Nedre luftveisinfeksjoner og antibiotikabehandling Flashcards
Hva er definisjonen på nedre luftveisinfeksjoner?
Hvilke typer pneumonier skiller man mellom?
Samfunnservervet pneumoni (SEP)
- Typiske (vanlige)
- Atypiske (uvanlige)
Sykehuservervet pneumoni (HAI)
- Inkludert respirator-assosierte pneumonier
Pneumonier hos immunsupprimerte
KOLS-eksaserbasjon med pneumoni
Pneumonier etter alvorlighetsgrad
- Etter CRB65-skår
- Sengepost, intermediærenhet, intensivenhet
Pneumonier etter mikrobiologi
- Bakteriell vs. viral
Hvordan kan klinikken arte seg ved NLI?
Feber:
- Akutt
Hoste
- Tørr
- Med ekspektorat
Nedsatt AT
Dyspné
Respirasjonsavhengige smerter
Hva er funn i klinikken som kan gi mistanke om NLI?
Hva slags patenogenese har NLI?
Funn:
- Perkusjon: Dempning tilstede, sideforskjell (f.eks. pga. infiltrat/pleuravæske)
- Auskultasjon: Krepitasjoner, nedsatt resp. lyd, bronkial blåst, gnidningslyd
Patogenese:
- Inhalasjon
- Aspirasjon
- Hematogen spredning
Hvilke risikofaktorer finnes for NLI?
Alder
Opphold på institusjon
Alkoholmisbruk
Dårlig ernæringsstatus
Røyking
Aspirasjon:
- Nevrologiske sykdommer
- GI-tilstander
- Lunge/luftevissykdommer
Komorbiditet:
- KOLS
- Kardiovaskulære sykdommer
- Nevrologiske sykdommer
- DM
Hvilken type diagnostikk er aktuell ved NLI?
Orienterende blodprøver:
- Organsfunksjon
Urinprøve:
- Antigen; pneumokokker, legionella
- Dyrkning
Blodkulturer
Sputum-prøver:
- Mikroskopi
- Dyrkning
- PCR
Nasopharynx-prøve:
- Dyrkning
- PCR
- Hurtigtester
Tapping av pleuravæske
Bronkoskopi:
- Inspeksjon og mikrobiologi
Hvilke bildediagnostiske metoder er aktuelle ved NLI?
Hva er viktig å huske på ved en av disse undersøkelsene?
Rtg.thx:
- Oppmerksom på inndeling av lapper (obs: forskjell høyre/venstre side)
CT thx.
Hva viser dette rtg. bildet oss?
Diffuse infiltrater
Kan være tegn på:
- Atypiske pneumonier- Mycoplasma, legionella, clamydophilia
- Bronkopneumonier
- Bronkiektasier
Hva kan dette rtg. bildet vise?
Pleuravæske
I form av:
- Parapneumonisk effusjon
- Empyem; pussansamling i et kroppshulerom
Hva kan være komplikasjoner til NLI?
Lungemessige komplikasjoner:
- Parapneumonisk effusjon
- Empyem
- Abscess
Hva mener man med parapneumonisk effusjon?
Reaktiv steril pleuravæske uten infeksjon:
- Eksudat; betennelsesvæske
Pleuratapping viktig for behandling:
- Mikrobiologi
- Biokjemi; pH, LDH, total protein, leukocytter, glukose
Kan og ha komplisert parapneumonisk effusjon:
- Bakterier i pleuravæsken
Hva mener man egentlig med empyem?
Pleuravæske med infeksjon:
- Purulent effusjon
Drensbehandling viktig
Fibrinolytisk behandling (Actilyse) + DNase (DeoxyriboNucleuase, Pulmozyme)
Thorakoskopi (kirurgi) ved uttalte tilfeller (dekortikering)
Evt. komplikasjon:
- Redusert lungefunksjon
AB 3 uker se veileder - pdd:
- Cefotaksim iv. 1g x 3 + metronidazol po. 400 mg x 3
- Po: Trimetoprim-sulfametoksazol (TMS), amoxicillin, ciprofloxacin
Hva viser bildediagnostikken?
