Obstruction intestinale

Question 1

Donner la définition générale d’une obstruction

Answer 1

Engorgement pathologique d’un conduit organique

Question 2

Donner la définition d’iléus

Answer 2

Autre terme utilisé comme synonyme d’Obstruction

Désigne plus spécifiquement une obstruction intestinale

Question 3

Quels sont les 2 types d’obstruction intestinale?

Answer 3

• Iléus mécanique (ou dynamique, obstructif, méconial)
• Iléus paralytique (ou non-mécanique, post-opératoire, atonie intestnale)

Question 4

Quelles sont les 6 étiologies intrinsèques de l’iléus mécanique du grêle?

Answer 4

Question 5

Décrire l’iléus mécanique du grêle d’étiologie polypes et cancers

Answer 5

La présence d’une lésion proliférative dans la lumière intestinale peut créer une obstruction mécanique en occupant graduellement toute la lumière ou par invagination intestinale

Question 6

Décrire l’iléus mécanique du grêle d’étiologie intrinsèque (maladie de Crohn)

Answer 6

L’inflammation transmurale épaissit la paroi et diminue le diamètre de la lumière. Lors d’une étude radiologique « transit du grêle » (clichés radiographiques à la suite de l’ingestion de baryum), on remarque le signe de la ficelle au niveau de l’iléon terminal, ce qui démontre une réduction de la lumière intestinale : des résidus alimentaires peuvemnt alors obstruer cette petite lumière

Question 7

Nommer les 5 étiologies extrinsèques de l’iléus mécanique du grêle

Answer 7

Question 8

Décrire l’iléus mécanique du grêle d’étiologie extrinsèque (hernie)

Answer 8

Il s’agit d’une excroissance en dehors de son lieu anatomique. Elle occasionne la formation d’une anse borgne, c’est-à-dire que l’incarcération de l’anse intestinale dans l’orifice herniaire comprime les deux extrémités de l’anse créant ainsi deux sites d’obstruction

Question 9

Quels sont les deux types d’hernie?

Answer 9

Hernie externe

⇒

• Exemples : inguinale, f.morale, ombilicale, incisionnelle (à la suite d’une faiblesse d’une incision chirurgicale de l’abdomen).
• Identifiable à l’examen physique par simple visualisation ou palpation.

Hernie interne

⇒

• Exemples : sur adhérences.
• Non palpable puisque masquée par la distension de l’abdomen

Question 10

Décrire l’iléus mécanique du grêle d’étiologie extrinsèque (adhérences)

Answer 10

La plus fréquente cause d’obstruction du grêle. Ce sont des cicatrices qui se forment à la suite d’une chirurgie.

Des adhérences peuvent causer une obstruction, soit en comprimant le tube digestif, soit en causant le volvulus d’une anse intestinale autour d’une adhérence ou soit en créant une hernie interne : une anse de grêle et son mésentère sont encerclés par un anneau d’adhérences, dite alors anse borgne.

Une anse en volvulus et une anse borgne peuvent souffrir d’ischémie par étranglement et évoluer à la nécrose de cette anse.

Question 11

Décrire l’iléus mécanique du grêle d’étiologie extrinsèque (abcès)

Answer 11

Il peut créer une obstruction par compression locale et inflammation de la paroi du grêle.

La diminution de la motilité du segment intestinal contribue aussi à ralentir le transit et contribue à l’obstruction par paralysie

Question 12

Décrire l’iléus mécanique du grêle d’étiologie extrinsèque (carcinomatose péritonéale)

Answer 12

C’est un envahissement tumoral qui vient à diminuer la lumière intestinale

Question 13

Donner 4 étiologies endoluminales de l’iléus mécanique

Answer 13

Question 14

Décrire l’iléus mécanique d’étiologie endoluminale (corps étrangers)

Answer 14

Les objets pouvant être avalés et quittant l’estomac pour le grêle ont tendance à progresser dans le grêle jusqu’à se coincer lorsque leur diamètre égale celui du grêle. En effet, le diamètre du grêle diminue graduellement à patir du duodénum

