Les anémies

Question 1

Définir ce qu’est l’anémie

Answer 1

L’anémie est définie par une diminution de la concentration circulante de l’hémoglobine (exprimée en g/l sur la formule sanguine) en deçà des valeurs généralement considérées comme normales.

Il faut noter que la limite inférieure de la concentration normale d’hémoglobine, définie par deux écarts-types sous la moyenne, varie selon l’âge et les circonstances de la vie :

Question 2

De quoi dépendent les symptômes de l’anémie?

Answer 2

Les signes cliniques ne sont pas nécessairement en relation étroite avec la concentration mesurée de l’hémoglobine.

Sur le plan clinique, la tolérance à l’anémie varie de façon importante selon l’âge et l’état général du malade ainsi que selon la rapidité d’installation de l’anémie (les anémies chroniques sont beaucoup mieux tolérées).

Question 3

Quelle est la présentation clinique de l’anémie?

Answer 3

1 ) Manifestations cliniques spécifiques à l’anémie

• la pâleur : peau, plis de la main, muqueuses (bouche et conjonctives)
• l’asthénie
• l’ictère (si hémolyse)

2) Symptômes liés à l’activation de mécanismes compensatoires :

• tachycardie, palpitations, plus marqués à l’effort
• céphalée pulsatile, acouphènes
• dyspnée d’effort, orthopnée, oedème malléolaire.

3) Symptômes liés à l’état de la circulation (perméabilité vasculaire) :

• angine de poitrine
• claudication intermittente
• ischémie cérébrale transitoire.

4) Symptômes liés à l’expression de la maladie causale :

• fièvre (maladie inflammatoire)
• paresthésies, perte d’équilibre (Maladie de Biermer)
• douleurs épigastriques, méléna, etc. (ulcère gastroduodénal)
• ménorragies et/ou métrorragies.

Question 4

Quels sont les 3 principaux mécanismes producteurs d’anémie? Quelles peuvent être les causes des ces mécanismes anormaux?

Answer 4

1) Défaut de prolifération

Les anémies sont causées ici

• par une insuffisance numérique ou fonctionnelle des progéniteurs érythropoïétiques (BFU-E ou CFU-E),
• par une altération quelconque du microenvironnement médullaire
• par une production ou une efficacité insuffisantes de l’érythropoïétine

2) Défaut de maturation

Une prolifération normale ou accrue est parfois rendue inefficace par l’incapacité des érythroblastes à acquérir leurs caractères morphologiques et fonctionnels normaux, ce qui entraîne parfois leur destruction précoce au sein même de la moelle (érythropoïèseinefficace). Ces anémies sont causées le plus souvent par :

• une carence des cofacteurs essentiels de l’érythropoïèse comme le fer, l’acide folique ou la vitamine B12.

3) Survie raccourcie des érythrocytes

Ces anémies résultent :

• soit d’une hémorragie
• soit d’une destruction prématurée des globules rouges in vivo (hémolyse) pouvant survenir dans la circulation elle-même (hémolyse intravasculaire), ou dans certains organes comme la rate et le foie (hémolyse extravasculaire).

Question 5

Nommer les 4 indicateurs biologiques de l’anémie?

Answer 5

Il s’agit d’épreuves de laboratoire disponibles au clinicien et lui permettant, dans la majorité des cas, d’identifier rapidement le mécanisme physiopathologique sous-jacent à une anémie.

1 ) La réticulocytose (numération des réticulocytes)

2) La morphologie des érythrocytes
3) Les produits de la dégradation des érythrocytes
4) L’aspect morphologique de la moelle osseuse

Question 6

Décrire l’évaluation de la réticulocytose en laboratoire

Answer 6

Les réticulocytes sanguins peuvent être identifiés et énumérés par les automates de laboratoire à l’aide de fluorochromes se liant spécifiquement à l’ARN des ribosomes encore présents dans le cytoplasme cellulaire à ce stade de la maturation.

Normalement, la moelle osseuse doit remplacer chaque jour environ 1/100ième de la masse des érythrocytes circulants; la maturation finale des réticulocytes, qui a lieu dans le sang périphérique, dure environ 24 heures. Dans ces circonstances, on devrait s’attendre, chez un individu en bonne santé, à ce que les réticulocytes représentent environ 1% du nombre total des globules rouges circulants. Afin de tenir compte d’une certaine imprécision liée à la technique, on admet généralement que la réticulocytose normale varie entre 0.5% et 2% du nombre d’érythrocytes circulants.

Sur le rapport d’une formule sanguine, la réticulocytose peut être exprimée de deux façons: soit en pourcentage (ex : 0,015 ou 1,5%), soit en valeur absolue (ex : 65 x 10⁹/l). Les valeurs considérées comme normales sont respectivement de 0.5% à 2% en pourcentage et de 20 à 100 x 10⁹/l en absolu.

Question 7

Quels sont les 2 types d’anémie pouvant être différenciées avec la réticulocytose?

Answer 7

La réticulocytose est une donnée essentielle à obtenir dans l’investigation initiale de tout cas d’anémie car elle permet au clinicien d’évaluer l’état de la production érythrocytaire et de savoir si une anémie possède un caractère:

• REGÉNÉRATIF (production augmentée) ou
• NON-REGÉNÉRATIF (production) normale ou diminuée

Question 8

Quels sont les 2 examens permettant l’évaluation de la morphologie des érythrocytes?

Answer 8

1) Constantes (ou indices) érythrocytaires
2) Frottis sanguins

Question 9

Quels types d’anémies les constantes érythrocytaires permettent-elles d’identifier?

Answer 9

Il s’agit de valeurs MOYENNES calculées à partir des données de base de la formule sanguine (Hb, Hcte, numération érythrocytaire) et qui permettent au clinicien de déterminer si, dans un cas donné, une anémie est :

• NORMOCYTAIRE, MICROCYTAIRE ou MACROCYTAIRE
• NORMOCHROME ou HYPOCHROME

Question 10

Quelles sont les 3 constantes érythrocytaires? Quelles informations chacune d’elle donne-t-elle?

Answer 10

1 ) VGM ou volume globulaire moyen (le plus sensible et le plus utile)

VALEUR NORMALE = 82 à 98 fl (10-15l)

Anémie microcytaire : VGM inférieur à 82 fl

Anémie normocytaire : VGM entre 82 et 98 fl

Anémie macrocytaire : VGM supérieur à 98 fl

2) TGMH ou teneur globulaire moyenne en hémoglobine (en pratique inutile, car n’apporte rien de plus que le VGM)

VALEUR NORMALE = 27 à 33 pg (10-12g)

Anémie microcytaire : TGMH inférieure à 27 pg

Anémie normocytaire : TGMH entre 27 et 33 pg

Anémie macrocytaire : TGMH supérieure à 33 pg

3) CGMH ou concentration globulaire moyenne en hémoglobine (indice utile mais peu sensible)

VALEUR NORMALE = 320 à 360 g/L

Anémie hypochrome : CGMH inférieure à 320 g/L

Anémie normochrome : CGMH entre 320 et 360 g/L

(Il n’existe PAS d’anémies hyperchromes)

Question 11

Quelles sont les anomalies de morphologie des érythrocytes pouvant être identifié au frotis sanguin?

Answer 11

1) Anomalies du diamètre des globules rouges

• microcytose
• anisocytose
• macrocytose

2) Anomalies de la coloration des globules rouges

• anisochromie
• hypochromie
• polychromatophilie
• présence de corps d’inclusion

3)Anomalies de la forme des globules rouges

• poïkilocytose
• sphérocytes ou ovalocytes
• acanthocytes ou schistocytes
• cellules en larmes
• cellules en cible. etc.

Question 12

Quels sont les 3 produits de la dégradation des érythrocytes pouvant être trouvé dans le plasma? Qu’est-ce que ces anomalies témoignent?

Answer 12

1) La bilirubine non conjuguée ou indirecte

Elle s’élève de manière caractéristique dans les hémolyses périphériques, et de façon moins marquée dans les hémolyses intramédullaires.

Cette augmentation de la bilirubine se traduit souvent par la présence d’un ictère à l’examen physique.

2) La lactate déshydrogénase (LDH) du sérum

Il peut atteindre des concentrations très élevées lorsqu’il y a hémolyse périphérique intravasculaire ou dans les cas d’hémolyse intramédullaire due à la destruction massive des érythroblastes (ex : anémie de Biermer).

3) L’haptoglobine

C’est une protéine sérique à laquelle se lie préférentiellement l’hémoglobine libre lorsqu’elle s’échappe accidentellement du cytoplasme érythrocytaire. Le complexe haptoglobine-hémoglobine ainsi formé est rapidement retiré de la circulation par le système réticulo-endothélial.

Lorsque la clairance du complexe excède la synthèse hépatique de l’haptoglobine , sa concentration mesurable dans le sang s’abaisse de façon importante et témoigne la plupart du temps d’une hémolyse extravasculaire ou intravasculaire.

Question 13

Quels sont les aspects morphologiques de la moelle étant évalués pour différencier les types d’anémie?

Answer 13

1) La richesse ou cellularité hématopoïétique de la moelle,
2) Les proportions occupées par les cellules des différentes lignées hématopoïétiques.

Normalement, on retrouve environ 3 précurseurs myéloïdes ou granulocytaires pour un érythroblaste (rapport M/E de 3:1).

Il peut être très utile, face à une anémie, de pouvoir déterminer si la lignée érythroblastique est hypoplasiée (ex : défauts de prolifération) ou, au contraire, hyperplasiée comme, par exemple, dans les hémolyses.

3) L’aspect morphologique des érythroblastes, surtout dans l’identification d’un défaut de maturation : la présence de changements mégaloblastiques, par exemple, dans les déficits en acide folique (très rare) ou en vitamine B12.
4) La présence, dans certains cas, de cellules étrangères à la moelle (métastases, fibrose, granulomes).

Question 14

Classifier les anémies par défaut de prolifération

Answer 14

Question 15

Décrire les indicateurs biologiques retrouvés dans une anémie par défaut de prolifération

Answer 15

1) Hémoglobine :

Peut être très variable selon la cause et la durée.

2) Réticulocytose :

Il s’agit ici essentiellement d’anémies à caractère NON-RÉGÉNÉRATIF, c’est-à-dire dont la réticulocytose 100 x 10⁹/l, ce qui constitue une réponse médullaire inadéquate en présence d’anémie.

3) Constantes érythrocytaires

Elles sont la plupart du temps NORMOCHROMES ET NORMOCYTAIRES (VGM et CGMH normaux).

