Module d’apprentissage sur l’alloimmunisation fœto-maternelle Flashcards

Question 1

Q

Définir : L’allo-immunisation (ou iso-immunisation – il s’agit là de synonymes) (2)

Answer

A

est le procédé au cours duquel le système immunitaire d’un individu se sensibilise à un antigène de surface d’un élément figuré étranger (il peut s’agir d’hématies ou, plus rarement, de plaquettes)
et produit, de manière conséquente, des gammaglobulines qu’il dirige contre celui-ci.

Question 2

Q

Chez ces mères n’ayant jamais été exposées au facteur Rhésus (donc n’ayant pas, à ce jour, développé d’anticorps dirigés contre les érythrocytes porteurs de cet antigène), il importe de prévenir la survenue d’une éventuelle allo-immunisation.

Pourquoi? (3)

Answer

A

peut avoir des conséquences gravissimes sur la santé fœtale au cours d’une grossesse ultérieure.
De fait, bien que les circulations sanguines maternelle et fœtale ne se mélangent d’ordinaire jamais l’une à l’autre, des hémorragies fœto-maternelles peuvent tout de même survenir au cours de la gestation et de l’accouchement.
Or, celles-ci, même modestes, risquent de sensibiliser le système immunitaire de la gestante à l’antigène Rhésus.

Question 3

Q

Chez ces mères dont le système immunitaire a déjà été sensibilisé au facteur Rhésus , le clinicien doit surveiller de manière étroite la santé et le bien-être du fœtus.

Pourquoi?

Answer

A

En effet, les immunoglobulines maternelles peuvent alors traverser la barrière placentaire et provoquer chez celui-ci une maladie hémolytique, condition aux conséquences importantes pouvant, dans certains cas, se solder par une mort intra-utérine.

Question 4

Q

Décrire : Le système rhésus (3)

Answer

A

est un ensemble de plusieurs antigènes érythrocytaires, dont les plus communs sont les antigènes C, c, D, E et e.
D’un point de vue clinique, cependant, on ne recherche que la présence de l’antigène D, comme il s’agit du plus immunogène d’entre tous.
Ainsi, on dira d’un individu dont les globules rouges sont porteurs de l’antigène D qu’il est de groupe sanguin Rhésus positif, sans égard à son phénotype C/c-E/e; inversement, un sujet est de groupe sanguin Rhésus négatif si ses érythrocytes ne présentent pas l’antigène D.

Question 5

Q

Décrire : La prévalence de l’antigène D du groupe Rhésus (4)

Answer

A

varie selon l’ethnie.
On estime que près de quatre-vingt-cinq pourcent (85%) des Caucasiens sont de groupe sanguin positif.
Chez les Africains, cette proportion atteint quatre-vingt-seize pourcent (96%),
tandis que chez les Asiatiques et les Amérindiens, elle excède quatre-vingt-dix-neuf pourcent (99%).

Question 6

Q

Vrai ou Faux

Les anticorps dirigés contre les antigènes du système Rhésus (C, c, D, E et e) existent de manière innée chez les individus.

Answer

A

Faux

Les anticorps dirigés contre les antigènes du système Rhésus (C, c, D, E et e) n’existent pas de manière innée chez les individus.

Un sujet dont les globules rouges sont dépourvus d’un quelconque antigène du groupe Rhésus peut toutefois développer des gammaglobulines dirigées contre celui-ci à la suite d’une exposition à du matériel sanguin qui en est porteur : ce phénomène porte le nom d’allo-immunisation.

Question 7

Q

Nommez : Événements allo-immunisants liés à la grossesse (6)

Answer

A

Hémorragie fœto- maternelle silencieuse
Accouchement et délivrance
Interventions diagnostiques effractives
- Amniocentèse
- Biopsie choriale
- Cordocentèse
Saignements de premier trimestre
- Menace d’avortement, avortement spontané ou avortement provoqué
- Grossesse ectopique
- Grossesse molaire
Saignements de deuxième et troisième trimestres
- Décollement prématuré du placenta
- Placenta prævia

Traumatisme placentaire

Traumatisme placentaire potentiel

Question 8

Q

Nommez : Événements allo-immunisants sans relation à la grossesse (1)

Answer

A

Transfusion sanguine

Question 9

Q

Vrai ou Faux

Le risque qu’une allo-immunisation fœto-maternelle survienne en présence d’une môle complète est grande.

Expliquez.

Answer

A

Faux

La môle hydatiforme correspond d’ordinaire à une prolifération néoplasique du tissu placentaire en l’absence de fœtus. Il n’y a donc pas, classiquement, production de matériel sanguin fœtal, et la vascularisation des villosités choriales du placenta est de surcroît absente ou incomplète.

Aussi le risque qu’une allo-immunisation fœto-maternelle survienne en présence d’une môle complète est minime.

Toutefois, comme il est difficile d’écarter la présence d’une grossesse molaire partielle (laquelle peut constituer une source d’hémorragie fœto-maternelle) et que le diagnostic de grossesse molaire n’est pas toujours posé avec certitude, l’approche de cette condition médicale se veut similaire à celle de quelque autre événement potentiellement allo-immunisant en grossesse.

Question 10

Q

La plupart des syndromes d’allo-immunisation fœto-maternelle impliquent quel antigène? (2)

Answer

A

La plupart des syndromes d’allo-immunisation fœto-maternelle n’impliquent que l’antigène D, comme il s’agit du plus immunogène d’entre tous les antigènes du groupe Rhésus.
Des événements allo-immunisants imputables aux antigènes C, c, E et e, quoique plus rares, peuvent également se produire; ils ont toutefois un impact moindre sur la santé du fœtus.

