Neurologisk undersøgelse – øvre motorneuronslæsion

Question 1

Selvstændigt udføre og fortolke nedenstående tests for ØMN-læsion /
koordinationsforstyrrelser

Answer 1

Selvstændigt udføre og fortolke nedenstående tests for ØMN-læsion /
koordinationsforstyrrelser

Question 2

Øvre motor neuron læsion (ØMNL)
Hvad og hvorfor?

Answer 2

En læsion af de neurale baner der udspringer i cortex cerebri og ender i de motoriske forhornsceller i
medulla spinalis og i kranienervekernerne. Tractus corticospinalis/pyramidebanerne.
* Dvs en læsion i hjernen, hjernestammen og rygmarv, inden perifer nerveforgrening. Grundet tæt
beliggenhed til afferente (sensoriske) lange ledningsbaner, er symptombilledet også ofte præget af
udfald på disse.
* Tænk dog i alle strukturer der har betydning for den motoriske funktion, hemisphærerne,
cerebellum/basalganglier.
* Årsager: Blodpropper, hjerneblødninger, tumorer, sklerose, traume, cerebral parese, virale syndromer (
f.eks Borelia), Parkinsons syge, svær ubehandlet stofskiftesygdom kan give samme symptomer som
ØMNL, cervikale og thorakale prolapser med påvirkning af medulla giver ØMNL i UE. Gamle mennesker
kan fremstå med samme symptomer uden at det er ØMNL – almindelig aldringsproces

Question 3

Indikationer for neuro. US af ØMN:

Answer 3

Gangbesvær (f.eks. bredsporet gang), faldtendens, svimmelhed
* Talebesvær
* Synkebesvær
* Nedsat kraft over mere end et nerverodsniveau/perifer nerve innervation
* Sensibilitetsforstyrrelser over mere end et dermatom/perifer nerve innervation
* Hyperrefleksi/klonus ved test af dybe senereflekser under alm. neurologisk
undersøgelse
* Mistanke om blodprop/hjerneblødning/nervesygdom/tumor
* Hvis du får mistanken under din almene objektive US

Question 4

NMN / infranukleært mønster

Answer 4

Nedsat tonus
* Atrofi
* Fascikulationer
* Kraftnedsættelse, følger myotomer
* Afsvækkede eller ophævede reflekser
* Normal plantar respons
* Ingen patologiske reflekser
* Nedsat berøring/smertesans; følger dermatomer
* Ændret ridebuksesensibiltet ( cauda equina)
* Sphincter symptomer (urin retention)

Question 5

ØMN / Supranukleært mønster

Answer 5

• Øget tonus
• Kraftnedsættelse, ikke myotomalt
• Svage ekstensorer i armen
• Svage fleksorer i benet
• Hyperaktive reflekser / udvidet refleks zone
• Positiv plantar respons / Babinski (normalt hos
  spædbørn), evt andre patologiske reflekser
• Klonus
• Ændret
  smerte/berøring/temperatur/vibrationssans, 2
  punktsdiskrimination, ikke dermatomalt
• Sphincter symptomer (øget urineringstrang, svært
  at initiere) (spastisk neurogen urinblære)
  Spastisk mønster

Question 6

Blærekontrol

Answer 6

• 4 typer (Supranukleær/ ØMN, nukleær/conuslæsion, infranukleær/ Cauda equina syndrom og sensorisk/bagstrengene)
• Supranukleær: Overaktiv blære med uhæmmet vandladningstrang og inkontinens. Initiering påvirket + blærekapacitet reduceret.
• Cauda equina syndrom: Urinretention. Svært ved at tømme blæren. Miktionstrang, miktionsrefleks og voluntær
  sphincter funktion er nedsat eller bortfaldet. Fæcesinkontinens og impotens alm ledsagesymptomer.
• Spørg ind til:
• Besvær med at lade vandet når du føler du skal, samt tømme blæren
• Overløbsinkontinens
• Holde på luft og afføring
  På med handsken, tjek anale reflekser, og henvis evt akut til neurokirurg!