4) Morphologie érythrocytes

Généralement pas d’anomalie morphologique très frappante des érythrocytes au frottis sanguin. Elles sont la plupart du temps

5) Produits de la dégradation

Dans ce type d’anémie, on ne retrouve PAS dans le sérum de produits témoignant d’une destruction accélérée des érythroblastes ni des érythrocytes circulants.

6) Examen de la moelle osseuse

L’apiration et biopsie peuvent montrer :

• soit une diminution de la cellularité globale
• soit une modification rapport M/E, i.e. du nombre relatif d’érythroblastes
  
  • rapport M/E augmenté si hypoplasie érythroïde (ex :défaut de prolifération)
  • rapport M/E diminué si hyperplasie érythroïde (ex :survie raccourcie)
• soit une infiltration par de la fibrose ou par des cellules tumorales.

Question 16

Quelles sont les causes d’atteinte primitive de la moelle par remplacement de l’espace médullaire ?

Answer 16

1) Néoplasie (presque toujours)

• Proliférations malignes originant des cellules hématopoïétiques (leucémies ou lymphomes)
• Métastases à distance d’autres cancers.

2) Prolifération fibroblastique (myélofibrose)
3) Infiltrat granulomateux

Comme dans la tuberculose ou la sarcoïdose

Question 17

Quelles sont les signes d’un remplacement de l’espace médullaire au frottis sanguin?

Answer 17

phénomène de “leuco-érythroblastose

Présence de cellules hématopoïétiques immatures d’origine médullaire (érythroblastes, myélocytes, etc.), cellules qu’on ne retrouve pas normalement dans le sang périphérique

On croit que la délicate barrière anatomique qui sépare normalement la moelle du sang circulant a été endommagée par le processus qui infiltre l’espace hématopoïétique.

*** La présence au frottis sanguin d’une leuco-érythroblastose doit toujours évoquer la possibilité d’une infiltration de la moelle par des cellules anormales comme mécanisme de production d’une anémie. ***

Question 18

Quels sont les 2 types d’atteinte primitives de la moelle par déficience de la cellule-souche (ou aplasie médullaire)?

Answer 18

1) Aplasies sélectives ou « érythroblastopénies »

Dans ces cas, la lignée érythroblastique est la seule à disparaître de la moelle qui semble normale par ailleurs. Il s’agit de situations TRÈS RARES.

2) Aplasies globales («anémie aplasique» ou «aplasie médullaire»)

Les trois lignées hématopoïétiques (érythroblastique, granulocytaire et mégacaryocytaire) disparaissent plus ou moins complètement de l’espace médullaire, témoignant d’une déficience de la cellule-souche multipotentielle myéloïde.

Dans le sang périphérique, la maladie se manifeste non seulement par une anémie, mais par une pancytopénie (diminution simultanée du nombre des érythrocytes, des leucocytes et des plaquettes).

*** Les aplasies peuvent être congénitales ou acquises ****

Question 19

Donner un exemple d’aplasie sélective congénitale

Answer 19

Anémie de Blackfan-Diamond,

Une maladie transmise selon le mode autosome dominant avec pénétrance variable. Cette maladie très rare est habituellement diagnostiquée durant l’enfance.

Elle est souvent améliorée par l’administration de corticostéroïdes.

Question 20

Donner 2 exemples d’aplasie sélective acquise

Answer 20

1) Érythroblastopénie auto-immune

Pathologie parfois associée à la présence d’un thymome ou d’une leucémie lymphoïde chronique.

2) Érythroblastopénie à la suite d’une infection par le Parvovirus B19,

Les progéniteurs (CFU-E) et précurseurs (érythroblastes) de l’érythropoïèse sont dotés de récepteurs spécifique pour ce virus.

La liaison du virus à ce récepteur entraîne habituellement une suppression sélective et transitoire de l’érythropoïèse.

Question 21

Donner un exemple d’aplasie globale congénitale

Answer 21

maladie de Fanconi

Il s’agit d’une aplasie médullaire observée chez le nourrisson et parfois associée à des anomalies de la formation osseuse (absence de radius, par exemple).

Une forme frustre de la maladie de Fanconi peut parfois être diagnostiquée à l’âge adulte seulement.

Il s’agit d’une maladie très rare.

Question 22

Quelle est la prévalence des aplasies globales acquises?

Answer 22

Ce sont les formes d’aplasie observées le plus souvent bien que leur prévalence ne dépasse guère 4 à 5 cas par million de population par année en Amérique du nord.

Question 23

Quelles sont les étiologies possibles des aplasies globales acquises? (4)

Answer 23

1) Agents toxiques:

• SUBSTANCES CHIMIQUES
  Exemples : les dérivés du benzène (solvants domestiques type Varsol) ou de l’arsenic ainsi que les insecticides comme le Chlordane, le DDT et le malathion.
• RADIATIONS IONISANTES
  Exemples : Les rayons X, gamma, bêta et neutrons (pensez à Tchernobyl!)

2) Médicaments :

• Rx dont l’effet est généralement prévisible et lié à la dose.
  Exemples : médicaments utilisés en chimiothérapie du cancer, comme les alkylants et antimétabolites (cyclophosphamide, méthotrexate, etc.).
• Rx dont l’effet est imprévisible et résulte d’une idiosyncrasie.
  Exemples : le chloramphénicol, certains antithyroïdiens de synthèse, les anticonvulsivants, les sulfas et au total près de 150 autres médicaments courants.

3) Infections virales :

• Exemples : aplasies médullaires graves rapportées au décours d’hépatites virales, de mononucléoses infectieuses (virus d’Epstein Barr) ou de grippes banales.

4) Idiopathiques :

• Dans plus de la moitié des cas rapportés, aucune cause n’a pu être identifiée ni même sérieusement soupçonnée. On croit de plus en plus, sur la foi de nombreuses observations cliniques, que l’aplasie résulte dans ces cas d’un phénomène auto-immun où un clone anormal de lymphocytes T autoréactifs s’attaquerait à la cellule souche ou aux progéniteurs très immatures de l’hématopoïèse. Dans certains cas, le facteur déclenchant pourrait être une infection virale passée cliniquement inaperçue.
  Malgré plusieurs efforts déployés en ce sens, il n’existe encore aucun test de laboratoire courant qui permette d’identifier un tel mécanisme avec certitude.

Question 24

Quelle est la présentation clinique des aplasies globales acquises?

Answer 24

Les symptômes et signes de la maladie apparaissent presque toujours de façon insidieuse. Ils sont directement reliés à la diminution graduelle du nombre des cellules sanguines circulantes, aboutissant de façon successive ou simultanée à:

• une anémie
• une neutropénie, se manifestant principalement par des infections
• une thrombocytopénie, manifestée par des hémorragies anormales

Question 25

Quel est le pronostic des aplasies globales acquises?

Answer 25

Lorsque l’aplasie est sévère et non traitée, près de 80% des malades risquent de mourir éventuellement d’infection ou d’hémorragie dans les 12 mois qui suivent le diagnostic.

Chez les autres, une rémission spontanée, partielle ou complète, peut être espérée. Malheureusement, il est impossible de prédire avec exactitude l’évolution dans un cas particulier.

Question 26

Quel est le traitement des aplasies globales acquises?

Answer 26

1) LE RETRAIT IMMÉDIAT DE TOUT MÉDICAMENT, MÊME ANODIN EN APPARENCE.

2) Le traitement de support

Sous forme d’isolement de protection, d’antibiothérapie à large spectre, ainsi que de transfusions d’érythrocytes et de plaquettes au besoin.

3) Traitement immunosuppresseur

Indiqué si l’aplasie ne se corrige pas spontanément après le retrait de tout médicament jugé potentiellement nocif

Traitement à base de cyclosporine et de sérum anti-lymphocytaire. Selon les résultats d’études publiées, cette forme de traitement peut conduire à une rémission partielle ou complète dans à 60% à 90% des cas d’aplasie médullaire globale.

4) Une allogreffe de moelle osseuse

Peut être envisagée d’emblée si le malade est âgé de moins de 40 ans et s’il possède dans sa fratrie un donneur compatible. La recherche d’un tel donneur dans la fratrie doit donc être entreprise très tôt après le diagnostic.

La décision de procéder à une greffe dépendra de la sévérité de l’aplasie et de l’évaluation soigneuse du rapport risque/bénéfice de cette forme de traitement dans chaque cas.

Question 27

Comment les maladies rénales causent elles une anémie par défaut de stimulation?

Answer 27

Une atteinte suffisamment importante de la fonction rénale (débit de filtration glomérulaire < 35 ml/minute), quelle qu’en soit la cause, s’accompagne presque toujours d’une anémie due à l’insuffisance de production/secrétion d’érythropoïétine par les cellules juxtaglomérulaires rénales.

L’observation d’une anémie sévère (Hb de 60 ou 70 g/L) et chronique associée à une diminution importante des taux d’érythropoïétine circulante était jusqu’à récemment monnaie courante chez les patients qui fréquentent les unités d’hémodialyse.

Question 28

Quel est le traitement des anémies causées par les maladies rénales?

Answer 28

1) Traitement de la maladie causale lorsque possible

Exemple : greffe rénale.

2) Administration parentérale d’érythropoïétine humaine biosynthétique (Eprex^MC ou Aranesp^MC)

Question 29

Comment les maladies inflammatoires chroniques causent-elles une anémie par défaut de stimulation?

Answer 29

Les états inflammatoires associés à certaines infections ou maladies chroniques (tuberculose, arthrite rhumatoïde, artérite temporale, polymyalgia rhumatica) de même qu’à certains cancers (lymphomes, hypernéphromes) s’accompagnent presque toujours d’une anémie non-régénérative d’intensité modérée (90-100 g/L) et de caractère normochrome-normocytaire.

Ces maladies ont pour dénominateur commun la production et la sécrétion en grande quantité par les macrophages “activés” de certaines cytokines dont l’interleukine-1, l’interleukine-6, le TNF (tumor necrosis factor) et l’interféron-gamma. Ces médiateurs inflammatoires possèdent de multiples effets biologiques dont le mieux connu est celui de stimuler la synthèse hépatique du fibrinogène, entraînant presque invariablement une élévation de la vitesse de sédimentation des érythrocytes.

