NEONATOLOGIA II Flashcards
Recien nacido de 34 semanas de gestacion, hijo de madre diabética, al poco tiempo de nacer presenta taquipnea, quejido espiratorio, cianosis y disociacion tocaro abdominal, durante su manejo con CPAP nasal toma gasometria arterial encontrando PH 7.25, paco2 65, pao2 49, saO2 85%, en las rx se observa un patrón reticulo nodular con broncograma aéreo cual es el sustrato fisiologico que llevo a este paciente a presentar esta condición
Incremento de la tensión superficial alveolar, con la disminución de la distensibilidad pulmonar
factores de riesgo de SDR
Hipotermia Asfixia perinatal fetopatía diabética no esteroides prenatales MASCULINO
PRINCIPAL COMPONENTE DEL FACTOR SURFACTANTE
DIPALMITOILFOSFADITILCOLINA 60%
PARA CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO DE SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA EN EL RECIÉN NACIDO USTED REQUIERE
RX DE TÓRAX CON PATRON RETICULOGRANULAR Y BRONCOGRAMA AÉREO + PAO2 > 50 MMHG (AIRE AMBIENTE)
LOS DATOS CLINICOS QUE APOYAN EL DIAGNOSTICO DE SDR
DIFICULTAD RESPIRATORIA PROGRESIVA EVALUADA POR LA ESCALA SILVERMAN ANDERSON
CIANOSIS
POLIPNEA
LOS GASES ARTERIALES SE SOLICITAN PARA VALORAR EL GRADO DE HIPOXEMIA E HIPERCAPNIA HABLAMOS DE HIPOXEMIA
PAO2 > 50 MMHG EN AIRE AMBIENTE
OXIGENO SUPLEMENTARIO PARA UN LOGAR UNA PAO2 >50 MMHG
RADIOGRAFIA TIPICA EN RN CON SDR
VIDRIO DESPULIDO
GRADO I DE SDR
IMAGEN RETICULO GRANULAR MUY FINA
BRONCOGRAMA AEREO MUY DISCRETO (NO SOBREPASA LA SILUETA CARDIACA)
TRANSPARENCIA PULMONAR CONSERVADA
GRADO II DE SDR
IMAGEN RETICULO GRANULAR FINA SE EXTIENDE POR TODO EL PARENQUIMA
BRONCOGRAMA AEREO ES MUY VISIBLE Y SOBREPASA LOS LIMITES DE LA SILUETA CARDIACA
LA TRANSPARENCIA PULMONAR ESTA DISMINUIDA
GRADO DE SDR MÁS COMÚN
GRADO II
GRADO III DE SDR
INFILTRADO RETICULO GRANULAR MUY DIFUSO, LOS NODULOS TIENDEN A HACERSE CONFLUENTES
MAYOR VISIBILIDAD DEL BRONCOGRAMA, LOS BRONQUIOS PUEDEN VERSE OPACADOS
GRADO IV FORMA MUY GRAVE DE SDR
LA OPACIDAD DEL TORAX ES TOTAL
NO SE DISTINGUE LA SILUETA CARDIACA
NO SE DISTINGUE LOS LIMITES DE LOS HEMIDIAFRAGMAS
AUSENCIA TOTAL DE AIRE PULMONAR
LA PRUEBA DE ASPIRADO GÁSTRICO SE REALIZARÁ CUANDO
DIFICULTAD RESPIRATORIA PROGRESIVA
PESO INFERIOR A 1500 G
DENTRO DE LOS 30 MINUTOS SIGUIENTE AL NACIMIENTO
RELACION LECITINA/ ESFINGOMIELINA
MADUREZ > 2;0
RIESGO ALTO 1;1 SDF
TRATAMIENTO CON OXIGENO SUPLEMENTARIO EN SDR
< 26 SDG FIO2 >0.3
> 26 SDG REQUIEREN FIO2 > 0.4
DOSIS DE SURFACTANTE DE RESCATE
100 A 200 MG/KG
RN CON FIO> 0.4 + PH < 7.2 CUAL ES LA MANIOBRA A REALIZAR
INTUBAR Y ADMINISTRAR SURFACTANTE
DESPUES DE INTUBAR PACIENTE CON FIO2 < 0, 3 + PH> 7.25
RAPIDA EXTUBACION A CPAP O VENTILACION NASAL
SI RN CON FIO2 <0.4 PRIMERA MANIOBRA ES
CPAP
PACIENTE CON INTUBACION CON FIO2 >0,3
DAR UNA DOSIS ADICCIONAL DE FACTOR SURFACTANTE
VIA DE ADMINISTRACION DE SURFACTANTE
INTRATRAQUEAL
SOLO PARA RETIRO DE VM
ESTEROIDE
COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DE SDR
SINDROME DE FUGA DE AIRE SEPSIS CONDUCTO ARTERIOSO CON REPERCUSION HEMODINAMICA ENTEROCOLITIS NECROSANTE PERDIDA DE PESO >10%