Question 7

Autonome forandringer ved ØMNL?

Answer 7

Upåfaldende, da huden er sympatisk innerveret (perifert)

Question 8

Neurologisk undersøgelse ØMN. Motorisk

Answer 8

Motorisk system
* Kraft
* Trofik
* Tonus (fri ledbevægelse, tonus, clasp knife,
knee flic

Question 9

Neurologisk undersøgelse ØMN Reflekser

Answer 9

Hyperrefleksi, udvidet refleks zoner
* Klonus
* Plantar respons
* Oppenheim
* Abdominal refleks

Question 10

Neurologisk undersøgelse ØMN ØMN Koordination

Answer 10

Koordination
* Finger–næse-forsøg
* Dysdiadokokinese
* Strakt arm test (Stewart Holmes test)
* Hæl-knæ-skinneben-forsøg

Question 11

Neurologisk undersøgelse ØMN Sensorisk system

Answer 11

Sensorisk system
* Stik og berøring
* Temperatursans
* Vibrationssans
* Ledpositionssans (proprioception)
* 2-punktsdiskrimination

Question 12

Neurologisk undersøgelse ØMNGang og balance

Answer 12

Gang og balance
* Normal, tå-, hæl -og linje-gang
* Rhomberg

Question 13

Neurologisk undersøgelse ØMN

Answer 13

Kranienervescreening
Mental status

Question 14

Tonus generelt

Answer 14

Normal tonus i musklerne skyldes bl.a. balancen mellem impulser fra
muskeltene og seneorganer, samt excitatoriske og inhibitoriske impulser fra
hjernestammen/cortex.
Muskeltene: Aktiverer agonisten samt hæmmer antagonisten via et
interneuron. Grundlaget for senereflekserne.
Seneorgan: Aktiveres ved stræk. Virker hæmmende på de motoriske
forhornsceller via et interneuron. Agonisthæmmende.
Spasticitet: Impulser fra muskeltenene fremkalder kraftigere respons end
normalt à senereflekser hyperaktive og øget tonus. Hermed kraftigere
aktivering af seneorganer à modstand mod passive bevægelser aftager
pludselig

Question 15

Muskeltonus

Answer 15

Muskeltonus: spændingen af afslappet muskulatur (hviletonus)
Kan bedømmes ved
* Palpation af musklens konsistens ved palpation (både tryk og klemme på musklen)
* Ved passiv bevægelse: Bedømme den modstand musklen yder ved passiv stræk
Individuelle variationer i muskeltonus hos friske findes
Men:
Der er stor uklarhed når det gælder grundlaget for normal muskeltonus og
grundlaget bag sygelige forandringer

Question 16

Motoriske ændringer :

Answer 16

• Hypertoni: Unormalt øget tonus i muskulaturen.
• Spasticitet: Øget refleksaktivitet i muskeltene og seneorganer. Fleksorerne i OE, ekstensorerne i UE.
  ØMN
  Øget tonus jo hurtigere bevægelse passivt. Langsom bevægelse føles normal
• Rigiditet: Jævn tonusændring i hele bevægelsen . Uafhængig af leddets stilling.
  Ses ved sygdomme i de basale ganglier/parkinsonisme Følelsen af at bøje et blyrør. Langsom passiv bevægelse. Tandhjulsrigiditet : modstanden er samtidig rykvis / tremor
• Clasp knife fænomen: Ofte ved leddets yderstilling ses en pludselig hæmning/leddet giver efter.
• Gang/styringsbesvær i UE; ataksi - kluntede, ukoordinerede bevægelser, balanceproblemer
• Ingen signifikant atrofi (kan ses sent i forløb)
• Dysfunktionel blærekontrol ved ØMNL:
  Overaktiv blære med uhæmmet vandladningstrang og inkontinens. Initiering påvirket + blærekapacitet reduceret.

