Neuro p1 revisão Flashcards
Instalação aguda de um deficit neurológico
focal persistente, do território carotídeo : quais os sintomas?
(1) Território carotídeo (circulação anterior):
síndromes de cerebral média e cerebral anterior.
• Hemiparesia/plegia (o mais comum - 85%
dos casos).
• Hemianestesia/parestesia.
• Paralisia facial central, disartria.
• Apraxia.
• Astereognosia.
• Afasia (motora, sensorial, de condução) –
Hemisfério esquerdo/dominante.
• Anosognosia/Heminegligência – Hemisfério
direito.
• Desvio do olhar conjugado contra a hemiplegia
nos primeiros 1-2 dias
Instalação aguda de um deficit neurológico
focal persistente, do território
vertebrobasilar: quais os sintomas?
(2) Território vertebrobasilar (circulação posterior):
síndromes de cerebral posterior, cerebelo
e tronco encefálico.
• Hemiparesia/plegia ou Tetraparesia/plegia.
• Hemianestesia/parestesia ou Anestesia/parestesia
bilateral.
• Síndromes cruzadas (motoras ou sensitivas)
– Lesões de tronco.
• Tonteira vertigem-símile, Náuseas, Nistagmo
– Síndrome vestibular.
• Ataxia cerebelar.
• Diplopia (Síndromes oculomotoras).
• Paralisia facial periférica.
• Disartria, Disfagia, Disfonia (Síndrome bulbar).
• Síndrome de Horner.
• Desvio do olhar conjugado na direção da
hemiplegia ou para baixo
de todos os fatores de risco para AVC, qual o principal???
a hipertensão arterial (incluindo a
hipertensão sistólica isolada do idoso) é o
principal fator de risco para AVE isquêmico,
A artéria mais incriminada no AVE aterotrombótico
é ?
1- A. Carótida Interna(origens
mais comuns: próximo à bifurcação carotídea
e, em segundo lugar, no sifão carotídeo)
2- A. vertebral( no seu
segmento distal ou na sua junção com a artéria
basilar
3- Artérias intracranianas, como a origem da cerebral média, artéria basilar proximal e, bem menos frequente, a origem das cerebrais posterior e anterior
qual o território cerebral mais acometido pelo AVC isquemico?
artéria cerebral média
qual o dxx dif de AVE ( isquêmico ou hemorragico)
1- epilepsia (especialmente
no estado pós-ictal – paralisia de Todd)
2- hipoglicemia, n
3- a aura de enxaqueca e na
4- hipotensão arterial em pacientes com aterosclerose
prévia das artérias intra ou extracranianas.
Déficit neurológico focal
súbito > 15 minutos
= x
Déficit neurológico focal
súbito > 15 minutos
= internação + exame
de imagem
qual a definição de AIT?
evento agudo de isquemia encefálica
não associado a infarto cerebral.
como ver o risco de AVE isquemico atraves do escore ABCD2?
Age (idade) ≥ 60 anos = 1 ponto;
Blood pressure (PA) sistólica ≥ 140 mmHg ou diastólica ≥ 90 mmHg = 1 ponto;
Clínica: paresia ou paralisia = 2 pontos;
apenas distúrbio da fala = 1 ponto; outros
deficits neurológicos = 0 ponto;
Duração ≥ 60 minutos = 2 pontos; entre
10-59 minutos = 1 ponto; < 10 minutos = 0
ponto;
O risco de AVE isquêmico nas 48 horas subsequentes ao AIT são, de acordo com o ABCD2: 6 ou 7 pontos: Alto risco (8,1%). 4 ou 5 pontos: Moderado risco (4,1%). 0 a 3 pontos: Baixo risco (1%).
manejo : Todos os pacientes com escore > 3 pontos
que se apresentem até 72h após o evento
devem ser hospitalizados para monitorização,
controle dos fatores de risco e início do
tratamento.
essa é a apresentação
clínica mais comum do AVE isquêmico!De qual apresentação clinica eu estou falando?
afasia de broca
sintomas da síndrome do primeiro neurônio motor
Paresia/plegia
Hiperreflexia tendinosa
Espasticidade
Sinal de Babinsk (cutaneoplantar
em extensão do hálux)
Abolição do reflexo cutâneo-abdominal
Atenção :: na fase aguda da lesão (primeiros 3-4 dias do AVE),
o deficit motor é do tipo flácido arreflexo,
frequentemente (mas nem sempre) evoluindo
nos próximos dias para um tipo espástico
hiper-reflexo.
Pq na lesão piramidal ocorre espasticidade muscular (hipertonia)
e exacerbação de reflexos ?
