Neuropatia e pé diabético Flashcards
DM: Neuropatia e pé diabético
V ou F?
A neuropatia e o pé diabético são as complicações crônicas mais prevalentes do DM.
Verdadeiro.
DM: Neuropatia e pé diabético
V ou F?
Segundo recomendação da SBD, pacientes que apresentam neuropatia periférica sem causa bem definida, devem ser submetidos à um TOTG, uma vez que essa condição é descrita em portadores de pré-DM.
Verdadeiro.
DM: Neuropatia e pé diabético
Principais classificações?
Neuropatias diabéticas focais e difusas.
DM: Neuropatia e pé diabético
Classificação das formas focais das neuropatias diabéticas?
- Radiculoneuropatias;
- Mononeuropatias.
DM: Neuropatia e pé diabético
Regiões de acometimento das radiculoneuropatias?
Torácica e lombar.
(além dessas regiões, a radiculoneuropatia abrange em seu espectro a amiotrofia)
DM: Neuropatia e pé diabético
As _________________ (mononeuropatias/radiculoneuropatias) podem ter acometimento único ou múltiplo.
Mononeuropatias.
DM: Neuropatia e pé diabético
No seguimento superior, a forma mais comum de mononeuropatia é o acometimento do nervo mediano, dando origem à…
Sd. do Túnel do carpo.
DM: Neuropatia e pé diabético
No seguimento inferior, a forma mais comum de mononeuropatia é o acometimento do nervo fibular, que se apresenta clinicamente como…
“pé caído”.
DM: Neuropatia e pé diabético
V ou F?
O paciente portador de DM tem, com frequência, acometimento dos pares cranianos, incluindo nervo oculomotor e comumente cursando com paralisia facial periférica (paralisia de Bell).
Verdadeiro.
DM: Neuropatia e pé diabético
Classificação das formas difusas das neuropatias diabéticas?
- Polineuropatia sensitivo motora;
- Polineuropatia autonômica;
- Polineuropatia atípica.
DM: Neuropatia e pé diabético
Tipos de fibras acometidas na forma difusa polineuropatia sensitivo motora?
- Finas;
- Grossas;
- Mistas.
DM: Neuropatia e pé diabético
Principais acometimentos da forma difusa polineuropatia autonômica?
- Cardiovascular;
- Genitourinário;
- Metabólico;
- Sudomotor;
- Gastrointestinal.
DM: Neuropatia e pé diabético
Principal apresentação clínica em que a forma difusa polineuropatia atípica pode estar inserida? Etiologia possível?
- Caquexia diabética.
- Induzida pelo tratamento.
DM: Neuropatia e pé diabético
A forma difusa tipo polineuropatia sensitivo motora tem acometimento principalmente de nervos longos, e sempre de _______ (distal/proximal) para _______ (distal/proximal).
Distal; proximal.
DM: Neuropatia e pé diabético
Manifestações clínicas da forma difusa tipo polineuropatia sensitivo motora?
- Parestesias;
- Disestesias;
- Alodínia;
- Hiperalgesia;
- Cãibras.
DM: Neuropatia e pé diabético
A neuropatia forma difusa tipo polineuropatia sensitivo motora tem caráter __________ (assimétrico/simétrico), __________ (unilateral/bilateral) e ascendente.
Simétrico; bilateral.
DM: Neuropatia e pé diabético
Caracteristicamente, no caso da forma difusa tipo polineuropatia sensitivo motora, os sintomas surgem em ________ (repouso/movimento) e pioram pela _____ (manhã/noite).
Repouso; noite.
DM: Neuropatia e pé diabético
V ou F?
A fibras finas estão relacionadas à sensibilidade do estímulo doloroso mecânico e térmico.
Verdadeiro.
DM: Neuropatia e pé diabético
V ou F?
As fibras finas tipo C são mielínicas e estão relacionadas com estímulo doloroso térmico.
Falso.
As fibras finas tipo “C” são amielínicas e estão relacionadas com estímulo doloroso térmico.