Parmi leurs autres effets, certains ont une influence directe sur l’érythropoïèse, dont :

• Une diminution légère mais significative de la durée de vie des érythrocytes,
• Une diminution de la sensibilité des CFU-E médullaires à l’érythropoïétine,
• Le maintien d’un taux anormalement faible d’érythropoïétine circulante pour le degré d’anémie,
• Une inhibition du recyclage normal du fer pour l’érythropoïèse

Question 30

Quel est le traitement des anémies causées par des maladies inflammatoires chroniques?

Answer 30

1) Le traitement de la maladie causale

2) transfusion sanguine.

Lorsque le traitement de la maladie causale s’avère impossible et que le patient présente des symptômes suffisamment importants.

*** L’administration d’érythropoïétine synthétique aux doses recommandées dans l’insuffisance rénale est généralement peu efficace dans ce type d’anémie. ***

Question 31

Comment les maladies endocriniennes peuvent-elles causées un anémie par défaut de stimulation?

Answer 31

Plusieurs hormones endocrines, dont la testostérone, la thyroxine et l’hormone de croissance sont capables de moduler l’effet d’une quantité donnée d’érythropoïétine sur les progéniteurs BFU-E et CFU-E.

Il semble qu’à l’état physiologique ces hormones jouent un rôle complémentaire à celui de l’érythropoïétine elle-même. À titre d’exemple, la différence observée entre les valeurs normales d’hémoglobine circulante chez l’homme et chez la femme serait due à l’existence d’un taux physiologiquement plus élevé de testostérone chez l’homme.

On explique ainsi le fait que plusieurs maladies caractérisées par une insuffisance hormonale quelconque s’accompagnent d’un degré variable d’anémie.
Dans les déficiences isolées (thyroxine ou testostérone), on constate souvent une baisse de l’ordre de 10 à 30 g/L de la concentration d’hémoglobine circulante.
Dans les déficiences combinées, comme le panhypopituitarisme, la diminution du taux d’hémoglobine peut atteindre des valeurs allant jusqu’à 60 g/L.

Question 32

Quel est le traitement de l’anémie causée par des maladies endocriniennes?

Answer 32

1) Traitement de la maladie causale

Consiste souvent en un remplacement par des préparations hormonales d’origine naturelle ou synthétique

Question 33

Comment le fer peut-il causer une anémie par défaut de stimulation?

Answer 33

Mis à part son rôle prépondérant dans la synthèse de l’hème et donc dans la maturation du cytoplasme des érythroblastes, le fer, un peu à la manière des hormones endocriniennes, est capablede moduler la réponse des progéniteurs médullaires à l’érythropoïétine.

Cet effet sur la prolifération des érythroblastes est le premier à disparaître lors de l’installation d’une carence en fer dans l’organisme, de sorte que la première étape d’un état ferriprive se manifeste toujours par le développement d’une anémie de type normochrome et normocytaire.

Cette anémie est parfois difficile à distinguer de celle qui peut survenir en association avec les maladies inflammatoires, où le recyclage normal du fer se trouve perturbé. Ce n’est que plus tard au cours de l’évolution de la carence en fer qu’apparaissent les signes morphologiques caractéristiques d’un véritable défaut de maturation, conduisant à l’anémie typiquement microcytaire et hypochrome des états ferriprives avancés.

Question 34

Classifier les anémies causées par défaut de fabrication

Answer 34

Question 35

Quels sont les indicateurs biologiques retrouvés dans les anémies causées par défaut de maturation?

Answer 35

1) Réticulocytose :

Anémies à caractère NON-REGÉNÉRATIF: la réticulocytose est généralement égale ou inférieure à 100 x 10⁹/l, signifiant une réponse inadéquate de la moelle osseuse à l’anémie.

2) Constantes et morphologie érythrocytaires

• Lorsqu’il s’agit d’un défaut de la maturation du cytoplasme des érythroblastes, l’anémie prend un caractère MICROCYTAIRE ET HYPOCHROME,
• Dans les défauts de maturation du noyau, l’anémie est de type MACROCYTAIRE.

3) Produits de la dégradation

La destruction intramédullaire de ces mégaloblastes s’accompagne généralement d’une élévation importante de la LDH du sérum.

Elle peut aussi se manifester par une légère augmentation du taux de la bilirubine indirecte résultant de la libération et de la dégradation d’une certaine quantité d’hémoglobine dans la moelle osseuse.

4) Examen de la moelle osseuse

Degré de cellularité normal ou même souvent augmenté. puisque la maturation défectueuse conduit à une accumulation exagérée de cellules dont une partie finit par être détruite sur place (érythropoïèse inefficace).

Dans les cas de défaut de maturation nucléaire, les érythroblastes prennent un aspect morphologique caractéristique que l’on décrit comme mégaloblastique.

Question 36

Quelle est la répartition du fer dans l’organisme?

Answer 36

Le fer de l’organisme est distribué entre deux principaux compartiments . Le premier est l’érythron, où le fer est massivement utilisé dans la synthèse de l’hème; l’autre est celui des réserves, localisées dans les macrophages du système réticulo-endothélial, où le fer est stocké sous forme de ferritine et d’hémosidérine.

Ces deux compartiments sont reliés par un couloir de transport représenté par la transferrine, une protéine plasmatique à laquelle le fer se lie spécifiquement. C’est la transferrine qui véhicule le fer des réserves jusqu’aux récepteurs spécifiques localisés à la surface des érythroblastes d’où il est incorporé pour la synthèse de l’hémoglobine.

Question 37

Décrire l’équilibre perte / absorption du fer dans l’organsime

Answer 37

L’apport alimentaire chez l’adulte nord-américain moyen varie entre 10 et 15 mg de fer par jour (environ 6 mg/1000 calories d’une diète équilibrée), avec un taux d’absorption qui ne dépasse pas normalement 10% de la quantité ingérée. Ce maigre 1 à 1,5 mg de fer suffit à assurer les besoins de l’érythropoïèse dans la mesure où les pertes quotidiennes de fer demeurent relativement fixes (desquamation physiologique des épithéliums de la peau et de l’intestin = 1 mg).

En cas de besoin accru (ex : grossesse = 300 mg, ou menstruations = 30-50 mg/mois), c’est le pourcentage d’absorption qui augmente jusqu’à un maximum de 20% de la quantité ingérée. Comme la quantité maximale de fer absorbée chaque jour demeure relativement limitée, ce sont les réserves qui servent de tampon advenant une demande subite ou excessive, comme à la suite d’une hémorragie ou d’une intervention chirurgicale par exemple

Question 38

Quelles sont les 5 étapes de l’apparition d’une carence en fer.

Answer 38

1) Déplétion des réserves

Advenant une balance négative du fer (pertes > apports), l’organisme ira tout d’abord puiser ses besoins quotidiens dans le compartiment des réserves jusqu’à l’épuisement complet de celles-ci.

2) Stade 1

Une fois les réserves épuisées, la quantité de fer plasmatique liée à la transferrine commence à son tour à diminuer. Ce phénomène est immédiatement perçu par la CFU-E dont la sensibilité à l’érythropoïétine se voit réduite. Il en résulte progressivement une anémie légère à modérée de type normocytaire et normochrome dûe à un défaut de prolifération de l’érythropoïèse.

2) Stade 2

Au fur et à mesure que la saturation de la transferrine diminue et que l’anémie progresse, s’installe alors un véritable défaut de maturation du cytoplasme des érythroblastes parce qu’il n’y a plus assez de fer pour assurer la synthèse de l’hémoglobine.

L’anémie s’aggrave et devient alors microcytaire et hypochrome (description classique de l’anémie ferriprive)

Question 39

Pourquoi l’inflammation chronique mime-t-elle l’anémie ferriprive?

Answer 39

Les cytokines médiatrices de l’inflammation de même qu’une molécule d’origine hépatique appelée hepcidine, ont pour effet de ralentir considérablement le relarguage du fer par les macrophages, ce que certains auteurs ont qualifié de «syndrome de la constipation des macrophages».

Lors de la phagocytose physiologique des érythrocytes âgés, dans la rate en particulier, l’hémoglobine est normalement catabolisée en ses diverses composantes. Le fer ainsi libéré est éventuellement retourné au plasma par l’entremise de la transferrine afin d’être réutilisé pour l’érythropoïèse.

Le transit du fer hémoglobinique à travers les macrophages peut normalement emprunter deux voies :

• l’une est rapide (30 minutes environ) et permet la remise quasi immédiate du fer en circulation;
• l’autre est beaucoup plus lente puisqu’elle oriente le fer vers la ferritine et l’hémosidérine des réserves avant de le relarguer au plasma six ou sept jours plus tard, selon les besoins de l’érythron.

À l’état normal, la répartition quantitative du fer entre ces deux voies de transit est à peu près équivalente (50%-50%). En présence de médiateurs inflammatoires (IL-1,6 et TNF), ou suite à une stimulation importante de la synthèse de l’hepcidine, cette répartition est subitement modifiée en faveur de la voie lente (80%-20%).

Il en résulte une diminution rapide du taux de fer mesurable dans le plasma (jusqu’à ce qu’un nouvel équilibre se rétablisse une semaine plus tard), mimant ainsi les caractères d’une anémie ferriprive. Les réserves sont néanmoins NORMALES OU AUGMENTÉES, ce qui est incompatible avec l’existence d’une véritable carence… d’où la notion de « constipation ». Dans ces conditions, la quantité totale de fer dans l’organisme n’est pas modifiée, mais simplement redistribuée.

C’est ce qui explique que l’inflammation chronique s’accompagne presque toujours d’une anémie légère à modérée (90-110 g/L) qui ressemble à s’y méprendre à celle d’une carence en fer au premier stade de son développement. Si l’inflammation est plus intense ou si elle se prolonge, elle peut parfois s’accompagner d’une anémie plus sévère, légèrement microcytaire et hypochrome, comme au second stade de l’anémie ferriprive.

Dans la plupart des cas, la documentation de réserves adéquates ou augmentées de fer dans l’organisme permet d’effectuer la distinction entre ces deux causes d’anémie.

Il va sans dire que l’administration d’un supplément de fer dans les cas d’anémie inflammatoire s’avère inutile, contrairement au cas de l’anémie ferriprive qui se corrige, elle, très rapidement avec ce traitement.

Question 40

Quels sont les 3 indicateurs sanguins permettant d’évaluer spécifiquement l’anémie ferriprive et le métabolisme du fer dans l’organisme?

Answer 40

1) Le dosage du fer sérique :

Cette mesure doit être obtenue autant que possible le matin à jeûn. Sa valeur normale se situe entre 10 et 35 μmol/L de sang total. Pour être interprétable de façon correcte, le fer sérique doit toujours être accompagné d’une mesure de la capacité totale de fixation.