As alterações de tônus e reflexos decorrem
de lesão concomitante da via extrapiramidal.
Este feixe possui função inibitória
sobre a via piramidal, razão pela qual sua
lesão causa espasticidade muscular (hipertonia)
e exacerbação de reflexos.
Onde é a lesão?Hemiparesia ou hemiplegia proporcionada
fasciobraquiocrural (face, braço,
mão, perna e pé):
a lesão é contralateral
e está na cápsula interna, mesencéfalo ou
ponte alta.
Onde é a lesão? Hemiparesia ou hemiplegia desproporcionada: poupando o pé (predomínio fasciobraquial),
associado à hemianestesia do mesmo
lado
típico do AVE da cerebral média
(lobo frontal lateral);
Onde é a lesão? Hemiparesia ou hemiplegia desproporcionada: poupando a mão e a face (predomínio
crural), associado à hemianestesia do mesmo
lado
típico do AVE da cerebral anterior
(lobo frontal medial);
Onde é a lesão? Hemiparesia ou hemiplegia desproporcionada: poupando a mão e a face (predomínio
crural), associado à hemianestesia do mesmo
lado
típico do AVE da cerebral anterior
(lobo frontal medial);
Onde é a lesão? Hemiparesia ou hemiplegia desproporcionada: só da mão, só da perna, só da face ou
só da língua
lesão cortical, na coroa radiada
ou AVE lacunar em uma porção da
cápsula interna. A hemianestesia nos dois
primeiros casos deve-se à lesão concomitante
do córtex sensorial primário, vizinho
ao córtex motor.
Onde é a lesão?Hemiparesia ou hemiplegia braquiocrural
de um lado + facial do outro (síndrome
cruzada pontina):
nestes casos a
lesão acomete a porção anterior do tronco
encefálico, lesionando o feixe piramidal
(que ainda não cruzou) e o nervo facial
(VIIº par craniano), levando à hemiparesia/
plegia contralateral à lesão e à paralisia facial
periférica, manifestada do mesmo lado
da lesão.
Onde é a lesão?Hemiparesia ou hemiplegia braquiocrural,
poupando a face + disartria grave:
a lesão é contralateral (feixe piramidal
ainda não cruzou) e está no bulbo (pirâmide
bulbar), geralmente um AVE de bulbo. A
disartria deve-se à lesão do IXº e Xº pares
cranianos. Não ocorre paralisia facial associada,
pois o nervo facial emerge do tronco
na ponte!
Paresia ou plegia alternada (braço de
um lado e perna de outro), poupando a face:
a lesão está na decussação das pirâmides,
ao nível do bulbo distal, geralmente tumoral.
Tetraparesia ou tetraplegia + anestesia
abaixo do nível acometido:
a lesão é
bilateral do tronco ou da medula espinhal
cervical.
Paraparesia ou paraplegia + anestesia
abaixo do nível acometido:
lesão é bilateral
da medula espinhal torácica ou lombar.
Hemiparesia ou hemiplegia braquiocural
ou crural de um lado + hemianestesia
termoálgica do outro:
síndrome da hemissecção
medular (Brown-Sequard). A lesão é
ipsilateral ao deficit motor (via piramidal
após ter cruzado na junção bulbomedular).
quais os Subtipos de AVE isquêmico ?
1- Cardioembólico. 2- Aterotrombótico de grandes e médias artérias e arterioembólico (geralmente classificados em conjunto). 3- Aterotrombótico de pequenas artérias (AVE lacunar). 4- Causas raras. 5- Criptogênico.
Como é feito o dxx de AVE isquêmico?
Todo deficit neurológico focal súbito > 15 minutos:
estabilizar o paciente e solicitar TC
de crânio não contrastada ou Ressonância
magnética de crânio (encéfalo). Lembre: O
AVE isquêmico só aparece na TC após 24-72
horas e, na abordagem inicial, sua principal
utilidade é excluir a presença de hemorragia!
No caso de clínica compatível com AVE e TC
normal, tratar como AVE isquêmico e repetir
a TC dentro de 72h.
Qual a base do tto do AVE isquêmico?
1 - Verificar critérios para trombolítico venoso
(rtPA = Alteplase).
2 - Se feito rtPA (Alteplase), não usar AAS ou
heparina nas próximas 24h.
3 - Se não trombolizar, iniciar AAS 160-325
mg/dia e heparina profilática. Não usar heparina
plena na abordagem inicial – risco de
degeneração hemorrágica!
4 - Não usar anti-hipertensivo, a não ser em
caso de:
• PA > 220 x 120 mmHg (em qualquer situação),
ou
• PA > 185 x 110 mmHg, se for usar trombolítico,
ou
• Emergência hipertensiva (encefalopatia
hipertensiva, IAM, dissecção aórtica, EAP,
eclampsia).