DM: Neuropatia e pé diabético
V ou F?
As fibras finas tipo “A-delta” são finamente mielinizadas e estão relacionadas com estímulo doloroso mecânico.
Verdadeiro.
(fibras finas tipo “Delta de Dor”)
DM: Neuropatia e pé diabético
Teste realizado para avaliação das fibras finas tipo “A-delta”?
“Pin prick” ou “teste da ponta do palito”.
DM: Neuropatia e pé diabético
As fibras finas são acometidas mais ____________ (precocemente/tardiamente).
Precocemente.
DM: Neuropatia e pé diabético
V ou F?
As fibras grossas são denominadas fibras A (alfa e beta), mielínicas e estão relacionadas às funções motoras musculares, reflexos tendinosos, percepção vibratória e sensibilidade de pressão plantar.
Verdadeiro.
DM: Neuropatia e pé diabético
O teste do monofilamento 10g avalia as fibras…
grossas/mielínicas.
DM: Neuropatia e pé diabético
V ou F?
O teste do monofilamento 10g tem uma boa sensibilidade para rastreamento da neuropatia diabética.
Falso.
O teste do monofilamento 10g não tem uma boa sensibilidade para rastreamento da neuropatia diabética.
DM: Neuropatia e pé diabético
V ou F?
Se o paciente tem acometimento apenas de fibras finas e tem um teste do monofilamento 10g “normal” tem-se um resultado falso negativo.
Verdadeiro.
DM: Neuropatia e pé diabético
O teste do monofilamento 10g tem uma boa sensibilidade para rastreamento de…
“pé de risco” de ulceração.
DM: Neuropatia e pé diabético
Condutas mais apropriadas para rastreio da neuropatia diabética? (3)
“TExT”
1. Teste fibras finas;
2. Exame físico;
3. Teste fibras grossas.
(rastreio é por exame clínico/físico, testando fibras finas e grossas)
DM: Neuropatia e pé diabético
V ou F?
Segundo a ADA, para rastreio da neuropatia diabética, deve-se realizar testes de sensibilidade térmica ou dolorosa (fibras finas) associado a testes de sensibilidade vibratória com diapasão 128Hz (fibras grossas).
Verdadeiro.
DM: Neuropatia e pé diabético
V ou F?
Segundo a diretriz da SBD, para rastreio da neuropatia diabética, deve-se realizar testes de sensibilidade térmica ou dolorosa ou função sudomotora (fibras finas) associado a testes de sensibilidade vibratória preferencialmente com bioestesiômetro (fibras grossas).
Verdadeiro.
DM: Neuropatia e pé diabético
Uma das formas de rastreamento da neuropatia diabética é a avaliação da função sudomotora (fibras finas) que pode ser realizada por um dispositivo chamado…
“Neuropad”.
DM: Neuropatia e pé diabético
Interpretação prática do Neuropad?
Coloca-se um adesivo de cor azul na região plantar dos pés bilateralmente e o resultado é negativo quando muda-se para cor rosa ( função sudomotora normal), sendo que a positividade do teste se dá com a permanência da cor azul.
(quando os nervos estão lesionados pela neuropatia diabética a função sundomotora é uma das primeiras a sofrer alterações)
DM: Neuropatia e pé diabético
Neuropatia diabética sensitivo motora
Avaliações para diagnóstico?
Clínica/exame físico e uso do “Escore de Comprometimento Neuropático” (ECN/NDS).
DM: Neuropatia e pé diabético
Escore de Comprometimento Neuropático (ECN)
Parâmetros avaliados?
- Sensibilidade vibratória: diapasão 128 Hz;
- Sensibilidade térmica;
- Dor superficial: “pin prick” ou “teste da ponta do palito”;
- Reflexo aquileu.
DM: Neuropatia e pé diabético
Realização do Escore de Comprometimento Neuropático (ECN) na prática?
Os testes serão realizados bilateralmente e a cada avaliação receberão pontuação variando de 0 a 1 pontos para sensibilidade vibratória, térmica e dor superficial e de 0 a 2 pontos para reflexo aquileu.
