OBS Cours 4 : Chapitre 10 - 12 Flashcards

1
Q

Définir : fœtus ou d’un nouveau-né À TERME (2)

A
  • Il s’agit d’un fœtus ou d’un nouveau-né se trouvant entre 37 semaines et 42 semaines après le début des dernières règles.
  • Ceci est valable pour une patiente ayant habituellement un cycle de 28 jours.
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2
Q

Décrire : Foetus prématurés

A

un fœtus, un nouveau-né, un accouchement, sont prématurés AVANT 37 SEMAINES

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3
Q

C’est quoi le taux de prématurité au québec?

A

Au Québec, le taux de prématurité oscille entre 7 et 8% et ne semble pas vouloir

diminuer.

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4
Q

Nommez les causes de travail prématuré (12)

A
  1. Rupture spontanée des membranes (
  2. Infection.
    • On pense qu’il s’agit d’une infection latente au pôle inférieur de l’œuf qui aboutit localement à la production de prostaglandines. Jusqu’à 1/3 des cas de travail prématuré pourrait être dus à ce type d’infection que l’on appelle chorio-amnionite.
  3. Anomalies du produit de conception, aussi bien du placenta (placenta circumvallata) que du fœtus.
  4. Accouchement prématuré ou avortement tardif antérieurs.
  5. Utérus surdistendu : hydramnios, grossesse multiple.
  6. Mort fœtale.
  7. Insuffisance cervico-isthmique
  8. Malformation utérine : utérus didelphe, bicorne etc.
  9. Anomalie d’implantation du placenta.
    • Placenta prævia , décollement prématuré du placenta normalement inséré (DPPNI)
  10. Grossesse avec stérilet.
  11. Maladie maternelle grave.
  12. Causes inconnues.
    • En effet, très souvent, la cause du travail prématuré ne peut être identifiée.
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5
Q

Pour le travail prématuré, nommez un élément important du pronostic (1)

A

est la rupture ou non des membranes.

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6
Q

Le diagnostic du travail de la femme enceinte se fait comment? (2)

A
  • des contractions utérines régulières,
  • des modifications du col.
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7
Q

Lors du travail, l’utérus de la femme enceinte se contracte comment?

A
  • régulièrement d’une façon normale (contractions de Braxton Hicks)
  • ces contractions sont habituellement de faible intensité et irrégulières.
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8
Q

On commencera à s’inquiéter lorsque les contractions de la femme enceinte sont comment?

A

surviendront à une fréquence de 4 à l’heure ou plus.

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9
Q

Pour porter officiellement le diagnostic de travail prématuré, il faut qu’il y ait quoi? (2)

A
  • que le col se modifie, soit qu’il s’efface, soit qu’il s’ouvre, soit les deux.
  • Si le col ne se modifie pas, on parle de faux travail.
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10
Q

D’une façon pratique, on suspectera un travail prématuré dès que l’on constatera des contractions comment?

A

contractions régulières à une fréquence de 4 à l’heure ou plus depuis 2 heures ou plus.

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11
Q

Vrai ou Faux. Expliquez

Une fois amorcé, le travail obstétrical peut s’arrêter.

A

Vrai, mais difficilement

Une fois amorcé, le travail obstétrical s’auto-entretient et il peut devenir difficile, sinon impossible, de l’arrêter.

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12
Q

Nommez le médicament qui est capable d’arrêter efficacement et définitivement les contractions utérines.

A

Contrairement aux idées du public et même de membres du corps médical, il n’existe pas aujourd’hui de médicament capable d’arrêter efficacement et définitivement les contractions utérines.

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13
Q

Le traitement de la prématurité doit être axé sur quoi?

A

sur la prévention ; lorsque le travail prématuré survient, il est souvent déjà trop tard.

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14
Q

La prévention de la prématurité ne peut être envisagée dans le cadre de ces notes de cours ; nous en reparlerons à l’externat mais disons qu’on fonde aujourd’hui beaucoup d’espoir sur l’utilisation de quoi?

A

de la progestérone naturelle par voie vaginale.

