Neurologie Flashcards
Qu’évalue-t-on pour traiter ou non une convulsion unique?
- Établir le diagnostic étiologique
- Évaluer le risque de récidive
Quelles sont les étiologiques d’une convulsion symptomatique?
- Infection
- Problème métabolique
- Retrait de ROH, benzo
- Vasculaire (lésionnelle ou hémodynamique)
- Toxique
- Traumatique
- Néo
Quel est le risque de récidive sur 2-5 ans d’une
1re épisode
2e
3e
1) 33%
2) 73%
3) 76%
Comment peut-on évaluer le risque de récidive?
- 1re épisode?
- Examen neuro
- EEG
- Convulsion diurne vs nocturne
Nommer des antiépileptiques pour traiter des crises focales avec/sans généralisation (9)
- Carbamazépine
- Eslicarbazépine
- Oxcarbazépine
- Gabapentin
- Prégabalin
- Locosamide
- Phénobarbital
- Phénytoin
- (vigabatrin)
Nommer des antiépileptiques pour traiter des crises focales et généralisées (8)
- Brivaracetam
- Levetiracetam
- Clobazam
- Lamotrigine
- Pérampanel
- Topiramate
- Valproate
- Ethosuxide
Quel antiépileptique est utilisé pour des crises d’absence seulement?
Ethosuximide
Comment fait-on un choix d’un antiépileptique?
Selon le type de crises
Selon l’efficacité
Selon les effets secondaires
Vrai ou faux. Plusieurs études ont démontré l’équivalence de l’efficacité entre les molécules.
Vrai
Chez qui teste-t-on les nouvelles molécules?
Pts résistants aux traitements usuels
- Avec crises focales
- Toujours testées en traitement d’appoint
Parfois testées en monothérapie ou en crises généralisées ensuite
Selon l’étude SANAD, quel médicament est meilleur pour des épilepsies focales? (ordre décroissant)
Lamotrigine, oxcarbazépine > carbamazépine > gabapentin, topiramate
Selon l’étude SANAD, quel médicament est meilleur pour des épilepsies généralisées? (ordre décroissant)
Valproate, lamotrigine > topiramate
Quels facteurs sont à considérer pour le choix d’antiépileptiques? (6)
- Nombre de prises/j
- Interactions médicamenteuses
- Âge
- Genre
- Profil d’effets secondaires (cognitif, réaction d’hypersensibilité, psychiatrique, effet sur poids)
- Comorbidités (rénales et hépatiques)
Le potentiel d’action d’un neurone dépend de quoi?
- Canaux ioniques Na, K, Cl, Ca transmembranaires
- Changement transmembranaire du gradient (N -80mV)
- Ouverture des canaux potentiels dépendants avec génération et propagation du potentiel d’action
Vrai ou faux. Un neurone fait plusieurs potentiels d’action à la fois.
Faux. Un potentiel d’action à la fois
Expliquer l’activité d’une neurone dans l’épilepsie.
Neurone hyperexcitable va faire une salve de potentiels d’action consécutifs
Quelles sont les facteurs extrinsèques influençant l’excitabilité neuronale?
Système glutamatergique excitateur : ouvre canaux Na et dépolarise la cellule
- Récepteurs NMDA, AMPA
Système gabanergique inhibiteur : ouvre les canaux Cl et hyperpolarise la cellule
Quelle sommation faut-il des potentiels membranaires pour mener la propagation du PA?
Sommation temporale et spatiale
Avec le temps, il peut y avoir développement de connexions excitatrices récurrentes via quoi?
Sprouting : bourgeonnement pour réseau hyperexcitable
La relâche des neurotransmetteurs dépend de quels canaux?
Calciques
Dans les épilepsies réfractaires, que doit-on tenter quand on combine les Rx?
Varier les mécanismes d’action (ne pas exacerber les mêmes effets secondaires)
La plupart des Rx anti-epileptiques se prennent __x/j
BID
Quel antiépileptique est pris DIE après quelques demi-vies?
Phénytoine et phenobarbital
Quels antiépileptiques sont pris TID?
