Infecto

Question 1

Quais as manifestações clínicas características da “forma tifoide” da Mononucleose?

Answer 1

Pacientes apresentam febre e linfadenopatia sem faringite

Question 2

Quais as manifestações brandas da Mononucleose?

Answer 2

Faringite e amigdalite

Question 3

Qual a tríade característica da Mononucleose?

Answer 3

Febre, faringite amigdaliana e linfadenopatia

Question 4

Qual o principal reservatório do vírus Epstein-Barr (EBV)?

Answer 4

O vírus não foi recuperado de fontes ambientais, sugerindo que os humanos são o principal reservatório

Question 5

Quais as principais particularidades das formas de transmissão da Mononucleose?

Answer 5

De pessoa para pessoa:
#O vírus pode ser eliminado nas secreções em níveis elevados por um período prologado
#A eliminação oral persiste por uma duração média de aproximadamente seis meses após o início da doença, embora deva ser salientado que, uma vez infectado com o vírus Epstein-Barr (EBV), o vírus pode ser eliminado intermitentemente na orofaringe durante décadas
#Embora o EBV se espalhe principalmente pela passagem da saliva, não é uma doença particularmente contagiosa

Amamentação:
#O EBV foi isolado no leite materno de mães saudáveis ​​que amamentam, no entanto, em um estudo, não houve diferença na soropositividade de EBV entre bebês amamentados exclusivamente ou alimentados com mamadeira, sugerindo que a amamentação não é uma via importante de transmissão

Transmissão sexual:
#O EBV também foi isolado em células epiteliais cervicais e fluido seminal masculino, sugerindo que a transmissão também pode ocorrer sexualmente

Question 6

Quais as manifestações clínicas típicas da mononucleose?

Answer 6

Febre
Faringite
Adenopatia
Fadiga
Linfocitose Atípica

A linfadenopatia se manifesta em 100% dos pacientes
A febre se manifesta em aproximadamente 98% dos pacientes
A faringite se manifesta em 85% dos pacientes

Question 7

Qual manifestação clínica da Mononucleose pode ser persistente e grave?

Answer 7

A fadiga
A maioria dos sintomas iniciais costumam ser resolvidos em um mês, mas a fadiga se resolve mais lentamente, podendo persistir por até seis meses

Question 8

Como se apresenta a linfonodopatia?

Answer 8

O envolvimento dos linfonodos na MI é tipicamente simétrico e envolve mais comumente os linfonodos cervicais posteriores e auriculares posteriores do que as cadeias anteriores

#Os linfonodos podem ser grandes e moderadamente sensíveis
#A linfadenopatia também pode se tornar mais generalizada, o que distingue a MI de outras causas de faringite
#A linfadenopatia atinge o pico na primeira semana e então diminui gradualmente ao longo de duas a três semanas

Question 9

Qual a apresentação clássica da Mononucleose no adulto jovem?

Answer 9

Adultos muito jovens ou mais velhos frequentemente não desenvolvem a síndrome clínica clássica

#Faringite e mialgia são as queixas mais frequentes
#A linfadenopatia cervical é menos comumente observada no exame físico
#A febre é comum entre indivíduos mais velhos e pode durar várias semanas, geralmente com transaminases hepáticas elevadas

Question 10

O que pode se dizer sobre a esplenomegalia e ruptura esplênica na Mononucleose?

Answer 10

A esplenomegalia é observada em 50 a 60 por cento dos pacientes com IM e geralmente começa a regredir na terceira semana da doença

#A ruptura esplênica é uma complicação rara, mas potencialmente fatal, da IM
# As manifestações típicas da ruptura esplênica são dor abdominal e/ou queda do hematócrito
#Quando ocorre ruptura esplênica, ela ocorre espontaneamente em mais da metade dos pacientes - normalmente ocorre cerca de 14 dias após o início dos sintomas; no entanto, pode variar de quatro dias a até oito semanas

Question 11

Podem ocorrer erupções cutâneas em pacientes com Mononucleose?

Answer 11

Sim. Em pacientes com IM, uma erupção cutânea maculopapular, urticariforme ou petequial generalizada é ocasionalmente observada, enquanto o eritema nodoso é raro

#O mecanismo responsável por essa erupção cutânea não é bem compreendido, mas pode representar uma alteração imune transitória mediada por vírus, resultando no desenvolvimento de uma reação de hipersensibilidade reversível e tardia ao antibiótico
#Assim, uma erupção cutânea que surge no contexto do uso de derivados da penicilina durante a IM pode não prever uma verdadeira alergia medicamentosa, e muitos pacientes subsequentemente toleram amoxicilina ou ampicilina sem uma reação adversa

Question 12

Qual o diagnóstico diferencial da Mononucleose?

