OBS Cours 8 : Chapitre 23 - 25

Question 1

Nommez la cause la plus fréquente des saignements de la parturition (accouchement).

Answer 1

Les hémorragies de la délivrance

Question 2

Définir : Hémorragies de la délivrance (3)

Answer 2

• Plus de 500 ml pendant les premières 24 heures après l’accouchement.
• En fait difficile à apprécier. Dépasse souvent 500 ml.
• Cause la plus fréquente des hémorragies obstétricales.

Question 3

Décrire : Mécanisme de l’hémostase

Answer 3

• importance capitale de la contraction permanente du myomètre qui clampe les vaisseaux aboutissant au placenta, (ligatures vivantes de Pinard) ; ce n’est que bien plus tard que les mécanismes habituels de l’hémostase entreront en jeu,
• l’hypotonie va donc permettre aux vaisseaux de saigner, le sang va s’accumuler et coaguler dans l’utérus atone ; la cavité utérine va se dilater ce qui ne fera que relâcher la compression des vaisseaux et aggraver l’hémorragie qui s’auto-entretient jusqu’à ce que la patiente soit en choc.

Question 4

Nommez les étiologies : Hémorragies de la délivrance (6)

Answer 4

• défaut de clampage des vaisseaux au niveau de l’aire d’implantation du placenta par HYPOTONIE du myomètre,
• rétention de tissus placentaires :
  
  • la rétention de tissus dans la cavité utérine peut empêcher une bonne contraction de l’utérus et gêner le clampage des vaisseaux : il s’ensuivra un saignement puis la formation de caillots qui feront grossir l’utérus et ainsi de suite…,
• l’hypotonie utérine et la rétention de tissus placentaires peuvent s’associer,
• lésions du tractus génital,
• anomalie de la coagulation, très rare.
• Donc le plus souvent :
  
  • hypotonie du myomètre (atonie utérine),
  • lacérations du vagin et du col,
  • rétention de tissus placentaires.

Question 5

Nommez les signes/sx de l’hémorragie de la délivrance (2)

Answer 5

• Rarement de grand flot hémorragique mais plutôt un saignement modéré persistant.
• ATTENTION : les répercussions générales de l’hémorragie sont plus tardives chez l’accouchée (pouls, T.A.).

Question 6

Comment faire le dx de l’hémorragie de la délivrance (5)

Answer 6

• souvent évident,
• attention à l’accumulation de sang dans l’utérus mou qui se distend de plus en plus et saigne de plus en plus.
• SURVEILLANCE DU FOND UTÉRIN ET DE LA TONICITÉ DE L’UTÉRUS +++++
• Si l’utérus n’est pas distendu et est bien contracté, penser à la deuxième cause en fréquence : les lésions du tractus génital,
• association possible des deux causes.

Question 7

C’est quoi le pronostic de l’hémorragie de la délivrance (2)

Answer 7

• doit être excellent,
• une des raisons pour que l’accouchement se fasse en milieu hospitalier.

Question 8

C’est quoi la conduite à tenir pour l’hémorragie de la délivrance (5)

Answer 8

prophylaxie :

• bonne technique de délivrance,
• ocytociques (surtout si péridurale qui diminue la tonicité de l’utérus),
• examen du placenta et des annexes,
• révision utérine et des voies génitales,
• suture de toute lésion.

SURVEILLANCE DU FOND UTÉRIN ET DE LA TONICITÉ DE L’UTÉRUS +++++

Question 9

C’est quoi le tx pour l’hémorragie de la délivrance (5)

Answer 9

• massage de l’utérus,
• compression permanente, compression bi manuelle,
• perfusion d’ocytociques : 40 unités dans 1000 ml de Ringer ou Salin à plein débit,
• injection intra-utérine d’ocytociques : syntocinon, prostaglandines,
• prostaglandines - intramusculaires : carboprost (hémabate),
  
  • intra-rectales : misoprostol 800 μg.

Question 10

Quoi faire pour l’hémorragie de la délivrance so hémorragie persiste? (5)

Answer 10

URGENCE

• obtenir de l’aide : assistant, anesthésiste, infirmière,
• demander du sang et commencer transfusion,
• compression bi-manuelle de l’utérus,
• révision utérine,
• révision du col, du vagin, du périnée et si lésion suture.

Question 11

Définir : Hémorragies du post-partum

Answer 11

Hémorragies entre 24 heures et 12 semaines après l’accouchement.

Question 12

C’est quoi la fréquence : Hémorragies du post-partum (1)

Answer 12

Environ 1% des accouchées va présenter des hémorragies inquiétantes dans les une ou deux semaines après l’accouchement.

