Neutropénies et cytoses réactionnelles Flashcards
Nommer 5 affections bénignes de la moelle osseuse et des ganglions
- La neutropénie
- Les cytoses «réactionnelles»
- Les affections bénignes des lymphocytes et des plasmocytes
- Les syndromes mononucléosiques
- Les adénopathies réactionnelles
Quel est le rôle des polynucléaires neutrophiles?
Ils jouent un rôle important dans la défense de l’organisme contre les infections. Cette fonction est principalement due à la capacité qu’ont ces cellules de phagocyter et de détruire les bactéries, surtout lorsque ces dernières ont été préalablement opsonisées (i.e. recouvertes d’anticorps).
Quel mécanisme assure la présence de polynucléaire?
Afin d’assurer la présence d’un nombre suffisant de polynucléaires en tout temps dans le sang circulant, la moelle osseuse pourvoit un renouvellement constant de ces cellules par le mécanisme de la granulopoïèse, équivalent à celui de l’érythropoïèse pour les globules rouges.
Quels sont les 3 compartiments de la granulopoïèse?
1) Prolifération
Lorsque stimulés de façon adéquate par divers facteurs de croissance, les précurseurs “myéloïdes” de la moelle osseuse se divisent pour produire une génération de 16 ou 32 cellules qui développeront éventuellement les attributs morphologiques et fonctionnels de granulocytes ou polynucléaires neutrophiles.
2) Maturation
Parallèlement à ce premier phénomène d’amplification cellulaire s’amorce un processus de maturation au cours duquel la cellule acquiert ses granulations spécifiques (neutrophiles) et son pouvoir de phagocytose.
À l’examen au microscope, on distingue les différentes étapes de cette maturation d’abord sous forme de myéloblastes, pro- myélocytes et myélocytes, trois stades morphologiques au cours desquels la cellule conserve son pouvoir de se diviser. Aux stades suivants de métamyélocyte, stab (cellule à noyau en bandeau) et polynucléaire, la cellule ne se divise plus. Contrairement au cas des érythrocytes, les cellules de cette lignée atteignent leur maturation finale dans la moelle osseuse.
3) Réserves
À la différence des cellules des autres lignées hématopoïétiques, les polynucléaires matures demeurent dans la moelle pour y former un immense pool de réserve équivalent à près de 15 fois le nombre des polynucléaires circulants eux-mêmes. Cette masse de cellules peut être mobilisée rapidement en cas d’infection grave par exemple. Le passage des granulocytes au sang circulant se fait, comme dans le cas des réticulocytes, directement à travers la paroi endothéliale des sinus médullaires.
Quelle est la durée de vie des polynucléaires neutrophiles?
En moyenne 10 heures seulement, soit environ 300 fois plus courte que celle des globules rouges.
Quels sont les 2 sous-compartiments sanguins contenant les polynucléaires?
Le sang périphérique constitue seulement une voie de passage pour les polynucléaires dont la fonction s’exerce principalement dans les tissus. Les polynucléaires du sang sont de plus répartis en deux sous compartiments :
1) Circulant
2) Marginé
Cette portion des cellules, sous l’effet de molécules de surface appelées intégrines, demeure fixe, accolée aux parois vasculaires.
En temps normal, l’importance relative de ces deux sous compartiments est à peu près équivalente (50/50). Il faut bien réaliser que, lors d’une numération sanguine, seule la portion circulante peut être appréciée numériquement.
Comment les polynucléaires se rendent-ils aux tissus?
Les polynucléaires marginés quittent le sang circulant par diapédèse à travers les parois vasculaires et migrent vers les sites possibles d’invasion microbienne dans les tissus.
Cette migration est généralement favorisée par une attraction chimique qui incite les cellules à se mouvoir dans la bonne direction plutôt qu’au hasard (le chimiotactisme). Lorsque cette migration est suffisamment importante, elle donne rapidement lieu à la formation d’un exsudat inflammatoire purulent, se collectant parfois sous forme d’un abcès.
Une fois leur fonction de phagocytose accomplie, les polynucléaires sont généralement détruits et remplacés.
Quelles sont les 4 principales différences entre la granulopoïèse et l’érythropoïèse?
1) L’existence, dans la moelle osseuse, d’un immense compartiment de réserve mobilisable en cas d’urgence.
2) Un taux de renouvellement sanguin 300 fois supérieur à celui des érythrocytes, imposé par la survie sanguine très courte des polynucléaires (10-12 heures environ).
3) Une répartition cellulaire sanguine en deux sous compartiments dont l’un n’est jamais directement apprécié lors d’une formule sanguine.
4) L’existence d’un compartiment tissulaire où s’accomplit la fonction ultime des polynucléaires.
Définir ce qu’est une neutropénie
La neutropénie est une diminution du nombre absolu des granulocytes neutrophiles circulants (stabs + polynucléaires) en deçà de la limite inférieure des valeurs normales établies.
