morrem até 24h após a admissão
* ___ % morrem no primeiro mês
* ____ % ressangram?

Dos sobreviventes….
* ___% com sequelas moderadas ou graves

Ácido tranexâmico pode ser dado para evitar ressangramento?

A
  • 10-15% morrem antes da admissáo
  • 10% morrem nos primeiros dias da admissão
  • 46% morrem nos primeiros 30 dias da admissão.
  • Causas: 25% Edema pulmonar neurogênico e miocardia neurogênica, 8% de piora neurológica progressiva.
  • Risco de ressangramento: 15-20% em 2 semanas e 50% em 6 meses. Ressangramento tem entre 70-90% de mortalidade.
  • 30-40% ficam com sequelas moderadas ou graves
  • Minoria retorna para a mesma QoL

Ácido tranexâmico: Pode ser utilizado nos pacientes que não vão conseguir tratamento precoce e com risco de ressangramento. 1g de ataque e até 1g de 6/6 horas por até 72h (não mais que isso). PORÉM aumenta o risco de DCI e Hidrocefalia.

47
Q

HSA Aneurismática - Complicações

  • % desenvolvem crise convulsiva? qual fator de risco?
  • % desenvolvem hidrocefalia?
A

20% têm convulsão (principalmente nas primeiras 24h) -> Fator de risco: HIP / AcomA e ACM.
* 21% dos casos = hidrocefalia
Sendo 20% obstrutiva (inicial) / 30% comunicante (tardia)

48
Q

HSA na gestação

É comum HSA em gestante? Qual mortalidade?
Tratar ou esperar?
Cesariana?
É seguro fazer TC em gestante?
Agentes contrastados são seguros?
Manitol pode ser usado?
Nimodipino pode ser usado?

A
  • HSA não é comum, mas corresponde de 5-12% de todas as mortes maternas. 77% sao aneurismas e 23% MAVs
  • Aumenta o risco com o passar da gestação
  • Tratar o mais rápido possivel. Diminui a mortalidade materna (63->11%) e Fetal (27->5%). Cuidado com endovascular (radiação e heparina).
  • Não há indicação formal de cesariana por hora.
    • Com proteção de chumbo o risco é mínimo
  • Contraste de gadolíneo pode ser teratogênico e é classificação C (usar se benefício > risco)
  • Contraste iodado não tem problema.
  • Manitol não deve ser usado (desidratação fetal e hipoperfusão uterina
  • Nimodipino = Não usar, é teratogênico em animais. Classificação C. Nitroprussiato também não pode.
49
Q

HSA - Manejo clínico

Sobre o manejo clínico do HSA

*Qual manejo da pressão arterial?
* Qual manejo da epilepsia?

A

Em aneurisma roto não tratado: Controle rigoroso. Manter PAS entre 140 - 160
Utilizar agentes tituláveis de curta duração (Labetalol?)
Epilepsia: Pode fazer profilaxia precoce até o terceiro dia ou não fazer. Ocorre em 10-20% dos casos

50
Q

HSA - Manejo clínico - Vasoespasmo (manejo)

Sobre o manejo do vasoespasmo

  • Medidas profiláticas
  • Medida terapëutica (1 etapa)
  • Sobre hiponatremia: É comum? Qual consequencia?
  • Qual indicação de vasidilatação mecânica? Qual melhor janela terapêutica?
  • Qual contraindicação de vasodilatação mecânica?
A

Hiponatremia: Acontece em 10-30% dos casos
* Hiponatremia = aumento 3x risco de vasoespasmo.
* Causas: SIADH e SPS

Vasodilatação mecanica:
Falha terapia hiperdinamica
O aneurisma roto está tratado
Melhor quando realizado até 12h do início dos sintomas
Pode ser feito logo após cirurgia se vasoespasmo identificado

Quando não fazer: Infarto recente.

51
Q

HSA - Manejo clínico - Miocardiopatia neurogênica

Sobre a miocardiopatia neurogênica
* Definição
* Pode ser reversível?
* Como estará troponina?
* Causa provável
* Pico de incidênia
* Maior fator de risco
* Tratamento
* Eletrocardiograma

A
  • Diminuição da função cardíaca (redução da FE) não associada a outra causa subjacente (coronariana ou miocardica)
  • pode ser reversível, geralmente 5 dias. 10% permancem com disfunção miocardica.
  • Troponina habitualmente normal ou pouco elevada frente ao grau de miocardiopatia. Ajuda a diferenciar de IAM
  • causa: Catecolaminergica pelo estimulo hipotalâmico.
  • 2 dias a 2 semanas após o HSA
  • Fator de risco: Hunt e Hess elevado
  • Dobutamina (se PAS < 90 e baixo volume sistolico) e/ou Milrinone (PAS>90 e alto volume sistolico). Nem sempre terá hipotensão. Pode usar magnésio e bloqueio do ganglio estrelado.
  • Eletrocardiograma pode ser igual a de um infarto! (50% das vezes o ECG estará alterado)
52
Q

HSA - Manejo clínico - DCI (Conceitos e epidemiologia)

Sobre DCI
* Definição
* Fatores de risco mais importantes
* Quando ocorre com mais frequência em quais dias após o HSA?
* Qual diferença de vasoespasmo clínico e radiográfico e suas porcentagens?
* Sua apresentação é abrupta ou incidiosa?
* Quanto tempo demora pra resolver?