Paciente masculino hijo de madre diabetica, nacido de 39 SDG por cesarea debido a ruptura prematura de mebranas de 6 horas de evolucion sin trabajo de parto iniciado, presenta dificultad respiratoria a las 3 horas de vida, durante la exploración fisica se encuentra FR 97, quejido audible con estetoscopio, aleteo nasal levw y tiraje intercostal leve, a la auscultacion los campos pulmonares sin alteracion, se logra palpar hígado y bazo fácilmente cual es el diagnostico
SDR II
LA DESCRIPCION RX MAS CONGRUENTE CON SDR II
RECTIFICACION DE ARCOS COSTALES, APLANAMIENTO DE HEMIDIAFRAGMAS, HIPERCLARIDAD, CIRUSITIS
EL TRASTORNO ACIDO BASE MÁS ESPERADO EN ESTA CONDICION SERIA
ACIDOSIS RESPIRATORIA
A QUE HORA GENERALMENTE SE PRESENTA LOS SIGNOS DE TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIEN NACIDO
A LAS PRIMERAS 6 HORAS
DATOS CARDINALES DE TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RN
TAQUIPNEA >60
TAQUIPNEA QUE PERSISTE POR MÁS DE 12 HORAS
CAMPOS PULMONARES SIN ESTERTORES
SATO2 MENOR A 88%
FACTORES DE RIESGO DE SDR II
ASMA DIABETES SEDACION POR TIEMPO PROLONGADO RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANS NACIMIENTO POR CESAREA SIN TRABAJO DE PARTO PARTO PRECIPITADO ASFIXIA PERINATAL MACROSOMIA
MANEJO INICIAL SI LA SAO2 ES MENOR AL 88% EN TTRN
FIO2 AL 40%
CUALES SON LAS INDICACIONES DE EVOLUCIONAR A CPAP
CUANDO EMPIEZA A PRESENTAR DATOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
NO PRESENTA REMISION PROGRESIVA DE LA TAQUIPNEA
Le presentan un RN de término, se obtuvo por cesárea, presento dificultad respiratoria a las 2 hrs del nacimiento, se integro diagnóstico de TTRN, actualmente el niño presenta FR 78X’ sao2 93% se uso oxigeno fio2 0.36, el niño presenta además aleteo nasal minimo y tiraje intercostal leve, el resto de la exploracion normal con respecto a la nutricion de ete paciente cual sería la actitud a tomar
alimentación vía sonda orogástrica
condicion para forma de ayuno o liquidos parenterales en paciente con TTRN
FR >80
Dificultad respiratoria con SA >3
Condicion para forma de sonda orogástrica para pacientes con TTRN
FR 60 A 80
Dificultad respiratoria con SA <2
Condición para succión en pacientes con TTRN
FR <60
SILVERMAN MENOR A 2
INDICACIONES PARA VENTILACION MECANICA
FALLA DE CPAP PARA MANTENER SATURACIONES ENTRE 88 A 95% CON FIO2 > 60%
PERSISTENCIA DE CO2 ELEVADO
ACIDOSIS RESPIRATORIA
RN 37 SDG masculino que presenta dificultad respiratoria al nacimiento, cianosis, hipoxia persistente a pesar de la administracion de oxigeno, rx de torax sin hallazgos, tras 4 horas de nacido, se encuentra diferencia de 15% entre la saturacion del pulgar de la mano y el primer ortejo del pie derecho, se escucha soplo sistolico paraesternal zquierdo, se evidencia cianosis periférica, la GASO PaO2 55 paCO2 34 el principal factor fisiopatologico involucrado es
Incremento de la resistencia vascular pulmonar
el paraclinico para realizar el diagnostico de cardiopatia cianogena
ecocardiograma
en caso de confirmar el diagnostico el manejo mas adecuado de este paciente con cardiopatia congenita
ventilacion mecanica invasiva + oxido nítrico inhalado
prueba de saturacion de oxigeno
es positiva cuando 90 a 94% en mano y pie derecho o > 3% diferencia entre mano y pie derecha
