Obstructieve aandoeningen Flashcards
1
Q
astma
A
- definitie
- samen met COPD = luchtwegvernauwing
- heterogene aandoeningen = grote verschillen onderling
- chronische luchtweg inflammatie van diepe luchtwegen - prevalentie
- voorgeschiedenis van respiratoire klachten, kortademigheid, benauwdheid op borst & hoesten
- gepaard met overgevoeligheid van luchtwegen & luchtweg inflammatie - diagnose
- vermoeden door geschiedenis van symptomen & variabele luchtwegobstructie
–> beide kunnen van intensiteit varieren
- effectief door bronchodilatatie test & andere onderzoeken
2
Q
pathofysiologie van astma
A
- vernauwing van luchtwegen
- is variabel = wisselt van dag tot dag, week tot week & zelf binnen 1 dag
- kan beteren spontaan of onder medicatie
- gemeten door longfunctie - overprikkelbaarheid = bronchiale hyperreactiviteit
- allergie
- aspecifiek = niet-allergisch - oorzaken vernauwing
- spierweefsel = opgespannen
- bloedvaten = dilatatie
- overproductie van slijmvlies = mucus
3
Q
klinisch onderzoek van astma
A
= status van patient bepaald bevindingen
- afwezigheid van klachten
- normale ausculatie & longfunctie onderzoek
- vermeld dyspnoe & piepen - klachten
- piepen = luchtwegobstructie
- verlengd expirium bij asculatie
- soms zijn neussecreties
- zwelling van het slijmvlies wijst op rhinitis
- poliepen
- atopische dermatitis/eczeem
4
Q
allergiën
A
- algemeen
- abnormaal hevige onstekingsreactie
- optreken na contact huid & slijmvlies x bepaald bestanddeel
–> dat bij meeste personen geen reactie veroorzaakt - soorten
- hooikoorts = allergie tov. pollen leidt tot ontsteking neusslijmvlies
- allergisch eczeem = metalen
- voedingsallergie = kan zwelling van mondslijmvlies veroorzaken
- astma = blootstelling aan meel bij bakker kan bakkersastma geven
5
Q
diagnose van astma
A
- anamnese
- herhaald voorkomen van aanvallen van benauwheid, kortademigheid & piepen
- ‘s nachts of bij wakker worden
- hoest(buien) & sputum ophoesten
- spontaan verdwijn binnen uur of door medicatie
–> soms langer
- soms seizoen gebonden - uitlokkende factoren medicatie
- aspirine of andere NSAID
- meestal enige allergie - uitlokkende factoren longen
- acute of chronische bloodstelling allergenen
- luchtverontreiniging, ozon & tabaksrook
- bronchitis & sinusitis
- peristerende bovenste luchtweg porblematiek = sinusitis of poliepen - andere
- inspanning
- lachen
- obesitas
- gastro-intestionale reflex
6
Q
bevestigen van diagnose astma door piekstroommeter
A
- patroon
- normale variabiliteit van piekstroom
- laag in nacht & ochtend
- neemt toe in namiddag & avond
- astma = verhoogde toename
–> 15% verschil tussen ochtend & avond - gebruik
- grote zekerheid in diagnose
- effect van therapie controleren
- reversibiliteit door medicatie = toename van 60l/min door B2-mimeticum is diagnostisch
7
Q
bevestigen van diagnose astma door longfunctie onderzoek
A
- spirometrie
- laten uitblazen = debiet
- 1sec waarde & vitale capaciteit bepalen
- patient vertoont een obstructief longfunctie onderzoek
–> minder dan 80% van vitale capaciteit binnen eerste seconde
- voer dan een bronchodilatatie test uit = grote toename - normale spirometrie sluit astma niet uit
- kan op andere moment wel obstructief zijn
- normale spirometrie maar wel astma = bronchiale hyperreactiviteit meten
8
Q
doelstellingen therapie van astma
A
- doelstelling
- bereiken en behouden van astma controle = symptoom controle & voorkomen van extracerbaties in toekomst
- aanhoudende aanpassing van medicatie
- controle tijdens 3-6maanden vooraleer terugschroeven therapie - bijkomende doelstellingen