Question 11

Q

Plusieurs facteurs modulent le risque de sensibilisation immune à l’antigène Rhésus D chez une gestante portant un enfant de groupe sanguin positif.

Nommez les. (3)

Answer

A

Le volume de l’hémorragie fœto-maternelle
La réactivité du système immunitaire de la gestante
La présence concomitante d’une incompatibilité fœto-maternelle en ce qui a trait au groupe sanguin ABO

Question 12

Q

La présence concomitante d’une incompatibilité fœto-maternelle en ce qui a trait au groupe sanguin ABO réduit à deux pourcent (2%) l’incidence du syndrome d’allo- immunisation fœto-maternelle, en l’absence d’un traitement prophylactique.

Expliquez pourquoi. (2)

Answer

A

De fait, les anticorps dirigés contre les antigènes ABO lysent les érythrocytes fœtaux ayant abouti dans la circulation maternelle avant même que le système immunitaire de la gestante ne se sensibilise aux antigènes du groupe Rhésus.
Les préparations d’immunoglobulines G anti-Rhésus (WinRho) ont un mécanisme d’action analogue : elles détruisent les antigènes D du groupe Rhésus s’étant retrouvés dans la circulation maternelle avant même qu’ils ne soient reconnus par le système immunitaire de la patiente.

Question 13

Q

Pourquoi une incompatibilité fœto-maternelle en ce qui a trait au groupe sanguin ABO n’est-elle pas susceptible d’entraîner un syndrome d’allo-immunisation? (2)

Answer

A

Les anticorps anti-A et anti-B existent de manière innée chez les individus non-porteurs des antigènes érythrocytaires correspondants : ils ne sont pas issus d’une exposition préalable à du matériel sanguin étranger (une hémorragie fœto-maternelle n’entraîne donc pas de sensibilisation immune à cet égard).
Par ailleurs, comme ces anticorps appartiennent à la classe des immunoglobulines M, des protéines de poids moléculaire élevé, ils sont incapables de traverser la barrière placentaire. De manière corollaire, les gammaglobulines anti-A et anti-B ne peuvent pas provoquer une maladie hémolytique fœtale. Toutefois, elles s’attaqueront aux hématies fœtales ayant abouti dans la circulation maternelle si celles-ci sont porteuses d’un antigène A ou B étranger.

Question 14

Q

L’allèle Rhésus D, responsable de l’expression de l’antigène D à la surface des érythrocytes, se transmet comment?

Answer

A

selon un mode autosomal dominant.

Question 15

Q

Pour une femme de groupe sanguin négatif présente l’antigène et que la paternité est attribuable, de manière certaine, à un homme de groupe sanguin négatif, alors le groupe sanguin de l’enfant est comment?

Answer

A

alors l’enfant est nécessairement de groupe sanguin négatif. Il n’y a aucun risque d’allo- immunisation fœto-maternelle et l’administration d’immunoglobulines anti-Rhésus (WinRho) peut être omise.

Question 16

Q

Pour une femme de groupe sanguin négatif présente l’antigène et que la paternité est attribuable, de manière certaine, à un homme de groupe sanguin POSITIF, alors le groupe sanguin de l’enfant est comment? (4)

Answer

A

il n’est pas possible de déduire le groupe sanguin du fœtus.
De fait, celui-ci dépend du génotype paternel, lequel est d’ordinaire inconnu.
Si le père possède deux allèles Rhésus D (homozygotie), l’enfant est, de manière certaine, de groupe sanguin positif.
Par contre, si le père ne possède qu’un seul allèle Rhésus D (hétérozygotie), l’enfant n’a alors que cinquante pourcent des chances d’être de groupe sanguin Rhésus positif.

Question 17

Q

On procède de manière systématique à la détermination des groupes sanguins ABO et Rhésus lors de la première rencontre de suivi obstétrical. Quand?

Answer

A

entre la huitième et dixième (8e-10e) semaine de grossesse.

Question 18

Q

C’est quoi la prophylaxie disponible pour l’allo-immunisation aux antigènes C, c, E et e?

Answer

A

Jusqu’à ce jour, aucune prophylaxie n’est disponible contre ces types moins communs d’allo-immunisation.

Question 19

Q

Décrire : Le test de Coombs (3)

Answer

A

permet de mettre en évidence, dans le sérum du sujet, la présence d’anticorps dirigés contre un quelconque antigène érythrocytaire.
Bien qu’il ne soit question, dans le présent module, que d’immunoglobulines G anti-Rhésus, il pourrait tout autant s’agir d’un autre type d’anticorps.
On distingue les tests de Coombs direct et indirect

Question 20

Q

Le test de Coombs direct, lorsque positif, révèle quoi? (2)

Answer

A

la présence d’anticorps d’origine endogène ou exogène liés aux érythrocytes de l’individu testé.
Cet examen s’avère contributoire au diagnostic d’une anémie hémolytique surtout si elle résulte d’un processus d’auto-immunisation, de production d’auto-anticorps.

Question 21

Q

C’est quoi l’utilité du test de Coombs direct dans un contexte de suivi obstétrical normal? (1)

Answer

A

Le test de Coombs direct ne revêt aucune utilité dans un contexte de suivi obstétrical normal, comme il ne permet pas de déterminer si la gestante a été ou non sensibilisée à l’antigène Rhésus.

