Integrert undervisning i obstruktive lungesykdommer Flashcards
Hvordan er den anatomiske inndelingen av det respiratoriske organet?
Øvre luftveier:
- Nesekaviteten
- Paranase kaviteter
- Nasopharynx
Nedre luftveier:
- Larynx
- Trachea
- Tracheobronkiale treet
- Respiratoriske “rom” (compartments)
Hvordan er anatomien lagt opp rundt bronkier og alveoler?
Hva er astma?
Astma kan beskrives ut fra patologiske, kliniske og fysiologiske karakteristika:
Patologiske karakteristika:
- Kronisk inflammatorisk sykdom i luftveiene hvor mange celler og cellulære elementer har betydning
- Inflammasjonen er assosiert med hyperaktivitet i luftveiene som gir visse kliniske karakteristika
Kliniske karakteristika:
- Gjentatte episoder med bronkial obstruksjon og symptmer som:- Pipende pust; stridor- Tungpusthet; dyspné- Tetthet i brystet- Hoste
- Hosten er ofte uttalt om natten, tidlig og morgenen eller etter fysisk aktivitet
Fysiologiske karakteristika:
- Kan påvises bronkial obstruksjon, oftest reversibel spontant eller etter behandling
Hvordan er patofysiologien ved astma?
Astma er en inflammatorisk lidelse som drives av Th2-celler som er tilstede i individer med en genetisk predisposisjon
Følger tre patofysiologiske prosesser:
Bronkial hyperresponsivitet (1)
Bronkial inflammasjon (2):
- Symptomer skyldes hovedsakelig inflammasjon av de terminale bronkiolene, som inneholder glatt muskulatur, men mangler brusk som man finner i de større luftveiene.
- Overuttrykk av Th2-celler => inhalasjon av antigen som resulterer i produksjon av cytokiner (IL- 3, IL-4, IL-5, IL-13) => aktivering av eosinofile og induksjon av cellulær respons (B-celle IgE produksjon) => bronkial ødem og glatt muskulatur kontraksjon i submukosa => bronkal “kollaps”
Endobronkial obstruksjon som skyldes (3):
- Økt parasymaptikus tonus
- Reversibel bronkospasme
- Økt slimproduksjon
- Mukøst ødem og leukocytt infiltrasjon inn i mukosa med hyperplasi av begerceller (“gobletcells”)
- Hypertrofi av glatt muskulatur
Hvilke diagnostiske verktøy har man for å finne årsak til sykdom i allmennpraksis?
Anamnese
Klinisk undersøkelse
Lab. prøver
Hvilke viktige spørsmål må man stille hvis man mistenker obrstruktiv lungesykdom i allmennpraksis?
Familieanamnese:
- Eksem
- Astma
- Allergi
Yrkesanamnese
Stimulantia:
- Eksponert for aktiv eller passiv røyking
Astmasymptomer vha. “Astmakontrolltest”
Hvilke klinisk us. er viktig ved mistanke om obstrukiv lungesykdom i allmennpraksis?
Hvilket utstyr er relevant?
Bruk syn og hørsel!
- Inspeksjon
- Klinisk us.; respirasjonslydens styrke og fremmedlyder:- Pipelyder- Knatrelyder
Utstyr:
- Stetoskop
- Spirometer
- PEF måler; langvarig reversibilitetstest hjemme
- Pulsoksymeter
Hvilken fasong på kurven er karakteristisk for obstruktive lidelser?
Hvilke 3 viktige mål er man interresert i ved OLS?
Kurvfasong har form som en “hengekøye”:
- “Blikkdiagnose”
Tre viktige mål:
- Forsert vital kapasitet (FVC)
- Forsert ekspiratorisk volum etter 1 sek. (FEV1)
- FEV1/FVC
Hva mener man med nedre normale grenseverdi (LLN)?
Hva er Z-skår?