5 - Controlar agressivamente: glicemia, sódio
sérico e temperatura corporal.
6 - Nutrição precoce (evitar desnutrição).
7 - Reabilitação precoce (fisioterapia motora,
fonoaudiologia).
quais os principais exames pedir na prevenção secundária do AVE isquêmico?
1 - Duplex-scan de carótidas e vertebrais,
Angio-RM ou Angio-TC: avaliar aterotrombose
extracraniana.
2 - ECG: avaliar fibrilação atrial, IAM anterior.
3 - Ecocardiograma: avaliar trombo ou condição
emboligênica.
Eventualmente utilizados:
4 - Doppler transcraniano, Angio-RM ou Angio-TC:
avaliar aterotrombose intracraniana.
qual a conduta na prevenção secundária do AVE isquêmico aterotrombótico?
1– AAS 50-325 mg/dia ± dipiridamol de liberação
lenta 200 mg 2x/dia; nos alérgicos e intolerantes
ao AAS: clopidogrel 75 mg/dia.
2– Endarterectomia carotídea (em caso de estenose
entre 70-99% do vaso, sintomática).
(Opção: Angioplastia carotídea com stent).
AVE cardioembólico:
3– Warfarin (INR alvo entre 2 e 3)
\+ Controle dos fatores de risco: • Hipertensão arterial (principal) • Diabetes • Tabagismo • Dislipidemia
quais exames além de Tc devem ser solicitados para pacientes internados por suspeita de AVE ?
Devem ser também solicitados à admissão desses pacientes: hemograma, glicemia, bioquímica básica, lipidograma, coagulograma, ECG e marcadores de necrose miocárdica (“enzimas cardíacas”).
quais cuidados temos que ter em pacientes com AVE isquêmico?
Ao chegar no hospital para internação…
1– VIAS AÉREAS : se tiver rebaixamento de consciência entubar
2– SE HIPOVOLEMIA: não tratar com soro hipotônico ( SF 0,45% ou soro glicosado)
3– CUIDAR DA GLICOSE: é prejudicial para o quadro clinico do paciente a glicemia < 60 e > 180
4– CUIDAR DA HIPERTERMIA
5– CUIDAR DA HIPONATREMIA : nível de Na <130 é prejudicial
6- CUIDAR COM A SATURAÇÃO DE OXIGÊNIO : oxigênio suplementar está indicado para pacientes hipoxêmicos. A meta é atingir SatO2 > 94%
fatores AGUDOS que
classicamente agravam a lesão neurológica
do paciente com AVC:
hipertermia e hiperglicemia.
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO PARA O USO DE rtPA NO
AVE ISQUÊMICO AGUDO
1- Diagnóstico de AVEi causando deficit neurológico mensurável. 2- Início dos sintomas dentro do delta-T (< 4,5 horas) 3- Idade ≥ 18 anos.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO PARA O USO DE rtPA NO
AVE ISQUÊMICO AGUDO
1- Traumatismo Cranioencefálico (TCE)
significativo ou AVE nos últimos três meses.
2- Sintomas sugestivos de hemorragia
subaracnoide.
3- Punção arterial em sítio não compressível
nos últimos sete dias.
4- História prévia de hemorragia intracraniana.
5- Neoplasia intracraniana, malformação
arteriovenosa ou aneurisma.
6- Cirurgia intracraniana ou intraespinhal
recente.
7- PA sistólica > 185 ou PA diastólica >
110 mmHg.
8- Sangramento interno ativo.
9- Diátese hemorrágica aguda, incluindo
(mas não limitada a): plaquetas < 100.000/
mm³; uso de heparina nas últimas 48 horas
c o m a l t e r a ç ã o n o P T Ta ; u s o d e
anticoagulantes com INR > 1,7s ou TP >
15s; uso atual de inibidores diretos da
trombina ou do fator Xa com alteração dos
testes de coagulação específicos.
10- Glicose < 50 mg/dl.
11- TC de crânio demonstrando infarto multilobar
(hipodensidade > 1/3 do hemisfério cerebral).
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO( RELATIVOS) PARA O USO DE rtPA NO
AVE ISQUÊMICO AGUDO
1- Sintomas pequenos ou com rápida melhora
(clareamento espontâneo).
2- Gravidez.
3- Convulsão no início dos sintomas com
sintomas neurológicos residuais pós-ictais.
4- Cirurgia grande ou trauma grave nos últimos
14 dias.
5- Sangramento genitourinário ou digestivo nos
últimos 21 dias.
6- IAM nos últimos três meses.