Neonato masculino de 26 dias de edad, se obtuvi mediante parto a las 29 SDG actualmente tiene un peso de 1450 gr recibio alimentación parenteral al nacimiento y ha permanecido en la UCIN desde entonces desde hace 12 horas presenta hipotermia, FC 200, FR 63 Hipotonia, vómitos intermitentes, llenado capilar es de 5 segundos, se realiza bh encontrando leucocitos 2.8 ml neutrofilos 15 plaquetas 48 mil diagnostico más probable
sepsis neonatal
el estándar de oro para el diagnóstico de sepsis neonatal
hemocultivo
incidencia de muertes neonatales
15%
mortalidad de sepsis neonatal
mortalidad 5 a 60%
datos paraclinicos de sepsis neonatal
leucocitosis >30, 000 o leucopenia > 5,000 relación bandas/neutrofilos >0.2 proteina C elevada > 10 procalcitonina > 3 ng trombocitopenia <100,000 cultivos positivos
cuando se debe tomar la PCR
Antes del manejo de antibiotico y 18 a 24 h después
reactante de fase de aguda que se eleva en presencia de corioamniotis y de intubacion en sala de parto
IL-6
Cuando se considera sepsis neonatal temprana
ocurre menor a 72 horas hospitalizados en la UCIN
SEPSIS NEONATAL VERTICAL
INFECCION SE PRODUCE POR VIA ASCEDENTE AL FINAL DE LA GESTACION
INICIA EN LAS PRIMERAS 72 HORAS
E. COLI
STREPTOCOCO GRUPO B
SIGNOS CON MAYOR VALOR PREDICTIVO DE SEPSIS NEONATAL
Dificultad de alimentacion convulsiones temperatura >37.5 cambio en el nivel de la actividad taquipnea >60 cianosis
tratamiento de primera linea para sepsis neonatal
ampicilina + gentamicina
tratamiento de segunda linea de sepsis neonatal
cefalosporina de tercera generación
sepas de staphylococo sensibles a meticilina
dicloxacilina + gentamicina
sepas de staphylococo resistente a meticilina como manejo de primera linea
vacomicina
en caso de infectarse Candida spp debe usarse
anfotericina B
Cual es la condición más probablemente que condiciona la patologia de un paciente con enterocolitis necrosante
edema de la mucosa, isquemia intestinal con colonización bacteriana de la pared intestinal
cual paraclinico podría apoyar su diagnostico de EN de encontrarse positivo
Proteína de unión a ácidos grasos urinaria
factores de riesgo de EN
Prematurez bajo peso para edad gestacional sobrecrecimiento bacteriano intestinal alimentacion con formula medicamentos que causen lesion de la mucosa intestinal
En RN con peso al nacer menor 1500 gr se recomienda considerar factores de riesgo para desarrollar ECN ESTADIO >II
Neumonia congénita
Uso de indometacina para cierre de PCA
Uso de surfactante
Mayor edad materna
manifestaciones clinicas
distensión abdominal (73%) evacuaciones sanguinolentas (28%) Apnea, bradicardia (26%) dolor abdominal (21%) residuo gástrico (18%)
laboratoriales de ECN
ANEMIA
TROMBOCITOPENIA
CID
NIVELES DE I-FABP PARA ECN
ESTADIO I >0.69
ESTADIO II >0.76
ESTADIO III >0.84
CRITERIOS DE ESTADIFICACION MODIFICADA DE BELL ECN 1-A
Inestabilidad termica, apnea, bradicardia, letargia
Distension abdominal, emesis, sangre oculta en heces
Ileo leve o normal
CRITERIOS DE ESTADIFICACION MODIFICADA DE BELL ECN 1B
IGUAL 1A
SANGRE RECTAL DE COLOR VIVO
CRITERIOS DE ESTADIFICACION MODIFICADA DE BELL ECN II A DEFINIDA
AUSENCIA DE PERISTALSIS
DILATACION DE ASAS, NEUMATOSIS INTESTINAL
CRITERIOS DE ESTADIFICACION MODIFICADA DE BELL ECN II B DEFINIDA ENFERMO MODERADO
ACIDOSIS METABOLICA LEVE + TROMBOCITOPENIA AUSENCIA DE RUIDOS INTESTINALES CELULITIS ABDOMINAL MASA EN CID GAS EN VENA PORTA EN RX