2) La capacité totale de fixation :

Cette mesure équivaut à un dosage fonctionnel de la transferrine circulante. Sa valeur normale se situe entre 41 et 75 μmol/L environ.

On peut alors établir à partir de ces deux mesures le pourcentage de saturation de la transferrine (fer sérique ÷ capacité de fixation x 100 = 20% à 50%) qui donne un meilleur aperçu de la quantité de fer immédiatement disponible pour l’érythropoïèse.

Certains laboratoires mesurent directement la transferrine du plasma, dont la concentration est exprimée en g/L (N = 1,7 à 3,7). Dans ces cas, on peut obtenir le pourcentage de saturation en effectuant le calcul suivant : fer sérique (μmol/L) ÷ [transferrine (g/L) x 23] x 100 = 20 à 50 (%)

3) Le dosage de la ferritine sérique :

Cette mesure permet d’apprécier quantitativement les réserves de fer chez le malade, car les minimes concentrations de ferritine présentes dans le plasma (N = 10 à 300 μg/L) reflètent presque toujours la ferritine des réserves.

Question 41

Comment fait-on correctement l’interprétation d’une ferritine sérique?

Answer 41

Une ferritine plasmatique inférieure à 10 μg/L correspond TOUJOURS à un épuisement des réserves de fer et constitue une étape préalable et obligatoire au développement d’une anémie ferriprive.

Cette condition peut toutefois exister sans anémie associée, si les apports quotidiens suffisent malgré tout à assurer une érythropoïèse normale.

Une ferritine plasmatique élevée peut s’observer dans :

• les maladies hépatiques (ex : cirrhose)
• les états inflammatoires (cf. ci-haut)
• l’hémochromatose (surcharge en fer) congénitale ou acquise.

Un véritable état ferriprive peut parfois coexister avec une maladie inflammatoire chronique (anémie mixte) : dans ce cas, le dosage de la ferritine sérique peut quand même être normal, mais il ne dépasse généralement pas une valeur de 100 μg/L. En cas de doute, on peut évaluer de façon indépendante les réserves de fer au moyen d’une coloration au Bleu de Prusse sur un échantillon de moelle osseuse.

Question 42

Quelles sont les manifestations cliniques de l’anémie ferriprive?

Answer 42

Les principales manifestations cliniques de l’anémie ferriprive ne se distinguent pas de celles de toute autre anémie. Elles dépendent entre autres de sa durée et de sa sévérité ainsi que de l’état général du malade.

Les textes classiques rapportent dans les cas d’anémie sévère (très rare) :

• Oesophagite de Plummer-Vinson)
• Chéilite (perlèche)
• Déformation concave des ongles (koïlonychie)

Ce qui importe peut-être le plus du point de vue clinique est de pouvoir identifier la cause d’un état ferriprive afin d’être en mesure d’y apporter plus tard une correction adéquate.

Question 43

Quelles sont les principales causes d’anémie ferriprive chez l’adulte?

Answer 43

Sauf dans des circonstances exceptionnelles, une insuffisance d’apport alimentaire ne peut raisonnablement être mise en cause dans l’apparition d’une carence en fer.

Au contraire, il faut présumer d’emblée de l’existence d’une perte de fer sous forme de saignement chronique.

CHEZ L’HOMME :

Le tube digestif est le site le plus fréquent d’un saignement occulte, d’où l’importance de l’histoire clinique et d’un examen endoscopique et radiologique complet dans le but d’identifier une lésion possible.

CHEZ LA FEMME :

Histoire gynécologique et obstétricale prend une importance très grande car c’est généralement de ce côté qu’origine le plus souvent une perte chronique de fer.

Bien entendu, la possibilité d’un saignement digestif occulte doit aussi être envisagée.

Question 44

Quelles sont les principales causes d’anémie ferriprive chez l’adulte?

Answer 44

Sauf dans des circonstances exceptionnelles, une insuffisance d’apport alimentaire ne peut raisonnablement être mise en cause dans l’apparition d’une carence en fer.

Au contraire, il faut présumer d’emblée de l’existence d’une perte de fer sous forme de saignement chronique.

CHEZ L’HOMME :

Le tube digestif est le site le plus fréquent d’un saignement occulte, d’où l’importance de l’histoire clinique et d’un examen endoscopique et radiologique complet dans le but d’identifier une lésion possible.

CHEZ LA FEMME :

Histoire gynécologique et obstétricale prend une importance très grande car c’est généralement de ce côté qu’origine le plus souvent une perte chronique de fer.

Bien entendu, la possibilité d’un saignement digestif occulte doit aussi être envisagée.

Question 45

Quelles sont les principales causes d’anémie ferriprive chez le nourrisson?

Answer 45

CHEZ LE NOURISSON, l’insuffisance d’apport constitue la cause la plus fréquente d’anémie ferriprive, surtout si l’enfant est né prématurément ou si son alimentation ne contient aucun supplément en fer.

À cette période de la vie, la croissance de la masse érythrocytaire s’effectue à un rythme très rapide, nécessitant un apport supplémentaire de fer.

Question 46

Quels sont les critères diagnostiques d’une anémie ferriprive (carence en fer)?

Answer 46

1) Une anémie de degré variable, normocytaire au début puis devenant microcytaire et hypochrome.
2) Un fer sérique abaissé (généralement inférieur à 10 μmol/L) et une capacité de fixation qui tend à s’élever (41 à 90 μmol/L). Le pourcentage calculé de saturation de la transferrine est très souvent égal ou inférieur à 10%.
3) Une ferritine sérique inférieure à 10 μg/L, traduisant un épuisement total des réserves de fer dans l’organisme.

Question 47

Quels sont les critères diagnostiques d’un état inflammatoire mimant une anémie ferriprive?

Answer 47

1) Une anémie d’intensité plutôt modérée (rarement moins de 90 ou 110 g/L d’hémoglobine), de morphologie normocytaire ou tout au plus légèrement microcytaire (VGM entre 75 et 85 fL);
2) Un fer sérique abaissé, mais s’accompagnant aussi d’un abaissement, à moins de 50 μmol/L, de la capacité de fixation du fer. Le pourcentage de saturation de la transferrine demeure donc la plupart du temps entre 10 et 15%;
3) Une ferritine sérique supérieure à 75 μg/L, dépassant même parfois la limite supérieure de la normale et indiquant que les réserves de fer ne sont PAS épuisées.

L’observation, dans le contexte décrit ci-dessus, d’une ferritine sérique entre 10 et 75 ng/mL suggère l’existence possible d’une anémie de type mixte, c’est-àdire à la fois inflammatoire et ferriprive;

Question 48

Quel est le traitement de l’anémie ferriprive?

Answer 48

1) Déterminer la cause de la carence et la corriger
2) Remplacement ferrique

Question 49

Comment se fait le remplacement ne fer dans l’anémie ferriprive

Answer 49

1) Sulfate ou de gluconate ferreux (en comprimés ou en solution) administré par voie orale à raison de l’équivalent de 60-100 mg de fer élémentaire (300 mg de sulfate ou de fumarate), une à trois fois par jour selon la tolérance.

Selon des données publiées récemment (2017), la même dose administrée une fois tous les deux jours serait plus efficace et possiblement associée à moins d’effets secondaires, notamment sur le plan digestif (constipation, irritation gastrique).

Comme le fer est principalement absorbé à la partie proximale de l’intestin grêle, il faut éviter en général les comprimés “retard” ou à enrobage entérique dont une partie importante du contenu risque de ne pas être absorbée du tout.

2) L’administration de fer par voie intraveineuse (fer-sucrose) n’augmente en rien la vitesse de correction de l’anémie chez les individus ayant une absorption intestinale normale.

Ces préparations parentérales doivent donc être réservées pour les cas (peu fréquents) où le malade n’absorbe pas le fer (ex: gastrectomie subtotale) ou s’avère incapable de tolérer la prise de fer par voie orale.

Question 50

Décrire le suivi post-traitement de l’anémie ferriprive

Answer 50

Il est extrêmement important de vérifier après quelque temps si le malade manifeste une réponse adéquate au traitement.

1 ) Après 7 à 10 jours, surtout si l’anémie était sévère, on peut déjà documenter un pic de réticulocytose qui traduit la reprise de l’érythropoïèse normale.

2) Après 3 semaines de traitement, l’hémoglobine doit avoir augmenté d’un minimum de 20g/L.
3) Après un maximum de 6 è 8 semaines, une correction complète de l’anémie et du VGM doit enfin pouvoir être documentée.

À défaut de réponse au traitement, on doit se poser un certain nombre de questions :

• Le diagnostic était-il le bon ?
• Le malade a-t-il pris fidèlement sa médication ?
• Persiste-t-il une source de saignement occulte ?
• Existe-t-il un problème d’absorption ?
• Y aurait-il une cause additionnelle d’anémie ?

Question 51

Combien de temps doit-on poursuivre le traitement en fer une fois l’anémie ferriprive corrigée?

Answer 51

Une fois l’anémie corrigée, il faut toujours poursuivre si possible l’administration de fer pour une période de deux à trois mois additionnels afin de reconstituer les réserves.

L’atteinte de ce dernier objectif peut alors être vérifiée par un nouveau dosage de la ferritine.

Question 52

Quel est le rôle et l’origine de la vitamine B12?

Answer 52

La cyanocobalamine ou vitamine B12 joue un rôle de cofacteur essentiel à deux étapes enzymatiques importantes impliquées dans la régénération de la forme active des folates intracellulaires. Ces derniers sont eux-mêmes indispensables à la synthèse de la thymidine et de l’ADN, donc à la multiplication cellulaire.

En cas de déficience en vitamine B12, la phase S (synthèse) du cycle cellulaire normal ne peut se poursuivre et le noyau de la cellule conserve un aspect immature que l’on décrit comme MÉGALOBLASTIQUE. Ces changements surviennent dans tous les systèmes cellulaires soumis à un taux de renouvellement élevé, tels le tissu hématopoïétique et l’épithélium des muqueuses digestive, respiratoire et génitale.

Comme ses congénères, la vitamine B12 n’est pas synthétisée par l’organisme humain qui dépend, pour son approvisionnement, d’un apport extérieur régulier. La principale source alimentaire de cette vitamine réside dans les viandes (surtout le foie) et dans les produits laitiers.

