ØK - ØNH i almen praksis

Question 1

Patient kommer ind i almen praksis og oplever svimmelhed, hvilke symptomer problemstillinger, vil du have uddybet?

Answer 1

Varighed, hyppighed og arten af svimmelheden. Om der er følgesymptomer som fx, kvalme eller høretab. Sammenhæng med stillingsskift, hovedpiner, bestemte tidspunkter eller situationer. Ændringer i kost, kosttilskud eller medicin. Psykiske lidelser eller belastninger.

Question 2

Patient kommer ind i almen praksis og oplever svimmelhed, hvilke undersøgelser vil du udføre?

Answer 2

Objektiv undersøgelse: Almen tilstand, øjenundersøgelse, otoskopi, st.p., st.c., ekstremiteter/hals (styrke og bevægelighed), Dix-Hallpikes test, blodtryk (BT), puls, finger-næse-forsøg (FNF), Rombergs test. Blodprøver: Hæmoglobin, blodsukker, (CRP).

Question 3

Patient kommer ind i almen praksis og oplever svimmelhed. Nævn 3 hyppigste årsager til svimmelhed som primær kontaktårsag i almen praksis.

Answer 3

BPPV, Mb. Meniere og Neuritis vestibularis.

Question 4

Patient kommer ind i almen praksis og oplever svimmelhed. Hvordan skelner man mellem perifer og central svimmelhed?

Answer 4

• Nautisk svimmelhed tyder på central lidelse og gyratorisk svimmelhed tyder på perifer lidelse.
• De fleste farlige diagnoser med svimmelhed som symptom vil være placeret centralt (tumor, apoplexi). Bortset fra Transitorisk Iskæmisk Attack (TIA)/Transitorisk Cerebralt Infarkt (TCI) vil centrale lidelser give langvarige og ikke anfaldsvise symptomer.
• For de 3 hyppigste perifere årsager gælder: BPPV vil have stillingsbetingede anfald af minutters varighed uden høretab. Mb. Meniere vil have stillingsubetingede anfald af 2-12 timers varighed med følgesymptomer som høretab, tinitus eller øresusen. Neuritis vestibularis vil være et stillingsubetinget anfald af dage til ugers varighed uden nogen form for høretab.

Question 5

Patient kommer ind i almen praksis og oplever svimmelhed og uspecifik hovedpine. Hvilken diagnose er mest sandsynlig og hvordan vil du gribe situationen an mtp behandling og plan

Answer 5

Symptomerne passer præcist til Mb. Meniere. En cancerdiagnose eller apoplexi er højst usandsynlig. Hun skal henvises til ØNH-læge for fastlæggelse af diagnosen. Mb. Meniere har en prognose der desværre giver varigt høretab på sigt. Anfaldene klinger af med tiden/sygdommen brænder ud. Kun medicin til symptomlindring, men dette kan håndteres i almen praksis.

Question 6

Hvad har patienter ofte svært ved at skelne mellem i almen praksis i forbindelse med ØNH?

Answer 6

Svimmelhed og gang-instabilitet

Question 7

Hvor hyppigt er svimmelhed i almen praksis?

Answer 7

Meget almindeligt. Hyppigere med alderen. I aldersgruppen over 65 år oplever næsten 1/3 episoder med svimmelhed. Primær kontaktårsag i 1% af konsultationerne i almen praksis. Som delsymptom er det langt hyppigere.

Question 8

Diagnostiske overvejelse i almen praksis ift. svimmelhed?

Answer 8

Perifer årsag? I labyrinten eller n. vestibularis.

Central årsag? Hjernestammen eller cerebellum.

Andre årsager? Læsioner i stillingssans fra periferien via medulla til cerebellum eller af synet. Nedsat følelse i UE.

Question 9

Hyppigste perifere årsager til svimmelhed i korrekt rækkefølge.

Answer 9

BPPV (50%).
Mb. Menieres (18%).
N. Vestibularis (14%).

Sjældne: 
Kolesteatom 
Herpes zoster oticus 
Otosklerose 
Perilymfatisk fistel

Perifere er generelt de hyppigste årsager til svimmelhed.

Question 10

Centrale årsager til svimmelhed?

Answer 10

Tumor i den cerebellopontine vinkel/fossa posterior

Cerebrovaskulær sygdom som TIA og apoplexi i fossa posterior

Multipel sklerose

Question 11

Andre årsager til svimmelhed?

Answer 11

• Ørevoks-prop (cerumen)
• Medikamentelt induceret
• Nedsat syn
• Anæmi, hypoglykæmi, elektrolytforstyrrelse
• Cervikal dysfunktion
• Kardiovaskulært/ortostatisk hypotension/sinus caroticus hypersensitivitet
• Hyperventilation
• Psykisk

Question 12

Hvilken model bruges ved almen konsultation i almen praksis?