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15
Q

Que faire lorsqu’une patiente présente un travail prématuré ? (9)

A
  • Hospitalisation,
  • repos au lit,
  • confirmation de l’âge de la grossesse,
  • enregistrement du cœur fœtal et des contractions utérines (cardiotocographie),
  • diagnostic de la présentation (manœuvres de Leopold et échographie),
  • mise en place d’un soluté avec un antibiotique à large spectre comme
  • l’ampicilline,
  • prélèvements bactériens vaginaux et endocervicaux (toujours penser à les faire avant de débuter les antibiotiques),
  • entre 24 et 34 semaines
    • injection intramusculaire de corticostéroïdes (devra être

répétée après 24h,)

* tocolyse
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16
Q

Pourquoi utiliser une atb à l’arge spectre pour une patiente qui présente un travail prématuré? (3)

A

pour but :

  • de protéger le fœtus et futur nouveau-né contre une éventuelle infection,
  • peut-être, de permettre à la grossesse de continuer quelques jours ou semaines de plus puisqu’une infection latente semble être une cause fréquente de travail prématuré,
  • Cette antibiothérapie est administrée par voie intraveineuse jusqu’à ce que la patiente ait accouché ; si les contractions cessent, on continue habituellement pendant 24 heures puis on cesse.
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17
Q

Pourquoi est-ce qu’il y a une injection intramusculaire de corticostéroïdes pour une patiente qui présente un travail prématuré? (3)

A

pour favoriser la maturation pulmonaire du fœtus, injection qui devra être
répétée après 24h,

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18
Q

Décrire : Tocolyse (3)

A
  • on entend par tocolyse l’administration de médicaments tocolytiques, c’est-à-dire de substances qui vont arrêter ou diminuer les contractions utérines.
  • Répétons que le médicament tocolytique parfait n’existe pas.
  • Certains peuvent diminuer ou arrêter momentanément les contractions et permettront de laisser aux corticostéroïdes le temps d’agir.
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19
Q

On emploie à l’heure actuelle quels médicaments tocolytiques? (3)

A
  • la nifédipine
  • plus rarement, le sulfate de magnésium ou encore
  • plus rarement des inhibiteurs des prostaglandines (indométacine).
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20
Q

Décrire : Nifédipine (3)

A
  • le médicament utilisé dans nos milieux est la nifédipine (adalat) per os.
  • Son utilisation est plus facile que celle du sulfate de magnésium qui doit être donné en perfusion intraveineuse.
  • La nifédipine est un antagoniste du calcium.
    • C’est en antagonisant l’action du calcium que la nifédipine aide à inhiber les contractions utérines.
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21
Q

Pourquoi est-ce que l’indométacine est rarement utilisé?

A

L’indométacine est efficace mais présente des risques pour le fœtus comme la fermeture prématurée du canal artériel donc, on l’utilise peu.

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22
Q

Le meilleur incubateur de transport est quoi?

A

l’utérus maternel.

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23
Q

L’accouchement entre 24 et 32 semaines nécessitera idéalement un centre ____

A

tertiaire, (niveau III), tel l’hôpital St-Justine à Montréal ou le Centre Mère-Enfant à Québec, car le nouveau-né va exiger des soins très spécialisés.

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24
Q

On utilise quoi pour mesurer la longueur du col?

A
  • L’échographie vaginale permet sans danger de mesurer la longueur du col
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25
Q

Un col qui mesure __ mm ou plus est un élément de bon pronostic.

A

25 mm

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26
Q

On utilise la mesure du col à ___ semaines de grossesse et moins.

A

28

27
Q

(Travail prématuré)

Si les contractions ne cessent pas et si la dilatation progresse au-delà de 4 cm, on se préparera à quoi? (2)

A
  • pour l’accouchement et les soins au nouveau-né prématuré.
  • Si la présentation est du siège, on procédera à une césarienne.
28
Q

Si le travail reprend après que l’on ait cessé les antibiotiques, on fait quoi?

A

on reprendra ceux-ci jusqu’à l’accouchement, ou pour 24 heures si la patiente n’accouche pas.

29
Q

Lorsque la patiente est en travail actif, que le col est dilaté ≥ 4cm et que l’accouchement semble inévitable on administre quoi?

A

du sulfate de magnésium aux patientes de 32 semaines et moins.

30
Q

Lorsque la patiente est en travail actif, que le col est dilaté ≥ 4cm et que l’accouchement semble inévitable on administre du sulfate de magnésium aux patientes de 32 semaines et moins.