DM: Neuropatia e pé diabético
Importância da interpretação da somatória dos pontos do Escore de Comprometimento Neuropático?
Classificar o grau de comprometimento neuropático.
DM: Neuropatia e pé diabético
Eletroneuromiografia
Indicação em contexto de neuropatia diabética?
Não há indicação.
(não avalia comprometimento de fibras finas, não tem boa sensibilidade para diagnóstico precoce de neuropatia diabética periférica)
DM: Neuropatia e pé diabético
Eletroneuromiografia
Principais indicações?
Reservada para casos de neuropatia assimétrica e/ou outra etiologia que não a diabética, sob domínio do especialista (neurologista).
DM: Neuropatia e pé diabético
V ou F?
A neuropatia diabética é um diagnóstico de exclusão.
Verdadeiro.
DM: Neuropatia e pé diabético
Justificativa para neuropatia diabética ser um diagnóstico de exclusão?
Mesmo que paciente pontue no ECN de forma à caracterizar uma neuropatia diabética, é necessário afastar outras condições que podem também levar ao comprometimento neuropático.
DM: Neuropatia e pé diabético
Principais diagnósticos diferenciais da neuropatia diabética relacionados às desordens metabólicas?
Tireoidopatias e nefropatias.
DM: Neuropatia e pé diabético
Principais diagnósticos diferenciais da neuropatia diabética relacionados ao uso de drogas ou fármacos?
- Álcool;
- Amiodarona;
- Quimioterapia.
DM: Neuropatia e pé diabético
Principal diagnóstico diferencial da neuropatia diabética relacionado ao quadro nutricional?
Deficiência de vitamina B12.
DM: Neuropatia e pé diabético
O principal diagnóstico diferencial da neuropatia diabética relacionado às infecções se dá pelo acometimento do vírus __ (C/HIV).
HIV.
DM: Neuropatia e pé diabético
V ou F?
O comprometimento neuropático periférico cursa com alterações mecânicas e de sensibilidade que pode evoluir com “pé diabético”.
Verdadeiro.
DM: Neuropatia e pé diabético
Polineuropatia sensitivo motora
Consequências?
- Instabilidade postural;
- Perda sensibilidade protetora;
- Deformidades/atrofia muscular;
- Aumento dos “pontos de pressão” no pé.
DM: Neuropatia e pé diabético
Neuropatia autonômica
Consequências?
- Pele seca;
- Diminuição sudorese;
- Dilatação venosa;
- Calosidades.
DM: Neuropatia e pé diabético
No contexto de pé diabético, a DAOP tem papel fundamental podendo ser responsável por surgimento de ________________ (instabilidade postural/calosidades).
Calosidades.
DM: Neuropatia e pé diabético
Principais condições que contribuem para denominação “pé em risco” em contexto de paciente diabético?
- Polineuropatia sensitivo motora;
- Neuropatia autonômica;
- DAOP.
(“pé em risco” se refere à risco de ulceração)
DM: Neuropatia e pé diabético
Principais fatores relacionados aos calçados que contribuem para o “pé de risco/ulceração?
- Caminhar descalço;
- Sapatos inadequados.
DM: Neuropatia e pé diabético
V ou F?
A relação da “distribuição da carga” na região plantar ao caminhar é o que vai determinar a evolução ou não de sobrecarregar área específica gerando calosidade e, posteriormente, ulceração.
Verdadeiro.
DM: Neuropatia e pé diabético
“Pé de risco”
Rastreamento prático com monofilamento 10g?
O teste deverá ser realizado em 4 áreas da região plantar: hálux, cabeças do 1º, 3º e 5º metatarsos.
DM: Neuropatia e pé diabético
V ou F?
Se no rastreamento do “pé de risco” com monofilamento 10g existir perda da sensibilidade em qualquer uma dessas áreas, denomina-se: “sensibilidade protetora alterada”.
Verdadeiro.