CRITERIOS DE ESTADIFICACION MODIFICADA DE BELL ECN III A AVANZADA
HIPOTENSION BRADICARDIA APNEA ACIDOSIS RESPIRATORIA Y METABOLICA CID NEUTROPENIA PERITONITIS ASCITIS EN RX
CRITERIOS DE ESTADIFICACION MODIFICADA DE BELL ECN IV PERFORACION INTESTINAL
NEUMOPERITONEO EN RX
TRATAMIENTO DE 1A - 1B DE ECN
AYUNO
ANTIBIOTICOS POR 3 DÍAS
CULTIVOS
TRATAMIENTO PARA II A DE ECN
AYUNO
ANTIBIOTICOS DE 7 A 10 DÍAS
TRATAMIENTO PARA II B DE ECN
AYUNO
ANTIBIOTICOS POR 14 DÍAS
BICARBONATO PARA LA ACIDOSIS
TRATAMIENTO PARA III A DE ECN
RESUCITACION CON LIQUIDOS
SOPORTE INOTROPICO
ASISTENCIA RESPIRATORIA
PARACENTESIS
TRATAMIENTO PARA III B DE ECN
CIRUGIA
Según la GPC, se recomienda considerar el diagnóstico de ECN con los siguientes hallazgos ultrasonograficos abdominales que tienen más del 90% de especificidad
Gas en vena porta neumatosis intestinal aire libre adelgazamiento de la pared abdominal ascitis simple
los siguientes hallazgos sugieren la necesidad de manejo quirúrgico
neumoperitoneo engrosamiento de la pared intestinal adelgazamiento de la pared intestinal ascitis compleja colección focal de líquidos dilatación intestinal
Esquema sugerido en ECN II
AMPICILINA 50 MG/KG/DIA + AMIKACINA 10 MG/KG/DIA O GENTAMICINA 3 MG/KG/DIA
ETAPA III ANTIBIOTICO DE ELECCION
METRONIDAZOL 15 MG/KG/DÍA
SI EN LA LAPAROTOMIA EXPLORATORIA SE ENCUENTRA LESION TOTAL LO SIGUIENTE ES
DRENAJE PERITONEAL
REINTERVENCION EN 24 A 72 HRS
Neonato de 2 días de vida, hijo de la primera gestacion obtenido por parto vaginal instrumentado con vacuum, por periodo expulsivo prolongado, se registro apgar 8 -10 peso 3100 gr, talla 47 cm, el niño ha sido alimentadoal seno materno desde su nacimiento, durante la exploracion nota una acumulación balnda bajo el cuero cabelludo a nivel parietal derecho, no cruz lineas de sutura y no cambia el color de la piel subyacente además nota tinte ictérico de escleroticas y cuello, diagnóstico
cefalohematoma
el cefalohematoma es secundario
acumulo de sangre subperióstica
el nivel para considerar hiperbilirrubinemia en el RN
Bilirrubina total > 5 mg/dl
caracteristicas de caput succedaneum
Se puede extender más alla de las suturas
edema con fovea
cambia con la gravedad
resuelve en 48 a 72 hrs
caracteristicas de cefalohematoma
habitualmente en parietales
se distinguen margenes
resuelve 2 a 3 semanas
caracteristicas de hemorragia subgaleal
por debajo de aponeurosis
extensión hasta las orbitas
puede haber crépitos
resuelve en 2 a 3 semanas
Se encuentra RN con ictericia generalizada involucrando palmas y plantas de los pies de acuerdo a la clasificacion de KRAMER, que concentración de bilirrubina tiene este paciente
> 15 mg/dl
GRADO I DE KRAMER
4 A 7 MG HASTA EL CUELLO
GRADO II DE KRAMER
5 A 8.5 MG DEL CUELLO HASTA EL OMBLIGO
GRADO III DE KRAMER
6 A 11.5 MG DEL OMBLIGO HASTA LAS RODILLAS
GRADO IV DE KRAMER
9 A 17 MG TODO EL TRONCO HASTA LOS TOBILLOS RESPECTANDO PALMAS Y PLANTAS
GRADO V DE KRAMER
> 15 TODO EL CUERPO
CASOS DE HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA
FISIOLOGICA LATANCIA MATERNA ISOINMUNILIZACION RH ABO ESTENOSIS PILORICA, ILEO MECONIAL, ATRESIA DUODENAL HIPOTIROIDISMO HIJO DE MADRE DIABETICA CRIGLER NAJJAR 1
CARACTERTISTICAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA FISIOLOGICA