Question 15

Décrire l’iléus mécanique d’étiologie endoluminale (iléus biliaire)

Answer 15

Calcul biliarie ayant quitté la vésicule biliaire par une communication entre la vésicule et le duodénum (fistule cholecysto-duodénale). Si le calcul est de grande taille, il peut créer une obstruction dans le grêle

Question 16

Décrire l’iléus mécanique d’étiologie endoluminale (bézoard)

Answer 16

Agglomération de matières végétales non digestivles pouvant créer un bouchon dans la lumière de l’estomac et du grêle

Question 17

Donner 6 étiologies intrinsèque d’iléus mécanique du côlon

Answer 17

Question 18

Décrire l’iléus mécanique du côlon d’étiologie intrinsèque (cancer colique)

Answer 18

La cause la plus fréquente d’obstruction colique.

Question 19

Décrire l’iléus mécanique du côlon d’étiologie extrinsèque (diverticuloite)

Answer 19

Lors de sa guérison, elle peut entraîner une fibrose et sténose qui peuvent occasionner une obstruction

Question 20

Donner 3 étiologies extrinsèques de l’iléus mécanique du côlon

Answer 20

* contrairement au grêle, il ne se crée pas d’obstruction dues à des adhérences ou à des hernies au côlon *

Question 21

Décrire l’iléus du côlon d’étiologie extrinsèque (volvulus du sigmoïde ou du coecum)

Answer 21

Torsion du côlon autour de son mésentère. Il s’agit d’une urgence chirugicale puisque la vascularisation est compromise

Question 22

Donner 2 étiologies endoluminales de l’iléus mécanique du côlon

Answer 22

Question 23

Quelles sont les 6 information à collecter à l’anamnèse de l’obstruction mécanique du grêle et du côlon?

Answer 23

- Dernier repas

• Distension abdominale (pantalons détachés)
• Douleurs abdominales crampiformes

⇒

les douleurs augmentent graduellement et deviennent sévères, mais parfois diminuent à mesure que la paroi se distend tellement que le péristaltisme cesse : la douleur devient constante.

• Douleur constante ou localisée à un quadrant

⇒

suspecter une ischémie de l’anse distendue
(hernie interne, volvulus)

• Heure de la dernière flatulence (ou gaz)

⇒

l’arrêt du passage des gaz et des selles signifie que l’obstruction est complète (contrairement à une obstruction partielle). Le contenu en aval de l’obstruction doit tout de même finir de s’évacuer, ce qui peut prendre plusieurs heures.

• Nausées, vomissements

⇒

La couleur des vomissements est un indicateur important pour situer le site de l’obstruction :

Blanchâtre : obstruction au pylore, au-dessus de la papille de Vater, donc sans bile (jaune, brun, vert).

Jaune, vert : obstruction sous la papille de Vater; la bile jaune qui stagne prendra une coloration verdâtre.

Brun et goût de selles: obstruction colique ou du grêle distal; les bactéries transforment la bile en stercobilinogène (couleur brunâtre)

Question 24

Quelles sont les 5 signes à collecter à l’examen physique d’une obstruction mécanique du grêle et du côlon?

Answer 24

Signes de déshydratation

⇒

Tachycardie, hypotension, plis cutané persistant

• Respiration

⇒

hypopnée vs tachypnée

- Fièvre

⇒

suggère une ischémie ou nécrose

- Abdomen

⇒

regarder, écouter, palper

• Toucher rectal

⇒

pour éliminer un cancer du rectum, une carcinomatose péritonéale (rigidité des tissus), un fécalome.

Question 25

Quelles sont les 6 caractéristiques d’une obstruction mécanique à l’évaluation physique de l’abdomen?

Answer 25

- Cicatrice(s), position du patient

- Motilité

⇒

le péristaltisme est augmenté en début d’obstruction alors que l’intestin continue d’assumer sa fonction propulsive. Un péristaltisme diminué peut suggérer une aggravation de l’obstruction alors qu’un abdomen silencieux par arrêt du péristaltisme doit faire craindre une nécrose.