Pour être absorbée, la vitamine doit d’abord être libérée par le pH acide de l’estomac puis être couplée au FACTEUR INTRINSÈQUE, une substance secrétée par les cellules pariétales de la muqueuse. Le complexe ainsi formé est alors absorbé à la portion distale de l’iléon. Le transport de la vitamine B12 dans le plasma se fait par liaison spécifique avec une protéine appelée TRANSCOBALAMINE-II, tandis que le site principal des réserves est localisé au foie. En l’absence totale d’apport, ces réserves suffisent à assurer l’hématopoïèse normale pendant au moins 5 ans parfois jusqu’à 10 ans.

Question 53

Quels sont les mécanismes pouvant conduire à une carence en vitamine B12?

Answer 53

Le facteur qui est presque toujours en cause dans les cas de déficience est la malabsorption de la vitamine.

Sauf chez les végétariens stricts, on peut d’emblée éliminer l’insuffisance d’apport alimentaire, aussi bien que les pertes ou consommations excessives de vitamine B12.

Question 54

Quelles sont les causes possibles de malabsorption de la vitamine B12?

Answer 54

Question 55

Quels sont les 5 symptômes d’une carence en vitamine B12 au niveau du système hématopoïétique?

Answer 55

• Symptômes d’une anémie sévère, mais d’installation chronique;
• Pâleur des téguments;
• Parfois ictère discret des conjonctives;
• Splénomégalie légère possible (10 à 20% des cas seulement)
• Tendance hémorragique (purpura et ecchymoses surtout).

Question 56

Quels sont les 4 symptômes digestifs d’une carence en vitamine B12?

Answer 56

• Glossite (langue dépapillée et douloureuse);
• Diarrhée, ou disparition d’une constipation habituelle;
• Malaises digestifs vagues (pyrosis, perte d’appétit, etc.);
• Achlorhydrie gastrique, même après stimulation à l’histamine (achlorydrie = absence d’acide chlorhydrique dans le suc gastrique. L’insuffisance de la sécrétion d’acide chlorhydrique est généralement la conséquence d’une atrophie de la muqueuse gastrique)

Question 57

Quels sont les 4 symptômes neurologiques d’une carence en vitamine B12 ?

Answer 57

Atteinte des cordons postérieurs:

• ataxie
• signe de Romberg positif
• abolition de la perception des vibrations;

Atteinte des cordons pyramidaux latéraux:

• faiblesse musculaire
• spasticité
• hyperréflexie
• signe de Babinski;

Neuropathie périphérique démyélinisante :

• paresthésies aux extrémités
• Hyporéflexie ;

Atteinte des fonctions cérébrales supérieures

• troubles de la mémoire et du comportement
• parfois jusqu’à la démence ou la psychose.

Question 58

Quelles sont les anomalies du sang et de la moelle osseuse dans une malabsorption en vitamine B12?

Answer 58

1) Hémoglobine :

Anémie parfois très prononcée (hémoglobine de 40 à 50 g/L)

2) Constantes et morphologie érythrocytes

VGM de 110 fL ou plus avec MACRO-OVALOCYTES sur le frottis;

Pancytopénie fréquente (leucopénie et thrombopénie associées);

Observation de POLYNUCLÉAIRES HYPERSEGMENTÉS sur le frottis;

3) Produits de la dégradation

Élévation très marquée de la LDH du sérum;

Parfois, élévation légère à modérée de la bilirubine indirecte du sérum.

4) Examen de la moelle osseuse

Hyperplasie marquée de la lignée érythroblastique dans la moelle osseuse avec MÉGALOBLASTOSE caractéristique des érythroblastes;

Question 59

Nommer 1 symptôme spécifique à la maladie de Biermer

Answer 59

Présence dans le sérum de divers auto-anticorps dont ceux dirigés spécifiquement contre le facteur intrinsèque ou les cellules pariétales de l’estomac. Les anticorps antithyroïdiens sont fréquemment associés.

Ces manifestations d’auto-immunité sont spécifiques à la maladie de Biermer et ne se retrouvent pas en association avec les autres causes de déficience en vitamine B12.

Question 60

Quels sont les 6 critères diagnostiques de la maladie de Biermer?

Answer 60

1) Anémie macrocytaire non-régénérative ± pancytopénie;
2) Présence d’une mégaloblastose à la ponction de moelle;
3) Vitamine B12 sérique inférieure à 150 pmol/L en présence de folates sériques NORMAUX;
4) Recherche positive d’anticorps anti-facteur intrinsèque humain dans le sérum (elle est spécifique, mais peu sensible, se retrouvant positive dans 50% des cas seulement);
5) Taux sériques augmentés d’acide méthylmalonique ET d’homocystéine totale dans le sérum lorsque recherchés (optionnel);
6) La présence de symptômes et signes neurologiques peut être observée, mais n’est pas obligatoire.

Question 61

Quels sont les 2 indicateurs spécifiques d’une carence en vitamine B12?

Answer 61

La concentration sérique de la vitamine B12

Dosée par une méthode dont la spécificité laisse à désirer.

La valeur normale du taux des cobalamines sériques est établie entre 150 et 750 pmol/L. Une valeur inférieure à 150 pmol/L en présence des critères énumérés ci-dessus suggère l’existence d’une carence en vitamine B12.

Des valeurs faussement abaissées peuvent aussi s’observer, par exemple, durant la grossesse ou la prise d’anovulants et chez les malades dont le sérum contient une paraprotéine (dans les cas de myélome multiple, par exemple).

La concentration sérique de l’acide méthylmalonique et de l’homocystéine.

Les cobalamines (dont la vitamine B12) servent de cofacteur essentiel au fonctionnement de deux enzymes : la méthionine synthétase et la L-méthylmalonyl coenzyme-A (CoA) mutase.

Lors d’une carence en B12, le blocage métabolique engendré à ces deux étapes conduit normalement à l’accumulation en amont d’homocystéine dans le premier cas, et d’acide méthylmalonique dans le second.

La mesure de la concentration de ces deux métabolites dans le sérum peut donc indirectement servir à confirmer ou à infirmer l’existence d’une carence en vitamine B12 lorsque la mesure des cobalamines sériques ne permet pas de conclure.

Les valeurs de référence habituellement citées sont :

• pour l’acide méthylmalonique (sérum): 70 – 270 nmol/L
• pour l’homocystéine totale (plasma) : 5 – 15 μmol/L

La valeur mesurée de ces deux métabolites est généralement élevée dans les cas documentés de carence en vitamine B12, contrairement aux cas de carence en folates où seule la concentration d’homocystéine est élevée.

Question 62

Quel est le traitement d’une anémie par déficience en vitamine B12?

Answer 62

1) Éliminer si possible la cause de la malabsorption en traitant adéquatement toute maladie sous-jacente

Par exemple : antibiotiques dans le cas d’une anse intestinale borgne, antihelminthiques dans le cas d’une parasitose au Diphyllobotrium Latum (apparemment en recrudescence chez les amateurs de sushi) et corticostéroïdes dans le cas d’une entérite régionale.

Dans la maladie de Biermer, il n’existe actuellement aucun traitement capable de rétablir la sécrétion de facteur intrinsèque par l’estomac.

2) Administrer la vitamine B12 de remplacement

Par voie intramusculaire ou souscutanée à raison de 100 microgrammes par jour pour les premiers 10 jours (dose de charge), puis de 1000 microgrammes par mois par la suite tant que dure la malabsorption (à vie dans le cas d’une maladie de Biermer).

Une vérification de la réponse au traitement doit être effectuée après sept à dix jours (pic de réticulocytose) et après six semaines, durée normalement suffisante pour observer une correction complète de l’anémie et des autres cytopénies.

Le traitement peut aussi être réalisé par voie orale à condition d’administrer quotidiennement des doses importantes de vitamine B12 (1000 μg BID). En effet, il a été clairement démontré qu’une portion suffisante d’une telle dose peut être absorbée même en l’absence de transporteur spécifique (facteur intrinsèque). Cette approche thérapeutique, est possiblement plus coûteuse et nécessite une compliance sans faille du malade.

Question 63

Quel est le rôle et le métabolisme de l’acide folique?

Answer 63

La principale source alimentaire d’acide folique (ou ptéroyl-glutamique) se trouve dans les légumes verts et dans les levures, sous forme de polyglutamates. Ces derniers doivent d’abord être scindés en monoglutamates par les enzymes intestinaux avant d’être absorbés au jéjunum. L’acide folique est ensuite transporté au foie qui lui sert d’organe de réserve (durée: 2 à 3 mois seulement).

La forme active de la molécule est obtenue par biotransformation en deux étapes: la réduction et la méthylation. Cette dernière nécessite la présence de vitamine B12 comme cofacteur. Le N-méthyl-tétrahydrofolate ainsi produit représente la forme active des folates intracellulaires et sert à la synthèse de la thymidine et de l’ADN.

C’est pourquoi une déficience en folates, comme en vitamine B12, peut donner lieu à un défaut de maturation nucléaire sous forme de MÉGALOBLASTOSE dans la moelle osseuse et autres les systèmes cellulaires soumis à un taux de renouvellement élevé.

Question 64

Quelles sont les mécanismes (3) conduisant à une carence en folate?

Answer 64

1) L’insuffisance d’apport

Cause la plus fréquente de la déficience en folates.

Elle peut se rencontrer c_hez les gens qui se nourrissent mal, comme les itinérants ou alcooliques, les grands malades hospitalisés ou certains vieillards habitant seuls_, mais des études récentes ont démontré que le déficit en folates est extrêmement rare si bien qu’on ne recommande plus d’effectuer le dosage chez les patients avec anémie macrocytaire.

Un apport insuffisant peut toutefois survenir chez les personnes dont les besoins quotidiens sont augmentés par certaines circonstances comme la grossesse ou une anémie hémolytique chronique associée à un taux de renouvellement érythrocytaire extrêmement élevé.

2) La malabsorption

Survient particulièrement dans le contexte des maladies de l’intestin grêle, comme la maladie coeliaque ou la maladie de Crohn.

3) Médicaments

Certains médicaments peuvent interférer avec l’absorption ou la biotransformation des folates, aboutissant aux mêmes effets qu’une carence.

Les mieux connus sont les anti-métabolites utilisés en chimiothérapie du cancer, certains anticonvulsivants comme le Dilantin, et parfois même les anovulants.

*** Les pertes excessives ne constituent habituellement pas une cause de carence en acide folique sauf, peut-être, chez les hémodialysés chroniques où la vitamine ingérée et absorbée franchit la membrane dialysante. ***

Question 65

Quelles sont les principales causes d’une carence en folate?