Valproate BID-TID
Carbamazepine, gabapentin
Quels médicaments sont des antagonistes NMDA? (2)
Felbamate
Valproate
Quels médicaments sont des inhibiteurs de la relâche de glutamate? (3)
Phenytoin
Lamotrigine
Phenobarbital
Quels antiépileptiques sont des inhibiteurs de PA? (3)
Carbamazepine
Valproate
Phenytoin
Quels médicaments sont des GABAmimétiques? (5)
Benzo
Barbiturate
Vigabatrin
Tiagabine
Gabapentin
Quel est le mécanisme d’action du vigabatrin?
Diminution dégradation des GABA
Quels sont les mécanismes d’action de la valproate?
Augmenter turnouver GABA
diminution des canaux NA
diminution des récepteurs NMDA
Quels sont les mécanismes d’action du topiramate?
Augmenter récepteurs GABA
diminution des canaux NA
Diminution des récepterus AMPA/kainate
Quels sont les mécanismes d’action du felbamate?
Augmenter récepteurs GABA
diminution des canaux NA
Diminution récepteur NMDA
Que doit-on prescrire en prévention chez les femmes enceintes avec antiépileptiques?
Acide folique
Quels sont les Rx antiépileptiques + dangereux pour la femme enceinte? (2)
Valproate, topiramate
Quels sont les Rx antiépileptiques + sécuritaire pour la femme enceinte? (3)
Leviteracetam
Lamotrigine
Oxcarbazepine
Quelles sont les possibles complications de prise d’antiépileptiques durant la grossesse? (5)
- Défaut tube neural
- Fente labio-palatine
- Malformation cardiaque
- Malformation tractus urinaire
- Malformation squelettique
Quelles sont les théories pouvant expliquer les complications de prise d’antiépileptiques durant la grossesse?
Via stress oxydatif sur ADN induit par Rx ou déficit induit en acide folique
L’effet des antiépileptiques est pire à quel trismestre?
1er et si polypharmacie
Quels sont les effets secondaires communs des antiépileptiques?
- Somnolence
- Ataxie, trouble d’équilibre
Vrai ou faux. Le lamotrigine cause de la somnolence.
Faux, tend à éveiller
Quels sont les effets secondaires des rx antiépileptiques plus anciens
- Pancytopénie
- Hypertrophie gingivale
- Hépatite clinqiue
- Syndrome de DRESS
- Risque osteoporose
- Interaction avec contraceptifs oraux
Quels sont les principaux rx antiépileptiques qui peuvent causer le DRESS?
Prégabalin, phénotoïne, carbamazépine, lamotrigine
Quels sont les sx d’un DRESS?
- T
- Eosinophilie, leucocytose, thrombocythopénie
- Enzymite hépatique
- Rash maculopapulaire → vésiculaire → lyse épidermique
- Lymphadénopathie
- Atteinte : rein, poumons, coeur, etc.
Quel est le taux de mortalité d’un DRESS?
10%
Quels sont les antiépileptiques qui cause du SIADH avec hyponatrémie?
CBZ, oxcarbézépine
Quels sont les effets secondaires spécifiques à l’acide valproïque?
Alopécie, parkinsonisme, tremblement postural
Quels sont les effets secondaires spécifiques au topiramate?
Ralentissement cognitif, néphrolithiase, perte de poids
Quels sont les antiépileptiques qui causent une prise de poids?
Acide valproïque, gabapentin, CBZ
Quels sont les effets spécifiques au leviteracetam (keppra)
Irritabilité émotionnelle, anxiété
Quel rx antiépileptique faut-il éviter chez les pts d’origine asiatique?
CBZ (good to know lol), certains HLA prédisposent à des rash sévère-DRESS
Quels sont les critères d’un status épileptique? (3)
Convulsions
- Durée de plus de 5 minutes
- 2e convulsion survient avant que le patient ne regagne conscience
- Se répète sur plus de 30 minutes
Vrai ou faux. On peut donner un traitement PO pour un status épileptique.
Faux, traitement urgent donc IV
Quels sont les antiépileptiques disponibles sous forme IV?
Phénytoin
Phenobarbital
Leviteracetam
Locosamide
Valproate
Midazolam, propofol
Quel est l’utilité du propofol dans le status épileptique?
Cesser les crises
Patient sous phénytoine suite à status épileptique a une infection urinaire. Cipro donné, 48h plus tard, détérioration clinique ++ avec dosage phénytoine suprathérapeutique. What happened?