- geen bepekring van inspanningstolerantie & sport incluis
- minimaal of geen bijwerkingen van geneesmiddelen
9
Q
kader astma controle
A
- klachten overdag
- gecontroleerd = geen of minder dan 2x per week
- partieel gecontroleerd = meer dan 2x - nachtelijke symptomen & wakker worden
- G = nooit
- PG = op sommige dagen - beperking in activiteiten
- G = nooit
- PG = op sommige dagen - nood aan bronchodilatoren
- G = geen of minder dan 2x per week
- PG = meer dan 2x - longfuctie = peikstroom of FEV1
- G =normaal
- PG = 80% van voorspelde waarde of van persoonlijk beste waarde op sommige dagen - opstoten
- G = nooit
- PG = jaarlijks 1 of meer keren
- OG = wekelijks 1 of meer
ongecontroleerd = 3 of meer kenmerken van partieel gecontroleerd
10
Q
algemene principes van niet medicamenteuze therapie astma
A
= veel vooruitgang mogelijk zonder enige medicatie
- goede relatie tussen arts & therapeut
- goede info & voorlichting van patient
- doel van therapie opstellen
- doel van medicatie, anti-inflammatoir & bronchusdilatoren uitleggen
- gebruik van piekstroommeter & aerosolen aanleren - vermijden van oorzakelijke & uitlokkende prikkels
- rookstop, tabakrook, vervuilde lucht & organische stoffen
- inrichten van kamer bij huisstofmijt allergie
- maartegelen bij allergien vb: huisdieren
- sluiten van deuren & vensters tijdens pollen seizoen - andere
- controle van therapietrouwheid
- controleren van inhalatie technieken
- behandelen van co-morbiditeiten = reflux, obesitas & sinusitis
- promoten van fysieke activiteit
11
Q
medicamenteuze therapie astma
A
- gebruik
- zelfde medicatie als COPD
- meestal gebruik via inhalatie therapie
- meeste medicatie kan ook oraal & parentaal = inspuitingen - voordeel inhalatie therapie
- lagere dosis om geweste effect te bekomen
- effect sneller bekomen
- sommige medicijnen worden slecht in de darm geabsorbeerd - desensibilisatie = tegenaangewezen & kan zelf gevaarlijk zijn
12
Q
lijst van medicatie bij astma
A
= puffers
- bronchusdilatoren
- sympathicocomimetica = B2-antagonisten = B2-mimetica
- anticholinergica = muscarine antagonisten
–> beide altijd via inhalatie - anti-inflammaoire medicijen
- corticosteroïden
- leukotriëne antagonisten
13
Q
sympathicomimetica
A
- effecten
- stimulatie van beta-receptoren
- relaxatie van gladde spieren
- bescherming tegen bronchoconstrictie - verschillende molecules
- snelwerkend = enkele minuten
- traagwerkend = na 1u
- SABA kortwerkend = duur van 4-6u
- LABA langwerkend = duur van 12u vb: formoterol - indicatie = astma & COPD
14
Q
anticholinergica
A
- mechanisme
- inhibitie van acetylcholine binding op muscarine receptoren
- relaxatie van gladde spieren - verschillende molecules
- trager dan sympathicomimetica
- SAMA kortwerkend = duur van 4-6u
- LAMA langwerkend = duur van 12-24u vb: formoterol - indicatie = COPD & ersntige obstructieve astma
15
Q
corticosteroïden
A
- mechanisme
- anti-inflammatoir effect
- lagere aanmaak van mucus - toediening
- aerosol bij alle astma & sommige COPD
- soms oraal of parentaal
- bijwerking van aerosol = candida in mond & huidatrofie
- bijwerking van oraal = groeistoornissen, diabetes, cataract, myopathie & osteoporose
–> als toch nodig is = maximaal enkele dagen
16
Q
leukotriëne antagonisten
A
- mechanisme
- zwakker anti-inflammatoir effect dan inhalatie steroïden
- bescherming tegen inspannings-geïnduceerde bronchoconstrictie & asprine astma
- zwakke medicatie die niet vaak gebruikt wordt - toediening
- oraal
- enkel astma
17
Q
gebruik van medicatie bij astma
A
onderhouds behandeling