Beregnet ur fra fordelingen av lungefunksjon hos friske aldri-røykere:
- LLN settes til nedre 5%, dvs. 5-persentilen
Bruker GLI-2012 som referanseverdi:
- 5-95 år
- 5 etnisiteter
Z-skår:
- Hvor mange standardavvik man er fra gjennomsnittet
Hvordan gjøres bronkodilatatortest?
Man tar en utgangsspirometri
- Gir deretter 400 𝜇g 𝛽-2 agonist (salbutamol); 4 doser a 100 𝜇g på inhalasjonskammer:- En dose av gangen
Venter 15 minutter før man tar en ny spirometri
Hva er målene på en reversibel obstruksjon?
FEV1 øker med 12% og minst 200 mL
Hvordan kan man bruke PEF målinger til å bekrefte en evt. astmadiagnose?
Beregne 100 x (PEF maks - PEF min)/(PEFmin)
- Dersom to eller flere dager har variabilitet på 20% kan det bekrefte astmadiagnosen
Hvordan kan man gjøre en allergiutredning?
Teste for spesifikt IgE i serum:
- Phadiatop, inhalasjonsallergener
Hudprikktest; grunnpanel:
- Husstøvmidd
- Katt
- Hund
- Hest
- Bjørk
- Timotei
- Burot
- Cladosporium; muggsopp
Hvordan er den medikamentelle behandlingen av astma?
Hvilke effekter har de ulike astmamedikamentene?
B2-agonister; f.eks. salbutamol:
- Relakserer bronkial glatt muskulatur og induserer bronkodilatasjon
Teofyllin:
- Inhiberer fosfodiesterase (PDE) og omdannelsen av syklisk-AMP til AMP, som fører til anti-inflammatorisk effekt og bronkodilatasjon
Mepolizumab; monoklonalt antistoff:
- Binder seg til IL-5 og hindrer dermed binding av IL-5 til eosinofile celler, som fører til redusert eosinofil aktivering
Omalizumab; monoklonalt antistoff:
- Inhiberer binding av IgE, og dermed aktiveringen av mastceller, basofile og dendrittiske celler
Mastcelle stabilisatorer; f.eks. kromoglikat (cromolyn sodium), nedokromil:
- Blokkerer IgE-reseptoren på mastcellene, hindrer degranulering og histaminfrigjøring
Muskarin antagonister; f.eks. ipratropium bromid):
- Inhiberer, via konkurranse, postganglionære reseptorer i bronkial glatt muskulatur som resulterer i bronkodilatasjon
Leukotriene reseptor antagonister; f.eks. montelukast:
- Hindrer den proinflammatoriske effekten til leukotriener via å blokkere leukotrien reseptoren på bronkial glatt muskulatur
Inhalerte/orale kortikosterioder; f.eks. prednisolon:
- Inhiberer transkripsjonsfaktorer (f.eks.: NF-kB), som fører til en anti-inflammatorisk effekt
Zileuton; ikke-kjent i Norge:
Inhiberer 5-lipooksygenase, som reduserer dannelsen av leukotriener
Hvilken test brukes som provokasjonstest?
Hvordan utføres denne?
Methacholin bronkial provokasjonstest måler graden av uspesifikk bronkial hyperreaktivitet
Man gir økende doser methacholin via forstøver og måler FEV1 etter hver inhalasjon.
Registrerer fallet i FEV1
Graden av bronkial bronkial hyperreaktivitet (BHR) defineres ut fra den dosen inhalert methacholin som ga et 20% fall i FEV1
Hva er kriteriene til anstrengelsesutløst astma?
Hvilken provokasjonstest kan man utføre hvis man mistenker dette?
Anstrengelsesutløst astma påvises ved 10% reduksjon i PEG eller FEV1 etter arbeidsbelastning
Tredemølletest:
- Øker hastigheten og stiningen i 2-3 min inntil puls 80-90% av maks (220-alder)
- Fortsetter i ca. 6 min
- Registrerer FEV1 før test og repeterer målinger etter avsluttet test i 15-20 min
Hvordan kan man utføre en modifisert anstrengelsestest?