Phénytoin se lie fortement aux protéines
Cipro aussi, donc augmentation fraction libre sanguine de phénytoin
Quels sont les rx antiépileptiques qui se lient aux protéines?
Phénytoin
Acide valpro
CBZ
Vrai ou faux. La majorité des antiépileptiques sont métabolisée par le foie.
Vrai
Quels sont les antiépileptiques métabolisés par les reins?
Gabapentin, Lacosamide, tompiramate (60-70%), levetiracetam (66%)
Quels sont les critères diagnostiques de la migraine?
- 5 épisodes correspondant aux critères 2-4
- Durée de 4-72h
- Céphalée comporte au moins 2 caractéristiques de
A. Unilat.
B. Pulsatile
C. Aggravée par l’exercice
D. Intensité modérée à sévère - Céphalée s’accompagne d’au moins 1 de
A. No/Vo
B. Phono/photophobie - Pas de meilleur dx
Quels sont les critères diagnostiques de la migraine avec aura?
- Au moins 2 épisodes comportant les critères 2-3
- Au moins 1 symptôme entièrement réversible
Sensitif/Visuel/Motor/langagier/tronc cérébral (ex : vertige), rétinien - Au moins 2 caractéristiques
A. S’installe sur plus de 5 min ou au moins 2 sx qui se succèdent
B. Ch sx aura dure 5-60 min
C. Sx unilat.
D. Aura suivi d’une céphalée en moins de 60 min - Pas de meilleure dx alternatif ou ICT
Décrire les phases cliniques de la migraine (diapo 39)
- Période de vulnérabilité
- Prodrome (début de l’attaque)
- Aura (début du temps)
- Céphalée
- Postdrome
Comment explique-t-on le phénomène de l’aura? (3 étapes)
Dépression corticale progressive
- Onde de dépolarisation via le tissus glial
- Ca intracell augmente et affecte la vascularisation
- Libération en extracell : NO, acide arachidonique, H+, K+
Que système est activé pour causer la céphalée de type migraine?
Activation du système trigémino-vasculaire et trigémino-parasympathique
Décrire le pathway du système causant la douleur migraineuse
- Métalloprotéases sont activées causant bris barrière HE
- Nocicepteurs méningés activés
- Dégranulation des mastocytes
- Réflexe trigéminovasculaire activée
- Dilatation vasculaire avec extravasation des prot. plasma. → inflammation neurogène stérile
- Activation neurone afférent trigéminé = dlr pulsatile et aux mouvements
Quelles substances sont libérées par le réflexe trigéminovasculaire activé?
Neurokinine A, Substance P, CGRP
Décrire la phase de sensibilisation centrale d’une migraine
Activation des neurones de
2e ordre : trigémino-thalamique
3e ordre : thalamo-cortical
Implique transmission glutamatergique et NO
Que peut-on constater cliniquement de la phase de sensibilisation centrale?
Allodynie du scalp, face, cou
Vrai ou faux. Le traitement précoce à bonne dose est mieux que traitement tardif ou à petites doses sériées
Vrai
Quelles molécules sont transmis dans la phase de sensibilisation d’une migraine?
Glutamate, NO
Quel est le traitement aigu pour des crises de migraine légère à modéré?
- Tylenol
- AINS
- Anti-émétiques
- Rx combinés : Fiorinal, excedrin
L’approche pharmaco d’une migraine dépend de quoi?
Sévérité des crises
Présence de No/Vo
Contexte du traitement
Facteurs patient- spécifiques
FDR vasculaire
Préférence du patient
Quel est le traitement aigu pour des crises de migraine modéré à sévère?
- Triptans
- Avec ou sans AINS
- Si No/Vo : antiémétique : route s/c ou nasale ou comprimé ultrafondant
Quelles molécules sont dans du fiorinal?
Tylenol, butalbital, caféine
Quelles molécules sont dans l’excedrin?
Tylenol, aspirine, caféine
Quels sont les antiémétiques efficaces pour la réduction de la douleur migraineuse?
Prochlorpérazine, chlorpromazine > metoclopramine
Quels sont les effets secondaires possibles des antiémétiques pour la migraine?