A
  • DCI = Delayer Cerebral Ischemia (Isquemia cerebral tardia)
  • = Déficit neurológico + piora de 2 pontos (ou +) no glasgow, Sem outra causa explicável.
  • Fatores de risco: Tabagismo / Idade / Hunt Hess / Fisher / Hipertensão preexistente / Cocaína / DM / Quanto antes o DCI mais grave
  • Raro antes de 3 dias de HSA
  • Período de risco: 3-14 dias (pico 7 / pode até 21)
  • Vasoespasmo clínico: Até 30%
  • Vasoespasmo radiográfico: 70% dos casos
  • Vasoespasmo clínico NÃO precisa ter alteração radiográfica (e vice versa)

*geralmente apresentação incidiosa, porém até 10% pode ser súbita.

  • Consequências clínicas
  • De leve a grave em até 60% dos pacientes
  • Fatal em 7% dos pacientes

Resolução
* clinica: Até 12 dias normalmente
* Radiológica: Até 3-4 semanas.

53
Q

HSA - Manejo clínico - DCI (Relação com escalas)

Sobre risco de vasoespasmo e Hunt Hess, há relação?

Sobre risco de vasoespasmo e Fisher, há relação?

A

Nimodipino: NÃO desfaz ou impede vasoespasmo MAS melhora prognóstico….

54
Q

HSA - Manejo clínico - Vasoespasmo (diagnóstico por imagem)

Sobre o diagnóstico por imagem do vasoespasmo

Doppler Transcraniano
* Qual o princípio de funcionamento do exame?
* O doppler pode alterar quanto tempo antes da manifestação clínica?
* Quais outras entidades podem alterar a velocidade de fluxo? Como diferenciar?
* Qual territorio tem melhor correlação?
* Quanto tempo demora pra diminuir?

A
  • O estreitamento da luz > Aumento da velocidade de fluxo
  • Pode alterar até 48h antes da alteração clínica (bem como pode não ter clinica nenhuma…)
  • Hiperemia cerebral > da velocidade de fluxo. Nesse caso = usar o índice de Lindegaard (MCA:ICA), porque avalia se é global (hiperemia - menor indice) ou segmentar (vasoespasmo - Maior indice)
  • Funciona melhor pra ACM que cerebral anterior
  • cerebral média tem a melhor correlação
  • Pode demorar semanas até normalização
55
Q

HSA - Diagnósticos diferenciais de cefaléia súbita aguda

Sobre as cefaléias súbitas agudas

*Quais os redflags para solicitar TC de crânio
* Quantos % das cefaléias súbita aguda paroxística é HSA?
* Quais as caracteristicas da cefaléia em trovoada benigna, SVCR, cefaléia do viajante e cefaléia orgásmica benigna?

A

Mnemônico: SNNOOP10
Sistêmico (sinais sistemicos - meningite)
Neoplasia
Neurológico (Déficit)
Onset (modo de instalação: súbita)
Old (Acima de 50 anos, especialmente 65)
Padrão (Mudança de padrão de uma cefaléia prévia)
Posição (que melhoram ou pioram com decubito)
Precipitantes (que pioram com tosse / valsalva)
Progressiva
Puerpério/Gestação: 50% de chance de patologia secundária, em especial no terceiro trimestre
Papiledema
Painfull eye: Cefaléia que tenha cefaleia periorbitária ou sinais autonomicos (cefaléia em salva provavelmente, mas mesmo assim tem que investigar)
Postraumática
Patologias imunossupressoras
Painkiller abuse

25% das vezes será HSA

*Cefaléia em trovoada benigna: Abrupta, intesidade max até 1 minuto + vomito em 50% dos casos. Pode ou não ter déficit neurológico. São formas vasculares de cefaléia. Nenhuma característica clinica é capaz de distinguir de HSA, apesar de diplopia e crise convulsiva sempre serem com HSA. NÃo vai ter alteração na TC. Sempre indicar arteriografia.

