NAC Flashcards
Revisão P2
Quais os tipos de Laparotomias Longitudinais Medianas?
Supra-Umbilical
Infra-Umbilical
Supra e Infra desviando o umbigo
Quais os tipos de Laparotomias Longitudinais Paramedianas (pouco usadas - em desuso)?
Pararretal Interna (próxima 1 a 2 cm da linha média)
- Pararretal Interna Supra-Umbilical
- Pararretal Interna Infra-Umbilical
- Pararretal Interna Para-Umbilical
- Pararretal Interna Supra e Infra
Transrretal (metade da topografia do músculo Reto do Abdômen, entre a Pararretal Externa e Interna:
- Supra-Umbilical
- Infra-Umbilical
Pararretal Externa:
- Pararretal Externa Supra
- Pararretal Externa Infra
PLANO SUBTOTAL (3 Planos)?
1º plano: fecha peritônio e musculoaponeurose juntos: ponto X, fio 1.0 ou 2.0; inabsorvível; Prolene ou Nylon
2º plano: fecha subcutâneo: ponto simples, fio Vicryl ou Catgut
Cromado 3.0, absorção lenta | ou Catgut simples 3.0 de absorção rápida
3º plano: fecha a pele - ponto Sarnoff ou simples, fio Nylon 3.0 (homem)/4.0(mulher), inabsorvível
Fechamento em 4 planos?
1º Peritônio: chuleio simples ou ancorado; fio absorção lenta - Vicryl ou Catgut Cromado; número 0 ou 1.0; começa em uma extremidade e termina em outra.
2º Aponeurose: ponto em X, fio Nylon ou prolene 1.0 ou 2.0, inabsorvível (fica o resto da vida). É a camada que oferece resistência à parede.
3º Subcutâneo: ponto simples; fio de absorção lenta - Catgut Cromado ou Vicryl, ou de absorção rápida - Catgut Simples; número 3.0
4º Pele: ponto Simples ou Sarnoff; fio inabsorvível - Nylon 4.0 (mulher) ou 3.0 (homem)
Em laparotomia limpa pode usar intradérmica
Sutura potencialmente contaminada não usamos sutura contínua e sim separada
Em pacientes que vão ser reabertos pode fazer chuleio na aponeurose ou ponto subtotal separado
Quais as características das Laparotomias Longitudinais?
Universais
Permitem ampliação
Rápida abertura e fechamento
Pouco sangramento
Ideais para cirurgias de urgência
Mediana e pararretal interna ==> Ausência de secção de vasos ou nervos importantes
Mediana Supra ==> maior risco hérnias
Quais as preocupações com o Pneumoperitônio?
Acidose Respiratório
Restrição Diafragmática
Redução do Retorno Venoso
Qual posição é utilizada para a cirurgia de Vídeo na colecistectomia?
Cefaloaclive + Decúbito Lateral
Em qual local é mais comumente feito a pulsão na técnica de Pneumoperitônio Fechada?
Cicatriz Umbilical
Utiliza-se a Agulha de Veress para o procedimento, pois essa é calibrada para que a porção cortante fique para fora quando encontra uma resistência específica relacionada a aponeurose
Quando a risco de utilizar a técnica de Pneumoperitônio Fechada?
Quando paciente já possui cicatrizes prévias, aderências (alças do delgado, gorduras do omento - abaixo das cicatrizes)
Quando há risco de risco de utilizar a técnica de Pneumoperitônio Fechada, opta-se por qual técnica?
Técnica Aberta de Hasson
Quais equipamentos ficam na Torre de Vídeo?
Insuflador
Monitor
Óptica
Câmera
Como é feito a distribuição da equipe e instrumentos na cirurgia de Vídeo?
Monitor e instrumentador ➔ lado direito do paciente
Anestesiologista ➔ posicionado próximo da região cervical
Cirurgião e 1º Auxiliar ➔ lado esquerdo do paciente
Monitor sempre posicionado de frente para o cirurgião
Quais as complicações que podem ocorrer na cirurgia por vídeo?
Lesão Vascular: pode ocorrer em várias etapas
Lesão Eletrotérmica: materiais com problemas de revestimentos podem causar lesões devido ao comprometimento do revestimento/isolante elétrico
Enfisema: pode ser observado no pós operatório; vedação do portal comprometida leva a entrada de gás no subcutâneo, pré-peritônio e outras camadas
Quais os tipos de técnicas cirúrgicas por vídeo?
Anterógrada: de baixo para cima
Retrógrada: de cima para baixo
Mista: de baixo para cima e de cima para baixo
Quais as características das laparotomias longitudinais?