Question 22

Q

Le test de Coombs indirect, lorsque positif, révèle la présence de quoi? (2)

Answer

A

la présence d’anticorps circulant seuls dans le sérum du sujet (ils ne sont pas liés à quelque globule rouge).
Ces immunoglobulines sont dirigées contre un antigène érythrocytaire étranger (en l’occurrence, un antigène du groupe Rhésus), et résultent d’une allo-immunisation antérieure : l’individu a donc déjà été exposé à du matériel sanguin étranger (exogène) avec lequel il était immunitairement incompatible, secondairement à quoi il a développé des anticorps (immunoglobulines) aptes à lyser ces érythrocytes étrangers dans l’éventualité où il y serait exposé de nouveau.

Question 23

Q

C’est quoi l’utilité du test de Coombs indirect lors du suivi obstétrical des mères de groupe sanguin négatif? (1)

Answer

A

Le test de Coombs indirect revêt un intérêt particulier lors du suivi obstétrical des mères de groupe sanguin négatif, comme il permet alors d’établir si ces dernières ont été sensibilisées à l’antigène Rhésus :

Question 24

Q

Si le résultat du test de Coombs indirect est négatif, on peut conclure quoi? (6)

Answer

A

que la gestante n’est pas allo-immunisée.
Jamais elle n’a été exposée à du matériel sanguin de facteur Rhésus positif ou elle n’a pas, à ce jour, développé d’immunoglobulines G aptes à détruire les hématies porteuses de cet antigène.
L’enfant qu’elle porte au cours de la présente grossesse, quel que soit son groupe sanguin, ne risque donc pas de souffrir d’une maladie hémolytique allo- immune.
Le danger inhérent à cette situation repose plutôt dans la probabilité qu’une hémorragie fœto-maternelle se produise au cours de la gestation ou de l’accouchement.
Dans ce cas, si le fœtus est Rhésus positif, pareil événement est alors susceptible de sensibiliser le système immunitaire de la gestante à cet antigène, phénomène qui s’assortira, lors d’une grossesse subséquente, d’une menace réelle pour la santé et la viabilité de l’enfant si celui-ci est de groupe sanguin positif.
Aussi est-il nécessaire d’administrer une dose prophylactique d’immunoglobulines G anti-Rhésus (WinRho) à la patiente pour prévenir la survenue d’une allo-immunisation.

Question 25

Q

Si le résultat du test de Coombs indirect est positif, on en déduit quoi? (3)

Answer

A

que la gestante a déjà, d’une quelconque manière, été exposée à du matériel sanguin de facteur Rhésus positif, suite à quoi elle a développé des anticorps aptes à détruire les érythrocytes porteurs de cet antigène, à savoir ceux de son fœtus, si celui-ci a hérité du gène Rhésus.
L’administration prophylactique d’immunoglobulines G anti-Rhésus (WinRho) n’est alors d’aucune utilité, comme la mère est déjà allo-immunisée.
Le clinicien doit plutôt surveiller étroitement la survenue d’une anémie hémolytique chez le fœtus, comme celui-ci est susceptible de voir ses globules rouges détruits par les anticorps maternels.

Question 26

Q

On procède de manière systématique au typage du groupe sanguin et à la recherche d’allo- anticorps (au moyen du test de Coombs indirect) auprès de toute gestante lors des prises de sang intégrées au suivi de grossesse.

On fait ça quand? (2)

Answer

A

Au cours de la visite initiale (entre les huitième et dixième (8e-10e) semaines de gestation), afin d’orienter le suivi clinique à exercer auprès de la gestante, selon qu’elle est ou non allo-immunisée
Au cours du rendez-vous de suivi de la vingt-huitième (28e) semaine (à la suite de cette seconde prise de sang, on administrera une première dose prophylactique d’immunoglobulines G anti-Rhésus (WinRho) aux patientes de groupe sanguin négatif n’ayant pas été sensibilisées à l’antigène Rhésus)

Question 27

Q

Chez les mères de facteur Rhésus négatif, on procèdera à un test de Coombs indirect quand?

Answer

A

À l’amorce du travail obstétrical, comme l’accouchement commande que l’on administre une seconde dose prophylactique d’immunoglobulines G anti-Rhésus (WinRho) aux patientes non allo-immunisées dont l’enfant est de facteur Rhésus positif.
Dès que surviendra, à quelque moment de la grossesse, un événement potentiellement allo-immunisant, comme il est alors d’usage d’administrer une dose supplémentaire d’immunoglobulines G anti-Rhésus (WinRho) aux patientes non allo-immunisées.

Question 28

Q

Comment déterminer le groupe sanguin du foetus chez une gestante de groupe sanguin négatif réfractaire à l’idée de recevoir un traitement préventif contre l’allo-immunisation? (5)

Answer

A

on peut procéder à une prise de sang chez le père de l’enfant en vue d’établir son groupe sanguin.
L’identité du père biologique, toutefois, doit être connue de manière certaine : aussi le clinicien doit-il rencontrer la mère en privé pour qu’elle la lui confirme.
Si la paternité est attribuable à un homme de groupe sanguin Rhésus négatif, on peut alors omettre l’administration d’immunoglobulines G anti-Rhésus (WinRho), car l’enfant sera nécessairement facteur Rhésus négatif et une allo-immunisation, dans ces conditions, ne peut pas se développer.
À noter que cette procédure n’est pas offerte de routine, afin d’éviter qu’elle ne génère un conflit entre la vie privée de la mère et la santé de son fœtus.
D’ordinaire, on administre le WinRho à toutes les femmes de groupe Rhésus négatif, quel que soit le groupe sanguin de leur conjoint.