Answer 65

Question 66

Quelles sont les manifestations cliniques d’une déficience en acide folique?

Answer 66

Les manifestations cliniques et hématologiques d’une carence en folates peuvent être exactement les mêmes que celles déjà décrites au sujet de la carence en B12.

Cependant, les manifestations neurologiques parfois observées lors d’une carence en vitamine B12 ne se retrouvent jamais chez les individus déficients en acide folique seulement.

La plupart du temps, les symptômes sont essentiellement ceux dus à l’anémie ou à la pancytopénie et se retrouvent dans un contexte de malnutrition prolongée, d’alcoolisme, de maladie intestinale chronique ou de prise de médicaments spécifiques.

Question 67

QUels sont les 2 indicateurs spécifiques d’une carence en folate?

Answer 67

1) La concentration sérique des folates

Elle peut être dosée de façon très fiable par méthode radio-immunométrique ou enzymo-immunométrique (ELISA). Sa valeur normale se situe entre 4 et 22 nmol/L et toute valeur inférieure à la normale évoque l’existence probable d’une carence.

Toutefois, on doit obtenir l’autorisation du biochimiste ou de l’hématologue pour faire le dosage étant donné que la déficience en folate est très rare.

2) La concentration sérique de l’acide méthylmalonique et de l’homocystéine.

Seule la concentration sérique de l’homocystéine augmente (>15 μmol/L) dans les carences en folates puisque ces derniers ne sont pas impliqués dans la conversion de l’acide méthylmalonique en succinyl-CoA.

La mesure simultanée des deux métabolites mentionnée ci-dessus peut donc s’avérer d’une grande utilité lorsque les autres mesures (vitamine B12 et folates sériques) ne permettent pas de distinguer clairement entre l’une ou l’autre des deux carences (ex : abaissement simultané du taux des folates et de la vitamine B12 sériques).

Question 68

Quels sont les 4 critères diagnostiques d’une carence en folates?

Answer 68

• Anémie macrocytaire non-régénérative ± pancytopénie;
• Présence d’une mégaloblastose à la ponction de moelle;
• Folates sériques habituellement inférieurs à 4 nmol/L ;

*** Retenir que le taux des folates sériques peut être normal si le patient vient de s’alimenter ;

• Taux sérique d’homocystéine totale >15 nmol/L en présence d’un taux sérique normal d’acide méthylmalonique.

Question 69

Quel est le traitement d’une carence potentielle en folates?

Answer 69

Une supplémentation de folate 5 mg die sera administrée chez les patients ayant des besoins physiologiques accrus.

Question 70

Classer les anémie par raccourcissement de la survie érythrocytaire

Answer 70

Question 71

Quels sont les indicateurs biologiques présents à l’analyse d’une anémie par raccourcissement de la survie érythrocytaire?

Answer 71

1) Hémoglobine :

2) Réticulocytose :

Ces anémies sont presque toujours de type RÉGÉNÉRATIF, avec une réticulocytose élevée et un index de production érythrocytaire nettement supérieur à 100 x109/l.

3) Constantes érythrocytaires

Normales dans la plupart des cas (sauf lorsque la réticulocytose est si élevée que la présence en grand nombre de réticulocytes immatures, de volume plus grand que les hématies normales, entraîne une macrocytose (VGM augmenté)).

4) Morphologie érythrocytes

L’examen du frottis peut révéler la présence d’indices morphologiques importants, comme les sphérocytes, les schistocytes (fragments érythrocytaires)et la polychromatophilie.

5) Produits de la dégradation

lorsque l’anémie est due à une hémolyse, on retrouve dans le sérum les effets entraînés par un catabolisme accru de l’hémoglobine, notamment une élévation de la bilirubine non-conjuguée (indirecte) et une diminution du taux de l’haptoglobine.

Dans les cas où cette hémolyse se produit directement dans la circulation, il peut y avoir aussi une hémoglobinurie et une élévation importante du taux sérique de la LDH.

6) Examen de la moelle osseuse

La ponction et la biopsie de moelle montrent généralement une densité cellulaire augmentée avec une hyperplasie flagrante de la lignée érythroblastique (rapport M/E diminué).

Question 72

Quelle est la présentation clinique des anémies post-hémorragieques?

Answer 72

Ces anémies surviennent habituellement dans un contexte clinique assez évident où le phénomène hémorragique domine le tableau (polytraumatisé, hémorragie digestive, etc.).

Comme la perte de plasma est proportionnelle à celle des globules rouges, la toute première conséquence dont il faut tenir compte est L’HYPOVOLÉMIE qui peut se manifester par:

• une tachycardie
• une polypnée
• une vasoconstriction cutanée
• l’hypotension
• L’ÉTAT DE CHOC.

Question 73

Comment varie le taux d’hémoglobine après une hémorragie?

Answer 73

En post-traumatique, la mesure du taux d’hémoglobine ne renseigne guère sur l’abondance de la perte sanguine ni sur le degré d’anémie car, immédiatement après l’hémorragie, sa concentration peut demeurer voisine de la normale, même si la quantité absolue d’hémoglobine présente dans la circulation a considérablement diminué.

Ce n’est souvent que plusieurs heures plus tard, au moment où le volume circulant aura pu être reconstitué, que cette mesure deviendra valable et pourra témoigner de l’existence d’une anémie.

Question 74

Quel est le traitement de l’anémie post-hémorragique?

Answer 74

1) Enrayer la source d’hémorragie.

2) Prévenir ou corriger l’état de choc

Toujours la première étape, car risque d’avoir des conséquences irréversibles.

À cet effet, l’infusion rapide de soluté salin isotonique (0.9%) en quantité suffisante maintenir la perfusion tissulaire constitue la première mesure à adopter.

3) Administration parallèle de concentrés (culots) érythrocytaires

Pour compenser rapidement la perte estimée de globules rouges

Administrer en quantité équivalente à celle qui semble avoir été perdue.

On estime en général que la transfusion d’érythrocytes ne devient d’emblée nécessaire que si on estime au départ que le malade a perdu plus de 30 à 40 % de son volume sanguin initial.

4) Sel ferreux par voie orale.

Une fois l’hémorragie arrêtée et le taux d’hémoglobine stabilisé à des valeurs suffisantes pour assurer la sécurité du patient, il est recommandé d’administrer un sel ferreux par voie orale pendant une durée suffisante à assurer la reconstitution complète de la masse des globules rouges circulants et à redonner au malade certaines réserves en fer.

*** Il n’y aucun avantage démontré, dans ces circonstances, à administrer du sang complet, du plasma ni du dextran. En règle générale, les mesures décrites ci-dessus suffisent amplement à prévenir les accidents susceptibles de découler d’une diminution abrupte du volume circulant ou de la capacité d’oxygénation tissulaire. ****

Question 75

Qu’est-ce qui cause l’hémolyse physiologique des globules rouges?

Answer 75

Le globule rouge normal possède une étonnante capacité de se déformer et d’épouser les contours des innombrables capillaires qu’il doit franchir durant toute sa durée de vie dans la circulation sanguine. C’est dans la pulpe rouge de la rate que se trouvent les passages les plus étroits dans lesquels les érythrocytes doivent se faufiler à plusieurs reprises, entre les cordons de Billroth et la lumière des sinusoïdes.

On croit que c’est en grande partie la perte physiologique de la déformabilité normale des globules rouges qui, au terme de leur survie métabolique d’environ 120 jours, détermine leur séquestration et leur destruction (hémolyse) définitive dans la pulpe splénique.

Il va de soi que si cette propriété essentielle de la cellule est altérée prématurément par un processus pathologique quelconque, on assiste à une hémolyse prématurée, i.e. pathologique.

Question 76

Quels sont les 3 principaux facteurs qui déterminent la déformabilité d’un érythrocyte normal?

Answer 76

1) SA FORME DE DISQUE BICONCAVE

Caractérisée par un rapport surface / volume favorable (à l’opposé, la sphère est la forme géométrique qui possède le plus petit rapport s/v),

2) LA FLEXIBILITÉ DE SA MEMBRANE

3) LA FLUIDITÉ DE SON CONTENU EN HÉMOGLOBINE.

*** Toute modification pathologique de l’un ou l’autre de ces trois facteurs est susceptible de rendre la cellule rigide et prématurément incapable de franchir les interstices du filtre splénique. ***

Question 77

De quoi dépend l’intégrité des facteurs de déformabilité des érythrocytes?

Answer 77

L’intégrité des facteurs dépend essentiellement de celle du métabolisme énergétique de la cellule (glycolyse anaérobie) et de son rôle dans diverses fonctions comme :

• la perméabilité membranaire (pompes Na/K)
• le pouvoir de réduction
• le maintien d’un rapport ATP/Ca++ favorable à la flexibilité du réseau de protéines contractiles qui constituent le squelette sous-membranaire.

Question 78

Quels sont les 3 lieux où peut se produire l’hémolyse in vivo?

Answer 78

1 ) Hémolyse extravasculaire

Se produit au sein du système réticulo-endothélial et constitue ni plus ni moins qu’une exagération du mécanisme normal de retrait des globules rouges de la circulation

La phagocytose des hématies altérées joue un rôle de premier plan, de sorte qu’il n’y a qu’un très faible échappement d’hémoglobine libre dans la circulation.

2) Hémolyse intravasculaire

Se produit directement dans la circulation et s’accompagne généralement d’une libération plus ou moins brutale d’hémoglobine libre qui doit être alors débarrassée par liaison spécifique à l’haptoglobine du plasma, ou non spécifique à l’albumine (hémalbumine).

Lorsque la quantité d’hémoglobine libérée dépasse la capacité de liaison de l’haptoglobine, cette forme d’hémolyse peut s’accompagner d’hémoglobinémie, d’hémoglobinurie ou d’hémosidérinurie

3) Hémolyse intramédullaire

Question 79

Nommer 2 organes responsable de l’hémolyse extra-vasculaire

Answer 79

1) La rate

Avec sa structure anatomique particulière elle est le site préférentiel de l’hémolyse extravasculaire. Eelle est capable de reconnaître l’existence d’altérations subtiles de la membrane et de la flexibilité érythrocytaires.

2) Le foie

À cause de ses nombreux sinusoïdes bordés de macrophages (cellules de Kupffer), il peut lui aussi être le site d’une hémolyse anormale dans les cas où la membrane des globules rouges est altérée de façon plus importante (ou en l’absence de rate).