Question 17

Undersøgelse af tonus

Answer 17

• Pt. afslappet / distraheret
• Palpation af musklen vi undersøger tonus i
• Forstærk evt. ved at lade pt. lave andre store
  bevægelser, fx. slå sig på låret eller tappe
  med fødderne.

Question 18

tonus Motoriske system

Answer 18

Arm:
* Tag hånden som skal du hilse på pt.
- støt underarmen
* Rotere hånden ved håndleddet
* Proner/supiner underarmen
* Støt nu albuen og bevæg arm fuld fleksog ekstension.

Question 19

Undersøgelse af tonus Motoriske system ben

Answer 19

Ben:
Generelt: ”rul med benet”
Tonus ankel
* Hold om anklen
* Dorsal fleks og plantar fleks fodled
Tonus knæ:
* Knee flick - Hold hånd bag knæet og
løft hurtigt – iagttag hælen - løft/refleks
eller afslappet?
* Flekter og extender nu knæet ved at
holde om knæ og ankel
Tonus hoften
* pt. supine, udstrakt ben
* Roter knæet fra side til side

Question 20

Foldeknivs / Clasp Knife fænomen

Answer 20

Ved forsøg på isometrisk styrketest. Ofte Quadriceps.
Ved lettere grader af spasticitet er der fortrinsvis øget
tonus ved hurtige passive bevægelser, men
tonusøgningen er kortvarig og svinder atter, når
bevægelsen nærmer sig leddets yderstilling.
Herved mærkes en modstand som ved åbning/lukning
af en foldekniv.

Question 21

Vurdering af tonus i OE og UE
Knee flick
Foldeknivsfænomen (Clasp knife)

Answer 21

Arm:
* Tag hånden som skal du hilse på pt.
- støt underarmen
* Rotere hånden ved håndleddet
* Proner/supiner underarmen
* Støt nu albuen og bevæg arm fuld fleksog ekstension.
Ben:
Generelt: ”rul med benet”
Tonus ankel
* Hold om anklen
* Dorsal fleks og plantar fleks fodled
Tonus knæ:
* Knee flick - Hold hånd bag knæet og
løft hurtigt – iagttag hælen - løft/refleks
eller afslappet?
* Flekter og extender nu knæet ved at
holde om knæ og ankel
Tonus hoften
* pt. supine, udstrakt ben
* Roter knæet fra side til side

Question 22

Normale reflekser

Answer 22

Reflekser i OE/UE,
dybe senereflekser
* Abdominal;
superficiel refleks
* Cremaster;
superficiel refleks
BURDE VÆRE TILSTEDE!

Question 23

Patologiske reflekser

Answer 23

Babinski respons
ved test af plantar refleks
* Oppenheim
* Klonus
(hyperrefleksi)
BURDE IKKE VÆRE TILSTEDE!
Tegn på ØMNL, hvis de er tilstede.

Question 24

Ændringer i reflekser ved ØMNL

Answer 24

Generelt hyperrefleksi (grad 3) eller klonus (grad 4) på læsionsniveau
og nedefter
Patologiske reflekser er tilstede:
* Udvidede reflekszoner
* Ankel klonus
* Ekstensor plantar respons (Babinski)
* Oppenheim
* Abdominal refleks er væk ved læsioner over

Question 25

Hyperrefleksi og udvidet refleks zone

Answer 25

Hyperrefleksi:
* Meget livlige reflekser som
fremkaldes ved lette stimuli
* Ledsages ofte af klonus og udvidet
refleks zoner

Udvidet refleks zone:
* Reflekserne kan udløses i et
større område end normalt

Question 26

Test for klonus

Answer 26

Test for klonus
* Øget strækrefleks uden hæmning.
* Tilstedeværelse indikerer ØMNL