Ved spørsmål om anstrengelsesutløst astma kan det være nyttig å gjøre en modifisert anstrengelsestest på legekontoret
- Spirometri før anstrengelse
- Ingen oppvarming og pasienten starter på ca. 60% av maksimal belastning i 2 min, deretter submaksimal belastning i 6 min (puls 90-95% av makspuls) - Spirometri utføres umiddelbart etter anstrengelse og deretter etter 3, 6, 10 og 20 minutter
- Testen er positiv ved et fall i FEV1 etter anstrengelse på mer enn 10%
Hvilke astmatyper er det mulig å skille mellom?
Th2-høy vs. Th2-lav astma
Hvilke årsaker finner man til KOLS?
Røyking
Gener
Yrkeseksponering
Miljøpåvirkning
Infeksjoner (?)
Hvordan er oddsen for røykere sammenlignet med ikke-røykere for å få KOLS?
Sammenlignet med ikke-røykere har røykere i gjennomsnitt 4.2 ganger og eks-røykere 3.6 ganger økt odds for å utvikle KOLS
Hvordan er patofysiologien til KOLS?
KOLS er karakterisert av kronisk inflammasjon og vevsødeleggelse
Kronisk inflammasjon
Er et resultat av signifikant eksponering av skadelig stimuli, økt oksidativt stress (vanligvis pga. røyking) i tillegg til økt utslipp av reaktive oksygenfaktorer (“reactive oxygen species”) fra inflammatoriske celler
- Økt antall nøytrofile, makrofager og CD8+ T-lymfocytter => økt utslipp av cytokiner => amplifisering av inflammasjon og induksjon av strukturelle forandringer av lungeparenkymet (f.eks. via vekstfaktor stimulering)- CD8+ T-celler medierer inflammasjonen hos pas. med KOLS- CD4+ T-celler og eosinofile medierer inflammasjonen hos pas. med astma
- Overproduksjon av vekstfaktorer => peribronkial fibrose => innskrenkning av luftveiene => vevsødeleggelse => emfysem (avgrenser luftveiene)
- Promotering av prolifirering/hypertrofi av begerceller (“goblet cells”), hypersekresjon av slim (“mucus”) og hemmet ciliefunksjon => kronisk produktiv hoste- Reid indeks er ration mellom tykkelsen til de submukøse, mucussekreterende glandlene og epitel- og brusktykkelsen i bronkialtreet- Reid indeks > 0.5 er karakteristisk for kronisk bronkitt
- Hyperplasi av glattmuskulatur i de små luftveiene og den pulmonale vaskulasjonen (pga. hypoksisk vasokonstriksjon) => pulmonal hypertensjon => cor pulmonale
Vevsødeleggelse
- Bronkopulmonal inflammasjon => ↑ proteaseaktivitet
- Nikotinbruk (eller annen skadelig stimuli) inaktiverer proteaseinhibitorer (spesielt 𝛼1-antitrypsin) => ubalanse av proteaser og antiproteaser => ↑ elastase aktivitet => tap av elastisk vev og lungeparenkym (via ødeleggelse av veggene til alveolene) som igjen fører til:-Økt "luftrom" => ↓ elastisk "recoil", ↑ føyelighet ("compliance") av lungene => ↓ tjoring av små luftveier => ekspiratorisk luftveiskollaps og obstruksjon => økt luftvolum og hyperinflasjon av lungene => ↓ ventilasjon (pga. økt luftvolum) og ↑ dødrom => ↓ DLCO og ↑ ventilasjon-perforasjon mismatch (V/Q) => hypoksemi og hyperkapni- Pulmonal shunt og ↓ blodvolum i pulmonale kapillærer => ↑ antall av alveoler som er ventilert, men ikke perforert (↑ dødrom) => ↓DLCO og ↑ V/Q => hypoksemi og hyperkapni- Ubalanse av oksidanter og og antioksidanter og overrepresentasjon av frie radikaler => kronisk inflammasjon og inaktivering av anti-elastase => ødeleggelse av elastisk vev
Hvordan vil en frisk lungeinsprasjon/-ekspirasjon være?