Chez l’adulte caucasien normal, il y existe en moyenne de 3,5 à 4,0 milliards (109) de neutrophiles par litre de sang avec un écart qui s’étale entre 2,0 et 7,0 x 109/L. Par définition donc, toute diminution du nombre de neutrophiles ayant une valeur absolue inférieure à 2,0 x 109/L constitue une neutropénie.
Chez l’enfant de 1 à 6 ans, on accepte une valeur de 1,5 x 109 de granulocytes par litre comme limite inférieure de la normale, de sorte que la définition d’une neutropénie doit être ajustée en conséquence.
Quelle est la différence en la leucocytose totale et le nombre absolu des neutrophiles?
Comme en témoignent les exemples de la photo, il peut exister une leucopénie sans neutropénie (Exemple A) de même que, dans certains cas, une hyperleucocytose avec neutropénie (Exemple B).
Donc, dans le but d’apprécier la présence ou l’absence d’une neutropénie, il faut toujours convertir les valeurs de la différentielle leucocytaire indiquées sur le résultat de la formule sanguine de façon à obtenir le nombre absolu des neutrophiles.
Quelles sont les classifications des neutropénies selon le nombre absolu de neutrophiles circulants?
Neutropénie légère : de 1,0 à 2,0 x 109 neutrophiles par litre.
Neutropénie modérée : de 0,5 à 1,0 x 109 neutrophiles par litre.
Neutropénie sévère ou AGRANULOCYTOSE : < 0,5 x 109 neutrophiles par litre.
À quoi sont essentiellement dues les manifestations clinique de la neutropénie?
À la diminution ou à la perte de la fonction phagocytaire des neutrophiles, et du rôle normal de prévention anti-infectieuse qu’elles jouent dans l’organisme.
Quelles sont les manifestations cliniques de l’agranulocytose (neutropénie sévère)?
- Ulcération des muqueuses (orale, anale, vaginale)
- Pharyngite avec dysphagie et adénites cervicales douloureuses
- Frissons solennels et température en clocher
- Infections cutanées (cellulite, furoncles)
- Septicémie avec état de choc éventuellement.
Quelles sont les manifestations cliniques d’une neutropénie modérée?
Fréquence anormalement grande d’infections bactériennes diverses d’intensité variable selon la sévérité de la neutropénie elle-même. Ces infections se manifestent surtout :
➢ Aux voies respiratoires (sinusites, bronchites, pneumonies)
➢ À la peau (furoncles, cellulite)
➢ À la muqueuse digestive (stomatites, gingivites, rectites).
Dans un cas comme dans l’autre, la sévérité des manifestations cliniques est fonction de la rapidité d’apparition de la neutropénie et de son importance numérique.
Quelles sont les manifestations cliniques de la neutropénie légère?
Il n’y a habituellement aucune symptomatologie et cette condition est presque toujours découverte à l’occasion d’une formule sanguine effectuée pour une autre raison.
Quelles sont les conséquences cliniques de l’incapacité de l’organisme de former des exsudats chez les patients neutropéniques?
Il arrive souvent que certaines manifestations cliniques ou radiologiques habituelles ne peuvent être retrouvées chez ces patients, ce qui complique parfois l’appréciation du tableau infectieux.
Il n’est pas rare, par exemple, que ces patients souffrent d’une pneumonie importante sans image de condensation sur la radiographie du poumon.
De la même manière, les infections des tissus mous prennent le plus souvent l’aspect d’une cellulite diffuse alors qu’on s’attendrait plutôt à y retrouver un abcès.
Quelles sont les principales souches microbiennes impliquées dans les infections chez les patients neutropéniques? (5)
- Le staphylocoque
- L’hemophilus
- Le pseudomonas
- Le klebsiella
- L’escherichia coli
Quelles sont les 4 grands mécanismes de production d’une neutropénie?
1) Défaut de prolifération
Exemple : dans les neutropénies secondaires à l’administration de chimiothérapie anticancéreuse.
2) Défaut de maturation
Exemple : neutropénie qui accompagne souvent l’anémie de Biermer.
3) Survie raccourcie des polynucléaires
Semble prévaloir dans certaines neutropénies immunes associées à la prise de médicaments (Aminopyrine, Quinidine) ou à certaines maladies à caractère auto-immun comme le lupus érythémateux et l’arthrite rhumatoïde.
4) Margination excessive
Peut donner lieu à l’existence d’une “pseudo-neutropénie”, car le nombre total des granulocytes du compartiment sanguin n’est pas véritablement diminué, seul celui du sous compartiment circulant étant anormal.
Pourquoi on ne classifie pas les neutropénie selon leur mécanisme physiopathologique en clinique?