*Síndrome de vasoconstrição cerebral reversível (SVCR): é uma cefaleia em trovoada (thunderclap headache), súbita e com o estreitamento multifocal reversível das artérias cerebrais. Pode durar de um a três meses, com ou sem sintomas neurológicos focais. 50% relata uso de vasoconstritores (cocaina, marijuana, descongestionante nasal, derivados de ergot, ISRS, patch de nicotina). Pode ocorrer pós-parto. 24% complicam (de epilepsia a AVC)

*Cefaléia do viajante: Ocorre no pouso e decolagem (Geralmente), com < 30 minutos.

*Cefaléia orgásmica benigna: imediatamente antes da ejaculação.

56
Q

HSA - Diagnóstico - Arteriografia

  • Qual complicação não neurológica mais comum da angiografia cerebral?
  • Quais os fatores de risco de complicação neurológica nas 24 primeiras horas de angiografia
A

Hematoma (até 10% dos casos)
Angina, reação alérgica e IAM - até 2% dos casos
Pseudoaneurisma é raro 0.55%

Idade > 70 anos
Duração > 90 minutos
História de AIT ou AVC
HAS
50-70% de estenose de grandes vasos
HSA
Pós-op imediato

57
Q

Quais são as áreas eloquentes para critérios de classificação de MAVS

A

Córtex motor e sensorial
o Córtex visual, auditivo e de linguagem
o Hipotálamo e tálamo
o Cápsula interna
o Tronco cerebral
o Pedúnculo cerebelar (principalmente cerebelar superior e denteado; no
resto tem sequela temporária)
o Núcleos da base

58
Q

Quais os critérios do doppler mais comuns para vasoespasmo

A

Aumento da velocidade em >50seg/cm sobre o doppler anterior

Velocidade Absoluta > 200cm/seg

59
Q

Qual mecanismo neurofisiológico básico do vasoespasmo?

A

O processo inflamatório leva ao espessamento de todas as camadas vasculares.

Os produtos de degradação da hemoglobina no espaço subaracnóide desencadeia a contração da musculatura lisa da túnica média.

Ocorre também a aderência de coágulos na adventícia levando a infiltração de células inflamatórias e degeneração nervosa perivascular perivascular e pode ocorrer espessamento da íntima por edema, descamação e perda das junções intercelulares

Com o aumento na intensidade do vasoespasmo, o mecanismo de compensação vai se esgotando e na ausência de circulação colateral adequada (mais frequentemente ocorrendo no espasmo difuso), irá se desenvolver um quadro de isquemia cerebral

60
Q

Tratamento de Aneurisma Cerebral

< 60 anos
> 60 anos

A

< 60 anos
< 7mm = Sem fator de risco e circulação anterior pode ser conservador
> 7mm = Tratar

> 60 anos
< 7 mm = Tendência mais conservadora se for assintomático.
7 a 12 mm = Trata se for PComA / Circulação posterior ou se tiver fator de risco muito elevado e etc.
12mm = Tratamento

Normalmente pacientes com aneurisma de ACM trata por clipagem.
colo > 4mm é mais dificil embolizar
> 70 anos é comum que seja mais por embolização
Hunt-HESS IV e V é melhor embolizar

61
Q

A síndrome do seio cavernoso NÃO costuma dilatar a pupila. Por qual motivo?

A

Porque as fibras simpáticas que dilatam a pupilas também estarão acometidas.

62
Q

Quando está indicado Screening aneurismático em familiares de pacientes com aneurisma?

A

Quanto tiver histórico de Aneurisma intracraniano ou HSA em 2 ou mais familiares de primeiro grau.

Não há evidência de investigar familiares de segundo grau ou mais.

63
Q

Qual maior causa de aneurisma micótico?
Quais germes mais relacionados?

A

Geralmente relacionado à endocardite bacteriana

Streptococcus (44%) em especial o viridans
Staphylococcus (18%) em especial o Aureus.

Geralmente o tratamento é de 4 a 6 semanas com antibiotico. Deve ser tratado cirurgicamente os casos com HSA, aumento ou que falharam ao tratmento conservador.

64
Q

Qual a definição de aneurisma gigante

A

Aqueçes com > 2.5cm (25mm) de diametro.

65
Q

Qual a conduta frente a um colo residual que cresceu nos exames de controle

A

Tratamento.

Mesmo os muito pequenos possuem risco elevado de ruptura.

66
Q

Quais os critérios de HSA perimesencefálica benigna?

A

1- Epicentro da hemorragia tem de ter clara relação com o tronco (ponte) na cisterna prepontina, interpeduncular ou suprasselar (posterior)

2- Não pode haver extensão para cisterna silviana ou interhemisférica (alguns autores admitem diminutas quantidades)

3- Não pode haver hemorragia franca para os ventriculos (pequenas quantidades são aceitas)

4- Não pode haver hemorragia intraparenquimatosa

O sangramento não é relacionado ao mesencéfalo mas sim à ponte!!! (nomenclatura é antiga)

Não existe consenso em repetir. A maioria não indica

Não se faz nimodipino nesse caso.