Universais e com pouco sangramento
Rápida abertura e fechamento
Permite ampliação
Não há secção de nervos e vasos
Ideal para cirurgias de urgência
Mediana Suprau’mbilical tem maior risco de hérnias
Quais as complicações das Laparotomias?
Hematoma de parede
Infecção de parede
Deiscência da sutura
Lesão de ramos nervosos (hipoestesias, atrofias musuclares)
Quais fatores influenciam a escolha da incisão?
Local do órgão alvo
Abordagem de órgão único ou múltiplo
Possibilidade de ampliação
Cicatriz prévia
Possibilidade de reconstrução parietal
Aspectos anatômicos e estéticos
Procedimento eletivo ou de urgência
Tipo constitucional
Intensão curativa ou paliativa
Cirurgias programadas
Tempo de exposição do órgão
Quais as indicações de Gastrostomia serosa?
Suporte Nutricional
Descompressão (atonia gástrica que ocorrem em grandes queimados, sépsis abdominal, traumatismos cranianos)
Quais as indicações de Gastrostomias temporárias ou provisórias?
Pacientes que em um curto período de tempo irão voltar a se alimentar normalmente - AVC, estenose péptica benigna, desordem motora
Quais as indicações de Gastrostomias permanentes ou definitivas?
Pacientes com neoplasias em estágios avançados sem perspectiva de melhora
Gastrostomia - STAMM?
STAMM (túnel perpendicular ao eixo do estômago): após a fixação da sonda são realizadas suturas seromusculares em bolsa ao redor da sonda, bolsas concêntricas com uma distância de 1 a 1,5 cm. São feitas tantas bolsas necessárias para formação de um túnel de em
média 4 cm.
Gastrostomia de WITZEL?
WITZEL (túnel longitudinal ao eixo do estômago): sonda colocada ao longo do eixo do estômago, em direção ao piloro, com suturas seromusculares. Em uma extensão de 4 cm, pontos com distância de 1 cm (quando muito próximos podem impedir a passagem da dieta), forma-se um túnel seroso.
Quais as contraindicações da Gastrostomia Endoscópica?
Obstruções mecânicas
Obesidade mórbida ou alguma deformidade da parede que contraindique a punção gástrica transparietal
Quais as contraindicações para qualquer tipo de Gastrostomia?
Ascite
Peritonite
Carcinomatose
Coagulopatia
Quais as indicações de Colostomias?
*Desvio do trânsito fecal em intervenções cirúrgicas para tratamento de ferimentos
anorretocólicos;
* Desvio do trânsito fecal quando há obstruções do cólon terminal, por imperfuração anal, neoplasias ou processos inflamatórios (doença de Crohn, retocolite ulcerativa, entre outros);
* Tratamento paliativo nos casos de neoplasia inoperável do cólon distal, com obstrução;
* Fístulas reto-vaginais e perfurações não-traumáticas de segmentos cólicos;
* Lesões perineais extensas, como na síndrome de Fournier
Indicações de Estomas temporários?
Obstrução intestinal aguda;
Diverticulite;
Volvo (torção intestinal);
Paralisia congênita intestinal;
Fistulas;
Traumas cólon esquerdo;
Megacólon congênito;
Anomalia anorretal;
Síndrome de Fournier
Indicações de Estomas Permanentes?
Tumores de reto e/ou canal anal (com invasão);
Trauma irreversível;
Prolapso retal;
Paralisia do esfíncter anal;
Quais as porções do Cólon são fixas?
Cólon Ascendente e Descendente
O que é a Manobra de Toldt?
Incisão do peritônio na goteira parietocolica (direita/esquerda), com mobilização do Cólon Ascendente e Descendente
O que é uma Fístula Mucosa?
Segmento distal de uma porão móvel do intestino que foi exteriorizada mas que não existe trânsito (colostomia em duas boas)
Caso o segmento distal não seja móvel, o que deve ser feito em uma Colostomia?
O segmento deve ser suturado e fechado
O que é a Colostomia de Hartmann?
Também conhecida como Colostomia Terminal
- Boca proximal funcionante
- Boca distal sepultada
Usada principalmente na doença diverticular complicada
O que é a Colostomia em Duas Bocas?
Boca proximal funcionante
Boca distal não funcionante (fistula mucosa)
Quando é indicado a exteriorização do segmento distal de uma Colostomia?
Quando a porção distal se apresenta edemaciada, com grande nível de dilatação e grande quantidade de conteúdo fecal
A exteriorização é indicada para evitar complicações futuras - como fístula do segmento distal
Qual a indicação para Colostomia em Alça?