• Absence de péristaltisme

⇒

Un iléus paralytique peut toutefois également se présenter par un abdomen silencieux

- Douleur localisée

⇒

suggère une ischémie ou nécrose.

- Distension abdominale

⇒

effet de l’accumulation de gaz et liquide dans l’intestin gonflé proximal à l’obstruction.

- Masse abdominale

⇒

une anse gonflée

- Orifice herniaire

Question 26

Quelles sont les 3 physiopathologies conséquentes de l’obstruction du côlon ou du grêle?

Answer 26

• Désordre électrolytique
• Désordre septique (translocation bactérienne)
• Hermination intestinale

Question 27

Quelles sont les 6 étapes d’un désordre électrolytique dû à une obstruction du grêle ou du côlon?

Answer 27

1) Les volumes sécrétés dépassent les capacités absorptives, ce qui crée une accumulation de salive, de sécrétions gastriques, biliaires et pancréatiques.
2) La digestion des derniers aliments ingérés par ces sécrétions augmente l’osmolarité luminale et crée un appel d’eau vers la lumière intestinale, ce qui gonfle l’intestin davantage.
3) Les quantités importantes de liquides qui s’accumulent dans l’intestin sont dans un troisième espace, c’est-à-dire ni en intracellulaire ni en extracellulaire. Ils sont donc inutilisables par l’organisme. Ce mécanisme contribue à la déshydratation et au choc hypovolémique, ce qui favorise le développement d’insuffisance rénale de type peé-rénale.
4) La stase intestinale favorise la pullulation bactérienne et la formation de gaz dans l’intestin : l’intestin se gonfle davantage.
5) L’accumulation de gaz, de sécrétion et d’eau augmente la pression intraluminale et engendre la distension intestinale. Cette distension stimule le bulbe du tronc cérébral, soit le centre du vomissement.
6) Les vomissements entraînent la perte de volume liquidien, de H⁺, K⁺ et Cl^-, ce qui cause une hypokaliémie et une alcalose métabolique.

Question 28

Quelles sont les 5 étapes d’un désordre speptique dû à une obstruction du grêle ou du côlon?

Answer 28

1) Distension des anses intestinales
2) La pression intra-luminale devient plus grande que la pression veineuse, ce qui entrave l’irrigation adéquate et cause l’ischémie de la muqueuse. Une translocation bactérienne survient à la suite de l’ischémie puisque la paroi perd son intégrité et sa fonction de barrière.
3) Ischémie de la muqueuse progresse à la nécrose
4) Perforation de la paroi affaiblie par la nécrose et déversement des liquides infectés dans la cavité péritonéale, ce qui cause une péritonite.
5) L’infection se répand et cause un choc septique surajouté.

Question 29

Décrire l’hermination intestinale causée par une obstruction du grêle et du côlon

Answer 29

• Cette obstruction est dite borgne, c’est-à-dire que le segment d’intestin concerné commence et termine par une obstruction : le contenu de l’anse borgne ne peut être évacué par vomissement (le contenu des anses situées en amont de ce segment borgne peut être évacué par vomissement).
• Cette hernie inclut le mésentère du segment intestinal borgne qui souffre alors de compression du mésentère :

⇒

1. Congestion lymphatique à cause de l’oedème
2. Congestion veineuse à oedème augmente encore davantage
3. Sécrétion luminale importante qui ne peut être réabsorbée à distension
4. Mène à l’irréductibilité : hernie dite irréductible ou incarcérée
5. Mène à nécrose : hernie étranglée

Question 30

Qu’est-ce que valvule iléo-coecale?

Answer 30

La valvule iléo-caecale est habituellement une valvule unidirectionnelle, c’est-à-dire qu’elle laisse passer les lipides, matières digérées et gaz de l’intestin grêle vers le côlon sous l’impulsion du péristaltisme du grêle, mais elle ne permet pas le passage du côlon au grêle.