Question 29

Q

Comment déterminer le groupe sanguin du foetal à partir du sang maternel? (6)

Answer

A

Il est possible de déterminer le génotype Rhésus D d’un fœtus à partir d’un simple échantillon sanguin prélevé chez sa mère.
De fait, des brins d’ADN fœtal circulent librement dans le sang maternel.
Il s’agit donc de les isoler et de procéder au séquençage du gène Rhésus D au moyen d’une réaction en chaîne par polymérase (PCR).
Le groupe sanguin fœtal peut en être déduit.
On réserve cet examen aux gestantes de groupe sanguin négatif dont le test de Coombs indirect est positif (donc ayant déjà été sensibilisées à l’antigène D du groupe Rhésus).
S’il est établi que le fœtus est de groupe sanguin négatif, alors la grossesse est sans danger; en revanche, si l’enfant à naître est de groupe sanguin positif, il est susceptible de développer une maladie hémolytique fœtale, et la patiente devra être référée à une clinique spécialisée pour son suivi obstétrical.

Question 30

Q

Décrire : Le test de Kleihauer (5)

Answer

A

permet de quantifier le volume d’une hémorragie fœto-maternelle, modalité plutôt utile comme la dose de WinRho à administrer à la patiente après que soit survenu un événement potentiellement allo-immunisant est fonction du volume de sang fœtal en cause.
Cet examen est effectué depuis un échantillon sanguin prélevé chez la gestante, et se fonde sur le principe selon lequel il est facilement possible de distinguer les hématies d’origine maternelle de celles d’origine fœtale sur le frottis ainsi obtenu.
De fait, il s’agit de soumettre ces deux types de globules rouges à une solution acide : l’hémoglobine adulte étant beaucoup plus sensible que l’hémoglobine fœtale aux variations de pH, seules les hématies fœtales résistent au traitement.
Ainsi, après coloration, les érythrocytes maternels, vidés de leur hémoglobine, apparaissent beaucoup plus pâles que les érythrocytes fœtaux.
Le rapport entre le décompte d’hématies fœtales et le décompte d’hématies maternelles sur le frottis sanguin permet d’estimer le volume de sang fœtal, en millilitres, ayant abouti dans la circulation maternelle.

Question 31

Q

Le test de Kleihauer est indiqué quand? (4)

Answer

A

D’ordinaire, lorsque survient un événement potentiellement allo-immunisant, on estime de manière empirique, en fonction de l’âge de la grossesse et du type d’incident en cause, le volume de l’hémorragie fœto-maternelle.
n’est indiqué que lorsqu’un saignement plus abondant est suspecté, et que la dose de WinRho administrée selon le protocole habituel est possiblement insuffisante pour prévenir la survenue d’une allo-immunisation.
Ce test n’est donc pas employé dans le but de dépister une hémorragie fœto-maternelle (d’autant plus qu’il est peu sensible pour détecter des saignements de faible volume), mais plutôt en vue de s’assurer que la dose d’immunoglobulines G anti- Rhésus (WinRho) prescrite est suffisante.
Ainsi, il est de mise d’administrer une prophylaxie contre l’allo-immunisation dès que survient un événement potentiellement allo-immunisant, même en présence d’un résultat négatif au test de Kleihauer.

Question 32

Q

Il est possible de prévenir la survenue d’une allo-immunisation fœto-maternelle chez les gestantes de groupe sanguin négatif comment? (3)

Answer

A

en leur injectant des immunoglobulines G dirigées contre l’antigène D du groupe Rhésus, ceux-là même dont on veut éviter le développement chez la mère.
Lorsque ces anticorps sont administrés en quantité importante en comparaison au titre d’hématies fœtales ayant traversé la barrière placentaire, ils permettent de détruire la totalité des antigènes Rhésus qui se sont retrouvés dans la circulation maternelle avant que le système immunitaire de la patiente ne puisse s’y sensibiliser.
C’est tout comme si elle n’y avait jamais été exposée!

Question 33

Q

Au Canada, les gammaglobulines anti-D sont commercialisées sous le nom de marque quoi?

Answer

A

« WinRho ».

Question 34

Q

Au Canada, les gammaglobulines anti-D sont commercialisées sous le nom de marque « WinRho ».

Expliquez d’où ils viennent (2)

Answer

A

Elles sont extraites du plasma de volontaires de groupe sanguin négatif auxquels on a fait subir une allo-immunisation par micro-transfusions répétées d’hématies porteuses de l’antigène D du groupe Rhésus.
Ces individus sont soit des hommes, soit des femmes qui ne sont plus en condition de procréer.

Question 35

Q

D’ordinaire, le WinRho est offert à qui? (2)

Answer

A

toute gestante de groupe sanguin négatif dont le résultat du test de Coombs indirect est négatif (c’est-à-dire n’ayant pas, à ce jour, connu d’allo- immunisation) et ce, quel que soit le groupe sanguin de son partenaire.
Cette manière de procéder permet d’éviter certaines situations gênantes où la mère est contrainte de mentir quant à l’identité véritable du père de l’enfant pour se tirer d’embarras.

Question 36

Q

Les préparations de gammaglobulines anti-Rhésus peuvent être injectées par quelle voie? (2)

Answer

A

voie intramusculaire ou intraveineuse.

Question 37

Q

C’est quoi la durée d’action du WinRho intramusculaire? Et IV?

Answer

A

La durée d’action du médicament, peu importe son mode d’administration, demeure de douze (12) semaines et son efficacité est comparable dans les deux cas.

Question 38

Q

La dose de médicament (WinRho) à administrer est fonction de quoi? (2)

Answer

A

du volume de l’hémorragie fœto- maternelle.
Retenons, grossièrement, que chaque millilitre de sang fœtal commande l’administration de dix microgrammes (10 μg) de WinRho.

Question 39

Q

Complétez la phrase

Lorsqu’un événement potentiellement allo-immunisant survient au cours des douze (12) premières semaines de grossesse, on estime le volume maximal de l’hémorragie à ____, et l’administration de ___d’immunoglobulines G anti-Rhésus s’avère raisonnable.