- medicijnen door aerosol
- ICS inhalatie corticosteroïden
- LABA inhalatie langwerkende sympathicomimetica
- cominatie bijna altijd - medicijnen toegediend per os = mond
- corticosteroiden = enkel bij exacerbaties
- leuko-triëne antagonisten
nood behandeling = gericht op acute bronchodilatatie & anti-inflammatoir effect
- 1e keuze = snelwerkende B2-antagonist = formoterol
- 2e keuze = SABA snelwerkende & kortwerkende B2 antagonisten
- 3e keuze = SAMA kortwerkende & traagwerkende anticholergica
- altijd + LABA ICS
18
Q
astma therapie schema
A
= goed voor 90% van alle gevallen
- stap 1 & 2 = lichte reliever
- lichte astma
- onderhoud behandeling 2x per week
- noodbehandeling bi opstoten - stap 3 & 4
- onderhuids behandeling sochtends & savonds
- stap 3 = lage dosis, stap 4 = hoge dosis
- bij nood = 1 of 2 puffs extra - stap 5
- erstige astma
- dure therapie
- LAMA & cortisone bijkomend
- IgE therapie
–> per indiviu trigger appart onderzoeken & behandelen
19
Q
behandeling van astma
A
- algemene principes
- sterk afh van erst
- vorige stap moet onderhouden worden indien afbouw - wiel
- contineu evaluatie
- behandeling opstellen
- veranderingen
- opnieuw evalueren - vooraleer erstige medicatie schema = onderzoeken van
- therapie trouw
- inhalatie techniek
- miskende co-mobrideiten
- diagnose
20
Q
astma-aanval
A
= minuten-uren of zelf dagen
- herkennen = veel meer dan klassieke day-to-day
- kortademigheid
- hoesten & piepen
- thoracale benauwdheid
- progressieve achteruitgang van piekstroom - oorzaken
- vitale respiratoire infectie = bovenste of onderste luchtweg
- bloodstelling aan allergenen
- outdoor vervuiling = rook & mist
- therapie ontrouw
- slechte inhalatie techniek
21
Q
algemeen therapie van aanval
A
- verhoogde mortaliteit medicatie
- gebruik of recent stoppen van orale corticosteroïden
- recent stoppen inhalatie corticosteroïden
- overmatig B2 gebruik
- slechte therapie trouw - verhoogde mortaliteit andere
- hospitalisatie of spoedopname afgelopen jaar
- vroegere intubatie of kunstmatige beademing door astma
- psychiatirsche problemen = onderschatting - doel van therapie
- luchtweg obstructie opheffen
- longfunctie normaliseren
- hypoxemie opheffen
- verdere exacerbaties voorkomen
22
Q
type astma aanval
A
- mild
- dyspneu = bij wandelen
- spreken = normaall
- houding = kan liggen
- hulpademhalingsspieren = nee
- ademhalingssgeluid = matig piepen
- AF = licht verhoogd 16-20
- HF = 100+
- piekstroom = onder 80% voor maximaal 1u
- PaO2 = normaal
- SpO2 = boven 95% - matig ernstig
- dyspneu = bij spreken
- spreken = korte zinnen
- houding = geaggiteerd
- hulpademhalingsspieren = nee
- ademhalingssgeluid = luid hoorbaar piepen
- AF = duidelijk gestegen 20-30
- HF = 100-120
- piekstroom = 60-80%
- PaO2 = boven 60mmHg
- SpO2 = tussen 91-95% - ernstig
- dyspneu = in rust
- spreken = maximaal woorden
- houding = voorover gebogen
- hulpademhalingsspieren = ja
- ademhalingssgeluid = duidelijke wheezing
- AF = 30+
- HF = 120+
- piekstroom = onder 50% of onder 100l/min
- PaO2 = onder 60mmHg
- SpO2 = onder 90%
23
Q
therapie van verschillende aanvallen
A
- mild & matig ernstig
- 2-4 puffs om de 20min van B2-antagonist
- 32g medrol = methylperdnisolone per os
- O2 tot SpO2 van 95% - ernstige
- herhaalde toediening van sympathicomimeticum aerosolen
–> 4-10puffs per min
- 32mg medrone per os
- SpO2 naar 94-95%
- medische hulp zoeken = transfer naar spoedopname
24
Q
therapie van dreigende ademstilstand
A
- kenmerken
- verward & suf
- paradoxale bewegingen van abdomen & thorax
- geen wheezing meer