APARICION TEMPRANA 2DO DIA CIFRAS MAXIMAS RN ALIMENTADO CON FORMULA 13 MG RN ALIMENTADO CON LECHE MATERNA 17 MG PRETERMINO ALIMENTADO CON FORMULA 15 MG
CARACTERISTICAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA POR LECHE MATERNA
INICIO TARDIO 4TO AL 7MO DÍA
ALCANZA HASTA 20 MG/DL EN LA SEMANA 2 - 3 DESPUES DEL NACIMIENTO
TRATAMIENTO
INCREMENTAR TOMAS
El tratamiento de elección en un paciente con isoinmunización materno-fetal (Incompatibilidad Rh)
exanguinotransfusion
se recomienda en la primera cita de la embaraza con riesgo de isoinmunizacion determinación de
grupo sanguíneo
Rh
coombs indirecto
cuando se presenta la isoinmunizacion en los siguientes casos
Cuando la madre recibe transfusión incompatible durante el parto hemorragia transplacentaria anmiocentesis cordocentesis embarazo ectópico cirugia fetal muerte fetal anteparto
las manifestaciones clínicas de isoinmunizacion rh
Hemólisis leve
Anemia grave (hepatomegalia y esplenomegalia, anasarca)
Ictericia
hipoglucemia secundaria a hiperinsulinismo e hipertrofía de los islotes pancréaticos
después del nacimiento de un niño cuya madre se conoce RH negativa se debe medir en sangre del cordón umbilical
Grupo sanguineo ABO y Rh Hematocrito Hemoglobina Bilirrubina sérica frotis de sangre coombs directo
se sospecha de enfermedad hemolitica si
bilirrubina elevada
hematocrito bajo
cuenta de reticulocitos elevada
las metas del tratamiento del RN con enfermedad hemolitica por isoinmunización a Rh son
Prevenir la muerte por anemia severa o hipoxia
Evitar la neurotoxicidad por hiperbilirrubinemia
determinar la necesidad de fototerapia y exanguinotransfusion
cuales son los signos clínicos de encefalopatía aguda para realizar exanguinotranfusion
opistotonos y rigidez sin importar el grado de bilirrubina
las complicaciones secundarias a exanguinotransfusion con mayor frecuencia son
Infección trombosis venosa Trombocitopenia Enterocolitis necrosante muerte
la tasa de complicaciones secundarias a exanguinotransfusion
12%
es el nivel de bilirrubina de un recien nacido para iniciar fototerapia y exanguinotransfusion al momento del nacimiento
> 5.85
es el nivel de bilirrubina de un recien nacido para iniciar fototerapia y exanguinotransfusion a las 6 horas de nacimiento
> 6.85 y >8.77
es el nivel de bilirrubina de un recien nacido para iniciar fototerapia y exanguinotransfusion a las 24 horas de nacimiento
> 8.77 y >17.54
La forma grave de la isoinmunización a factor de Rh se conoce como
hidrops fetal
Inicio de fototerapia
bajo riesgo > 38 sdg sin factores de riesgo
24 horas > 12 mg/dl
48 horas > 15 mg/dl
72 horas > 18 mg/dl
Inicio de fototerapia Riesgo intermedio (> 38 SDG con factores de riesgo o 35 a 37 SDG sin factores de riesgo)
24 horas > 10 mg/dl
48 horas > 13 mg/dl
72 horas > 15 mg/dl
Inicio de fototerapia
35 a 37 SDG con factores de riesgo
24 horas > 8 mg/dl
48 horas > 11 mg/dl
72 horas > 13.5
cuales son los factores de riesgo para inicio de fototerapia
enfermedad hemolitica por isoinmunizacion o deficiencia de G6PD
ASFIXIA O LETARGIA
Temperatura inestable, sepsis o acidosis
hipoalbuminemia < 3 g/dl
cual es el nivel de descenso para considerarse no utilizacion de fototerapia
0.5 mg/dl por hora