Answer

A

Lorsqu’un événement potentiellement allo-immunisant survient au cours des douze (12) premières semaines de grossesse, on estime le volume maximal de l’hémorragie à douze millilitres (12 mL), et l’administration de cent vingt microgrammes (120 μg) d’immunoglobulines G anti-Rhésus s’avère raisonnable

Question 40

Q

Complétez la phrase

Lorsque le risque d’hémorragie fœto-maternelle survient lors des deux derniers trimestres ou de l’accouchement, le volume de sang fœtal en cause peut atteindre les ___, de telle sorte qu’il est indiqué d’administrer une dose de ____ de médicament.

Answer

A

lorsque le risque d’hémorragie fœto-maternelle survient lors des deux derniers trimestres ou de l’accouchement, le volume de sang fœtal en cause peut atteindre les trente millilitres (30 mL), de telle sorte qu’il est indiqué d’administrer une dose de trois cents microgrammes (300 μg) de médicament.

Question 41

Q

Trois contextes principaux commandent l’administration d’un WinRho aux gestantes de groupe sanguin négatif non allo-immunisées à ce jour.

Nommez les.

Answer

A

Prophylaxie systématique à administrer à la vingt-huitième (28e) semaine de gestation.
- La dose prescrite est de trois cents microgrammes (300 μg) et offre une couverture de douze (12) semaines, en l’absence de quelque autre événement potentiellement allo-immunisant (intervention diagnostique effractive, saignement de troisième trimestre, contusion abdominale, et caetera.)
Prophylaxie systématique à administrer le plus tôt possible après l’accouchement (dans une fenêtre de soixante-douze heures (72 h), maximalement), si l’enfant est de groupe Rhésus positif.
- La dose prescrite est de trois cents microgrammes (300 μg).
Prophylaxie ciblée à administrer le plus tôt possible (dans une fenêtre de soixante- douze heures (72 h), maximalement) suivant la survenue de quelque événement potentiellement allo-immunisant en grossesse

Question 42

Q

Rappelons-nous que les anticorps fournis par les immunoglobulines G anti-D (WinRho) ont une durée de vie de douze (12) semaines.

Ainsi, si un événement susceptible d’entraîner une allo- immunisation se produit suite à la prophylaxie systématique de la vingt-huitième (28e) semaine de gestation, est-ce qu’on doit administrer une autre dose d’immunoglobulines G anti-D (WinRho)?

Question 43

Q

Dans le cas d’une biopsie choriale, on administrera quelles doses de WinRho?

Answer

A

cent vingt microgrammes (120 μg) ou de trois cents microgrammes (300 μg), selon que l’examen est pratiqué avant ou après les douze (12) premières semaines de gestation, respectivement.

Question 44

Q

Question 45

Q

Dans le cas d’une amniocentèse ou d’une cordocentèse, on administrera quelles doses de WinRho?

Answer

A

examens ne pouvant être pratiqués que lors du deuxième ou du troisième trimestre, la dose recommandée est nécessairement de trois cents microgrammes (300 μg).

Question 46

Q

C’est quoi les doses de WinRho à administrer pour les femmes de facteur Rhésus négatif dont le test de Coombs est négatif dans les soixante-douze heures (72 h) suivant l’un des diagnostics ci-contre :

Menace d’avortement, avortement spontané ou avortement provoqué
Grossesse ectopique
Grossesse molaire

Answer

A

Si l’événement en question survient avant les douze (12) premières semaines de gestation, il faut administrer une dose de cent vingt microgrammes (120 μg)
s’il survient par-delà de ce délai, la dose à administrer est plutôt de trois cents microgrammes (300 μg).
Il n’y a pas d’indication de procéder à un test de Kleihauer pour quantifier l’hémorragie fœto-maternelle.

Question 47

Q

C’est quoi les doses de WinRho à administrer pour les femmes de facteur Rhésus négatif dont le test de Coombs est négatif dans les soixante-douze heures (72 h) suivant l’un des diagnostics ci-contre :

Décollement prématuré du placenta
Placenta prævia

Answer

A

La dose à administrer initialement est de trois cents microgrammes (300 μg).
Toutefois, comme les saignements du deuxième et du troisième trimestre sont souvent associés à des hémorragies fœto-maternelles plus abondantes, il est recommandé de procéder à un test de Kleihauer après que le traitement initial a été administré.
Si cet examen permet d’établir que le volume de l’hémorragie dépasse les trente millilitres (30 mL) (dose couverte par les trois cents microgrammes déjà injectés), il faut alors ajouter dix microgrammes (10 μg) de WinRho par millilitre de sang fœtal supplémentaire.

Question 48

Q

C’est quoi les doses de WinRho à administrer pour les femmes de facteur Rhésus négatif dont le test de Coombs est négatif dans les soixante-douze heures (72 h) suivant l’un des Traumatisme placentaire potentiel ci-contre :

Tout traumatisme pouvant entraîner un mouvement de

l’utérus

Version du fœtus par manœuvre externe

Answer

A

La dose à administrer initialement est de trois cents microgrammes (300 μg).
Toutefois, comme ces événements sont souvent associés à des hémorragies fœto- maternelles plus abondantes, il est recommandé de procéder à un test de Kleihauer après que le traitement initial a été administré.
Si cet examen permet d’établir que le volume de l’hémorragie dépasse les trente millilitres (30 mL) (dose couverte par les trois cents microgrammes déjà injectés), il faut alors ajouter dix microgrammes (10 μg) de WinRho par millilitre de sang fœtal supplémentaire.