Pourquoi?

A

L’administration de sulfate de magnésium a un effet de neuro-protection pour le nouveau-né.

31
Q

Vrai ou Faux

La rupture des membranes peut survenir en dehors de tout travail

A

Vrai

Il faut préciser que la rupture des membranes peut survenir en dehors de tout travail, ce qui veut dire que la patiente perd du liquide amniotique sans avoir de contractions utérines.

Néanmoins, le travail va survenir dans un grand nombre de cas.

32
Q

Le dx de la rupture des membranes est clinique ou paraclinique?

A

Les deux sont possible

33
Q

Décrire le dx CLINIQUE de la rupture des membranes (2)

A
  • la patiente perd une grande quantité de liquide clair,
  • à l’examen au spéculum, on voit couler du liquide du col utérin ;
34
Q

Nomemz les tests PARACLINIQUES pour le dx de la rupture des membranes (5)

A
  • test à la nitrazine
  • test de cristallisation en fougère (fern test)
  • test au bleu de Nil
  • injection de colorant
  • Il existe aussi des tests d’immunodosages rapides et spécifiques qui permettent de détecter, au niveau vaginal, des protéines spécifiques qui ne sont normalement retrouvées que dans le liquide amniotique. Ces tests sont dipendieux.
35
Q

Décrire : Test à la nitrazine pour le dx de la rupture des membranes

A

le principe en est que le pH du vagin est acide alors que celui du liquide amniotique est neutre,

36
Q

Décrire : Test de cristallisation en fougère (fern test), pour le dx de la rupture des membranes

A

la haute teneur en œstrogène du liquide amniotique fait cristalliser le mucus cervical,

37
Q

Décrire : Test au bleu de Nil pour le dx de la rupture des membranes (2)

A
  • le bleu de Nil colore en orange les cellules graisseuses en provenance des glandes sébacées du fœtus (ce test n’est valable qu’après 32 semaines)
  • on l’utilise peu dans nos milieux,
38
Q

Décrire : Injection de colorant pour le dx de la rupture des membranes (1)

A

dans les cas douteux (rarement), on injectera un colorant (indigo- carmin) à l’intérieur de la cavité amniotique et on observera qu’une compresse vaginale se colorera en cas de rupture prématurée des membranes.

39
Q

Décrire : Causes de la rupture des membranes (2)

A
  • ne sont pas connues
  • mais on a remarqué qu’il y avait souvent une infection latente qui serait peut-être aussi responsable de la survenue des contractions utérines.
40
Q

C’est quoi la conduite pour travail prématuré avec membranes rompues? (3)

A
  • Toutes les manœuvres qui ont été décrites précédemment dans le cas de membranes intactes s’appliquent à l’arrivée de la patiente
  • on y ajoutera les tests de diagnostic de la rupture prématurée des membranes.
  • entre 24 et 34 semaines
    • pour la tocolyse, elle est prescrite dans ce cas que pour laisser aux corticostéroïdes le temps d’agir.
41
Q

Rappelons que la rupture des membranes prédispose à l’infection du contenu utérin.

C’est quoi la conduite pour une infection? (6)

A
  • hospitalisation,
  • repos au lit le plus possible,
  • pas d’examen intracervical à moins que ne surviennent des contractions utérines régulières,
    • en effet, l’examen intracervical peut favoriser l’infection et entraîner des contractions ; on préfère l’examen au spéculum,
  • dépistage de l’infection,
    • chez la mère (fièvre, formule blanche),
    • chez le fœtus (tachycardie fœtale).
  • Si le travail survient, on n’essaiera pas de l’arrêter, par contre on prescrira une antibiothérapie à large spectre par voie intraveineuse jusqu’à l’accouchement.
  • Au moindre signe d’infection maternelle ou fœtale, on arrête la grossesse, autant que possible par voie vaginale ; l’antibiothérapie sera reprise lors du déclenchement.
42
Q

Vrai ou Faux

Pour nous, le risque d’infection est plus grand que celui de prématurité (membrane hyaline)

A

Faux

C’est l’inverse

Pour nous, le risque de prématurité (membrane hyaline) est plus grand que celui de l’infection.