Abscess
Mikrobiologi:
- S.aureus
- Klebsiella pneumoniae
OBS! på viktige diff.diagnoser:
- Cancer
- Vaskulitter
- Lungeemboli
Behandling (se veileder): pdd:
- Benzylpenicillin 1.2 g x 4 iv.
- 4 uker ab. til sammen
- Overgang til po. TMS, metronidazol, amoxicillin, klindamycin
- Kirurgi ved livstruende infeksjoner/blødninger
Risikofaktorer for abscess
- Bronkial obstruksjon
- Aspirasjoner
- Nekrotiserende pneumonier:- S.aureus- S. milleri- Tuberkulose
- Hematogen spredning
- Thoraxtraume
- Spredning gjennom diafragma
Hva kan andre komplikasjoner til NLI være?
Respirasjonssvikt
- Særlig hos pasienter med redusert respiratorisk reservekapasitet
Hypoksemi:
- Grunnet nedsatt ventilasjon av affiserte områder- Misforhold ventilasjon- og perfusjon
- Ved annen lungesykdom (KOLS), evt. CO2 retensjon, eller ofte hypokapni (lav [CO2] i blod) grunnet hyperventilering
DVT/lungeemboli:
- Ved langvarig immobilisering og hos dehydrerte pasienter
Bakteriemi og sepsis
Forverring av hjertesykdom
- Hjertesvikt
Disse behandles individuelt
Hva mener man med bronkiektasier?
Gjentatte infeksjoner og inflammasjon av store og små luftveier => vedvarende dilatasjon av bronkier
Definisjon:
- Kronisk daglig hoste med slim og radiologisk påvist fortykket og vedvarende dilaterte bronkier
Hvordan kan man se bronkiektasier på CT?
Signetring-tegn
Hva mener man at en initial infeksjon kan starte en ond sirkel når det kommer til bronkiektasier?
Hvilket behandlingsprinsipp har man for å bryte “den onde sirkelen” for å motvirke dannelsen av bronkiektasier?
Hvordan er etiologien, og hvordan presenteres klinikken ved bronkiektasier?
Etiologi:
- Infeksjon, immundefekter
- Redusert slimdrenasje (f.eks. v/cystisk fibrose), luftveisobstruksjon
Klinikk:
- Daglig hoste med ekspektorat
- Dyspné
- Hemoptyse
- Krepitasjoner v/lungeauskultasjon
Hvordan behandler man bronkiektasier?
Behandling av underliggende sykdom om mulig:
- Immunsvikt; immunoglobuliner
- GI-reflux; PPI, Histamin-antagonist
Akutte eksaserbasjoner:
- Mikrobiologiske prøver!
- Ab.; 2 uker po./evt. iv.
- Økt drenasje av slim; slimløsende (mucomyst), lungefysioterapi
Hvilke forebyggende behandling bruker man mot bronkiektasier?
Antibiotika:
- Langtids makrolidbehandling
- Langtids po. behandling
- Inhalasjonsantibiotika (tobramycin)
- Intermitterende iv. behandling
Slimløsende behandling
Lungefysioterapi
Kirurgi; Aktuelt ved:
- Lokalisert sykdom
- Alvorlige hemoptyser
Hva kan SNL stå for?
Sykehuservervet nedre luftveisinfeksjon
- Del av helsetjenesteassosiert infeksjon (HAI)
Pneumoni som oppstår i sykehus på dag 3 eller senere
- Ulike definisjoner
Høy mortalitet:
- 30-70%
Hvilke risikofaktorer disponerer for SNL?
Hvilken etiologi og behandling er vanlig?