DM: Neuropatia e pé diabético
Apresentações clínicas da úlcera neuropática?
“BBC In”
- Base granulada vermelha;
- Bordas regulares;
- Calosidades;
- Indolor.
DM: Neuropatia e pé diabético
V ou F?
O primeiro passo antes do tratamento da neuropatia diabética dolorosa ou autonômica é a avalição do quadro álgico do paciente.
Verdadeiro.
DM: Neuropatia e pé diabético
Avaliação da intensidade da dor neuropática
Principal ferramenta?
Escala Visual Analógica (EVA).
DM: Neuropatia e pé diabético
V ou F?
A EVA pode também ser utilizada para avaliação da resposta terapêutica: manutenção do tratamento atual ou associar outra droga ou trocar completamente o esquema terapêutico.
Verdadeiro.
DM: Neuropatia e pé diabético
Intervenções necessárias para tratamento da neuropatia diabética?
- Otimização do controle glicêmico;
- Controle do peso;
- Ajuste do perfil lipídico;
- Controle da pressão arterial.
DM: Neuropatia e pé diabético
Primeira linha medicamentosa para tratamento sintomático? Segunda linha?
- Tricíclicos, antidepressivos duais e Gabapentina.
- Pregabalina ou associação de antidepressivo dual + um anticonvulsivante.
DM: Neuropatia e pé diabético
Principais efeitos colaterias dos anticonvulsivantes (Pregabalina e Gabapentina)?
- Sonolência;
- Tontura;
- Ganho de peso;
- Edema.
DM: Neuropatia e pé diabético
Anticonvulsivantes
Dosagem da Pregabalina? Gabapentina?
- 150-600 mg/dia.
- 900-3600 mg/dia.
DM: Neuropatia e pé diabético
Pregabalina
Ajustes de doses na DRC (< 60 ml/min)? (4)
- Diálise: 75-150 mg pós diálise;
- < 15 ml/min: 75 mg 1x/dia;
- 15-29 ml/min: 150 mg/dia (75 mg 2x/dia ou 50 mg 3x/dia);
- 30-59 ml/min: 300 mg/dia (150 mg 2x/dia ou 100 mg 3x/dia).
DM: Neuropatia e pé diabético
Gabapentina
Ajustes de doses na DRC (< 60 ml/min)? (4)
- Diálise: 100-300 mg pós diálise;
- < 15 ml/min: 300 mg 1x/dia;
- 15-29 ml/min: 700 mg 1x/dia;
- 30-59 ml/min: 1400 mg/dia (700 mg 2x/dia).
DM: Neuropatia e pé diabético
Antidepressivos tricíclicos
Dosagem da Amitriptilina? Nortriptilina?
10-100 mg/dia para ambas medicações.
DM: Neuropatia e pé diabético
Os antidepressivos tricíclicos (Amitriptilina e Nortriptilina) tem colaterais importantes como boca seca, retenção urinária, hipotensão, sedação e aumento de QT que devem ser considerados principalmente se a indicação for para paciente _____ (jovem/idoso).
Idoso.
(perfil ideal de paciente para indicação é “jovem com insônia”)
DM: Neuropatia e pé diabético
Contraindicações absolutas do uso dos antidepressivos tricíclicos?
- Isquemia do miocárdio;
- Bloqueio AV (2º ou 3º grau);
- Demência;
- Glaucoma;
- Disautonomia;
- Distúrbio bipolar.
DM: Neuropatia e pé diabético
Segundo à diretriz da SBD, se a indicação de um ____________________ (anticonvulsivante/antidepressivo tricíclico) for para pessoa > __ (50/60) anos, é recomendada a realização de um ECG antes do início da medicação.
Antidepressivo tricíclico; 50.
DM: Neuropatia e pé diabético
V ou F?
Os inibidores duais (inibidores seletivos da recaptação de noradrenalina e serotonina - ISRNS) a exemplos da Duloxetina e Fluoxetina apresentam efeitos colaterais como náuseas, boca seca, sonolência e constipação.