Question 27

Plantar respons / Babinski’s tåfænomen

Answer 27

• Brug den spidse ende af reflekshammeren.
  Stryg lateralt langs fodsålen, derefter medialt over
  trædepuden.
• Tæerne skal ikke berøres, hverken med
  reflekshammer eller hånd.
• Langsom ekstension af storetåen samt spredning
  af de resterende tæer kaldes et ”Babinski
  respons”. Babinski kan ikke være negativ –
  normalt plantarrespons vs. Babinski’s tåfænomen
• Ved fleksion af storetåen er der
  normal/upåfaldende plantar respons.
  Tilstedeværelse af Babinski respons indikerer øvre
  motorneuron læsion.

Question 28

Oppenheim

Answer 28

• Stryg langs patientens skinneben/tibia med din fingernegl eller med skaftet på
  din reflekshammer superiort-inferiort.
• Ved ØMNL vil der observeres Babinskis tåfænomen.

Question 29

Abdominal refleks - superficiel refleks

Answer 29

Stryg med en spids genstand som på de røde
markeringer
Normalt respons: navlen bevæger sig mod stimuli
OBS visse individer har meget svage abdominal refleks
Er abdominal refleksen helt væk kan det være tegn på
Øvre Motor Neurons læsion over Th9
Ved unilateral mistænkes nerverodspåvirkning thorakalt
(omdiskuteret

Question 30

Øv jer på

Answer 30

Udvidet refleks zone
Test for klonus ankel og håndled
Plantar respons/Babinski
Oppenheim
Superficielle abdominal reflekser

Question 31

Neuroanatomi… en hurtig opdatering…

Answer 31

• Smerte og temperatur, (let berøring):
• Tractus spinothalamicus,
• krydser 2-3 segmenter superiort fra hvor de ankommer rygmarven.
• Let berøring og 2 punktsdiskrimination, vibrationssans, ledstillings sans:
• Bagstrengene/lemniscus medialis
• Krydser i medulla (hjernestammen

Question 32

Sensorisk

Answer 32

Berøringssans / Stik: * Med fingerspidser el. vat. Følger dermatomerne bilateralt, for
sammenligning.
* Brug tandstik, pinwheel. Følger dermatomerne, bilateralt, sammenlign i
samme og modsat side

Vibrationssans: Stemmegaffel 64 el 128Hz. Anbringes knoglefremspring
* UE: på storetå, mediale malleolus, tub. tibia, crista ant.,
* OE:. Pulpa af 2. finger, IP, MCP, håndled, albue, skulder.
* Truncus: costa inf., klavikula
* Noter om pt. kan mærke vibrationerne. (oftest nedsat i perifer neuropati).
Ældre har tendens til nedsat vibrationssans i UE især. Start distaltàproksimalt.

Temperatur:
Teste med metallisk del af reflekshammer (kold), distaltàproksimalt.
* Pt.. lukkede øjnene. Føles ofte varmere ved ændret termosans

2-punktsdiskrimination:
* Spørg om du berører med 1 el. 2 tandstikker. Pt. lukkede øjnene.
* Bør mærke forskel ved ca. 1 cm afstand på storetåen, og ved 0,5 cm
afstand palmart på fingerspidser

Question 33

Test for ledpositionssans

Answer 33

Udslag på 3-5 mm i fleksion/ekstension skal kunne
mærkes
* Holde på siderne af distale ende af storetåen.
* Støtte interfalangeal led med den anden hånd.
* Pt. lukker øjnene
* Flyt tåen op, sig “dette er op” og ned, sig “dette er ned”
* Hold den så i den ene stilling. Patienten skal fortælle
om tåen bliver flyttet op eller ned.
* Gentag med uregelmæssighed, fx op, op, ned, op, ned
* På fingre testes mellemleddet