Risikofaktorer:
- Intubasjon
- Svekket immunforsvar- Tap av barriere, cellulært og humoralt forsvar
- Aspirasjon fra øvre luftveier, munnhule og ventrikkel
- Komorbiditet (KOLS)
Vanskelig å stille mikrobiologisk diagnose:
- Ofte gram-negative bakterier
- Stafylokokker
Behandling med bredspektret ab.
Når bør man ha mistanke om SNL?
Mistanke om pneumoni bør foreligge ved kombinasjon av nyoppståtte radiologiske infiltrat + minst to av følgende:
- Feber; rektal temp. > 38℃
- Produktiv hoste
- Økning av inflammasjonsparamtre (leukocytose med nøytrofili, evt. leukopeni, økt CRP og/eller procalcitonin)
Uten risiko for multiresistente bakterier; ukomplisert:
- Cefotaksim 1g x 3 i 5 døgn
Hvilke viktige forebyggende tiltak har vi mot SNL?
- Identifisere risiko
- Munn- og tannstell
- Håndhygiene
- Mobilisering
- Influensavaksinering
- Basale smitteverntiltak
Når bør man tenke komplisert SNL?
Ved risiko for multiresistente bakterier:
- > 4 døgn
- Tidligere ab. bruk med dårlig/ingen effekt
- Immunsupprimert
Alternativ behandling:
- Piperacillin/tazobactam iv. 4/0.5g x 4 i 7 døgn
Hvordan behandler man ventilator-assosiert pneumoni?
Ukomplisert:
- Cefotaksim iv. 1g x 3
Komplisert:
- Piperacillin/tazobactam iv. 4/0.5g x 4 i 7 døgn
Tidlig oppstart ab. reduserer mortaliteten
Hvilke hovedgrupper står i fare for NLI hos immunsupprimerte?
Medfødte, ervervede immundefekter
Behandlingsrelaterte komplikasjoner:
- Kreft
- Reumatiske pasienter
Infeksjoner
- HIV
Hvilke mangler kan man finne hos immunsupprimerte, hva kan dette skyldes og hvilke etiologier er disse disponibel for?
Defekter i nøytrofil granulocyttfunksjon <=> kjemoterapi, alkoholisme, høye doser steroider:
- Gram. neg. tarmbakterier
- Stafylokokker
- Sopp
Hypogammaglobulinemi <=> hematologisk malignitet, arvelige sykd.:
- Pneumokokker
- Haemophilus influenza
- Mycoplasma
- Herpesvirus
Nedsatt cellebundet immunitet (T-celledefekt) <=> immunsuppresjon, steroider, hematologiske maligniteter:
- Sopp; pnemocystis jiroveci
- Ulike typer virus
- Legionella
- Mucobakterier
Hvilke kriterer legger til grunne valg av antibiotikum ved NLI?
Empiri
- Antatt bakterie
Antatt følsomhet/resistens
Midlets egenskaper
Terapeutisk bredde
Bivirkningsprofil
Smalspektret, bakteriecid, lite bivirkninger
Nasjonale veileidere; bruk dette!
Hvilke viktige effekter ved antibiotika er viktige i behandlingen av NLI?
Post-antibiotisk effekt:
- Aminoglykosider; lang
- Penicilliner; kort
Drapsaktivitet:
- Konsentrasjonsavhengig
- Tidsavhengig
Hvilke grupper av antibiotika har man ved NLI?
Penicilliner (betalaktamantibiotika):
- Cefalosporiner
Makrolider
Klindamycin
Tetracykliner
Metronidazol
Sulfonamider
Hvilke penicilliner har man ved NLI?
Virkningsmekanisme:
- Hemmer celleveggsynteser
Vanlige penicilliner (betalaktamfølsomme):
- Benzyl- fenoksymetylpenicillin- Gram pos. kokker
Spesielle penicilliner (betalaktamstabile, mot betalaktamaseproduserende mikrober)
- Kloksacillin, dikloksacillin- Gule stafylokokker, hud, bløtdeler
- Amoxicillin, ampicillin, mecillinam- Gram neg. stavbakterier (ofte urinveier/GI-tractus)
- Piperacillin-tazobactam; semisyntetisk penicillin, meget bredspektret
Hvilke typer cefalosporiner har man?