Falso.
Os inibidores duais (inibidores seletivos da recaptação de noradrenalina e serotonina - ISRNS) a exemplos da Duloxetina e Venlafaxina apresentam efeitos colaterais como náuseas, boca seca, sonolência e constipação.
DM: Neuropatia e pé diabético
ISRNS
Dosagem da Duloxetina? Venlafaxina?
- 60-120 mg/dia.
- 37,5-225 mg/dia.
DM: Neuropatia e pé diabético
Responsividade ao tratamento
Conduta se resposta completa?
Manter tratamento.
DM: Neuropatia e pé diabético
Responsividade ao tratamento
Conduta se resposta parcial (> 30%)?
Ajustar a dose em uso ou associar uma segunda droga.
DM: Neuropatia e pé diabético
Responsividade ao tratamento
Conduta se resposta ausente (< 30%)?
Trocar completamente o tratamento.
DM: Neuropatia e pé diabético
V ou F?
O Ácido alfa-lipóico (“Thioctacid”) bem como a Benfotiamina (“Milgamma”) são citados como tratamento “restaurador” uma vez que atuam mais na fisiopatologia da neuropatia diabética.
Verdadeiro.
DM: Neuropatia e pé diabético
Principal indicação do Ácido alfa-lipóico (“Thioctacid”) para tratamento da neuropatia diabética periférica?
Pacientes portadores de redução da força muscular, para estabilização do déficit neuropático.
DM: Neuropatia e pé diabético
V ou F?
A Benfotiamina (“Milgamma”) é primeira escolha para tratamento da neuropatia diabética periférica segundo diretriz da SBD.
Falso.
A Benfotiamina (“Milgamma”) não é primeira escolha para tratamento da neuropatia diabética periférica segundo diretriz da SBD.
DM: Neuropatia e pé diabético
V ou F?
Dados de eficácia do tratamento com a Benfotiamina ainda são escassos: o Milgamma é “considerado” para tratamento da neuropatia diabética periférica segundo diretriz da SBD.
Verdadeiro.
DM: Neuropatia e pé diabético
Neuropatia Autonômica Cardiovascular
Sintoma? Achados diagnósticos?
- Tonturas (hipotensão postural).
- Taquicardia em repouso e hipotensão pós-prandial.
DM: Neuropatia e pé diabético
O diagnóstico da Neuropatia Autonômica Cardiovascular (NAC) é realizado através de…
testes autonômicos de reflexos cardiovasculares.
DM: Neuropatia e pé diabético
A NAC em fase inicial se manifesta com _____________________ (hipotensão postural/perda da variabilidade da FC) e em fase tardia com _____________________ (hipotensão postural/perda da variabilidade da FC).
Perda da variabilidade da FC; hipotensão postural.
DM: Neuropatia e pé diabético
Achado mais precoce de NAC que pode aparecer em paciente assintomático?
Diminuição da variabilidade da FC.
DM: Neuropatia e pé diabético
Testes diagnósticos da Neuropatia Autonômica Cardiovascular (NAC)?
- Variação da FC na respiração profunda;
- Manobra de Valsalva;
- FC na mudança de posição deitada para ortostase;
- Resposta da PAS (em mmHg) ao ficar em ortostase.
DM: Neuropatia e pé diabético
Variação da FC na respiração profunda em vigência de NAC?
Ausente ou mínima variação da FC.
(a variação da FC na respiração profunda é dita normal se FC aumenta na inspiração e diminui na expiração)
DM: Neuropatia e pé diabético
V ou F?
A manobra de valsalva avalia PA e FC no esforço e pós-esforço, sendo que, parâmetro normal é a FC aumentar e PA diminuir no esforço e o contrário no pós-esforço. Se existir NAC a FC varia e PA tem mínima variação.
Falso.
A manobra de valsalva avalia PA e FC no esforço e pós-esforço, sendo que, parâmetro normal é a FC aumentar e PA diminuir no esforço e o contrário no pós-esforço. Se existir NAC a FC não varia e PA tem mínima variação.