Question 34

Gang undersøgelse

Answer 34

Fremgangsmåde:
Bed pt. om følgende og demonstrer undervejs:
* Gå på linje (kan instrueres i at sætte hæl mod
storetå)
* Gå på hæle (dropfod)
* Gå på tæer (svækket gastrocnemius)
* Gå linegang (pt. ser lige frem for sig)
* Blindgang
* Rhomberg
(kan med fordel undersøges sammen med
gangen, men er en del af det sensoriske system)

Hvad skal vi have fokus på:
* symmetri
* skridtlængde
* kropsholdning
* medsving armene
* tremor
* bredsporet, ukoordineret
(cerebellart)
* rotation bækken og skuldre,
vraltende gang
* krydsede ben, saksegang
* høje skridt, hanefjedring
* rykvise bevægelser, gang apraxi

Question 35

Gang/styrebesvær i UE

Answer 35

• Spastisk gang:
  Afficerede ben bevæges lateralt i cirkulær bevægelse, tendens til spidsfod. Vægten
  lægges på det raske ben. Tågang ved kontrakturer af lægmusklen.
  https://www.youtube.com/watch?v=y160w4sAQNw&list=PLD74972DCFB2D58C8
• Sensorisk ataksi gang:
  Forværres i udtalt grad, hvis patienten lukker øjnene. Gangen er bredsporet,
  uregelmæssige skridt. Evt svajen.
• Cerebellar ataksi gang:
  Bredsporet, ustabil gang med forsøg på korrektion der let bliver til overkorrektion.
  Tendens til at deviere mod læsionens side.
• Parkinsonistisk gang:
  Ludende holdning, manglende medsving af arme. Små steppende skridt.
  Igangsætningsbesvær med propulsion og retropulsion.

Question 36

Koordination – cerebellum - balance

Answer 36

Balance:
Der er tre sanser der har betydning for balancen, og
minimum to af disse skal være intakte for at holde balancen.
Rhomberg
Tester proprioception og vestibulær sansen under et.
Glem ikke et ben stand – også balance test/Trendelenburg test

Question 37

Rhombergs test

Answer 37

Rhombergs test
Tester proprioception og vestibulærsansen under et.
Fremgangsmåde:
* Pt står med samlet fødder
* Først med åbne øjnene
* Stå et par sekunder
* Forklar pt at du griber pt. ved fald.
* Pt. lukker øjnene
OBS: Hvis pt falder med åbne øjne kan du ikke fortsætte
til næste del.
Stil pt. hen i et hjørne i lokalet når du skal teste, hvis du
har mistanken om at den kunne være positiv, for så er det
lettere at gribe dem.

TOLKNING:
OK Åbne og lukket øjne:
Negativ test – normalt
Det er ok at de står og svajer lidt – det er
ikke en positiv test
OK Åbne , falder ved lukkede:
Sensorisk/ afficeret stillingssans- tab af
ledpositionssans
Obs læsion i medulla spinalis
– ex cervical spondylose, tumor eller vitamin
B12 mangel, degenerativ rygmarvssygdom
Udtalt instabilitet både åbne og lukkede
Cerebellar affektion

Question 38

Finger-næse-forsøg

Answer 38

• Bed patienten om med lukkede øjne, at strække
  armene ud til siden, og derefter ramme sin næsetip.
• Bed patienten om at pege på sin næse og derefter
  ramme din finger. Kig efter dårlig koordination,
  forbipegning eller rystelser (tremor).
  Cerebellar affektion:
  Klodsede bevægelser, når fingeren kommer hen til
  næsen svinger den fra side til side eller op/ned. Evt
  intentionstremor.
  Proprioceptiv affektion:
  Patienten vil sætte fingeren ved siden af næsen og
  føre den hen til næsen.