67
Q

Qual a definição de fístula arteriovenosa?

São congênitas ou adquiridas?
Qual local mais comum de acometimento?
Maior fator de risco?
Feminino ou masculino?
Qual a clinica mais comum?
Qual diagnóstico?

Geralmente o tratamento é endovascular. Quando o tratamento microcirúrgico pode ser melhor?

A

É uma anomalia vascular causada por um shunt arteriovenoso contido entre os folhetos de dura-mater, exclusivamente supridos pela ICA, ECA ou vertebrais.

São adquiridas

63% dos casos = Transverso / Sigmoide

Fator de risco: Trombose
A oclusão venosa refaz fistulas arteriovenosas embriológicas ocluídas
Leva normalmente a hipertensão venosa e por isso seu maior problema é o risco de sangramento

Predominância no sexo feminino

Clinica: Tinitus / Cefaléia occipital / Perda visual / Papiledema

Angiografia de 6 vasos costuma ser único diagnóstico. TC e RM podem ser normais.

Qual tem maior risco de hemorragia: Quanto maior a drenagem para veias corticais, principalmente quando as veias estão ectasiadas (risco de até 65%)

MVI = Etmoidal ou fossa anterior e tentorial

67
Q

Qual a definição de fístula arteriovenosa?

São congênitas ou adquiridas?
Qual local mais comum de acometimento?
Maior fator de risco?
Feminino ou masculino?
Qual a clinica mais comum?
Qual diagnóstico?

A

É uma anomalia vascular causada por um shunt arteriovenoso contido entre os folhetos de dura-mater, exclusivamente supridos pela ICA, ECA ou vertebrais.

São adquiridas

63% dos casos = Transverso / Sigmoide

Fator de risco: Trombose
A oclusão venosa refaz fistulas arteriovenosas embriológicas ocluídas
Leva normalmente a hipertensão venosa e por isso seu maior problema é o risco de sangramento

Predominância no sexo feminino

Clinica: Tinitus / Cefaléia occipital / Perda visual / Papiledema

Angiografia de 6 vasos costuma ser único diagnóstico

68
Q

Fìstula carotídeo cavernosa

Qual a definição
Tipos

Causas?

A

Quando há uma comunicação arterial para o seio cavernoso.

Tipo A = Direta = Carótida para o seio cavernoso = ALTO FLUXO
Tipo B = Indireta = Algum ramo ICA
TIpo C = Indireta = Algum ramo ECA
Tipo D = Indireta = Algum ramo da ICA + ECA

Tipo A = Maior Causa é TCE e a segunda é espontânea (aneurisma ou iatrogenica)

As de baixo fluxo geralmente resolvem espontaneamente (até 50%)
As de alto fluxo raramente se resolvem

Quando muito sintomatica o tratamento costuma ser endovascular, mas costuma precisar de remodelamento. Idealmente deve-se estudar a carótida antes (ver se cruza ou não porque pode fechar)

69
Q

Doença estenotica carotídea

Onde ocorre normalmente?
Maioria sintomática ou assintomática?
Quando está indicado screening?
Quem tratar?

A

Na bifurcação da ICA e ECA
Sintomática: Quando produz sintomas isquemicos no território correspondente. 80% não darão nenhum sinal de alerta;
Classico sinal: Sopro carotídeo

Apresentações: Ataque isquemico transitório / Insuficiencia ou infarto da retina (amaurose fugax) / Ou AVC

Screening: Depende da literatura. Pode não ter ou apenas em pacientes com mais de 65 anos com risco cardiovascular elevado.

Quem tratar?
Estenose sintomática
Estenose assintomática > 60% (angiografia) ou 70% Doppler

Risco anual de AVC - Até 3%

Endarterectomia ainda é o procedimento mais indicado. Porém é importante considerar cirurgia prévia, se o paciente já tem lesão do laringeo recorrente do outro lado, se a bifurcação é alta ou risco cardiovascular impededitivo.

Indicação clássifca: Sintomático com > 70%

70
Q

Moya-Moya

Definição
Fisiotatologia
Forma clínica: Adulta e infantil
Primária e secundária

A

Definição: Doença que causa a oclusão espontânea bilateral dos segmentos terminais da ACI por espessamento intimal não inflamatório. O processo isquemico crônico recruta colaterais capilares que dão aspecto de fumaça na arteriografia.

Forma Infantil: Isquemia
Forma Adulta: Hemorragia

pode involver outros orgaos: Rins, coração ….

Angiografia é mandatória pra dar o grau e avaliar as coalterais que podem ajudar no tratamento

Primária é mais comum. Sem fisiopatologia definida
Secundária: Graves / Tireotoxicose / Várias doenças hematológicas ….
Secundária = Síndrome de moya-moya ou quase-moya-moya
Primária = doença de moya-moya

prova de titulo (8 decks)

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