Question 49

Q

Décrire l’efficacité du WinRho (3)

Answer

A

Lorsque le WinRho est administré proprement, selon toutes les conditions énoncées précédemment, il permet de prévenir la survenue d’une allo-immunisation fœto-maternelle dans quatre-vingt-dix-neuf pourcent (99%) des grossesses présentant un risque potentiel.
Les échecs de traitement s’expliquent, d’une part, par la possibilité que survienne une hémorragie fœto- maternelle silencieuse dont le volume est suffisant pour provoquer une allo-immunisation avant la vingt-huitième (28e) semaine de gestation
et, d’autre part, par le fait que certaines femmes ont des systèmes immunitaires plus prompts que d’autres à se sensibiliser à l’antigène Rhésus, en dépit d’une prophylaxie adéquate.

Question 50

Q

Nommez les réactions médicamenteuses indésirables et risques inhérents à l’administration d’un produit sanguin (7)

Answer

A

très rarement associée à des effets secondaires;
lorsqu’ils surviennent, sont d’ordinaire légers.
Il peut s’agir d’enflures localisées, de céphalées ou de frissons.
Les phénomènes d’hypersensibilité sont d’autant moins fréquents
on a toutefois rapporté des lésions d’urticaire, des éruptions maculo-papuleuses et, de manière beaucoup plus exceptionnelle, des réactions anaphylactiques.
Les préparations canadiennes de gammaglobulines anti-Rhésus n’ont jamais été associées à aucune infection véhiculée par le sang – aussi le risque de contracter le VIH, l’hépatite B ou C, la syphilis ou quelque autre désordre de la sorte secondairement à l’administration de ce médicament est infime.
- En effet, les donneurs sont, d’une part, sélectionnés de manière rigoureuse et de plus, les unités de plasma obtenues sont soumises à des analyses répétées permettant la détection des infections transmissibles par le sang.
- Les anticorps sont aussi, après leur extraction du plasma, traités par un solvant-détergent qui inactive tout virus résiduel potentiel.
Enfin, le risque que présente l’administration d’immunoglobulines G anti-Rhésus pour le fœtus est lui aussi très négligeable.
- De fait, bien que ces anticorps soient capables de traverser la barrière placentaire, de gagner la circulation fœtale et d’y lyser des hématies porteuses de l’antigène Rhésus, leur titre n’est pas suffisamment important pour qu’ils provoquent chez l’enfant à naître une anémie ou une hyperbilirubinémie.

Question 51

Q

Décrire : Pathogenèse de la maladie hémolytique fœtale (2)

Answer

A

La maladie hémolytique est une complication obstétricale grave affectant les fœtus de groupe sanguin positif dont les mères, de groupe sanguin négatif, ont déjà subi une allo- immunisation (elles présentent donc un test de Coombs indirect positif pour la recherche d’anticorps anti-Rhésus). Les anticorps d’origine maternelle traversent la barrière placentaire et s’attaquent aux érythrocytes fœtaux, dont elles reconnaissent les antigènes de surface.
Du coup, elles provoquent une anémie hémolytique et une hyperbilirubinémie indirecte, lesquelles entraînent chacune une variété de complications.

Question 52

Q

Décrire : Anémie hémolytique (6)

Answer

A

une diminution de la concentration d’hémoglobine dans le sang secondairement à une destruction accélérée des globules rouges.
Le transport de l’oxygène s’en trouve compromis, et pour subvenir malgré cela aux besoins métaboliques des tissus périphériques, le cœur doit accélérer son rythme. Lorsque l’anémie est sévère, cette tachycardie, combinée à l’apport réduit en oxygène, peut induire une ischémie cardiaque, elle-même susceptible de mener à une insuffisance cardiaque.
Par ailleurs, la congestion hépatique (une conséquence de l’insuffisance cardiaque droite) et l’hyperactivité du système réticulo-endothélial (traduisant le catabolisme accéléré de l’hémoglobine) entraînent une hépatosplénomégalie. Celle-ci peut s’associer à une hypertension portale et à un certain degré de dysfonction hépatique, dont l’hypoalbuminémie est l’une des manifestations les plus notables.
Dans les cas les plus sévères, l’insuffisance cardiaque congestive, l’hypertension portale et l’hypoalbuminémie induites par l’anémie peuvent générer un hydrops fœtalis.
Il s’agit d’une complication obstétricale excessivement grave associant œdèmes et épanchements liquidiens chez le fœtus : elle peut se manifester par une anasarque (œdème généralisé du tissu sous-cutané), par des épanchements pleuraux et péricardique, par de l’ascite, par un œdème placentaire et/ou par un hydramnios (excès de liquide amniotique).
Lorsqu’elle n’est pas traitée, cette condition se solde par une mort intra-utérine.

Question 53

Q

Décrire : La bilirubine indirecte (ou non-conjuguée) (2)

Answer

A

est un produit de dégradation de l’hémoglobine;
aussi une anémie hémolytique s’associe-t-elle à un excès de ce catabolite.

Question 54

Q

Chez le fœtus, l’excrétion placentaire de la bilirubine (c’est-à-dire le déversement de la bilirubine produite par le fœtus dans la circulation maternelle) limite son accumulation au-delà d’un seuil suffisamment important pour induire des complications à long terme.

Il en va autrement, toutefois, chez le nouveau-né.