Virkning som andre penicilliner
1.generasjon:
- Cefaleksin, cefalotin; gram pos.
2.generasjon:
- Cefuroksim; gram pos./neg.
3.generasjon:
- Cefotaksim, ceftazidim, cefotriakson; gram neg.
4.generasjon:
- Cefiksim; gram neg.
5.generasjon:
- Ceftarolin; mot MRSA
Hva kan man generelt si om betalaktamantibiotika?
Bredspektret
Baktericid
Beta-laktambindende proteiner i celleveggen
Tidsavhengig/konsentrasjonsuavhengig bakteriedrap
Mange med kun iv. adm.
De fleste skilles ut renalt:
- Unntat cefotaksim og ceftriakson
Rel. kort 1/2t (1/2-2 t)
- Ceftriakson: 8-10 timer
Når er det indikasjon for å gi vanlig penicillin?
Penicillin bør alltid være førstevalg ved luftveisinfeksjoner
Ukomplisert pneumoni
Unntatt:
- Mycoplasma, clamydia, bordetella
- KOLS (alvorlige tilfeller, sepsis)
- Penicillin allergi
- Sykehuservervet pneumoni
Hvilken type antibiotikum er makrolider?
Bindes til/hemmer ribosomer intracellulært i bakteriene
Bakteriostatisk, tidsavhengig bakt. drap
Alternativ til penicillin V/G i luftveiene
Har antiinflammatorisk virkning
Virker på gram pos. kokker, men og:
- Mycoplasma
- Bordetella
- Clamydia
- Legionella
- Moraxella
- Helicobacter
Hvordan er farmakokinetikken til makrolider?
Varierende absobsjon:
- Tas ved måltider ved bivirkninger
Varierende halveringstid
- 2-72 t
Skilles ut i tarm/galle
- Endrer tarmflora
Metaboliseres i lever:
- Cytokrom P-450; CYP1A2 og CYP3A4
Interaksjoner:
- Warfarin
- Teofyllin
- Antihistaminer
- ++
Bivirkninger:
- Magesmerter
- Diaré
- Fotosensivitet
Hvilke egenskaper har klindamycin?
Ligner på makrolidene
- Er baktericid
- Virker på bakterienes ribosomer
Bredspekter:
- Gram pos. kokker (+ stafylokokker)
- Gram neg. staver
- Anaerobe
Bivirkninger:
- Diaré
- Pseudomembranøs kolitt
Indikasjoner:
- Alvorlig infeksjoner med stafylokokker
- Abscesser; mistanke om gule staf.
Hvilke legemidler er tetracycliner?
Hvilke egenskaper har disse?
Midler:
- Tetracyclin
- Oksytetracyclin
- Lymecyclin
- Doksycyclin
Bredspektret, bakteriostatisk middel:
- Gram pos. kokker
- Gram neg. staver
- Mycoplasma, bordetella, chlamydia
Farmakokinetikk:
- Metabolisme via Cytokrom P-450 (mange interaksjoner)
- Affinitet til bein, tenner; misfarging av tenner hos barn
Bivirkninger:
- Resistensutvikling
- Kolitt
- Magesmerter
- Kvalme
- Fotosensivitet
Indikasjon NLI:
- KOLS
- Atypiske pneumonier
Hvilke egenskaper har metronidazol?
Hemmer/skader mikrobenes syntese av DNA
God absorbsjon og penetrasjon til vev:
- Svært god effekt på anaerobe mikrober
Levermetabolisme
- Inaktiv
Få bivirkninger:
- OBS! kombinasjon med alkohol => nevropati
Indikasjoner:
- Aspirasjonspneumonier
- Abcesser (?)
Hvilket middeler er sulfonamider?