Question 39

Dysdiadokokinese

Answer 39

Svært ved at skifte hurtigt mellem
bevægelser.
* Bed patienten om af supinere/pronere
hænderne hurtigt.
* Bed patienten om at tappe hurtigt med
foden.
* (8-tals formation)
* (klappe med hænder /tappe med fingre)
Langsom diadokokinese tyder på Parkinsons
Dekomponerede/grove bevægelser tyder på
cerebellar affektion

Question 40

Hæl-knæ-skinneben-forsøg

Answer 40

Bed patienten om at røre modsat
knæ med sin hæl, og lad hælen
glide ned af skinnebenet og ud
over storetåen.
* Gentage 2-3 gange.
* Kigge efter ataksi/dårlig
koordination.
* Mistænk cerebellar dysfunktion
hvis dette er tilfældet.

Question 41

Strakt arm test (Stewart Holmes test)

Answer 41

Patienten sidder/står med lukkede øjne med
begge hænder supineret og strakt ud foran sig i
op til 1 minut.
2. Alternativt: Giv hånden et tryk, hold det, slip.
Observer om armen kan holdes i samme stilling
Fund:
* 1. Observér om den ene arm synker og hånden
proneres à ØMN
* 2. Problemer med at finde tilbage til samme
stilling/store udsving à Cerebellar.
* Ved klar forværring med lukkede øjne
à baner for proprioception

Question 42

øv

Answer 42

ØV - 2og2
Gang
Rombergs test
Finger-næse-forsøg
Hæl-knæ-skinneben-forsøg
Dysdiadokokinese
* Supinere-pronere
* Tappe med fod
Strakt arm test (Steward Holmes)
Gangundersøgelse:
* Linje
* Hæl og tågang
* Linegang
* Gang med lukkede øjne

Question 43

Neurologisk undersøgelse ØMN

Answer 43

Motorisk system
* Kraft
* Trofik
* Tonus (fri ledbevægelse, tonus, clasp knife,
knee flick)
Reflekser
* Hyperrefleksi, udvidet refleks zoner
* Klonus
* Plantar respons
* Oppenheim
* Abdominal refleks
Koordination
* Finger–næse-forsøg
* Dysdiadokokinese
* Strakt arm test (Stewart Holmes test)
* Hæl-knæ-skinneben-forsøg
Neurologisk undersøgelse ØMN
Sensorisk system
* Stik og berøring
* Temperatursans
* Vibrationssans
* Ledpositionssans (proprioception)
* 2-punktsdiskrimination
Gang og balance
* Normal, tå-, hæl -og linje-gang
* Rhomberg
Kranienervescreening
Mental status

Question 44

Motorisk system

Answer 44

Kraft
* Trofik
* Tonus (fri ledbevægelse, tonus, clasp knife,
knee flick)

Question 45

Reflekser

Answer 45

• Hyperrefleksi, udvidet refleks zoner
• Klonus
• Plantar respons
• Oppenheim
• Abdominal refleks

Question 46

Koordination

Answer 46

Finger–næse-forsøg
* Dysdiadokokinese
* Strakt arm test (Stewart Holmes test)
* Hæl-knæ-skinneben-forsøg

Question 47

Sensorisk system

Answer 47

Stik og berøring
* Temperatursans
* Vibrationssans
* Ledpositionssans (proprioception)
* 2-punktsdiskrimination

Question 48

Kranienervescreening
Mental status

Answer 48

Kranienervescreening
Mental status

Question 49

Gang og balance

Answer 49

• Normal, tå-, hæl -og linje-gang
• Rhomberg

Question 50

En god overordnet neurologisk US:

Answer 50

• Vurdering af mental status
• Test af balance og gangfunktion (Rombergs, gang, tå-, hæl-,
  linegang)
• Test af muskelkraft, tonus, trofik OE og UE
• Dybe senereflekser OE og UE
• Superficielle reflekser: Babinski/Oppenheim, abdominal reflekser
• Test af sensoriske funktioner(2 punkts diskrimination, vibration,
  temperatursans, ledposition og sensibilitet for stik og let berøring.
• Koordinationstests(Finger-næse, hæl-knæ, dysdiadokokinese)
• Strakt arm test ( Steward Holmes test)
• Kranienerver