Expliquez. (3)

Answer

A

De fait, comme les anticorps maternels ont une durée de vie de quatre à six (4-6) mois, le processus hémolytique peut se poursuivre pendant une longue période après la naissance si aucun traitement adéquat n’est prodigué.
Chez le nouveau-né (comme chez l’adulte), la bilirubine indirecte est conjuguée au foie, puis excrétée en partie dans les selles, en partie dans l’urine.
Or, les enzymes de conjugaison sont beaucoup moins efficaces chez le nourrisson que chez l’adulte, ce qui favorise l’accumulation de bilirubine indirecte au-delà du seuil pathologique – c’est-à-dire au-delà des deux cent quatre-vingt-dix micromoles de bilirubine par litre de sérum (290 umol/L).

Question 55

Q

L’hyperbilirubinémie secondaire à la maladie hémolytique du nouveau-né se manifeste comment? (2)

Answer

A

dès les premières heures de vie et évolue rapidement.
Elle donne lieu à un ictère, c’est-à-dire à une déposition de bilirubine dans les tissus épithéliaux qui se manifeste par à une coloration jaunâtre des téguments.

Question 56

Q

Est-ce que la bilirubine indirecte peut traverser la barrière hémato-encéphalique?

Answer

A

La bilirubine indirecte, parce qu’elle est liposoluble, est capable de traverser la barrière hémato-encéphalique et de se déposer dans les tissus cérébraux (les structures les plus touchées sont les ganglions de la base et les noyaux des nerfs crâniens, pour lesquels elle a un tropisme).

Question 57

Q

Lorsqu’elle excède une valeur de cinq cent quinze micromoles par litre de sérum (515 umol/L), la bilirubine indirecte acquiert quoi? (3)

Answer

A

un potentiel neurotoxique : elle cause alors des dommages neuronaux (nécrose et apoptose)
lesquels engendrent des complications neurologiques irréversibles – surdité, dysfonction cognitive, retard moteur, mouvements choréo-athétosiques.
Cette entité clinique porte le nom de kernictère.

Question 58

Q

Nommez les modalités d’investigation pour un fœtus atteint d’une maladie hémolytique? (4)

Answer

A

vélocimétrie de l’artère cérébrale moyenne (acm)
échographie
amniocentèse diagnostique
cordocentèse

Question 59

Q

Dans le cas d’une investigation du fœtus atteint d’une maladie hémolytique, décrire : vélocimétrie de l’artère cérébrale moyenne (ACM) (3)

Answer

A

Il est possible de poser un diagnostic d’anémie fœtale en mesurant, au moyen d’une sonde doppler, le pic systolique de vélocité (PSV) dans l’artère cérébrale moyenne (ACM). Chez un fœtus anémique, le sang circule à plus haute vélocité du fait que le rythme cardiaque est accru (de manière à maintenir une oxygénation adéquate des tissus périphériques) et que la viscosité sanguine est diminuée.
Le pic systolique de vélocité (PSV) mesuré à l’examen est rapporté sur une courbe de référence. On en calcule alors l’écart avec la médiane pour l’âge, que l’on exprime en multiples de la médiane (MoM). Lorsque cet écart est supérieur à un multiple et demi (1,5 MoM), une transfusion est indiquée. Selon l’âge gestationnel on procédera à une transfusion intra-utérine ou à un accouchement avec transfusion du nouveau-né.
La vélocimétrie de l’artère cérébrale moyenne (ACM) par échographie doppler ne présente aucun risque pour la santé et le bien-être du fœtus. En outre, cette technique permet de poser un diagnostic d’anémie bien avant le développement d’un hydrops fœtalis –elle est, en ce sens, beaucoup plus sensible que le dépistage échographique. La vélocimétrie est d’ordinaire répétée à des intervalles réguliers d’une à deux (1-2) semaine(s) pour documenter l’évolution de l’anémie hémolytique.

Question 60

Q

Dans le cas d’une investigation du fœtus atteint d’une maladie hémolytique, décrire : Échographie (6)

Answer

A

L’échographie revêt trois principales utilités dans le suivi d’un fœtus présentant une anémie hémolytique.
De première part, elle est essentielle à l’évaluation de l’âge gestationnel (comme la conduite thérapeutique à tenir s’appuie sur l’âge gestationnel, il importe de le déterminer avec précision);
de seconde part, elle est nécessaire à l’appréciation du bien-être fœtal;
de tierce part, elle permet d’objectiver des signes d’hydrops fœtalis (anasarque, épanchements pleuraux et péricardique, ascite, hydramnios, placentomégalie) en cas d’anémie sévère.
Si les trouvailles échographiques permettent de poser un diagnostic d’hydrops fœtalis, une transfusion fœtale intra- utérine s’impose.
Par ailleurs, les procédures diagnostiques invasives, comme l’amniocentèse et la cordocentèse, se font sous guidage échographique.

Question 61

Q

Dans le cas d’une investigation du fœtus atteint d’une maladie hémolytique, décrire : Amniocentèse diagnostique (4)

Answer

A

L’amniocentèse consiste à prélever un échantillon de liquide amniotique à des fins d’analyse. La technique est effectuée au moyen d’une aiguille creuse, sous guidage échographique; elle est donc relativement précise et s’associe à un risque de moins d’un pourcent (1 %) de complication (travail prématuré ou rupture prématurée des membranes par exemple).
Dans le suivi d’un fœtus atteint d’une anémie hémolytique, on procède à une analyse spectrométrique de l’échantillon afin d’établir la concentration de bilirubine dans le liquide amniotique. Celle-ci est proportionnelle à la sévérité de l’anémie. En effet, l’hémolyse entraîne une élévation du taux sérique de bilirubine : cet excédent de bilirubine est excrété dans les urines et s’accumule alors dans le liquide amniotique.
Bien que les risques inhérents à l’amniocentèse soient minimes, celle-ci n’en demeure pas moins une intervention invasive. On lui préfère donc maintenant la vélocimétrie de l’artère cérébrale moyenne (ACM), dont le risque pour le fœtus est nul.
L’amniocentèse peut néanmoins être utile à l’évaluation de la maturité pulmonaire fœtale, vers la fin du troisième trimestre de grossesse. On peut procéder à cette fin au dosage de trois phospholipides entrant dans la composition du surfactant pulmonaire(la lécithine, la sphingomyéline et le phosphatidyl-glycérol) dans l’échantillon de liquide amniotique prélevé. Près du terme, l’évaluation de la maturité pulmonaire peut aider à déterminer la conduite à adopter en cas d’anémie hémolytique sévère : accoucher la patiente si les poumons du fœtus sont matures ou effectuer une transfusion fœtale intra-utérine.