Answer 12

PSOAP

Problem/henvendelsesårsag
Subjektiv syge historie
Objektiv vurdering
Analyse
Plan

Question 13

Overvejelser man gør sig i almen praksis for at vurdere arten af svimmelheden?

Answer 13

Anfald eller vedvarende gener?

Rotatorisk(gyratorisk) eller gyngebevægelse (nautisk)?

Er det omgivelserne (vægge, gulv) eller patienten, som opleves at være i bevægelse?

Sidder “svimmelheden” i hovedet (vertigo) eller i benene (instabilitet)?

Diffus, ukarakteristisk?

Question 14

Overvejelser man gør sig i almen praksis for at vurdere varigheden af svimmelheden?

Answer 14

Hvor længe?

I hvilke situationer optræder svimmelheden?

Varighed af evt. anfald?
- Under et par minutter,
minutter til timer,
dage eller uger

Hyppigste perifere:
BPPV: sek til få min varighed

Meniere: typisk et par timers varighed (< 1 døgn)

Neuronitis: dage til ugers varighed (gradvist reducerede symptomer, fuld remission efter 2 mdr)

Centrale er oftest langvarige – flere dage (apoplexi, MS), TIA dog af minutter til timers varighed
Andre tilstande: afhængig af grundmorbus fx anæmi vedvarende imens arytmi er anfaldsvis og ledsaget af hjertebanken/uregelmæssig puls

Question 15

Overvejelser man gør sig i almen praksis for at vurdere udløsende faktorer af svimmelheden?

Answer 15

Hovedbevægelser eller positionsændringer?

Angst eller stress?

Nylig luftvejsinfektion?

Ingen udløsende faktorer?

Hovedbevægelse: BPPV, Neuritis (i starten), tumor i den cerebellopontine vinkel, MS
Angst eller stress: psykisk
Infektion: neuritis
Ingen: neuritis, apopleksi/TIA, Meniere, migræne, MS

Question 16

At afdække ledsagende symptomer ved ØNH patienten i almen praksis er vigtigt. Hvad kan man spørge ind til her, når pt har svimmelhed?

Answer 16

Kvalme, opkast?
Hovedpine?
Hørenedsættelse?
Øresusen?
Slaphed, åndedrætsbesvær?
Neurologiske symptomer?
Smerte?

Kvalme, opkast: tænk perifere årsager, sjældnere ved centrale

Hovedpine: fx migræne

Hørenedsættelse: fx Meniere + nogle af de sjældne perifere årsager. Der er ikke hørenedsættelse ved BPPV eller neuritis!

Øresusen: fx Meniere. Høretab og øresusen er sjælden ved centrale årsager

Slaphed,
åndedrætsbesvær:
Tænk kardielt

Neurologiske symptomer: centrale årsager, cerebrovaskulær sygdom, neoplasme, MS
Smerte: fx AOM (børn)

Question 17

Hvordan behandles n. vestibularis efter almen praksis besøg?

Answer 17

Berolige patienten – ofte god behandling

Øvelser

Evt. medicin: Antihistamin, scopolamin, metoclopramid.

Henvis ved behov eller manglende fremgang.

Husk at udelukke central årsag (neurologiske symptomer, risiko for CVD, alvorlig hvp).

Husk at lægge en god plan inkl. sikkerhedsnet – oplever at det glemmes til eksamen

Medicin kan gives i den akutte fase men bør sep herefter pga risiko for protraheret forløb (pga sederende effekt)

Øvelser startes når den akutte fase m kvalme/opkastning er forbi

Question 18

Hvordan behandles Mb. Menieres efter almen praksis besøg?

Answer 18

Henvises til ØNH på mistanke

Efter sikker diagnose:
 - Symptomatisk behandling
 - Evt. lægeerklæring
 - Evt. henvisning til 
   fysioterapeut (balance)
 - Vær realistisk omkring 
   prognosen

Symptomtriade: svimmelhed, høretab og tinnitus. Typisk ikke til stede samtidigt i starten – svær at diagnosticere.

Vigtigste diff diagnoser: akustikusneurom, migræneassosieret svimmelhed.

Prognose: progressiv men fluktuerende sygdom.

Anfaldshypighed og intensitet aftager hos 80%, men hørelsen vil gradvist reduceres for hvert anfald

Question 19

Behandling af BPPV efter almen praksis besøg?

Answer 19

Berolige patienten

Epleys manøvre

Medicin: Evt. antihistaminer, men bedre med øvelser