Answer 12

Pacientes com febre, faringite e linfadenopatia podem ter infecção devido ao estreptococo do grupo A, Arcanobacterium haemolyticum , citomegalovírus (CMV), HIV agudo ou, raramente, Toxoplasma gondii

#A infecção estreptocócica geralmente não é acompanhada por fadiga significativa ou esplenomegalia no exame
#A faringite associada ao CMV tende a ser extremamente leve, se presente, mas pode causar elevações nos testes de função hepática, assim como o vírus Epstein-Barr (EBV) agudo
#Diferenciar entre mononucleose infecciosa (MI) causada por EBV e uma síndrome semelhante devido à infecção por CMV ou HIV geralmente não é possível clinicamente
#O teste diagnóstico é particularmente importante se a paciente estiver grávida, pois infecções por CMV, HIV e toxoplasma podem ter efeitos adversos significativos nos resultados da gravidez
#Uma síndrome de mononucleose com linfocitose atípica também pode ser induzida por vários medicamentos, particularmente anticonvulsivantes como fenitoína ou carbamazepina e certos antibióticos como isoniazida e minociclina
#Pacientes com linfadenopatia e esplenomegalia também podem ter linfoma

Question 13

Qual o diagnóstico da Mononucleose?

Answer 13

A mononucleose infecciosa (MI) induzida pelo vírus Epstein-Barr (EBV) deve ser suspeitada quando um adolescente ou adulto jovem se queixa de dor de garganta, febre e mal-estar e também apresenta linfadenopatia e faringite no exame físico

#A presença de petéquias palatinas, esplenomegalia e adenopatia cervical posterior é altamente sugestiva de MI, enquanto a ausência de linfadenopatia cervical e fadiga tornam o diagnóstico menos provável
#A presença de linfocitose e aumento de linfócitos atípicos circulantes apoia o diagnóstico de infecção por EBV - no entanto, o diagnóstico deve ser confirmado com um teste de anticorpos heterófilos ou por meio de anticorpos específicos para EBV
#Embora não haja terapia antiviral específica para tratar IM, o teste confirmatório é útil para informar os pacientes com IM sobre certos riscos, como ruptura esplênica e obstrução das vias aéreas, bem como por que a fadiga pode levar algum tempo para remitir
#Pacientes com febre, linfadenopatia e faringite também devem ter uma avaliação diagnóstica para infecção estreptocócica por cultura ou teste de antígeno

Question 14

O que são os Anticorpos heterófilos?

Answer 14

Anticorpos heterófilos reativos em um paciente com uma síndrome compatível são diagnósticos de infecção por EBV

#Testes adicionais para anticorpos específicos para EBV não são necessários para pacientes com um anticorpo heterófilo reativo
#Embora anticorpos específicos para EBV sejam cada vez mais usados ​​para fazer o diagnóstico de MI, o teste heterófilo continua em uso, provavelmente relacionado à sua facilidade técnica, retorno rápido e baixo custo
#Embora não específicos, os anticorpos heterófilos têm bom desempenho no ambiente clínico apropriado. No entanto, eles podem ser insensíveis, especialmente em alguns cenários. Como exemplos:
●Infecção precoce: As taxas de falso-negativo são mais altas durante o início dos sintomas clínicos (25 por cento na primeira semana; 5 a 10 por cento na segunda semana, 5 por cento na terceira semana) | Em pacientes com uma síndrome compatível e anticorpos heterófilos negativos, o teste pode ser repetido se o paciente estiver no início de sua doença clínica. Alternativamente (ou adicionalmente), anticorpos específicos para EBV podem ser solicitados
●Crianças pequenas: Os testes de anticorpos heterófilos são frequentemente negativos em lactentes e crianças com menos de quatro anos de idade; portanto, as sorologias específicas para EBV são geralmente preferidas para o diagnóstico de infecção aguda por EBV em crianças pequenas

Question 15

O que são os Anticorpos específicos para EBV?

Answer 15

Os anticorpos específicos para EBV são o padrão ouro para o diagnóstico de MI e são preferidos em muitas instituições para o diagnóstico de MI, pois não sofrem o problema de MI heterófilo-negativo

#Anticorpos IgM e IgG direcionados contra antígenos do capsídeo viral, tendo alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de MI (97 e 94 por cento, respectivamente)
#A medição de anticorpos específicos para EBV geralmente não é necessária se pacientes com manifestações consistentes com MI forem heterófilos positivos
#O teste de anticorpos específicos para EBV é garantido em pacientes com suspeita de IM que tenham um teste heterófilo negativo
#O teste específico para EBV também deve ser realizado em pacientes com doença mais prolongada ou que não se enquadrem nos critérios diagnósticos clássicos

Question 16

O que é a Mononucleose EBV-Negativa?