Patologias em que a intenção não é ressecar o segmento do intestino, mas sim desviar o trânsito na região acometida
Como não há ressecção, apenas abertura do intestino com o objetivo de desviar o
fluxo intestinal, chamamos o procedimento de colostomia em alça
Quais as principais indicações para Colostomia?
Doença Diverticular Complicada
Volvo de Sigmoide
Quais os Critérios de Sucesso para Colostomia?
- A alça do delgado a ser exteriorizada deve ter, no mínimo, uma extensão de 5cm, para permitir sua eversão sem tensão;
- Ausência de isquemia;
- Ausência de tensão do segmento intestinal na exteriorização (orifício de contrabertura abdominal); em caso de tensão, uma maior extensão de cólon deve ser mobilizada
Quais as complicações da Colostomia?
- Irritação cutânea: evitada pelo uso de bolsas e pomadas protetoras, que evitam o contato entre o conteúdo fecal e a pele.
- Processo inflamatório que ocorre na serosa da alça exteriorizada;
- Infecção da pele ou do subcutâneo, causando celulite pericolostômica;
- Estenose por abertura insuficiente da parede abdominal;
- Estenose temporária decorrente do edema da boca cólica;
- Angulação do cólon exteriorizado por passagem sinuosa pelos diferentes planos da parede abdominal;
- Hérnia paracolostômica, particularmente nas colostomias terminais;
- Necrose e retração do coto cólico, que ocorre por falta de suprimento sanguineo no coto exteriorizado;
- Fístula: evento raro que ocorre como resultado da fixação da alça à parede abdominal ou a partir de pequenos focos de necrose na parede da alça;
- Prolapso ou procidência do coto cólico: complicação mais frequente nas colostomias em alça;
Qual a complicação tardia mais grave da Esplenectomia?
A complicação tardia mais grave da esplenectomia é a sepse, que pode ser minimizada com imunização pré-operatória para os organismos encapsulados mais comuns, incluindo infecção por Meningococos, Pneumococos e Heamophilus influenzae tipo B;
Deve ser feita 2 semanas antes do procedimento (em cirurgias eletivas) ou em até 14 dias pós cirurgia
Qual ligamento é o mais posterior e mais importante porque passam os elementos do pedículo esplênico?
Ligamento Pancreatico-esplênico
Qual ligamento tem no seu interior os vasos gástricos curtos ?
Ligamento Gastro-Esplênico
Quais são os ligamentos vascularizados e os avasculares?
Vascularizados:
- Ligamento Pancreático-Esplênico
- Ligamento Gastro-Esplênico
- Ligamento Espleno-Cólico
Avasculares:
- Ligamento Freno-Esplênico
ATENÇÃO! Os ligamentos avasculares podem se tornar vascularizados em caso de hipertensão porta, onde ocorre um processo de neovascularização
Quais as indicações de Esplenectomia?
Doenças hematológicas benignas (anemia, púrpura trombocitopênica) – Função fisiológica do baço está exacerbada
Neoplasias (linfoma, leucemia)
Doenças benignas (cistos, pseudocistos)
Abscesso esplênico
Trauma esplênico (+ comum)
Atenção!! Atualmente busca-se uma conduta mais conservadora em relação a
cirurgia de esplenectomia total (geralmente deixa-se uma porção do baço)
Qual a preferência por esplenectomia de urgência?
Em situações de urgência a preferência é a esplenectomia aberta, com incisão mediana supra umbilical → facilidade de acesso, rapidez, possibilidade de ser ampliada caso exista outra lesão
concomitante a do baço
Qual a preferência por esplenectomia em casos eletivos ou com baços de tamanho aumentado?
ESPLENECTOMIA IN SITU →
Laparotomia subcostal esquerda
Embora a incisão mediana seja aplicada preferencialmente para os casos de ruptura do baço, a incisão subcostal esquerda é uma outra opção na ressecção eletiva, principalmente quando se tratam de baços aumentados de volume.
O tamanho do baço é uma consideração cirúrgica a ser valorizada: quando se trata
de baço aumentado de volume, o risco de sangramento na mobilização do órgão é
maior; por isso, prefere-se um acesso à retrocavidade, flexionando o ligamento
gastroesplênico, com controle da irrigação vascular por meio da ligadura da artéria
esplênica, antes de qualquer mobilização do baço.
Aonde podem ser encontrados os Baços Acessórios?