Ved inspirasjon vil draget i elastiske strukturer sørge for at luftveiene og alveolene utvider seg parallelt med lungen som helhet
Ved ekspirasjon vil draget i elastiske strukturer hindre sammenfall av mindre luftveier og alveoler
Hvilke symptomer gjør at man kan mistenke KOLS?
Hvilke risikofaktorer finnes det, og hva må man ha for å stille en diagnose?
Symptomer:
- Tung pust ved anstrengelse
- Hoste, piping i brystet og/eller anfall av tung pust i hvile i mer enn 3 uker med eller uten oppspytt
- Gjentatte bronkitter/nedre luftveisinfeksjoner
Risikofaktorer:
- > 35 år
- Faktorer hos individet
- Røyking
- Yrke
- Innendørs/utendørs forurensing
Nødvendig for å stille diagnosen:
- Spirometri
Hva er en forutsetning for KOLS diagnosen ved spirometri?
Hvilken faktor angir alvorlighetsgraden av obstruksjon?
Forutsetning for KOLS diagnose:
- FEV1/FVC < LLN
FVC kan være både normal el. redusert
FEV1 angir alvorlighetsgraden av obstruksjon:
- Angis da som FEV1 i % av forventet verdi
Hvordan er det med lungefunksjon og røyking?
Lungefunksjon blir dårligere av røyk:
- Man ser at den bedrer seg ved røykestopp
Hvordan kan pasienter selv vurdere sin egen tilstand ved en KOLS diagnose?
KOLS-vurderingstest:
- “COPD assessment TEST, CAT”
Hvordan graderer man KOLS forverrelser?
Mild forverrelse, klassifisert som:
- Lett symptomøkning med behov for bronkodilaterende behandling
Moderat forverrelse, klassifisert som:
- Betydelig økning i symptomer og behov for behandling med prednisolon og/eller ab.
Alvorlig forverrelse, klassifisert som:
- Betydelige symptomer med behov for innleggelse i sykehus
Hvordan kan man vurdere alvorlighetsgraden av KOLS?
Hvordan måler man graden av obstruksjon hos en KOLS-pasient?
Måles ved spirometri etter bronkodilatasjon og angitt i FEV1% av forventet normalverdi; GOLD-kriterier:
- Mild; FEV1 ≥ 80%
- Moderat; FEV1 ≥ 50% og < 80%
- Alvorlig; FEV1 ≥ 30% og < 50%
- Svært alvorlig; FEV1 < 30%
Vurderer:
- Symptombelastning
- Antall kolsforverringer
- Grad av obstruksjon i luftveiene
Hvilke grunnleggende tiltak for alle pasienter er nødvendig?
Hvilke medikamentelle tiltak er nødvendig?
Grunnleggende tilltak:
- Røykeslutt
- Veiledet trening
- Rehabilitering
- Influensavaksine
- Pneumokokkvaksine
- Covid-19 vaksine
- Vurdering av komorbiditet
Hvordan behandler man akutt forverring av KOLS?
Oksygen på nese/brille kateter 1-3 L og rask kontroll av arteriell blodgass
Inhalasjonsbehandling via forstøver med kortidsvirkende 𝛽2-agonist (SABA) og kortidsvirkende muskarinreseptorantagonist (SAMA)
Systemiske steroider, f.eks.:
- Hydrokortison iv.
- Prednisolon po.
Vurdere indikasjon for ab. po. f.eks.: penicillin, evt aminopenicillin iv.
Vurdere indikasjon for non-invasiv ventilasjonsstøtte (NIV)