Answer 16

Aproximadamente 10 por cento dos casos do tipo mononucleose não são causados ​​pelo vírus Epstein-Barr (EBV)

#Outros agentes que produzem uma síndrome clínica semelhante incluem citomegalovírus (CMV), HIV, Toxoplasma, herpesvírus humano tipo 6 (HHV-6), hepatite B e possivelmente HHV-7

Question 17

Mononucleose EBV-Negativa
Infecção primária pelo HIV:

Answer 17

Infecção primária pelo HIV:
#A infecção primária pelo HIV causa uma doença febril semelhante à mononucleose
#Os achados mais comuns são febre, dor de garganta, mialgias e linfadenopatia
#As seguintes características podem ajudar a distinguir a infecção primária pelo HIV da mononucleose infecciosa (MI):
●A ulceração mucocutânea é incomum na MI; sua presença deve aumentar a suspeita de infecção aguda pelo HIV
●A erupção cutânea é menos comum na IM (a menos que antibióticos tenham sido administrados), mas é observada frequentemente no contexto de infecção primária pelo HIV dentro de 48 a 72 horas após o início da febre
#O teste heterófilo é tipicamente negativo durante a infecção aguda pelo VIH; testes heterófilos falso-positivos foram raramente relatados
#Linfócitos atípicos também podem estar presentes na infecção aguda pelo VIH, embora a incidência global de linfocitose atípica seja menor na infecção pelo VIH e a percentagem de células atípicas seja geralmente menor do que a observada no VEB
#Pacientes que apresentam uma síndrome semelhante à mononucleose heterofílica negativa devem fazer testes quantitativos de ácido ribonucleico (RNA) do HIV no plasma e de anticorpos contra o HIV para descartar infecção primária pelo HIV, uma vez que o diagnóstico precoce é essencial para o tratamento do paciente e diminui o risco de transmissão para outros

Question 18

Mononucleose EBV-Negativa
Citomegalovírus:

Answer 18

Citomegalovírus:
#CMV causa uma síndrome que é semelhante, mas frequentemente mais branda do que a MI associada ao EBV
#A doença é caracterizada principalmente por febre prolongada, linfadenopatia menos proeminente e faringite ausente ou leve
#A hepatite é quase universal
#O quadro hematológico se assemelha ao da infecção pelo EBV
#A doença é autolimitada, e a grande maioria dos pacientes se recupera sem sequelas. O diagnóstico pode ser apoiado pela identificação de anticorpos IgM para CMV

Question 19

Mononucleose EBV-Negativa
Toxoplasma gondii:

Answer 19

Toxoplasma gondii:
#O Toxoplasma causa uma síndrome caracterizada predominantemente por febre e linfadenopatia
#Raramente causa faringite ou testes de função hepática anormais e não está associado às anormalidades hematológicas características observadas em infecções por CMV e EBV

Question 20

Mononucleose EBV-Negativa
Herpesvírus humano:

Answer 20

Herpesvírus humano:
#Infecção primária sintomática com HHV-6 ou HHV-7 é incomum em adultos
#Entretanto, uma síndrome semelhante à mononucleose de gravidade variável com linfadenopatia prolongada foi descrita em associação com soroconversão de HHV-6 em adultos

Question 21

Quem são os reservatórios da Leptospira?

Answer 21

Mamíferos agem como o reservatório primário para organismos Leptospira

#O ambiente pode servir como um reservatório se for contaminado pela urina de mamíferos infectados
#Aproximadamente 160 espécies de mamíferos foram identificadas como portadoras naturais de espécies patogênicas de Leptospira
#O organismo vive nos túbulos renais de mamíferos infectados e é eliminado na urina

Question 22

O que é o Reservatório Ambiental da Leptospira?

Answer 22

Os organismos podem sobreviver por dias ou meses em solo contaminado com urina e água doce

A contaminação da água com urina animal pode ocorrer por vários mecanismos:
*Após chuvas intensas ou inundações que permitam a mistura de solo ou esgoto contaminado com urina com água, especialmente em áreas com condições precárias de moradia e saneamento/esgoto que propaguem altas populações de roedores
*Excreção animal de urina em solo úmido ou corpos de água doce, como lagoas, lagos, rios e córregos
*Drenagem de solo ou água contaminados com urina para corpos de água doce

Question 23

Como ocorre a transmissão da Leptospirose para humanos?