Contrairement au cas de l’anémie, il n’existe pas actuellement d’épreuves de laboratoire simples et efficaces permettant au clinicien d’apprécier la cinétique des divers compartiments de la granulopoïèse sauf, peut-être, pour un examen quantitatif et qualitatif du contenu de la moelle osseuse par ponction ou biopsie.
Il demeure difficile sinon impossible dans bien des cas d’identifier en clinique le mécanisme probable d’une neutropénie. Pour cette raison, une classification qui serait fondée sur la physiopathologie n’apparaît guère utile en pratique.
Par contre, après avoir éliminé toutes les neutropénies qui font partie d’un syndrome hématologique plus complexe, comme une pancytopénie, on peut classifier les neutropénies isolées ou sélectives en se fondant sur les principaux contextes cliniques qui les accompagnent.
Savoir classer les neutropénie (4)
1) Neutropénies associées à la prise de médicaments
2) Neutropénies associées aux infections
3) Neutropénies associées aux maladies immunes
4) Neutropénies dites « idiopathiques »
Quelle est la cause la plus fréquente de neutropénie isolée?
La prise de médicaments
Elle peut être légère ou sévère comme dans les cas d’agranulocytoses pures. Dans tout cas de neutropénie n’ayant pas d’explication plus évidente, il faut donc toujours soupçonner en premier lieu un effet médicamenteux.
Quelles sont les 4 principales catégories de médicaments susceptibles d’entraîner une neutropénie sélective? Quelle est la physiopathologie?
1) La chimiothérapie anticancéreuse
La grande majorité des médicaments utilisés en chimiothérapie du cancer ont pour effet de diminuer la prolifération cellulaire.
La neutropénie constitue l’un des effets secondaires les plus fréquents et les plus à craindre de cette forme de traitement. Certaines formes de cancer (comme la leucémie aiguë) nécessitent des doses de chimiothérapie telles qu’une aplasie médullaire avec agranulocytose profonde s’ensuit nécessairement pour une période pouvant aller jusqu’à trois semaines. Heureusement, cette neutropénie sévère est toujours réversible à moins qu’une infection fatale ne survienne entre-temps.
2) Les anti-inflammatoires ou antipyrétiques
Ceux le plus souvent responsables d‘agranulocytoses brutales sont le dipyrone (Pyramidon) maintenant retiré du marché et les dérivés de la quinine, ces derniers étant capables d’entraîner une disparition rapide des neutrophiles circulants par l’intermédiaire d’un mécanisme immun.
D’autres médicaments sont reconnus pour une incidence élevée d’agranulocytose : les phenothiazines, les antithyroïdiens (PTU), la phenylbutazone, le chloramphenicol et les sulfamidés.
3) Les dérivés des sulfamidés
Ils peuvent entraîner des neutropénies progressives par un mécanisme moins bien connu. Cette catégorie de médicaments inclut plusieurs substances fréquemment utilisées comme les antimicrobiens (Sulfaméthoxazole), les hypoglycémiants oraux (Tolbutamide) ou les diurétiques (thiazides).
4) Les antibiotiques
Dans cette catégorie, le mieux connu est probablement le c_hloramphénicol,_ désormais rarement utilisé, avec lequel des aplasies médullaires globales ainsi que des agranulocytoses pures ont été rapportées, même après utilisation topique (pommade ophtalmique par exemple).
Des cas sporadiques de neutropénie sévère ont aussi été observés avec des antibiotiques plus couramment utilisés comme la pénicilline et plusieurs de ses dérivés semi-synthétiques comme les céphalosporines.
Quels sont les 2 principaux mécanismes pouvant causer une neutropénie médicamenteuse?
1) La diminution de prolifération
2) La destruction excessive par mécanisme immun.
*** Une agranulocytose sévère peut survenir de façon brutale et totalement inattendue (idiosyncrasie) ou encore de manière plus progressive et partiellement prévisible ***
À quels types d’infection les neutropénies peuvent-elles être associées?
1) Les infections bactériennes
Même si les infections causées par les bactéries s’accompagnent habituellement d’une augmentation du nombre des neutrophiles circulants, l’inverse est parfois rencontré. C’est ce qu’on appelle la neutropénie paradoxale.
2) Les infections virales
Plusieurs infections virales s’accompagnent, au début surtout, d’une neutropénie transitoire
Par ordre de fréquence décroissante, on peut citer : les oreillons, l’influenza, la mononucléose infectieuse à Epstein Barr, l’hépatite et les infections à cytomégalovirus.
3) Autres
Une neutropénie, le plus souvent transitoire, peut accompagner certaines infections à champignons (histoplasmose), à protozoaires (malaria) ou à rickettsies (typhus).
À quels types d’infection les neutropénies peuvent-elles être associées?
1) Les infections bactériennes
2) Les infections virales
3) Autres
Chez qui rencontre-t-on le plus souvent une neutropénie paradoxale suite à une infection bactérienne?
Chez les personnes âgées, débilitées, ou souffrant de carence nutritionnelle.