Question 80

Quels mécanismes physiopathologiques peuvent causer une hémolyse intravsculaire?

Answer 80

Agression directe de la membrane érythrocytaire par des mécanismes qui peuvent être :

• physiques (ex: fragmentation par une valve artificielle)
• chimiques (toxines, médicaments oxydants)
• immunologiques (anticorps fixant le complément)

Question 81

Quels sont les résultats des tests de laboratoire selon le type d’hémolyse

Answer 81

Question 82

Comparer le métabolisme de la bilirubine à l’état normal, dans l’obstruction biliaire et dans l’hémolyse.

Answer 82

Question 83

Quel est le mécanisme physiopathologique de l’hémolyse immune?

Answer 83

Ce groupe d’anémies acquises est caractérisé par la fixation anormale d’immunoglobulines ou de complément à la surface des globules rouges du malade.

Ces substances peuvent être facilement détectées à l’aide du test de Coombs appelé aussi épreuve à l’antiglobuline

Question 84

Quels sont les deux types anémies hémolytiques immunes?

Answer 84

- Anémies hémolytiques allo-immunes

Il s’agit dans ces cas d’une réponse immunitaire appropriée puisqu’il y a eu introduction d’un antigène étranger dans l’organisme.

- Anémies hémolytiques auto-immunes

Il s’agit d’une réponse immunitaire inappropriée puisque le malade se met à développer des anticorps dirigés contre ses propres globules rouges

Question 85

Quelles sont les causes possibles d’une anémie hémolytique allo-immune?

Answer 85

1) Maladie hémolytique du nouveau-né

La cause la plus fréquente. Anciennement connue sous le nom d’ « érythroblastose foetale »

2) suite à l’administration d’une transfusion sanguine incompatible
3) Après l’usage de certains médicaments se comportant comme des haptènes . C

Question 86

Quelles sont les manifestations cliniques de la maladie hémolytique du nouveau né?

Answer 86

Cette maladie se manifeste dans les quelques heures qui suivent la naissance par un ictère progressif avec hépatosplénomégalie et tous les signes cliniques et biologiques d’une anémie hémolytique.

En plus d’une réticulocytose élevée, on observe sur le frottis sanguin la présence de nombreux érythroblastes et microsphérocytes.

Le test de Coombs direct est positif dans la majorité des cas.

La principale complication à craindre chez le nouveau-né est le développement du kernictère pouvant entraîner des lésions cérébrales irréversibles suite au dépôt de bilirubine non-conjuguée dans certains noyaux de la base du crâne.

Question 87

Quelle est la physiopathologie de la maladie hémolytique du nouveau-né?

Answer 87

La formation d’anticorps anti-érythrocytaires chez la mère résulte d’une incompatibilité entre son propre groupe sanguin et celui de son enfant. Dans le cas du système Rh, elle suppose une sensibilisation préalable par des antigènes étrangers (particulièrement l’allèle D), à l’occasion de bris placentaires survenus lors d’une grossesse ou d’un accouchement antérieur.

Ces anticorps de type IgG passent facilement la barrière placentaire et vont se fixer aux déterminants antigéniques correspondants sur les érythrocytes foetaux, ce qui explique le test de Coombs positif et l’hémolyse anormale par érythrophagocytose dans la rate et dans le foie de l’enfant, où les macrophages sont dotés de récepteurs spécifiques pour le fragment Fc des immunoglobulines

Ce genre de situation se rencontrait autrefois le plus souvent dans les cas de mères Rh-négatives donnant naissance à un enfant Rh-positif, surtout s’il y avait eu quelques grossesses antérieures pour favoriser la sensibilisation. Depuis qu’il existe un traitement préventif de cette allo-immunisation, la maladie hémolytique du nouveau-né se rencontre presque uniquement dans les incompatibilités mère-enfant au sein du système ABO (en particulier dans les cas de mères O portant un enfant de groupe A ou de groupe B).

Question 88

Quel est le traitement de la maladie hémolytique du nouveau-né?

Answer 88

1) LA PRÉVENTION

La forme la plus efficace de traitement de cette condition.

Elle consiste à administrer chez toute femme enceinte de groupe Rh négatif une première dose de 240 μg de globuline immune anti-D (WinRho™) par voie intraveineuse à la vingt-huitième semaine de la grossesse, suivie d’une seconde dose de 120 μg au moment de l’accouchement (ou dans les 48 heures qui suivent).

Ces anticorps anti- D préformés (obtenus du plasma d’individus pré-sensibilisés) vont immédiatement se fixer aux hématies foetales passées dans la circulation maternelle durant la grossesse ou le travail afin de les neutraliser et de les détruire avant même qu’elles puissent susciter une réaction de défense immunitaire. Cette forme de traitement à réussi jusqu’ici à éliminer presque totalement la maladie hémolytique du nouveau-né secondaire aux incompatibilités Rh.

DEVANT UNE ANÉMIE DÉJÀ INSTALLÉE À LA NAISSANCE…

2) Contrôler l’hyperbilirubinémie

Pour prévenir le kernictère. Différents moyens :

• Photothérapie
• Exsanguino-transfusion si nécessaire (très rare). Comme la durée de vie des anticorps d’origine maternelle est limitée, l’anémie tend à se corriger progressivement par elle-même et nécessite donc rarement l’emploi de transfusions

Question 89

Quelle est la présentation clinique de l’anémie hémolytique auto-immune?

Answer 89

La maladie se présente avec les symptômes habituels d’une anémie plus ou moins sévère, accompagnés très souvent d’un ictère, d’une splénomégalie et d’un test de Coombs positif.

Elle se rencontre habituellement chez les individus de plus de 50 ans bien que des cas soient observés à l’occasion chez le jeune adulte et chez l’enfant.

Question 90

Quelles peuvent être les causes de l’anémie hémolytique auto-immune?

Answer 90

1) Ce type d’anémie hémolytique doit toujours être considéré comme la manifestation d’une maladie sous-jacente dont l’existence doit être systématiquement recherchée. Il arrive parfois qu’une telle maladie ne puisse pas être identifiée et qu’elle se manifeste seulement plusieurs mois ou années après le début de l’hémolyse, de sorte que les cas “idiopathiques” doivent toujours être considérés comme tels de façon temporaire.

Les principales pathologies qui peuvent s’accompagner d’une hémolyse auto-immune sont :

• Certaines infections virales ou parasitaires, comme la mononucléose infectieuse, le SIDA et la pneumonie à mycoplasme;
• Les collagénoses, comme le lupus érythémateux, la sclérodermie et parfois même l’entérite régionale;
• Les maladies malignes du système lymphoïde, comme la leucémie lymphoïde chronique et les lymphomes non hodgkiniens.

2) Il ne faut pas négliger, ici non plus, la possibilité qu’ont certains MÉDICAMENTS (procaïnamide par exemple) de pouvoir parfois induire un véritable état d’auto-immunité.

Question 91

Quel est le traitement des anémies hémolytiques auto-immunes

Answer 91

1) traiter adéquatement la maladie causale lorsque celle-ci peut être identifiée et qu’elle comporte un traitement spécifique.

2) Corticostéroïdes par voie orale

Utilisé si la maladie est incurable ou si le traitement s’avère inefficace.

Ont pour but de but de ralentir l’activité érythrophagocytaire du système réticulo-endothélial.

3) Splénectomie

Utilisée lorsque les corticostéroïdes ne suffisent pas ou s’accompagnent d’effets secondaires trop importants

Consiste à retirer chirurgicalement le principal site anatomique de la phagocytose des érythrocytes sensibilisés par les anticorps anormaux.

4) Enfin, certains malades peuvent aussi nécessiter un traitement au moyen de médicaments immunosuppresseurs comme le rituximab ou la cyclophosphamide (Procytox).

Question 92

Comment peut on différencier les anémies hémolytiques immunes et non immunes?

Answer 92

Ces anémies hémolytiques acquises se distinguent généralement par la documentation d’un test de coombs négatif dans un contexte clinique où une hémolyse congénitale peut être éliminée avec un minimum de certitude.

Question 93

Nommer 4 mécanismes pouvant causer une hémolyse non immune. Décrire la physiopathologie de ces mécanismes

Answer 93

1) L’hypersplénisme :

Une hypertrophie anatomique ou fonctionnelle de la rate peut se produire dans certaines maladies comme, par exemple, la cirrhose hépatique avec hypertension portale (splénomégalie congestive), entraînant une destruction prématurée des érythrocytes circulants.

2) La fragmentation érythrocytaire:

Chez les malades porteurs d’anévrismes et de prothèses valvulaires cardiaques (macroangiopathie), ou chez d’autres atteints de maladies disséminées des petits vaisseaux (microangiopathie), on assiste parfois à une véritable fragmentation mécanique des hématies à l’intérieur même de la circulation, entraînant une hémolyse importante.

Ces fragments sont généralement visibles sur le frottis sanguin souscforme de schistocytes. Ce type d’hémolyse intravasculaire chronique s’accompagne la plupart du temps d’une élévation marquée de la LDH du sérum ainsi que d’une hémosidérinurie chronique qui peut être documentée par la technique du Bleu de Prusse effectuée sur le sédiment urinaire.

3) L’action d’agents physiques:

La chaleur par exemple peut altérer de manière irréversible la membrane érythrocytaire, entraînant une perte de déformabilité. C’est ainsi que l’on explique l’anémie hémolytique sphérocytaire observée chez les grands brûlés.

De même, une diminution importante de l’osmolalité du plasma peut entraîner une hémolyse par gonflement excessif et sphérocytose des globules rouges circulants. Une telle situation peut se produire s’il y a introduction accidentelle d’eau distillée en quantité importante dans la circulation comme cela peut survenir lors d’une cystoscopie ou d’un lavage vésical.

4) L’action d’agents chimiques

Certains peuvent provoquer une hémolyse brutale lorsque introduits dans la circulation.

Un exemple est celui de la phénylhydrazine dont on se servait autrefois pour traiter la polyglobulie! Le crésol ingéré volontairement ou accidentellement peut donner lieu aussi à une hémolyse intravasculaire. Les septicémies à Clostridium s’accompagnent parfois d’une hémolyse parce que cette bactérie est capable d’élaborer une lécithinase capable de démembrer les feuillets lipidiques de la membrane érythrocytaire.

Question 94

Quels sont 2 grands types de mécanismes pouvant causer des hémolyses d’origine médicamenteuse?