- trage pols - therapie
- zelfde als ernstige aanval
- mogelijkheid van solu-medrol parenteraal toe te dienen
25
Q
algemeen inspanningsastma
A
- kenmerken
- herhaald optreden van klachten tijdens < kort na een inspanning
- klassieke astma symptomen + beperkt uithoudings vermogen - mechanisme
- door overgevoeligheid van luchtwegen
- meestal 5-10min na inspanning
- kunnen 30min-1u duren
- geen specifieke aandoening maar kan voorkomen bij iedereen met astma
–> bij sommige patienten enige vorm van astma
26
Q
diagnose & therapie van inspanningsastma
A
- diagnose
- alreeds gekende astma
- uitlokkingstest
voorbeeld
- piekstroom of ESW meten voor & na gestandaardiseerde belasting
- afname van 10%+ = positieve test - therapie
- doel = inspanning zonder enige hinder
- refractaire periode = minder inspanningsgebonden
–> astma pas na 2u inspanning
- inhalatie van 2-4 puffs van een combinatie SABA & ICS binnen 5-60min voor inspanning
- onvoldoende = onderhoud behandeling
27
Q
COPD
A
- definitie
- aanhoudende respiratoire symptomen die meestal progressief zijn
- gevolg van luchtweg afwijkingen = aanhoudende luchtweg obstructies
–> bronchitis, bronchiolitis & emfyseem
- heel frequent = 600.000 in belgie
–> 3,7% heeft in afgelopen jaar last gehad van chronisch longlijden
- te voorkomen & behandelbaar - synoniemen
- COPD chronic obstructive pulmonary disease
- chronisch obstructief bronchiaal & longlijden
- BPCO bronchite chronique obstructive
28
Q
oozaken COPD
A
= komt nooit alleen voor
–> altijd door roken
- oorzaken
- genetische & congentiaal
- chronische inflammatie door bloodstelling aan schadelijke stoffen
–> roken, pollutie, indoor biomass
- versnelde veroudering - risicofactoren = dosis afh
- roken! ook passief
- marihuana = 4-10 maal krachtiger
- leeftijd = 40+ door bloodstelling - exacerbaties & comorbiditeit van chronsiche aandoeningen
29
Q
pathofysiologie van COPD
A
- mechanismen
- venauwing van kleinste luchtwegen
- destructie van elastine skelet
- emyfseem = grotere alveolen met slechtere diffusie - luchtwegobstructie = bevordering van collaberatie van luchtwegen
- hyperinflatie
- sterk verhoogd eind expiratoir volume
- afplatting van diafragma = minder efficiënt ademhalen
- dyspnoe gevoel
30
Q
verloop van COPD
A
- stijging van longfunctie tijdens kindertijd
- bij lage ontwikkeling kan catch-up later nog komen - piek tijdens jongvolwassenheid
- afname
- normaal = geleidelijke afname naar 70%
- laag starten = afname maar zonder klachten
- bij beide = roken zorgt voor evolutie naar COPD, laag starten = vroeger
vaak eerst levensstijl aanpassen vooraleer hulp te zoeken
31
Q
klinisch beeld van COPD
A
= symptomen dag in dag uit <=> astma
algemene chronische pulmonale klachten
- symptomen ivm dyspneu
- algemene dyspnoe = progressief, aanhoudend & hoger bij inspanning
- inspanningstolerantie - symptomen ivm hoesten
- chronisch hoesten: productief & niet-productief
- productieve hoest voor 3 maand, 2 jaar opeen
- ribfractuur bij veel hoesten
- witte/gele sputa - long symptomen
- piepen & benauwdheid
- exacerbatie = acute toename van klachten
–> winter, bacteriele & virale infecties - andere symptomen
- vermagering, verminderde eetlust & vermoeidheid
- dikke voeten = rechter hartfalen
- depressie & angst
- geschiedenis van risicofactoren
32
Q
klassieke fenotypering COPD
A
- pink puffer
- dyspnoe gevoel -> tachypnoe in rust -> normale PaCO2
- rood van kleur
- mager
- alert - blue bloater
- opp. ademen & normale AF gedaalde PaCO2
- CO2 retentie -> cyanose
- obese patiënten
33
Q
moderne fenotypering COPD
A