43
Q

Décrire : Grossesse prolongée (2)

A
  • après 42 semaines révolues,
  • peu fréquente, environ 3%.
44
Q

Nommez les causes de grossesses prolongées (4)

A
  • Dans la majorité des cas, la cause est inconnue.
  • On cite toujours comme cause
    • l’anencéphalie
    • la déficience en sulfatase placentaire (très rare)
    • et la grossesse extrautérine abdominale.
  • En fait, l’anencéphalie est maintenant diagnostiquée par l’échographie au plus tard à 20 semaines et la grossesse est alors interrompue dans la majorité des cas.
  • Quant à la grossesse abdominale, elle est également très rare et maintenant diagnostiquée par l’échographie systématique.
45
Q

Nommez les effets sur le foetus d’une grossesse prolongée (2)

A

variables :

  • le fœtus peut continuer à croître régulièrement et ne pas se ressentir de la prolongation de la grossesse. Ainsi, il peut devenir très gros et l’accouchement, surtout des épaules, pourra être difficile.
  • Le fœtus peut, au contraire, présenter un retard de croissance (RCIU), avec tout ce que cela comporte
46
Q

Dans la conduite de la grossesse prolongée, on a tendance dans nos hôpitaux à être interventionniste.

Expliquez. (2)

A
  • c’est-à-dire à déclencher le travail à 41 semaines.
  • On ne doit pas déclencher le travail sans une indication médicale avant 41 semaines de gestation.
47
Q

C’est quoi la conduite recommandée pour une grossesse prolongée? (8)

A
  • Revoir tout le dossier clinique et échographique pour s’assurer de l’âge de la grossesse.
  • Après 41 semaines de grossesse soit on déclenche le travail soit on commence à exercer une surveillance particulière du fœtus.
  • On demande à la mère de compter tous les jours les mouvements actifs de son fœtus pendant une période de temps définie, en général deux heures, pendant lesquelles le fœtus devra bouger au moins 6 fois.
  • On prescrit des profils biophysiques aux 2 à 3 jours en portant une attention particulière au volume du liquide amniotique
  • Certains préfèrent les tests de réactivité fœtalequ’on peut alterner avec les profils biophysiques.
  • En principe, on continue cette surveillance jusqu’à ce que la patiente accouche ou que les mouvements fœtaux diminuent ou que le profil biophysique se détériore, dans quels cas on procède au déclenchement.
  • Néanmoins, en pratique, passé 41 semaines, le travail sera déclenché pour la plupart des patientes.
  • On peut utiliser le score de Bishop pour établir un pronostic du déclenchement.
48
Q

Dans la conduite recommandée pour une grossesse prolongée, c’est quoi les options qu’on peut faire is le col est mature? (2)

A
  • une amniotomie (rupture artificielle des membranes)
  • suivie si nécessaire d’une perfusion d’ocytocique (page 260 à 262) ou une perfusion d’oxytocine peut être débutée d’emblée et d’une amniotomie en cours de travail.
49
Q

Dans la conduite recommandée pour une grossesse prolongée, c’est quoi les options qu’on peut faire is le col n’est pas mature? (2)

A
  • l’application de prostaglandines dans le vagin ou dans le col peut être très utile pour faire mûrir le col ou on peut préparer le col par l’installation intra-cervicale d’un ballonnet.
  • Une fois que le col est mature on pourra procéder à une amniotomie ou débuter une perfusion d’oxytocines tel que déjà décrit.
50
Q

Dans la conduite d’une grossesse prolongée, si la patiente désire attendre pour le déclenchement, on fait quoi? (4)

A

on continuera la surveillance fœtale comme décrite plus haut :

  • compte des mouvements fœtaux
  • profil biophysique
  • TRF.
  • On ne dépasse pas 42 semaines cependant.
51
Q
A
52
Q

Nommez des facteurs prédisposants pour l’infection urinaire pendant la grossesse (4)

A
  • La grossesse entraîne, par ses hormones et par des facteurs mécaniques, des dilatations au niveau des calices, des bassinets et des uretères.
  • Ces dilatations sont plus marquées du côté droit.
  • Ces modifications physiologiques facilitent l’infection urinaire.
  • L’introduction d’une sonde vésicale facilite aussi l’infection urinaire.
53
Q

L’infection urinaire est souvent asymptomatique mais il est important de la diagnostiquer. Pourquoi?