Answer 23

Os humanos são hospedeiros acidentais, infectados incidentalmente após exposição animal ou ambiental

#A transmissão do organismo aos humanos ocorre por meio de portais de entrada, incluindo cortes ou pele esfolada, membranas mucosas ou conjuntivas
#As exposições humanas que levam à infecção incluem contato com solo ou água contaminados com urina (por exemplo, águas de enchentes, lagoas, rios, córregos, esgoto), ingestão de alimentos ou água contaminados com urina ou água contaminada com urina, ou contato direto com urina ou fluidos reprodutivos de animais infectados
#A transmissão também raramente ocorreu por meio de mordidas de animais
#Existe controvérsia sobre se a Leptospira pode penetrar na pele intacta
#A transmissão de pessoa para pessoa é muito rara, mas foi documentada por meio de relações sexuais e amamentação

Question 24

Quais os fatores de risco da Leptospirose?

Answer 24

Os fatores de risco incluem principalmente a exposição direta de animais ou atividades que podem levar a abrasões na pele e exposição à água ou ao solo

#Os fatores de risco específicos para infecção incluem os seguintes:
●Exposição ocupacional – Agricultores, pecuaristas, trabalhadores de matadouros, caçadores, veterinários, madeireiros, trabalhadores de esgotos, paisagistas, produtores de arroz, comerciantes de animais de estimação, militares, trabalhadores de laboratório
●Atividades recreativas – Natação em água doce, canoagem, caiaque, ciclismo de trilha, trekking, jardinagem
●Exposição doméstica – Cães de estimação, gado doméstico, sistemas de captação de água da chuva, infestação por roedores infectados
●Baixo status socioeconômico – Viver em áreas urbanas superlotadas com saneamento precário
●Viagem para áreas endêmicas (especialmente se a viagem ocorrer durante ou após chuvas fortes ou inundações ou envolver atividades de alto risco)
●Outros – Andar descalço em águas superficiais, lesões cutâneas, contato com roedores selvagens, exposição acidental em laboratório

Question 25

Quais as manifestações clínicas da Leptospirose?

Answer 25

O curso clínico da leptospirose é variável

#A maioria dos casos é leve e autolimitada ou assintomática, enquanto alguns são graves e potencialmente fatais
#Síndromes causadas por leptospirose são frequentemente divididas em duas categorias: leptospirose anictérica e leptospirose ictérica. A leptospirose ictérica é a forma mais grave da doença e está associada a icterícia e icterícia

Question 26

O que é a Leptospirose Anictérica?

Answer 26

Fase aguda (primeira semana da doença):

A maioria dos pacientes sintomáticos com leptospirose tem a forma anictérica da doença
#A leptospirose anictérica foi descrita como uma doença bifásica, com uma fase aguda e uma fase “imune”. No entanto, a maioria dos pacientes nunca prossegue para a fase imune da doença. Em alguns casos, as duas fases podem se sobrepor clinicamente

●A fase aguda da leptospirose anictérica dura tipicamente de dois a nove dias
●Geralmente começa de 5 a 14 dias após a exposição, embora o período de incubação possa variar de 2 a 30 dias
●Sintomas: A fase aguda é caracterizada por bacteremia febril aguda. As características clínicas incluem início abrupto de febre, calafrios, mialgias (especialmente nas panturrilhas e na parte inferior das costas) e dor de cabeça; esses sintomas ocorrem em 75 a 100 por cento dos pacientes. Aproximadamente metade dos pacientes apresenta náusea, vômito e diarreia, e tosse não produtiva ocorre em 25 a 35 por cento dos casos. Sintomas menos comuns incluem artralgias, dor óssea, dor de garganta e dor abdominal. Colecistite acalculosa e pancreatite foram descritas em crianças. Raramente, hemorragia pulmonar rapidamente progressiva pode ocorrer durante a fase aguda, embora esse achado seja mais comumente associado à leptospirose ictérica. Os sintomas incluem falta de ar e hemoptise. Essa síndrome está associada a uma alta taxa de mortalidade. Mais detalhes são encontrados em outro lugar.
●Exame físico: hiperemia conjuntival (‘sufusão’), que foi relatada na maioria dos pacientes com leptospirose.Em uma minoria de pacientes, ocorre hemorragia subconjuntival (ou seja, manchas focais, planas e vermelhas brilhantes) com ou sem sufusão conjuntival. Sensibilidade muscular, esplenomegalia, linfadenopatia, faringite, hepatomegalia, rigidez muscular, ausculta respiratória anormal e/ou erupção cutânea em 7 a 40 por cento dos pacientes. Se presente, a erupção cutânea geralmente dura de um a dois dias e pode ser maculopapular, urticariforme, petequial ou purpúrica por natureza; petéquias pré-tibiais foram observadas, especialmente em infecções causadas pelo sorotipo L. autumnalis.
●Resultados laboratoriais: Os resultados laboratoriais típicos durante a fase aguda incluem neutrofilia, embora a contagem total de leucócitos (WBC) possa ser normal, baixa ou elevada. Trombocitopenia e anemia são menos comuns; pancitopenia foi relatada como manifestação de apresentação em relatos de casos. A velocidade de hemossedimentação (VHS) geralmente é elevada, e pode ocorrer elevação leve das aminotransferases hepáticas. A creatina quinase elevada (devido à rabdomiólise) pode ocorrer em aproximadamente metade dos pacientes. A análise de urina frequentemente mostra proteinúria, piúria, cilindros granulares e, ocasionalmente, hematúria microscópica. Raramente, ocorre lesão renal aguda durante esta fase, embora seja mais comumente associada à leptospirose ictérica, descrita em outro lugar