- emfyseem type
- vooral door hyperinflatie
- dyspneu klachten & daling in levenskwaliteit - frequent exacerbator type
- vaak opstoten
- bepaald door aantal opstoten in voorgeschiedenis - angst & depressie
- frailty = ondervoeding
- ACOS = astma - COPD overlap
34
Q
klinisch onderzoek van COPD
A
- stabiele patient
- aspecifiek & niet diagnostisch
- hyperinflatie stand, dyspnoe, pursed-lip breathing & verlengd sputum
- perifeer oedeem - exacerbaties
- hoesten met fluimproductie
- toename van pursed-lip breathing
- gebruik van secundaire ademspieren
- distress & tachypnoe - kans op
- cyanose = respiratoire insufficiëntie
- rechter hartfalen = gestuwde halsvenen, scites & perifeer oedeem
- angst
35
Q
diagnose van COPD
A
- indicatie = elke patient met
- dyspnoe
- chronisch hoesten
- sputum productie
- voorgescheidenis van recurrente luchweginfexties
- hoge blootstelling aan schadelijke gassen - diagnose = obstructief gestoorde spirometrie
- ESW/FVC = tiffeneau index
- GOLD definitie = onder 70% na bronchodilatatie
- aantonen van niet-reversibele/aanhoudende obstructie zelf na dilatatie
–> reversibiliteit van max 200-300ml
36
Q
evalutatie van COPD
A
- aanwezigheid & ernst van luchtwegobstructie
- aard & ersnst van klachten/symptomen
- voorgeschiedenis van opstoten & risico op toekomenstige opstoten
- aanwezigheid van co-morbiditeiten
37
Q
aanwezigheid & ernst van luchtwegobstructie COPD
A
algemeen
- meting met postbronchodilatatie FEV1
- ook informatief over prognose
- geen voorspelling voor klachten & levenskwaliteit
–> SGRQ = st. georges respiratory questionnaire
GOLD
in een stadium vanaf tiffeneau index onder 70% is
- stadium 1 = mild = FEV1 > 80%
- stadium 2 = matig = FEV1 tussen 50-80%
- stadium 3 = matig-ernstig = FEV1 tussen 30-50%
- stadium 4 = ernstig = FEV1 < 30%
38
Q
aard & ersnst van klachten/symptomen COPD
A
- MRC medical research council dyspneu schaal
- eenvoudig & unidimensionaal - CAT COPD assessment test
- meerdere dimensies
39
Q
MRC schaal
A
- graad 0 = dyspneu bij zware inspanning
- graad 1 = dyspneu bij te snel stappen op vlak terrein of lichte helling
- graad 2 = dyspneu bij langzamen dan normale mensen stappen op vlak terrein of even op adem moeten komen
- graad 3 = moeten stoppen met stappen na 100m
- graad 4 = teveel dyspneu om huis uit te gaan, dyspneu bij omkleden
40
Q
CAT schaal
A
= alle vragen een waarde van 0-6 geven
- hoesten
- 0 = ik hoest nooit
- 5 = ik hoest heel de tijd - slijm op hoesten
- 0 = nooit
- 5 = heel veel - beklemmend gevoel op borst
- 0 = geen
- 5 = heel erg - buitenadem na helling of trap
- 0 = helemaal niet
- 5 = erg - beperkt met huishoudelijke activiteiten
- 0 = helemaal niet
- 5 = zeer beperkt - verlaten van huis
- 0 = voel me zeker
- 5 = voel met niet zeker - slapen
- 0 = ik slaap vast
- 5 = niet vast - energie
- 0 = veel
- 5 = geen
41
Q
voorgeschiedenis van opstoten & risico op toekomenstige opstoten COPD
A
- toekomstig risico
- als meer den 2 opstoten in 1 jaar
- als ESW laag is - gevolg = minder goede prognose
42
Q
rookstop
A
- opmerking WHO
- roken ≈ chonrische ziekte
- stoppen met roken = positief voor iedereen - resultaten
- verbeterde overleving
- voorkomen van luchtwegobstructie
- progressie naar handicap tegengaan
- reductie van aantal exacerbaties
43
Q
vaccinaties tegen COPD
A
- algemeen
- tegen influenza virus
- voorkomen van luchtweginfecties
- jaarlijks herhalen
- aangewezen voor elke COPD patient - effecten
- 50% beshermend
- gunstig effect op aantal exacerbaties
- gunstig effect op motraliteit bij oudere populatie
44
Q
keuze van medicatie COPD