Akathisie
Dystonie
Allongement QT
Quels sont les dérivés de l’ergot qu’on peut utiliser pour la migraine (they are not so good and not so used)
Ergotamine : beaucoup d’effets secondaires vasculaires
Dihydroergotamine (DHE) : bloqueur alpha adrenergique (Venoconstriction), agoniste 5-HT
Le DHE est contre-indiqué chez qui?
HTA, MCAS, utilisation IMAO
Quels sont les mécanismes d’action des triptans?
- Vasoconstriction intracranienne (agoniste 5-HT1b)
- Inhibition neuronale périphérique (agoniste 5-HT1d)
- Stimulation présynaptique de la corne dorsale
- Augmente le système descendant inhibiteur de la douleur
Quels sont les deux triptans avec des longues t1/2? Quelle est leur utilité?
Frovatriptan (25h)
Naratriptan (5-6h)
Efficacité en aigu moins grande mais plus longue durée d’action ce qui peut diminuer les récidives
Quels sont les contre-indications des triptans?
- MCAS ou agine de Prinztmetal
- HTA mal contrôlée
- AVC
Vrai ou faux. Des syndromes sérotoninergiques ont été rapportés secondaires à l’utilisation des triptans
Faux.
Quels sont les critères de la céphalée secondaire à la surutilisation médicamenteuse?
Céphalée >15jours/mois
Céphalée épisodique présente au préalable
Sur-utilisation Rx de traitement aigu pour >3 mois
10j/mois si ergots, triptans, opioïdes ou combinaisons
15j/mois si tylenol, ASA, AINS
Pas de meilleur diagnostic
COMPLICATION À SUSPECTER chez tout patient dont céphalée primaire devient non contrôlée
Quels sont les principes du traitement prophylaxique de la migraine?
- Calendrier
- Modification hdv (sommeil, repas, exercice)
- Identifier et éviter facteurs précipitants
- Débuter prophylaxie et maintenir pour 4-12 sem
- Éviter rx tératogène si âge de procréer
- Tenter 2e prophylaxie si pas de réponse
- Varier les classes de Rx (anti-HTA, antidépresseurs, anti-épileptiques)
Quels sont les indications pour un traitement prophylaxique de migraine?
- Migraine fréquentes (>4/mois) ou prolongée (>12h)
- Intolérance ou résistance aux traitements aigus
- CI au traitement aigu
- Risque d’abus de Rx
- Migraine menstruelle
Quels sont les cibles du tx prophylaxie de la migraine?
- Diminuer fréquence, sévérité et durée des crises
- Améliorer réponse au traitement aigu
- Diminuer atteinte fonctionnelle
- Prévenir migraine atypique (basillaire, hémiplégique, aura prolongée sans céphalée/AVC)
- Éviter progression vers migraine chronique
Quels sont les classes de Rx pour la prophylaxie migraineuse? Donner des exemples pour chaque classe
Anti-HTA
- Bbloq : propanolol, motoprolol ou timolol
- BCC : verapamil, flunarizine
- IECA/BRA : lisinopril, candesartan
Antidépresseur
- Amitriptiline
- Venlaflaxine, fluoxetine
Anti-convulsivant
- Valprate
- Topiramate
Quels sont les mécanismes d’action pour les différentes classes de rx pour la prophylaxie migraineuse?
Bbloqueur : diminution dilatation vasculaire
BCC : bloque relâche de sérotonine, diminue inflammation neurogène et dépression corticale
Anti-épileptique :
- Valrproate : augmentation GABA, diminution inflammation et transmission nociceptive
- Topiramate : diminution glutamate, bloc anhydrase carbonique
Anti-dépresseurs :
- Amitriptilline : Diminution uptake neuronal de serotonine et norépinéphrine
- Venlafaxine : diminution dépression corticale?
Quelle est la nouvelle classe de rx en migraine? Quel est son mécanisme d’action
Inhibiteur du CGRP : diminution de la vasodilation et inflammation neurogène
Quels sont les effets secondaires de cette nouvelle classe de rx pour la migraine?
Réaction cutanée au site d’injection
Constipation
HTA
Quelles sont les hypothèses de la physiopatho de l’Alzheimer?
Déficit d’ACh
Accumulation aBéta non soluble →Plaque sénile avec activation migroglial causant inflammation avec effet toxique (en lien avec prot. tau) + neurofibrillary tangles
Nommer des Rx de la classe des inhibiteurs de l’acétylcholinestérase pour l’Alzheimer? Ils permettent de traiter quel stade d’Alzheimer?