Answer 94

1) Mécanisme immunologique

Certains médicaments peuvent entraîner une hémolyse par l’intermédiaire de la fabrication d’anticorps anti-érythrocytaires.

2) Mécanisme oxydatif (formation de corps de Heinz)

Question 95

Quels sont les 3 principaux mécanismes immunologiques pouvant entrer en jeu dans l’apparition dÀ’une hémolyse médicamenteuse? Décrire ces mécanismes.

Answer 95

1) L’haptène:

La pénicilline, lorsque utilisée à fortes doses (i.e. plusieurs millions d’unités par jour), peut se lier directement à la surface des globules rouges.

Le complexe moléculaire ainsi formé peut jouer dans l’organisme le rôle d’une substance à propriétés antigéniques inconnues, suscitant, comme un antigène étranger, la production d’anticorps spécifiques. Dans un tel cas, le test de Coombs devient positif et une hémolyse de type réticulo-endothélial (extravasculaire) peut s’installer.

L’arrêt du médicament en cause est évidemment le traitement de choix.

2) Les complexes immuns:

Certaines drogues comme la quinidine, un antiarythmiant bien connu mais moins utilisé, peuvent se comporter comme un antigène étranger et susciter la production d’anticorps dirigés spécifiquement contre elles-mêmes.

Ces anticorps viennent se fixer au médicament dans la circulation et il peut en résulter la formation de complexes immuns (antigène-anticorps) circulants dont la tendance spontanée est d’aller se déposer sur une surface cellulaire. Cette surface, il se trouve, est parfois fournie par les érythrocytes (ou les plaquettes), de sorte que ces cellules sont dorénavant reconnues comme anormales par les macrophages et retirées de la circulation au passage dans la rate ou le foie.

Il en résulte une anémie hémolytique à Coombs direct positif (ou, lorsqu’il s’agit des plaquettes, une thrombopénie immune) dont la durée est plus ou moins limitée à la durée d’administration et d’action du médicament.

3) L’auto-immunité:

Des médicaments comme l’alpha-méthyl-DOPA ou la procaïnamide sont capables, semble-t-il, d’induire dans l’organisme un véritable état d’auto-immunité associé à la production d’anticorps antiérythrocytaires n’ayant aucune espèce de spécificité vis-à-vis du médicament lui-même.

Le plus souvent, il en résulte un test de Coombs positif sans autre conséquence immédiate, mais une hémolyse significative peut être observée chez 10% environ des malades chez qui on retrouve ce phénomène.

Question 96

Quelle est la physiopathologie de la formation de corps de Heinz?

Answer 96

Plusieurs substances médicamenteuses comme le dapsone, la salazopyrine et les dérivés sulfamidés sont capables d’exercer une oxydation irréversible de la molécule d’hémoglobine malgré l’existence des mécanismes réducteurs normalement contenus dans les globules rouges.

Dans certains cas, la méthémoglobine ainsi produite peut se transformer davantage en sulfhémoglobine et finalement se voir dénaturée de manière irréversible sous forme de précipités intracellulaires incolores appelés corps de heinz. Ces inclusions cytoplasmiques rigides altèrent la déformabilité de la cellule, entraînant sa séquestration prématurée dans la rate.

Question 97

Chez qui retrouve-t-on une anémie médicamenteuse par mécanisme oxydatif?

Answer 97

Les sujets les plus sensibles à ce genre d’hémolyse médicamenteuse sont ceux atteints au départ d’une déficience congénitale en G6PD (Glucose 6-phosphate déshydrogénase) érythrocytaire, une enzyme jouant un rôle-clef dans les mécanismes physiologiques de réduction intra-érythrocytaire.

Cette déficience enzymatique, rarement observée chez les Québécois de souche, est transmise selon une hérédité liée au chromosome X et se rencontre particulièrement chez les noirs américains de même que chez les individus mâles d’origine méditerranéenne.

Question 98

Quel est le rôle de la splénectomie dans le traitement des anémies hémolytiques?

Answer 98

La rate exerce normalement deux fonctions principales:

• Retirer de la circulation toute cellule sanguine porteuse d’un défaut structurel ou fonctionnel, même minime. Elle sert en quelque sorte de filtre cellulaire interposé sur la circulation.
• Rôle dans la reconnaissance immune des molécules étrangères à l’organisme et des bactéries qui envahissent directement la circulation. Elle contient un grand nombre de cellules immunocompétentes capables, en cas d’urgence, d’élaborer rapidement une stratégie de défense efficace.
  Cette fonction est particulièrement importante chez les jeunes enfants de même que chez les individus immunosupprimés.

La splénectomie utilisée comme traitement des anémies hémolytiques a pour effet principal d’éliminer la fonction de filtration des érythrocytes, réduisant ainsi de façon significative le rythme de destruction des hématies altérées ou anormales. L’élimination simultanée de la fonction immune peut aussi s’avérer utile en réduisant la production d’anticorps dans les cas d’hémolyse auto-immune. Il faut être conscient que la suppression de cette fonction peut aussi exposer le malade à certains risques d’infection. On sait que la fréquence des septicémies mortelles dues à des bactéries encapsulées comme le pneumocoque, le streptocoque, le méningocoque et l’hémophilus est plus élevée chez les individus splénectomisés que chez les normaux, particulièrement chez les enfants de moins de douze ans et chez ceux dont le système immunitaire est déjà touché par une maladie ou un déficit quelconque.

Lorsqu’une splénectomie s’avère nécessaire, il est toujours recommandé d’utiliser certaines mesures préventives, comme la vaccination polyvalente anti-pneumococcique, anti-hémophilus, anti-méningococcique associée ou non à l’utilisation, surtout chez les enfants, d’une antibiothérapie prophylactique à la pénicilline pendant deux ans après l’ablation de la rate.

Question 99

Quelles sont les anomalies à la formule sanguine post splénectomie?

Answer 99

Globules rouges :

on observe régulièrement sur le frottis sanguin de malades splénectomisés la présence de cellules en cible, d’acanthocytes et de schistocytes et, à l’intérieur-même de certaines hématies, celle d’inclusions caractéristiques appelées corps de Howell-Jolly.

Les leucocytes :

Les leucocytes circulants demeurent très souvent plus nombreux que la normale après une splénectomie et la différentielle a souvent tendance, durant les premiers mois, à indiquer un certain degré de monocytose.

Les plaquettes :

De la même manière, on observe presque toujours une thrombocytose persistant pendant plusieurs années à la suite d’une splénectomie.

Question 100

Résumer les apports reccomandées et les principales sources alimentaires de la vitamine K, vitamine B12, acide folique et fer.

Answer 100

Question 101

Connaître l’algorithme de l’anémie normochrome et normocytaire

Answer 101

Question 102

Connaître l’algorithme de l’anémie avec bi ou pancytopénie

Answer 102

Question 103

Connaître l’algorithme de l’anémie microcytaire et hypochrome

Answer 103

Question 104

Connaître l’algorithme de l’anémie macrocytaire

Answer 104

Question 105

Nommer 4 mécanismes pouvant causer une hémolyse non immune

Answer 105

1) L’hypersplénisme :

Une hypertrophie anatomique ou fonctionnelle de la rate peut se produire dans certaines maladies comme, par exemple, la cirrhose hépatique avec hypertension portale (splénomégalie congestive), entraînant une destruction prématurée des érythrocytes circulants.

2) La fragmentation érythrocytaire:

Chez les malades porteurs d’anévrismes et de prothèses valvulaires cardiaques (macroangiopathie), ou chez d’autres atteints de maladies disséminées des petits vaisseaux (microangiopathie), on assiste parfois à une véritable fragmentation mécanique des hématies à l’intérieur même de la circulation, entraînant une hémolyse importante.

Ces fragments sont généralement visibles sur le frottis sanguin souscforme de schistocytes. Ce type d’hémolyse intravasculaire chronique s’accompagne la plupart du temps d’une élévation marquée de la LDH du sérum ainsi que d’une hémosidérinurie chronique qui peut être documentée par la technique du Bleu de Prusse effectuée sur le sédiment urinaire.

3) L’action d’agents physiques:

La chaleur par exemple peut altérer de manière irréversible la membrane érythrocytaire, entraînant une perte de déformabilité. C’est ainsi que l’on explique l’anémie hémolytique sphérocytaire observée chez les grands brûlés.

De même, une diminution importante de l’osmolalité du plasma peut entraîner une hémolyse par gonflement excessif et sphérocytose des globules rouges circulants. Une telle situation peut se produire s’il y a introduction accidentelle d’eau distillée en quantité importante dans la circulation comme cela peut survenir lors d’une cystoscopie ou d’un lavage vésical.

4) L’action d’agents chimiques dont certains peuvent provoquer une hémolyse

brutale lorsque introduits dans la circulation. Un exemple est celui de la phénylhydrazine

dont on se servait autrefois pour traiter la polyglobulie! Le crésol ingéré volontairement ou

accidentellement peut donner lieu aussi à une hémolyse intravasculaire. Les septicémies à

Clostridium s’accompagnent parfois d’une hémolyse parce que cette bactérie est capable

d’élaborer une lécithinase capable de démembrer les feuillets lipidiques de la membrane

érythrocytaire.

Question 106

Comparer le métabolisme de la bilirubine à l’état normal, dans l’obstruction biliaire et dans l’hémolyse.

Answer 106

Question 107

Décrire le suivi post-traitement de l’anémie ferriprive

Answer 107

Il est extrêmement important de vérifier après quelque temps si le malade manifeste une réponse adéquate au traitement.

1 ) Après 7 à 10 jours, surtout si l’anémie était sévère, on peut déjà documenter un pic de réticulocytose qui traduit la reprise de l’érythropoïèse normale.

2) Après 3 semaines de traitement, l’hémoglobine doit avoir augmenté d’un minimum de 20g/L.
3) Après un maximum de 6 è 8 semaines, une correction complète de l’anémie et du VGM doit enfin pouvoir être documentée.

une telle réponse au traitement, on doit se poser un certain nombre de questions : Le

diagnostic était-il le bon ? Le malade a-t-il pris fidèlement sa médication ? Persiste-t-il

une source de saignement occulte ? Existe-t-il un problème d’absorption ? Y aurait-il une

cause additionnelle d’anémie ?

Une fois l’anémie corrigée, il faut toujours poursuivre si possible l’administration

de fer pour une période de deux à trois mois additionnels afin de reconstituer les réserves.

L’atteinte de ce dernier objectif peut alors être vérifiée par un nouveau dosage de la

ferritine.