●Após a fase aguda, uma minoria de pacientes com leptospirose anictérica passa por uma fase “imune” caracterizada por complicações imunomediadas específicas
●Raramente, os pacientes podem apresentar as manifestações da fase imune sem passar por uma fase aguda sintomática precedente
●Naqueles que desenvolvem uma fase imune, geralmente há um período de melhora entre o fim da fase aguda e o início da fase imune
●Em outros, as fases aguda e imune podem se sobrepor
●A fase imune normalmente dura cerca de uma semana, e não mais do que 30 dias, exceto por complicações oftalmológicas
●Durante a fase imune, as leptospiras estão ausentes do sangue, e os anticorpos para o organismo estão presentes
●O organismo pode ser detectável na urina durante esta fase
●Sintomas sistêmicos: A fase imune geralmente começa com febre renovada, dor de cabeça e mialgia, às vezes acompanhada de náuseas, vômitos e dor abdominal
●Meningite asséptica: A meningite asséptica é uma característica da fase imune, com sintomas de dor de cabeça e dor ou rigidez no pescoço ocorrendo em aproximadamente metade dos pacientes. Os achados do exame físico incluem rigidez nucal; papiledema é incomum. Os sintomas da meningite geralmente diminuem em um ou dois dias e raramente podem persistir por até três semanas. Os achados típicos do líquido cefalorraquidiano (LCR) incluem pleocitose neutrofílica ou linfocítica com proteína levemente elevada e glicose normal; esses achados são encontrados em 50 a 85 por cento dos pacientes cujo LCR é examinado durante a fase imune, incluindo em pacientes sem sintomas de meningite. Raramente, uma baixa concentração de glicose está presente.A pleocitose do LCR pode persistir por até três meses. Em geral, as anormalidades do LCR e os sintomas de meningite foram atribuídos à resposta imune do hospedeiro ao organismo, em vez de à infecção do sistema nervoso central.
●Uveíte: Uveíte unilateral ou bilateral é outra característica da fase imune e pode ser recorrente. A apresentação mais comum é a uveíte anterior (ou seja, irite, iridociclite), que se manifesta como dor aguda ou insidiosa e vermelhidão do(s) olho(s), principalmente no limbo (a junção entre a córnea e a esclera). Menos comumente, a uveíte posterior (por exemplo, coriorretinite) ocorre e se apresenta como alterações visuais indolores (por exemplo, moscas volantes, diminuição da acuidade visual) em um ou ambos os olhos de aparência normal. Ambos os tipos de uveíte geralmente têm um bom prognóstico e podem ser diagnosticados por exame por um oftalmologista

Question 27

O que é a Leptospirose Ictérica (doença de Weil)?

