Neutropenia febril Flashcards
Neutropenia
De acuerdo con las guías la Red Nacional Comprehensiva de Cáncer de los Estados Unidos o NCCN, la neutropenia se define como una cuenta absoluta de neutrófilos (CAN) menor de 500 neutrófilos/mcl o una CAN menor de 1,000 neutrófilos/mcl y una predicción de que disminuirán a ≤500 neutrófilos/mcl en las siguientes 48h.
Neutropenia febril
La neutropenia puede progresar a NF, cuando la fiebre asciende a una temperatura ≥38.3°C tomada de manera oral, o a una temperatura ≥38.0°C que dure por un período de 1h.
Riesgo de complicaciones de pacientes con neutropenia febril, puntuación MASCC
Carga de la enfermedad: sin o mínimos síntomas: 5 puntos
Carga de la enfermedad: síntomas moderados: 3 puntos
Carga de la enfermedad: síntomas severos: 0 puntos
No hipotensión (sistólica>90mmHg): 5 puntos
No enfermedad pulmonar obstructiva crónica: 4 puntos
Tumor sólido/ enfermedad hematológica sin infección fúngica previa: 4 puntos
No deshidratación: 3 puntos
Paciente ambulatorio al inicio de la fiebre: 3 puntos
Edad<60 años: 2 puntos
Una puntuación mayor o igual a 21 indica bajo riesgo de complicación
Puntos a considerar para clasificar a un paciente con NF como de alto riesgo son:
Neutropenia profunda (CAN<100células/mm3) prevista por más de 7 días.
Evidencia de insuficiencia hepática (con alteraciones de aminotransferasa>5 valores normales).
Insuficiencia renal (definida como una depuración de creatinina <30ml/min).
Existencia de alguna comorbilidad que incluye, pero no se limita a:
*Inestabilidad hemodinámica.
*Mucositis oral o gastrointestinal que interfiere con la deglución.
*Causa síntomas gastrointestinales, como diarrea severa, incluidos dolor, náuseas y vómitos.
*Alteraciones neurológicas o cambios en el estado mental.
*Infección de catéter intravascular, especialmente del túnel.
*Aparición de nuevo infiltrado pulmonar o hipoxemia o enfermedad pulmonar crónica subyacente.
Riesgo de infección de acuerdo con enfermedad y tipo de tratamiento
Bajo:
Neutropenia esperada<7 días
Regímenes de quimioterapia estándar para tumores sólidos.
Intermedio:
Neutropenia esperada entre 7 y 10 días
Trasplante autólogo
Linfomas
Mieloma múltiple
Leucemia linfocítica crónica
Uso de análogos de las purinas: fludarabina, clofarabina, nelarabina, 2CdA
Alto:
Neutropenia esperada ≥10 días
Trasplante alogénico
Quimioterapia de inducción y/o consolidación para leucemia aguda
Terapia con alemtuzumab
Tratamiento de la neutropenia febril
Etiología de la neutropenia febril
Aproximadamente el 85% de las infecciones bacterianas en este grupo de pacientes son causadas por Escherichia coli, Klebsiella sp. y Pseudomonas aeruginosa (gramnegativos), Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis y Streptococcus viridians (grampositivos)
Antibioticoterapia en neutropenia febril
El esquema antimicrobiano inicial recomendado debe ser de amplio espectro y tener actividad contra Pseudomonas: cefalosporina de tercera o cuarta generación (ceftazidima, cefepima), piperacilina-tazobactam o carbapenémicos (meropenem, imipenem-cilastatina).
En ocasiones, es necesario adicionar otro fármaco, en especial en pacientes graves con insuficiencia orgánica múltiple o que tengan una infección que requiera la administración de algún antibiótico específico. Los aminoglucósidos son una excelente opción para el tratamiento combinado, por su sinergia contra gérmenes gramnegativos y algunos grampositivos, con menor riesgo de resistencia.
Reevalución del tx en NF
La reevaluación del tratamiento establecido debe realizarse entre los 2 y los 4 días de haber iniciado el tratamiento empírico. Igualmente, la decisión de modificar el tratamiento antibiótico inicial debe ser guiada por datos clínicos y microbiológicos. El esquema inicial debe modificarse de acuerdo con los resultados de los cultivos o el sitio de infección. Si la fiebre persiste en un paciente cuya condición es estable, no se requiere hacer ajustes.
En el caso de pacientes hemodinámicamente inestables con fiebre, el esquema antimicrobiano debe ampliarse contra bacterias anaeróbicas y hongos. Se debe considerar el uso de antimicóticos empíricos en pacientes de alto riesgo con fiebre persistente después de 4-7 días de antibiótico de amplio espectro y sin existir un foco infeccioso evidente.
¿Cuándo suspender el tratamiento en px con NF?
En pacientes con infección documentada la duración del tratamiento se basa en el organismo aislado y el sitio de infección, el mismo que debe continuar hasta la recuperación de la neutropenia (CAU≥500células/mm3). En pacientes con NF de etiología no identificada se considera adecuado continuar la antibioticoterapia hasta que el paciente se encuentre afebril por 2 días y la cuenta de neutrófilos esté por encima de las 500células/mm3.
Antifúngicos en NF
Las infecciones fúngicas son una posibilidad en el paciente neutropénico. Si bien el uso de antimicóticos no está descrito en el tratamiento inicial de pacientes con NF, se debe considerar su uso en ellos y que en el cuarto día de tratamiento antibiótico persisten febriles, aunque generalmente el uso de antimicóticos se inicia entre los 7 y 10 días tras haber iniciado el tratamiento antibiótico inicial.
Paciente de alto riesgo para presentar una infección fúngica en NF
Neutropenia que dure>10 días, pacientes tratados con trasplante de médula ósea alogénico y paciente con uso de esteroides a dosis altas
Tx antifúngico en NF
El antifúngico a prescribir como tratamiento empírico debe tener actividad demostrada contra los hongos con mayor posibilidad de infectar al paciente neutropénico, como Candida sp. y Aspergillus sp. El tratamiento debe mantenerse hasta la recuperación de las cifras de neutrófilos, así como acorde con la respuesta del paciente. En algunos casos puede prolongarse hasta por 14 días.
Administración de factores de crecimiento mieloide
Es bien conocido que la intensidad y la duración de la neutropenia son los factores más importantes para una infección severa, por lo que evitar la neutropenia o reducir estos factores son parte fundamental del tratamiento integral del paciente hematooncológico.
Es de reconocerse que el uso de los factores estimulantes de colonias no está recomendado de manera general en el caso de NF establecida, excepto en circunstancias con morbimortalidad incrementada, incluyendo sepsis, infección de tejidos blandos y neutropenia prolongada debido a que los beneficios en este contexto no son convincentes.
En la actualidad la indicación de los factores estimulantes de colonias se realiza de manera profiláctica.
¿Qué son los factores de crecimiento mieloide?
Los factores de crecimiento mieloides son agentes biológicos que regulan la proliferación, diferenciación, supervivencia y activación de las células de linaje mieloide. Los estudios han demostrado que el uso profiláctico de estos puede reducir el riesgo, severidad y duración de la NF. Los más usados son los factores de colonias de granulocitos (FEC-G): filgrastim y su forma pegilada, pegfilgrastim.