DM: Neuropatia e pé diabético
V ou F?
Em avaliação de NAC, na mudança de posição deitada para ortostase, a FC não varia ou tem mínima variação.
Verdadeiro.
DM: Neuropatia e pé diabético
V ou F?
A PA sistólica na mudança de posição deitada para ortostase diminui < 20 mmhg em vigência de NAC.
Falso.
A PA sistólica na mudança de posição deitada para ortostase diminui > 20 mmhg em vigência de NAC.
DM: Neuropatia e pé diabético
Estadiamento da NAC
Denominação se apenas um teste alterado?
“Possível” ou “incipiente”.
DM: Neuropatia e pé diabético
Estadiamento da NAC
Denominação se ao menos dois testes alterados?
“Definitiva” ou “confirmada”.
DM: Neuropatia e pé diabético
Estadiamento da NAC
Denominação se hipotensão ortostática?
“Avançada” ou “grave”.
(independente se presença de hipotensão ortostática for assintomática ou sintomática)
DM: Neuropatia e pé diabético
Principais medidas terapêuticas em relação à hipotensão ortostática em contexto de NAC?
- Uso da meia elástica;
- Evitar mudanças posturais bruscas.
DM: Neuropatia e pé diabético
Hipotensão ortostática na NAC
Medicações de primeira linha?
- Midodrina (aumenta resistência vascular periférica);
- Fludrocortisona (expansão de volume plasmático).
DM: Neuropatia e pé diabético
Hipotensão ortostática na NAC
Terapia em casos refratários?
Eritropoetina.
DM: Neuropatia e pé diabético
Neuropatia Autonômica Gastrointestinal
Sintomas? Achados diagnósticos?
- Disfagia, pirose, constipação ou diarreia (pode alternar) e incontinência fecal.
- Gastroparesia e enteropatia.
DM: Neuropatia e pé diabético
O exame padrão ouro para diagnóstico de gastroparesia é…
cintilografia de esvaziamento gástrico.
DM: Neuropatia e pé diabético
V ou F?
O tratamento da gastroparesia se dá com o fracionamento das refeições em pequenas porções, intervalos curtos e uso de procinéticos.
Verdadeiro.
DM: Neuropatia e pé diabético
Em relação ao uso de procinéticos para gastroparesia, idealmente a ____________ (Metoclopramida/Domperidona) deveria ser usada por período limitado devido efeitos colaterais e, se necessário uso mais prolongado, ____________ (Metoclopramida/Domperidona) ou em casos refratários a Eritromicina.
Metoclopramida; Domperidona.
DM: Neuropatia e pé diabético
Tratamento da enteropatia?
Antibioticoterapia por período limitado e/ou antidiarreicos (se diarreia sem “sinais de alarme”).
DM: Neuropatia e pé diabético
Neuropatia Autonômica Geniturinária
Principais sintomas?
- Disfunção vesical (retenção urinária);
- Ejaculação retrógrada;
- Disfunção erétil;
- Dispareunia.
DM: Neuropatia e pé diabético
Tratamento da bexiga neurogênica?
Manobra de Credé e/ou cateterização intermitente.
DM: Neuropatia e pé diabético
Tratamento da disfunção erétil?
Sildenafila ou Tadalafina.
DM: Neuropatia e pé diabético
Neuropatia Autonômica Sudomotora
Sintoma? Achado diagnóstico?
- Sudorese gustatória.
- Anidrose distal.
(anidrose distal faz parte das lesões de partes moles do pé diabético)
DM: Neuropatia e pé diabético
Neuropatia Autonômica (resposta pupilar anormal)
Principal sintoma?
Visão muito diminuída em ambientes escuros.
DM: Neuropatia e pé diabético
Neuropatia Autonômica
Fisiopatologia?
Menor secreção de glucagon e secreção retardada de adrenalina (resposta neuroendócrina à hipoglicemia).
(neuropatas graves: resposta atrasada à hipoglicemia eleva mortalidade)