Answer 27

●A leptospirose ictérica ocorre em aproximadamente 5 a 10 por cento dos casos de leptospirose sintomática e é uma doença multissistêmica de rápida progressão associada a taxas de mortalidade de 5 a 15 por cento
●Geralmente, a leptospirose ictérica é acompanhada de febre, icterícia e insuficiência renal, uma síndrome conhecida como “doença de Weil”. Hemorragia pulmonar com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), miocardite com anormalidades no eletrocardiograma (ECG) e rabdomiólise também podem ocorrer como parte desta síndrome. A sufusão conjuntival também é comum.
●Achados hepáticos: O exame físico revela icterícia escleral e icterícia, e a bilirrubina conjugada está elevada com aminotransferases normais ou levemente elevadas. Em alguns casos, a concentração sérica de bilirrubina atinge 60 a 80 mg/dL (1026 a 1368 mmol/L). A insuficiência hepática é rara, e as enzimas hepáticas e as anormalidades da bilirrubina geralmente se resolvem sem danos permanentes ao fígado.
●Achados renais: A insuficiência renal pode ser oligúrica ou não oligúrica. A creatinina sérica é frequentemente acentuadamente elevada, e anormalidades do potássio sérico e hiponatremia são comuns. A terapia de substituição renal de suporte (por exemplo, hemodiálise) pode ser necessária para a sobrevivência em até metade dos pacientes com doença de Weil, mas a recuperação renal completa é típica após a descontinuação da terapia de substituição renal. Embora essa manifestação seja mais comumente associada à doença ictérica (doença de Weil), alguns relatórios mais recentes sugerem que a insuficiência renal aguda pode às vezes ocorrer na ausência de icterícia e icterícia.
●Achados pulmonares: Doença pulmonar grave, caracterizada por hemorragia pulmonar, é uma complicação séria da doença de Weil. Essa manifestação é vista em menos de 5% dos pacientes e foi relatada como fatal em 50 a 70% dos pacientes. Os sintomas incluem falta de ar, tosse e hemoptise. Os achados laboratoriais associados à hemorragia pulmonar incluem trombocitopenia, anemia e resultados compatíveis com coagulação intravascular disseminada (CID; testes de coagulação elevados e dímero D com baixo fibrinogênio). A imagem geralmente revela infiltrados periféricos irregulares bilaterais, geralmente com aparência de “floco de neve”, que podem progredir para consolidação confluente ou aparência de vidro fosco. Patologicamente, esses infiltrados podem representar hemorragia alveolar, SDRA ou edema pulmonar. A morte geralmente ocorre alguns dias após o início. Esta síndrome pode ser subdiagnosticada em regiões altamente endêmicas e às vezes tem sido associada à leptospirose aguda não ictérica em relatos recentes.
●Achados cardiovasculares – Anormalidades cardiovasculares, incluindo miocardite com insuficiência cardíaca ou choque cardiogênico, foram relatadas. Anormalidades no ECG foram relatadas em mais da metade dos pacientes com leptospirose grave, sendo distúrbios de repolarização ventricular inespecíficos o achado mais comum. Vasculite com necrose de extremidades também pode ser vista em casos graves, incluindo em crianças.
●Outros achados – Outros achados associados à leptospirose ictérica incluem neutrofilia (embora a contagem total de leucócitos possa ser normal, baixa ou elevada) e creatina quinase elevada, consistente com rabdomiólise.

Question 28

Qual o diagnóstico da Leptospirose?

Answer 28

O nível de suspeita de leptospirose em um determinado paciente depende principalmente da síndrome clínica e da epidemiologia local da infecção.

#Deve-se suspeitar de leptospirose em pacientes que tenham uma doença febril sistêmica compatível e nenhuma explicação alternativa clara, especialmente se tiverem exposição a cenários endêmicos ou de surto ou se envolveram em atividades de alto risco
#Em áreas não endêmicas, um alto índice de suspeita é necessário para fazer o diagnóstico
#Um histórico completo deve ser buscado para avaliar os fatores de risco, incluindo riscos ocupacionais, exposições a corpos de água doce, viagens recentes a áreas endêmicas ou inundadas ou exposições a ratos
#A prevalência geográfica e os fatores de risco para infecção são discutidos em detalhes em outro lugar
#Síndromes compatíveis incluem doença febril inespecífica (especialmente se acompanhada de hiperemia ou sufusão conjuntival e mialgias na panturrilha), meningite asséptica ou uveíte (especialmente se precedida por uma doença febril), icterícia inexplicada e lesão renal aguda com febre, ou hemorragia pulmonar inexplicada
#A ausência de hiperemia ou sufusão conjuntival não descarta a possibilidade de leptospirose
#Em mulheres grávidas, a leptospirose deve ser considerada se síndromes semelhantes ocorrerem junto com aborto espontâneo ou infecção inexplicada do bebê
#As manifestações clínicas são discutidas em detalhes em outro lugar
#A confirmação do diagnóstico é feita por exames laboratoriais
#São enviados amostras de sangue, urina e LCR para PCR
# Em pacientes falecidos é feito PCR de amostras frescas congeladas de rim
#Outros testes:
●Sorologia
●Teste de aglutinação microscópica (MAT)
●Outros testes sorológicos
●Cultura
●Detecção de antígeno
●Esfregaços de sangue
●Histopatologia

Question 29

Qual o diagnóstico diferencial para Leptospirose?