On dit d’une valve qui fonctionne ainsi qu’elle est compétente

Question 31

Décrire la valve iléo-caecale compétente lors de l’obstruction du côlon

Answer 31

Lors d’une obstruction colique, la pression augmente dans le côlon et celui-ci se distend en amont de l’obstruction. Lorsque la valve est compétente (unidirectionnelle), il se produit un syndrome de l’anse borgne : la distension survient entre le site de l’obstruction et la valvule iléo-caecale (qui fait office de seconde obstruction). Dans ce cas, il y a donc distension du côlon au caecum et un risque de nécrose et de perforation si l’obstruction n’est pas levée rapidement.

Lorsque la valvule est compétente, le côlon est dilaté à la radiographie, contrairement au grêle, qui continue à pousser son chyme dans le côlon par péristaltisme.

Question 32

Décrire la valvule iléo-caecale incompétente lors d’une obstruction du côlon

Answer 32

Lorsque la valvule est incompétente (bidirectionnelle, ouverte au reflux du côlon au grêle), il n’y a qu’un seul site d’obstruction, qui est au côlon. La valvule permet à la pression et aux liquides du caecum de s’échapper à rebours dans le grêle, ce qui permet de limiter la distension du côlon et d’éviter la perforation du caecum.

Comme les bactéries du côlon colonisent le grêle, on observera des vomissements brunâtres. À la radiographie, on pourra constater que le côlon et le grêle sont dilatés.

Question 33

Décrire la valvule iléo-caecale dans l’obstruction du grêle

Answer 33

La valvule iléo-caecale ne joue pas de rôle dans l’obstruction du grêle puisque l’obstruction a lieu en amont de la valvule. Ainsi, en aval de l’obstruction, le grêle et le côlon ont une apparence normale à la radiographie

Question 34

Quels sont les 6 signes d’obstruction du grêle ou du côlon à rechercher lors des tests laboratoires?

Answer 34

Hémoconcentration

⇒

signe de déshydratation

Leucocytose

⇒

signe d’ischémie ou de nécrose

Hypokaliémie, hyponatrémie et hypochlorémie

⇒

secondaire aux vomissements prolongés

Urée augmentée

⇒

signe de déshydratation

Alcalose métabolique

⇒

secondaire aux vomissements prolongés qui entraînent une perte d’ions H+

Acidose métabolique

⇒

par accumulation d’acide lactique à la suite de l’ischémie ou de la nécrose et au choc hypovolémique et ensuite septique.

Question 35

Quels sont les 5 investigations par imagerie effectuées lors d’une obstruction du grêle ou du côlon?

Answer 35

• Radiographie abdominale
• TDM abdominale et pelvienne avec contraste oral et rectal
• Lavement baryté
• Coloscopie
• Transit digestif

Question 36

Qu’est-ce que permet la radiographie abdominale dans l’investigation d’une obstruction du côlon ou du grêle? (4)

Answer 36

• «Plaque simple» ou mieux «3 vues de l’abdomen»

⇒

Debout, couché et coupoles

• Des niveaux aériques seront visibles lorsque l’intestin est distendu
• Évaluer le site de l’obstruction : grêle ou côlon?

⇒

1) Si le grêle est distendu et le côlon est aéré normalement, mais non distendu : obstruction sur le grêle
2) Si le côlon est distendu, mais le grêle est non-aéré : obstruction sur le côlon avec valvule iléo-caecale compétente
3) Si le côlon et le grêle sont distendus : obstruction dans le côlon avec valvule iléo-caecale incompétente
- Évaluer si l’obstruction est complète ou partielle

⇒

dans une obstruction partielle, il y a présence de gaz en quantité normale en aval de l’obstruction.

Question 37

Qu’est-ce que permet de révéler une TDM abdominale et perlvienne avec contraste oral et ractal lors d’une obstruction du grêle ou du côlon? (4)

Answer 37

• Grêle ou côlon
• Partielle ou complète
• Présence d’une hernie interne
• Identifie parfois la cause (tumeur, carcinomatose, phytobezoar sur Crohn, etc.), ce qui permet parfois de mieux guider notre approche clinique

Question 38

Qu’est-ce que permet le lavement baryté lors de l’investigation d’une obstruction du grêle ou du côlon?