A
= zelfde als astma
- ABE-tool
- stadium van klachten
- aantal exacerbaties
- indeling in 3 categorieën - graad A
- MRC van 0-1 & CAT < 10
- 0-1 exacerbaties die niet gehospaliseerd waren
–> een bronchodilatator - graad B
- MRC > 2 & CAT > 10
- 0-1 exacerbaties die niet gehospaliseerd waren
–> LABA + LAMA - graad E (exacerbatie)
- 2+ exacerbaties die niet gehospaliseerd waren of 1+ die wel gespoaliseerd was
–> LABA + LAMA (+ ICS als bloed eos > 300)
+ 32mg medrol tijdens 5 dagen gedurende exacerbatie
45
Q
kortwerkende brochusdilatoren voor COPD
A
- gebruik
- noodmedicatie bij alle patiënten met COPD
- SABA & SAMA combinatie = duovent
- 3-4u werken - effecten
- verbeteren van longfunctie = ESW
- afname van hyperinflatie & vermindering van FVC
- verbeteren van dyspneu & inspanningstolerantie
- geen effect overleving
- geen effect op progressief verlies van ESW over de jaren heen
46
Q
langwerkende brochusdilatoren voor COPD
A
- gebruik
- LAMA, LABA & combinatie = meer effect als alleen
- 12-24u werken - effecten = zelfde als kortwerkende
+ verbetering levenskwaliteit & preventie exacerbaties
47
Q
inhalatie corticosteroiden voor COPD
A
- gebruik
- nooit appart -> altijd samen met LABA of LAMA/LABA - effecten
- geen effecten op longfunctie -> bij astma wel
- geen effect op verlies van ESW door jaren heen
- licht verhoogde kans op pneumonieën
- afname van exacerbaties bij patienten die meerdere per jaar hebben
- bij ernstige COPD klein effect op overleving
48
Q
opvolging van COPD
A
- cyclus = review -> asses -> adjust
- medicamenteuze veranderingen
- therapie trouw controleren
- inhalatie techniek controleren
- aanpassen van medicatie
- toevoegen van ICS of andere - niet-medicamenteuze veranderingen
- afvallen bij uitgesproken diabetes
- pulmonale revalidatie
- self-management
- chronische O2 therapie thuis = perisisterende respiratoire revalidatie
49
Q
chronische O2-therapie
A
- bloedgas analyse = elke patient met
- ESW < 30%
- cyanose
- rechter hartfalen - O2-therapie
- bij gedocumenteerde chronische hypoxemie
- neus katheter of neusbril
- minimum 16u per dag
- debiet van 1,5-2l/min
- PaO2 boven 60mmHg proberen halen
50
Q
exacerbatie COPD
A
- indeling
- mild = extra gebruik van kortwerkende brochodilatoren
- matig = extra gebruik + antibiotica en/of orale corticosteroïden
- ernstig = hospitalisatie is vereist door acute respiratoire insufficiëntie - andere kenmerken
- meestal 8-10 dagen
- uitlokkende factoren = luchtontreiniging, virale & bacteriele infecties
- minstens 8 weken rust vooraleer actief worden
–> deconditionering vooral bij recurrende exacerbaties = nood aan kine - sputum onderzoek
- bij fluimen
- niet aanslaan van therapie met antibiotica
–> kiem identificeren
51
Q
therapie van COPD exacerbaties
A
- niet-medicamenteus
- zo snel als mogelijke mobilisatie
- gecontroleerde O2 therapie met als doel SpO2 88-90% door 2l/min
- ventilatie met voorkeur van niet-invasief in geval van deterioratie - medicamentues
- verhogen van kortwerkende bronchus dilatoren
- intraveneuze of orale corticosteroiden als puffers niet werken
–> positief effect op oxygenatie, duur van symp & hospitalisatie
- antibiotica als nodig
52
Q
comorbiditeiten van COPD
A
- cardiaal lijden = zelfde risicofactoren
- hartfalen
- ischemisch hartlijden
- perifeer vaatlijden - respiratoir
- bronchus carcinoom
- bronchus deformaties
- slaap-apnoe - metabool
- metabool syndroom & diabetes
- vermagering & cachexie
- sarcopenie & myopathie
- reflux
- osteoporose -> kan leiden tot ribfracturen bij hoesten - angst & depressie