A
  • car elle peut s’aggraver, donnant une pyélonéphrite aiguë.
  • L’infection urinaire, symptomatique ou non, semble jouer un rôle dans la prématurité.
  • il y a aussi, pour la mère, risque d’infection chronique qui, à la longue, peut retentir sur la fonction rénale,
  • En grossesse, toutes les infections urinaires doivent être traitées même si la patiente est asymptomatique.
54
Q

C’est quoi la prévalence de l’infeciton urinaire pendant la grossesse?

A

Très variable, aux alentours de 3%, souvent sous forme de bactériurie asymptomatique.

55
Q

Comment dx une bactéurie asymptomatique pendant la grossesse? (3)

A
  • bactériurie > 100 000 / ml du même microbe (colibacille)
  • technique du prélèvement à “mi-jet”
  • D.C.A (décompte, culture, antibiogramme) systématique à la première visite de grossesse et à 28 semaines lors de la routine 2.
56
Q

C’est quoi le tx d’une bactéurie asymptomatique? (7)

A
  • en externe,
  • médicament de choix : l’amoxicilline, mais aussi les céphalosporines et les sulfamidés. On doit toujours vérifier l’antibiogramme.
  • pas de sulfamidés après 32 semaines ou chez une patiente à risque d’accouchement prématuré,
  • on traite pendant 7 à10 jours et on vérifie que les urines sont stériles par une
  • culture urinaire de contrôle,
  • possibilité de récidive,
  • investigation des voies urinaires après la grossesse si l’infection récidive fréquemment.
57
Q

La pyélonéphrite aiguë est plus souvent à quel trimestre?

A

Accident aigu, soudain, le plus souvent du 3ème trimestre :

58
Q

C’est quoi la présentation clinique d’une pyélonéphrite aiguë? (6)

A
  • dysurie,
  • douleur lombaire, le plus souvent du côté droit,
  • frissons, nausées, vomissements,
  • température en dent de scie,
  • points urétéraux très douloureux,
  • le germe en cause est le plus souvent le colibacille (escherichia coli),
59
Q

C’est quoi le ddx d’une pyélonéphrite aiguë? (4)

A
  • appendicite,
  • travail obstétrical,
  • DPPNI,
  • nécrobiose aseptique d’un myome,
60
Q

C’est quoi le tx d’une pyélonéphrite aiguë? (2)

A
  • hospitalisation,
  • antibiothérapie intraveineuse (ampicilline, céphalosporines, gentamycine).
61
Q

C’est quoi le danger pendant la grossesse de : Sulfamidés ou Sulfonamidés (4)

A
  • Sulfisoxazole, sulfaméthoxazole, sulfadiazine, sulfaméthizole, etc.
  • Leur utilisation première est le traitement de l’infection urinaire.
  • Ils peuvent être utilisés pendant la grossesse, mais comme ils entrent en compétition avec la bilirubine au niveau du foie fœtal pour être conjugués et éliminés, il faut les éviter pendant le 3ème trimestre.
  • Il pourrait, en effet, en résulter une hyperbilirubinémie avec ictère, particulièrement chez le prématuré.
62
Q

C’est quoi le danger pendant la grossesse de : Tétracyclines (3)

A
  • Tétracycline Hcl, doxycyline, minocycline.
  • La tétracycline peut entraîner chez l’enfant une perte de l’émail des dents de lait, ainsi que, plus rarement, des défauts de croissance des os longs.
  • Chez la mère, on a décrit des cas d’atrophie aiguë du foie.
63
Q

C’est quoi le danger pendant la grossesse de : Aminoglycosides (4)

A
  • Streptomycine, kanamycine, gentamicine, tobramycine, amikacine, nétilmicine.
  • Tous ces agents sont ototoxiques et néphrotoxiques.
  • Ils doivent être utilisés avec prudence en grossesse.
  • Une surveillance étroite est nécessaire (dosages).
64
Q

C’est quoi le danger pendant la grossesse de : Chloramphénicol (3)

A
  • Utilisé contre les salmonelles, il est dangereux pour le fœtus et le nouveau-né.
  • Il peut entraîner une aplasie médullaire.
  • On a aussi décrit le “gray baby syndrome” après administration de chloramphénicol à des prématurés ou des nouveau-nés.