Answer 38

Permet de localiser une obstruction sur le côlon grâce à des radiographies qui seront prises à la suite de l’injection de baryum dans le côlon via l’anus.

Cette modalité est utile pour confirmer un cancer du côlon ou une sténose et confirmera l’indication de chirurgie.

Question 39

Qu’est-ce que permet la coloscopie dans l’investigation d’une obstruction du côlon ou du grêle?

Answer 39

Permet de visualiser l’obstruction si elle est située dans le côlon

Question 40

Quels sont les 4 approches cliniques/traitements d’une obstruction mécanique du grêle ou du côlon?

Answer 40

• Correction volémique et électrolytique (proccupation #1)
• Tube nasogastrique
• Traitement médical
• Traitement chirurgical

Question 41

QUelle est l’utilité du tube nasogastrique lors du traitement d’une obstruction mécanique du grêle ou du côlon?

Answer 41

Permet de décomprimer les anses intestinales, ce qui diminue le risque de perforation ou d’aspiration bronchique et diminue l’inconfort du patient

Question 42

Quand le traitement médical est-il utilisé lors du traitement de l’obstruction mécanique du grêle ou du côlon?

Answer 42

Si l’obstruction est au grêle et partielle et que le diagnostic différentiel suggère une cause réversible (ex : adhérences, Crohn, entérite radique)

Question 43

Quand le traitement chirurgical est-il recommandé lors du traitement d’une obstruction mécanique du grêle ou du côlon?

Answer 43

• Chirurgie à planifier d’emblée s’il y a une obstruction au grêle dans antécédents de chirurgie abdominale. Une adhérence ne peut être évoquée au diagnostic différentiel
• Chirurgie urgente si (1 des suivants) :

⇒

Obstruction au côlon

Obstruction complète

Signe d’irritation péritonéale (suggère une perforation et péritonite)

Hernie incarcérée ou irréductible

Anse borgne TACO

Déteriotation du patient qu’on aurait choisi de traiter médicalement (si augmentation de la douleur, défense, arrêt des gaz et des selles, fièvre)

Question 44

Qu’est-ce qu’un iléus paralytique?

Answer 44

C’est une atteinte fonctionnelle qui entraîne une perturbation de transit digestif par arrêt du péristaltisme (atonie, paralysie), sans qu’il n’y ait d’obstruction mécanique. Le bol alimentaire, les sécrétion et les gaz s’accumulent dans la lumière.

Question 45

Donner 8 étiologies de l’iléus paralytique

Answer 45

• État post-opératoire fréquent : iléus post-opératoire (particuliérement fréquent après une chirurgie abdominale, durée de 1 à 7 jours, moindre durée si chirurgie laparoscopique)
• Septicémie
• Désordres électrolytiques (hypokaliémie, hypercalcémie)
• Médicaments (psychotropes ou opiacés)
• Coliques néphrétiques
• Fracture de la colonne vertébrale
• Infarctus
• Pneumonie

Question 46

Quelle est la principale méthode d’investigation d’un iléus paralytique?

Answer 46

Radiographie

Question 47

Quelles caractéristiques recherche-t-on à la radiographie dans l’investigation d’un iléus paralytique? (1)

Answer 47

Aération diffuse des anses grêles et coliques, mais pas de distension importante puisque pas de barrage mécanique; les anses intestinales atteignent le diamètre maximal en absence de tonus : 3 à 3,5 cm au grêle, 6 à 8 cm au côlon.

** avant de porter le diagnostic d’iléus paralytique, il est nécessaire d’éliminer une cause mécanique **

Question 48

Quels sont les 3 traitements d’un iléus paralytique?

Answer 48

• Hydratation, correction des électrolytes
• Tube nasogastrique jusqu’à la reprise du péristaltisme
• Identifier et corriger la cause de l’iléus. Après quelques jours, celui-ci devrait rentrer dans l’ordre spontanément.