1º Hilo esplênico
2º Ligamento gastroesplênico e gastrocólico
3º Epíplon maior
4º Mesentério
5º Espaço pré-sacro
Quando que pode ser feito a Esplenectomia com Mobilização Total?
Mobilização inicial do baço pode ser feita apenas em casos de trauma ou volume do baço normal.
- Nos casos de trauma com volume de baço normal, o baço é inicialmente mobilizado pela separação das junções ligamentosas avasculares.
- O baço é, então, trazido para fora da incisão, através de um movimento manual de divulsão com a mão, entre o baço e o diafragma, permanecendo este apenas ligado pelos ligamentos vasculares (gastro-esplênico e pancreático-esplênico).
- A partir da mobilização inicial, deve ser feita a dissecção vascular dos ligamentos vasculares; pode ser feito de cima para baixo ou de baixo para cima: a dissecção pode ser feita a partir do gastroesplênico ou pelo esplenocólico
o Secção e ligadura do lig.esplenocólico;
o Colocar compressa no leito esplênico; - Os vasos gástricos curtos são ligados duplamente e seccionados transversalmente, com uma atenção especial para não ocorrer trauma de parede gástrica.
o Essa manobra permite a dissecção definitiva do hilo do baço, com uma ligadura individual e secção de artéria e veia esplênica.
o Durante o curso dessa dissecção hilar, deve-se atentar para não lesar cauda do pâncreas, impedindo assim a formação de cistos, pseudocistos e pancreatite.
Quando devemos preservar os baços acessórios?
Devem ser conservados em traumas abdominais;
▪ Fator de proteção imunológica.
Quando devemos ressecar os baços acessíorios?
Devem ser ressecados em doenças hematológicas;
▪ Atividade exacerbada de destruição de plaquetas, por exemplo
O que é a Esplenectomia Parcial (Segmentar)?
A circulação do baço é segmentar, o que permite a realização de ressecções parciais
Em casos de lesões polares (extremidades) do baço, existe a possibilidade de ressecção apenas da porção lacerada do órgão
Ligaduras vasculares do referido segmento
O tecido esplênico é friável e altamente vascularizado; por isso, além das ligaduras vasculares, é necessária a ligadura do parênquima esplênico por pontos isolados
Às vezes, há a colocação de remendos de tecidos hemostáticos responsáveis pela
absorção de sangramento residual
O que é o Período latente de Baldet?
Período entre o trauma com tamponamento temporário de uma laceração ou a presença de um hematoma subcapsular pequeno, mas que tem um crescimento gradual e que eventualmente irá romper - necessário pensar em trauma de baço, diagnosticar e determinar se o tratamento será conservador ou cirúrgico - evitando um choque hipovolêmico
Qual é a indicação dos exames de imagem para suspeita de trauma do baço?
Paciente instável = bloco cirúrgico
Clara indicação para laparotomia
Instabilidade hemodinâmica
Agitação
Alergia ao meio de contrate
Paciente estável = TC
Trauma fechado
Estabilidade hemodinâmica
Exame físico normal ou não confiável
O que é o Sinal de Kehr?
Dor na extremidade do ombro homolateral à lesão, constitui uma evidência de irritação diafragmática, e ocorre em 50% dos pacientes com traumatismo esplênico
O que é o Lavado Peritoneal?
Em pacientes instáveis hemodinamicamente é feito a punção abdominal com agulha - se na punção coletar sangue não-coagulável = o teste é POSITIVO = indicação de Laparotomia
Quando deve-se ter cautela mesmo com estabilidade hemodinâmica?
Cautela: lesões graus III e IV, mesmo com estabilidade hemodinâmica
Quais as regras fundamentais para optar pelo tratamento não-cirúrgico?
- Paciente hemodinamicamente estável;
- Recursos institucionais: laboratoriais seriados, exames de imagem e bloco cirúrgico na vigência de necessidade cirúrgica.
- Tomografia computadorizada: fundamental para a seleção do tratamento não cirúrgico
Quais as complicações comuns as duas técnicas cirúrgicas de Esplenectomia?
- Respiratórias: comuns em cirurgias do andar superior do abdômen;
- Abscessos;
- Fístulas: podem ser tanto gástricas quanto pancreáticas;
- Pancreatite;
- Sangramento;
- Infecções;
- Dependente das vias de acesso:
- Via aberta: eviscerações e hérnias;
- Videolaparoscópicas: pneumoperitônio;
Quais as complicações fisiológicas mais comuns?
Trombocitose e Leucocitose (75% dos casos)
Atelectasia (20 - 40%)
Abscesso Subfrênico (3 - 13%)