Hvilke egenskaper har de?
Trimetoprim-sulfametoksazol
Hemmer bakterienes folsyresyntese
Bredspektret, baktericid:
- Gram neg.; UVI og GI-traktus
- Gram pos.; LVI og bløtdel
OBS!:
- Alvorlig allergi; hudutslett, Steven-Johnson syndrom
Indikasjoner ved NLI:
- KOLS eksaserbasjoner
- Pnemocystis jiroveci pneumoni
Hva er spesielt ved pneumocystis jiroveci NLI?
Er en sopp
Rammer HIV og immunsvekkede pasienter:
- Og ved høydose steroidterapi
Symp.:
- Dyspné
- Hoste
- Lavgradig feber
Radiologi:
- Ofte diffuse fortetninger; mattglassfortetninger på CT
Diagnostikk:
- Ekspektorat, bronkial skyllevæske
- PCR!
Behandling:
- Store doser med trimetoprim-sulfametoksazol (po/iv.)- Profylakse hos utsatte grupper
Mortalitet:
- 10-20% i enkelte materialer
Hvilke egenskaper har aminoglykosider?’
Eks.: Gentamicin
Rammer bakterienes proteinssyntese
Bredspektret og baktericid:
- Gram neg./pos.
- Dårlig på anaerobe bakterier
Konsentrasjonsavhengig bakteriedrap
Gis ofte i kombinasjoner med:
- Penicilliner
- Cefalosporiner
- Metronidazol
Doseres x 1/døgn:
- Også etter vekt; 5-7 mg/kg (ved normal nyrefunksjon)
Indikasjoner:
- Alvorlige infeksjoner; UVI, NLI, abdominale
- Sepsis
- Immunsupprimerte
Bivirkninger:
- Nyretoksisitet; reversibel virkning- Viktig å ikke bli dehydrert
- Ototoksisitet; irreversibel
Serumkonsentrasjon:
- Toppverdi: Effektmål
- Bunnverdi: Bivirkningsmål
Oppsummer antibiotikas angripspunkt.
Hvilke virusinfeksjoner kan gi pneumonier?
Influensa A/B
Respiratorisk Syncytial (RS)-virus
Coronavirus:
- SARS
Rhinovirus
Parainfluensavirus
Adenovirus
Metapneumovirus
Sjeldne:
- Herpes
- Meslinger
- Varicella
Hvordan er klinikken og behandlingen ved viruspneumoni?
Klinikk:
- Diffuse, ofte bilat. lungefortetninger
- Obstruktive- RS- Metapneumovirus
- Lite respons på ab.
- Komplikasjoner:- Alvorlig respirasjonssvikt- Superinfeksjon med annen patogen
Behandling:
- Hindre spredning v/evt. isolasjon
- Antivirale medikamenter:- Influensa- RS- CMV- Herpes- Varicella
- Annen støttende behandling:- Ab.- O2- Respirasjonsbehandling
Hvilke prinsipper ligger bak rasjonell antibiotikabruk?
- Still diagnose; tenativ diagnose/indikasjon
- Ta god mikrobiologisk us.
- Bruk nasjonale anbefalinger
- Bruk smalspektret om mulig
- Tenk optimal dosering og behandlingslengde
- Gjør revurderinger
- Gå over til po. behandling når mulig
Gi en oppsumering av NLI.
Viktig å skille infeksjon oppstått utenfor eller i instutisjon
Viktig å skaffe mikrobiologiske prøver
Ta rtg. thx på liberalt grunnlag
Benzylpenicillin ofte førstevalg:
- Bruk antibiotikaveileder!
Tenk komplikasjoner ved lite respons av behandlingen
Hyppige luftveisinfeksjoner; tenk evt. bronkiektasier
- Husk immunoglobuliner
Tenk forebygging:
- Munnhygiene, aspirasjonsfare
- Kortest mulig intubasjonstid
- Pneumokokkvaksine til lungesyke