Answer 29

A leptospirose pode ser difícil de distinguir de muitas outras doenças infecciosas e algumas doenças não infecciosas

#A sufusão conjuntival, quando ocorre, é uma das características distintivas mais confiáveis, pois raramente ocorre com outras doenças infecciosas
#Etiologias infecciosas:
*Infecções que também apresentam sufusão conjuntival: incluem sarampo, rubéola, adenovírus, hantavírus, síndrome do choque tóxico e febre maculosa das Montanhas Rochosas. Cada uma delas tem características distintivas (por exemplo, erupção cutânea) que podem ajudar a diferenciá-las da leptospirose
*Sepse grave e choque séptico de síndromes bacterianas comuns: Infecções comuns como pneumonia bacteriana e bacteremia podem causar falência de múltiplos sistemas de órgãos e, às vezes, estão associadas à icterícia. Culturas de sangue e urina, exames de imagem e outros testes diagnósticos podem ajudar a detectar essas infecções
*Infecções comuns em áreas onde a leptospirose é endêmica:
*Malária – Esta infecção pode se apresentar com doença febril leve inespecífica ou envolvimento de múltiplos sistemas de órgãos, incluindo icterícia. Em áreas onde a malária é endêmica, ela deve ser descartada por esfregaço de sangue ou reação em cadeia da polimerase (PCR)
*Dengue e chikungunya – A dengue pode ser difícil de distinguir da leptospirose porque ambas são doenças febris que podem variar de doença leve a doença grave com hemorragia e achados oculares. Chikungunya é uma doença febril tipicamente leve e inespecífica, embora em alguns casos possa se apresentar com artrite difusa. Icterícia é incomum em ambas as infecções
*O tifo do mato se apresenta de forma semelhante à fase aguda da leptospirose. Uma característica distintiva é erupção cutânea (geralmente incluindo o rosto), escara no local da picada de ácaro e linfadenopatia regional
*Outras doenças rickettsiais, incluindo Rickettsia typhi (tifo murino) ou rickettsias do grupo da febre maculosa, podem apresentar uma ampla gama de sintomas infecciosos. O tifo murino pode ter hemorragia ocular, bem como erupção cutânea
*A febre tifoide e paratifoide podem imitar a leptospirose, particularmente em pacientes com queixas gastrointestinais proeminentes
*O hantavírus e outras febres hemorrágicas podem apresentar complicações renais, pulmonares e oftalmológicas semelhantes às observadas na leptospirose. Assim como a leptospirose, os roedores são reservatórios importantes para o hantavírus
*A hepatite viral aguda, especialmente a hepatite A, pode se apresentar com febre e icterícia. O envolvimento renal e pulmonar é incomum
#Outras etiologias infecciosas:
*Infecções transmitidas por carrapatos – Além das infecções por riquétsias, Ehrlichiose, Anaplasma e Babesia podem apresentar síndromes febris inespecíficas. O envolvimento renal é incomum, mas pode ocorrer em casos graves. O envolvimento pulmonar é raro. Icterícia pode estar presente na babesiose
*Doenças virais agudas – Infecções virais comuns, incluindo influenza, podem imitar a fase aguda da leptospirose, particularmente em pacientes com sintomas proeminentes do trato respiratório. Lesão renal, icterícia e hemorragia pulmonar são incomuns
#Etiologias não infecciosas: Várias síndromes não infecciosas podem estar associadas à febre e a uma combinação de manifestações renais, hepáticas ou pulmonares, incluindo as seguintes:
*Púrpura trombocitopênica trombótica e síndrome hemolítico-urêmica (TTP/HUS) – Essas síndromes estão associadas a febre, trombocitopenia, lesão renal aguda e icterícia
*Síndromes vasculíticas pulmonares-renais – Síndromes vasculíticas autoimunes podem estar associadas a febre, hemorragia pulmonar e lesão renal aguda. Tais síndromes incluem vasculite associada a ANCA, doença da membrana basal antiglomerular e lúpus eritematoso sistêmico

Question 30

Faça um resumo sobre a Leptospirose

Answer 30

●Microbiologia – Leptospira são espiroquetas aeróbicas altamente móveis, em forma de espiral, com 18 ou mais espirais por célula. (Veja ‘Microbiologia’ acima.)