Question 62

Q

Dans le cas d’une investigation du fœtus atteint d’une maladie hémolytique, décrire : Cordoncentèse (4)

Answer

A

La cordocentèse correspond à une ponction de la veine ombilicale, sous guidage échographique. L’hémoglobine peut être mesurée directement à partir du prélèvement de sang fœtal obtenu, ce qui fait de cette procédure diagnostique l’examen de référence (en d’autres termes, il s’agit de la méthode la plus précise et la plus exacte pour diagnostiquer une anémie hémolytique et en établir la sévérité).
Cette technique, toutefois, s’associe à un risque élevé de complications fœtales, de l’ordre d’un à deux pourcent (1 à 2%) : hémorragie au point de ponction, hémorragie fœto-maternelle, formation d’un hématome rétro-placentaire, bradycardie fœtale, chorioamniotite, voire même mort intra-utérine. Elle n’est donc pas utilisée à une simple fin de suivi.
Le principal avantage de la cordocentèse relève du fait qu’en ouvrant une voie d’accès dans la veine ombilicale, il est possible de procéder, du même coup, à une transfusion fœtale intra- utérine. Aussi ces deux procédures sont-elles toujours effectuées de manière conjointe.

Question 63

Q

Nommez les tx du fœtus atteint d’une maladie hémolytique (2)

Answer

A

transfusion fœtale intra-utérine
interruption de la grossesse

Question 64

Q

Par rapport au tx du fœtus atteint d’une maladie hémolytique,avant de procéder à la transfusion, on effectue toujours quoi? (3)

Answer

A

on effectue toujours une cordocentèse pour obtenir le taux d’hémoglobine du fœtus.
Cette valeur permet d’estimer le volume de sang à transfuser au cours de la procédure : la transfusion d’un trop faible volume de sang ne permet pas de rétablir un taux d’hémoglobine normal, tandis que celle d’un volume de sang trop important peut générer des symptômes de surcharge.
On effectue aussi un prélèvement dans le cordon lorsque la transfusion est terminée, de manière à s’assurer que le taux d’hémoglobine est revenu dans les limites de la normale.

Answer 63

A

double set-up (c’est-à-dire en salle d’opération, dans un contexte permettant un recours immédiat à la césarienne si le besoin se présente).

Answer 64

A

on administre des corticostéroïdes (β-méthasone) avant la procédure

Answer 65

A

pour favoriser la maturité pulmonaire au cas où une complication surviendrait et qu’on devrait procéder à un accouchement en urgence.
On administre une 1ère dose intra-musculaire de corticostéroïdes et une 2e dose vingt-quatre heures plus tard.

Answer 66

A

Après 34 semaines de gestation, il est faut réévaluer, en cas d’anémie hémolytique sévère, s’il est plus avantageux d’accoucher la patiente (idéalement par voie vaginale, sinon par césarienne) ou de procéder à une transfusion fœtale intra-utérine.
Lorsque le suivi du fœtus demeure réassurant (le pic systolique de vélocité (PSV) est inférieur à un multiple et demi de la médiane pour l’âge (PSV) et il n’y a pas de signes échographiques d’hydrops fœtalis), on planifie l’accouchement (idéalement par voie vaginale, sinon par césarienne) vers la trente-septième (37e) semaine de gestation, puisqu’on n’a alors aucun intérêt à attendre davantage.

Answer 67

A

Photothérapie
Exsanguino-transfusion

Answer 68

A

La photothérapie permet de traiter l’ictère néonatal en exposant le nouveau-né (nu) à un rayonnement lumineux (lumière bleue).
La lumière transforme la bilirubine indirecte (ou non- conjuguée) en un produit de dégradation hydrosoluble qui peut être excrété dans l’urine.
Ce traitement s’associe à très peu d’effets secondaires.
Il est néanmoins important de prendre certaines précautions: le bébé doit absolument porter une protection oculaire (puisque le rayonnement peut causer des dommages rétiniens) et son état d’hydratation de même que sa température doivent être surveillés étroitement pendant le traitement (sous le chaud rayonnement, le nouveau-né est susceptible de se déshydrater)
Des mesures sériées de la bilirubinémie permettent de s’assurer de l’efficacité du traitement.

Answer 69

A

L’exsanguino-transfusion correspond pour sa part au remplacement d’une grande part du sang du nouveau-né (65-85%), environ par celui d’un donneur compatible :
la bilirubine excédentaire et les anticorps maternels responsables de l’hémolyse sont éliminés, et des globules rouges « neufs » se substituent alors aux érythrocytes « affaiblis » de l’enfant.
Ainsi, cette modalité thérapeutique permet non seulement de corriger l’hyperbilirubinémie, mais également de traiter l’anémie.
Comme dans le cas de la transfusion fœtale intra-utérine, le sang transfusé doit être de facteur Rhésus négatif.

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Module d’apprentissage sur l’alloimmunisation fœto-maternelle Flashcards

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