Question 13

C’est quoi le mécanisme des hémorragies du post-partum (3)

Answer 13

• Involution anormale au niveau de l’ancienne insertion du placenta.
• Rétention d’un fragment de placenta qui peut donner un ‘’polype placentaire”.
• Rarement : anomalie de la coagulation (Von Willebrand).

Question 14

C’est quoi la conduite à tenir pour : Hémorragies du post-partum (3)

Answer 14

À moins que l’hémorragie soit très sévère, on ne pratiquera pas un curetage d’emblée. On fera plutôt une échographie :

• si la cavité utérine est vide, la patiente stable, on donnera des ocytociques (prostaglandines),
• si la cavité contient des caillots on essaiera de les retirer par succion en évitant un curetage abrasif ;
• l’infection est souvent présente, il ne faudra pas hésiter à prescrire une antibiothérapie si nécessaire.

Question 15

omDéfinir : Infection puerpérale (2)

Answer 15

• Infection du tractus génital après l’accouchement,
• 38⁰C ou plus pendant deux des dix premiers jours post-partum, à l’exception des 24 premières heures.

Question 16

Nommez les facteurs prédisposant de l’infection puerpérale (5)

Answer 16

• rupture des membranes,
• examens vaginaux,
• manœuvres, forceps, césarienne,
• lacérations,
• faible résistance maternelle et infection génitale.

Question 17

Décrire : Endométrite (2)

Answer 17

• d’abord de l’aire d’insertion, puis de toute la muqueuse,
• l’involution utérine est retardée,

Question 18

Définir : Métrite (1)

Answer 18

le myomètre va être envahi secondairement

Question 19

Définir : Thrombophlébite (1)

Answer 19

l’extension se fait par voie veineuse ; la veine ovarienne est la première touchée,

Question 20

Définir : Péritonite (1)

Answer 20

l’extension se fait par voie lymphatique

Question 21

Définir : Cellulite pelvienne (1)

Answer 21

infection du tissu rétro-péritonéal

Question 22

Nommez les germes ANAÉROBIES le plus souvent rencontrés : Infection puerpérale (3)

Answer 22

• streptocoques (peptostreptocoques),
• bactérioïdes,
• clostridium,

Question 23

Nommez les germes AÉROBIES le plus souvent rencontrés : Infection puerpérale (5)

Answer 23

• streptocoques des groupes A, B et D,
• colibacille,
• proteus,
• staphylocoque doré,
• autres : mycoplasma hominis, chlamydia trachomatis.

Question 24

Est-ce qu’une infection puerpérale au niveau du périnée, vuvle, vagin et col reste locale?

Answer 24

Oui

Question 25

Nommez les signes/sx : endométrite, métrite (3)

Answer 25

• température monte progressivement à partir du 2ème et 3ème jour et atteint 38,5 - 39 au 5ème jour,
• les lochies sont d’odeur fétide si le germe est un anaérobie,
• l’utérus, mal involué, est sensible à la palpation.

Question 26

Nommez les signes/sx : cellulite pelvienne (paramétrite) (2)

Answer 26

• température persistante,
• sensibilité, induration, fixation de l’utérus, - résorption ou formation d’abcès.

Question 27

Nommez les signes/sx : thrombophlébite pelvienne (3)

Answer 27

• frissons ++,
• température oscillante de 360 - 410 lors de chaque essaimage,
• atteinte pulmonaire, rénale.

Question 28

Nommez les signes/sx : Péritonite (1)

Answer 28

comparable aux péritonites chirurgicales.

Question 29

Nommez le dx différentiel de l’infection puerpérale (4)

Answer 29

• pyélonéphrite,
• montée laiteuse, mastite,
• infection respiratoire,
• abcès de paroi (césarienne).

Question 30

C’est quoi le tx de l’infection puerpérale si : abcès du périnée (1)

Answer 30

drainage

Question 31

C’est quoi le tx de l’infection puerpérale si : endométrite (3)

Answer 31

• antibiothérapie active contre les germes en cause et en
• particulier contre les anaérobies,
• nombreux antibiotiques possibles, en général association comme clindamycine-gentamicine, gentamicine-métronidazole,

Question 32

C’est quoi le tx de l’infection puerpérale si : cellulite pelvienne (1)

Answer 32

même antibiothérapie mais incision si formation d’abcès,

Question 33

C’est quoi le tx de l’infection puerpérale si : thrombophlébite pelvienne (2)

Answer 33

antibiothérapie + héparinothérapie,

Question 34

C’est quoi le tx de l’infection puerpérale si : péritonite (1)

Answer 34

grave, traitement comme péritonite chirurgicale.