●Epidemiologia – A leptospirose é uma infecção zoonótica mundial, mas é mais prevalente em regiões tropicais. A doença em humanos é geralmente esporádica, embora surtos possam ocorrer a partir de exposições de fontes comuns. (Veja ‘Prevalência e geografia’ acima e ‘Surtos’ acima.)

●Transmissão para humanos – Mamíferos (especialmente roedores) agem como o reservatório primário para Leptospira , e eles eliminam o organismo em sua urina para o ambiente. Humanos são infectados através do contato com solo contaminado com urina ou água doce através de cortes ou pele esfolada, membranas mucosas ou conjuntivas. (Veja ‘Reservatórios animais e ambientais’ acima e ‘Transmissão para humanos’ acima.)

●Fatores de risco – Vários fatores de risco foram identificados, incluindo ocupação (por exemplo, agricultura, trabalho em esgoto, militar), atividade recreativa (por exemplo, natação em água doce, caiaque, jardinagem), domicílio (por exemplo, cães de estimação, infestação por roedores), viagens para áreas endêmicas e viver em áreas urbanas superlotadas com saneamento precário. (Veja ‘Fatores de risco’ acima.)

●Manifestações clínicas – A maioria dos casos é leve ou assintomática, embora alguns sejam graves e potencialmente fatais. Duas síndromes distintas foram identificadas:

*Leptospirose anictérica – A maioria dos pacientes sintomáticos tem essa forma da doença. Ela é geralmente descrita como uma doença bifásica, embora a maioria só experimente a fase aguda. (Veja ‘Leptospirose anictérica’ acima.)

-Fase aguda – Esta fase normalmente dura cerca de uma semana e é uma doença febril inespecífica caracterizada por início abrupto de febre, calafrios, mialgias (especialmente nas panturrilhas e na parte inferior das costas) e dor de cabeça. Uma característica distintiva é a sufusão conjuntival, que ocorre em mais da metade dos pacientes. (Veja ‘Fase aguda (primeira semana da doença)’ acima.)

-Fase “imune” – Uma minoria de pacientes passa por essa fase, que é caracterizada pelo retorno da febre, dor de cabeça e mialgia que duram cerca de uma semana. Meningite asséptica e uveíte podem complicar essa fase. (Veja ‘Fase “imune” (fase tardia da doença)’ acima.)

*Leptospirose ictérica (doença de Weil) – Esta doença multissistêmica de rápida progressão ocorre em 5 a 10 por cento dos pacientes e tem uma taxa de mortalidade de 5 a 15 por cento. As características incluem febre, icterícia e insuficiência renal. Hemorragia pulmonar é uma complicação grave que foi relatada como fatal em 50 a 70 por cento dos pacientes afetados. (Veja ‘Leptospirose ictérica (doença de Weil)’ acima.)

●Diagnóstico – A leptospirose deve ser suspeitada em pacientes que têm uma doença febril compatível sem explicação alternativa clara, especialmente em áreas endêmicas ou cenários de surto. Um alto índice de suspeita é necessário para fazer o diagnóstico, e um histórico completo deve ser realizado para avaliar os fatores de risco. (Veja ‘Suspeita clínica’ acima.)

O diagnóstico é confirmado por uma reação em cadeia da polimerase (PCR) positiva de sangue ou urina ou por teste sorológico positivo; raramente, um diagnóstico é feito por uma cultura positiva de sangue ou urina. O diagnóstico não é descartado por resultados de teste negativos porque a sensibilidade do teste de leptospirose é subótima.

*Avaliação diagnóstica – Quando há suspeita de leptospirose, enviamos os seguintes exames laboratoriais (veja ‘Confirmando o diagnóstico’ acima):

-Amostras de sangue para PCR, sorologia (IgM e IgG) e cultura, se disponível. Também enviamos sorologia de acompanhamento de 7 a 14 dias após o teste sorológico inicial.

-Amostras de urina para PCR e cultura, se disponíveis.

-LCR para PCR (para pacientes com meningite).

Notificamos o laboratório de microbiologia antes de enviar as culturas para que eles possam usar técnicas especializadas para cultivar o organismo, se disponíveis.

●Diagnóstico diferencial – O diagnóstico diferencial é amplo e depende da localização geográfica. Em áreas endêmicas, malária, dengue, tifo, febre tifoide, hepatite A e febres hemorrágicas devem ser consideradas, entre inúmeras outras infecções.

Sepse grave e choque séptico por infecções bacterianas podem mimetizar leptospirose, especialmente em pacientes com suspeita de leptospirose ictérica (doença de Weil).

Os mimetizadores não infecciosos incluem púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) e síndromes pulmonar-renais vasculíticas.