Galantamine
Donépézil
Rivastigmine
MA légère à modérée
Lequel des iAChE n’est pas métabolisé par le foie?
Rivastigmine (hydrolyse non-hépatique)
Quelles sont les interactions possibles du donepézil et du galantamine? (Inducteurs et inhibiteurs)
Inducteur P450 : phénytoine, CBZ, etc.
Inhibiteur P450 : ketoconazole, paroxetine, etc.
Quelles sont les contre-indications des iAChE?
Absolue : insuffisance rénale ou hépatique sévère
Relatif : arythmie, bradycardie, syncope, pré-syncope
Vérifier prise de bbloqueur, BCC, Rx qui augmente QT
Précaution : pt à risque d’ulcère peptique, patients avec ATCD asthme, MPOC, convulsions
Vrai ou faux. Les blocs de branches isolés sont des contre-indications d’iAChE
Faux.
Quels sont les effets secondaires du donépézil si prise en HS?
Trouble de sommeil, cauchemar
Vrai ou faux. 10% des patients avec iAChE ont des intolérance gastrique
Vrai
Vrai ou faux. La diarrhée est présente chez 10% des pt avec iAChE et cela dépendant du Rx et de la dose.
Faux. Indépendant de la dose et du Rx
Les crampes musculaires sont des effets secondaires plus spécifiques de quel(s) iAChE?
Donepezil
Galantamine
La dyspepsie est un effet secondaire plus spécifique de quel(s) iAChE?
Rivastigmine PO»_space;donepezil, galantamine
Quelles classes de Rx ont des interactions pharmacodynamiques avec les iAChE? Comment cela interagit?
- Anticholinergique
- Agoniste cholinergiques (effet synergique)
- Médicaments bradycardisants
- AINS (augmentation du risque d’ulcère)
- Antipsychotique (augmentation du risque d’effets extrapyramidaux
Comment se définit la MA sévère?
Stade auquel le patient devient TOTALEMENT dépendant d’un aidant pour sa survie
MMSE <10
Échelle GDS 6-7
Quels sont les buts du traitement de MA sévère?
Améliorer qualité de vie
Maintenir fonctionnement optimal et confort max
Quel est le traitement d’un MA sévère?
iAChE, memantine ou combinaison
Vrai ou faux. Il faut arrêter le traitement de MA sévère lorsque les patients sont institutionnés.
Faux. le traitement devrait persister ad aucun bénéfice clinique ne puisse être démontré
Quel est le mécanisme d’action de la mémantine?
Inhibiteur des récepteurs NMDA donc bloque transfert de glutamate donc moins d’exotoxicité
Par quelle voie est-ce que la mémantine est excrétée?
Voie rénale
Donc si détérioration sous mémantine : d’abord vérifier fonction rénale
Quels sont les rx avec interactions pharmacodynamiques avec la mémantine?
Médicaments qui alcalinisent les urines (diminution de l’élimination rénale de la mémantine) ex : bicarbonate de sodium, inhibiteurs de l’anhydrase carbonique
Antagonistes récepteurs NMDA
Quels sont l’approche non-pharmaco pour la prévention de MA?
Stimulation sociale + intellectuelle
Bonnes hdvs
Pas de TCC
Prévention vasculaire
Quelles sont les conditions médicales importantes à prévenir dans la prévention vasculaire du MA?
- HTA
- DLP
- FA
- DB
- Tabagisme
contrôle/prévention FA, DB, Tabagisme : Diminution d’AVC
Les médicaments pour le traitement de la démence peuvent être stoppés sous quelles conditions?
- Patient ou répondant décident de cesser
- Patient refuse de prendre son rx
- Patient est non compliant
- Pas de réponse à la thérapie
- Effets secondaires intolérables
- Co-morditiés associées avec risque ++ de l’utilisation du rx
- Progression démence au point où pas de bénéfice du tx
Qu’est-ce qui est important à faire après l’arrêt des rx chez un patient dément?
Surveillance!
Dégradation accélérée des capacités fonctionnelle + survenue/exagération des troubles du comportement = considérer la reprise du Rx
