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H23 - Rhumato > Monoarthrite > Flashcards

Monoarthrite Flashcards

1
Q

Monoarthrite aiguë: causes possibles

A
  • La monoarthrite aiguë peut avoir différentes causes.
  • Elle peut être secondaire à la déposition de cristaux, elle peut être traumatique ou inflammatoire, mais elle doit être considérée comme une arthrite septique jusqu’à preuve du contraire.
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Q

Monoarthrite aiguë: élément important lors de l’investigation / dx

A
  • Elle peut être secondaire à la déposition de cristaux, elle peut être traumatique ou inflammatoire, mais elle doit être considérée comme une arthrite septique jusqu’à preuve du contraire.
  • En effet, le diagnostic d’arthrite septique ne doit pas être manqué, car les conséquences peuvent être très graves, d’abord pour l’articulation du patient, mais également pour sa vie si l’infection est sévère.
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3
Q

Monoarthrite aiguë: types de monoarthrite qui seront vus

A
  • Ce chapitre a pour but de présenter particulièrement les arthrites microcristallines, tels la goutte, la pseudogoutte et les cristaux d’hydroxyapatite, ainsi que l’arthrite septique.
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4
Q

Monoarthrite aiguë: élément le plus important pour le dx

A
  • Face à une monoarthrite, la ponction articulaire pour l’analyse du liquide synovial est la procédure diagnostique la plus importe en clinique.
  • Le tableau 1 résumé des différentes caractéristiques du liquide synovial selon la situation clinique rencontrée.
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5
Q

Monoarthrite aiguë: analyse du liquide synovial
Dire l’apprence et la viscosité pour les conditions suivantes:
- normal
- arthrose
- arthrite inflammatoire
- arthrite septique

A
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6
Q

Monoarthrite aiguë: analyse du liquide synovial
Dire le nombre de leucocytes et le pourcentage de neutrophiles pour les conditions suivantes:
- normal
- arthrose
- arthrite inflammatoire
- arthrite septique

A
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7
Q

Arthrites monocristallines: les nommer

A
  1. goutte
  2. pseudogoutte
  3. maladie par déposition de cristaux d’hydroxypatite
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8
Q

Arthrites monocristallines: Goutte
- définition

A
  • La goutte est une des arthrites microcristallines, famille d’arthrite due à la déposition de différents cristaux dans les tissus.
  • Les cristaux impliqués dans la goutte sont des cristaux d’urate de sodium.
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9
Q

Arthrites monocristallines: Goutte
- types de cristaux impliqués

A

Les cristaux impliqués dans la goutte sont des cristaux d’urate de sodium.

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10
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - épidémio
- H vs F
- âge

A
  • La goutte est beaucoup plus fréquente chez les hommes que chez les femmes, car les estrogènes ont des propriétés uricosuriques (c’est-à-dire de faire excréter l’acide urique dans l’urine).
  • Par conséquent, la goutte est pratiquement impossible chez les femmes non ménopausées, sauf dans certains cas de déficits enzymatiques rares, comme la maladie de Lesch-Nyhan.
  • La prévalence est d’environ sept hommes pour une femme atteinte.
  • Conséquemment également, les premiers symptômes surviennent plus tôt chez l’homme, vers l’âge de 40-50 ans, que chez la femme, en général après l’âge de 60 ans.
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11
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - épidémio
- pourquoi les hommes sont-ils plus affectés?
- quelles sont les exceptions?

A
  • La goutte est beaucoup plus fréquente chez les hommes que chez les femmes, car les estrogènes ont des propriétés uricosuriques (c’est-à-dire de faire excréter l’acide urique dans l’urine).
  • Par conséquent, la goutte est pratiquement impossible chez les femmes non ménopausées, sauf dans certains cas de déficits enzymatiques rares, comme la maladie de Lesch-Nyhan.
  • La prévalence est d’environ sept hommes pour une femme atteinte.
  • Conséquemment également, les premiers symptômes surviennent plus tôt chez l’homme, vers l’âge de 40-50 ans, que chez la femme, en général après l’âge de 60 ans.
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12
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - épidémio
- vers quel âge?

A

Conséquemment également, les premiers symptômes surviennent plus tôt chez l’homme, vers l’âge de 40-50 ans, que chez la femme, en général après l’âge de 60 ans.

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13
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - épidémio
- conditions associées avec la goutte

A
  • Il existe un lien entre la goutte et les maladies vasculaires cardiaques et périphériques et le syndrome métabolique.
  • Comme l’hypertension, la dyslipidémie et le diabète type 2, on note une composante d’hérédité notable pour la goutte : jusqu’à 40% des patients ont un parent du premier degré souffrant de goutte et 20% d’urolithiases
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14
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - type de présentation
- de quoi dépend la présentation clinique?

A
  • La déposition de cristaux d’acide urique peut se présenter de plusieurs façons selon le tissu dans lequel il se dépose ou selon la durée de l’évolution lors du diagnostic.
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15
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - type de présentation
- quels sont les différents types de présentation?

A
  • Les quatre (4) modes de présentation sont
    1. une poussée d’arthrite aiguë (qui peut être monoarticulaire, oligoarticulaire ou polyarticulaire),
    2. une arthrite chronique (oligo ou polyarticulaire),
    3. la formation de tophi
    4. ou de lithiases urinaires.
  • Les deux premières formes sont appelées « goutte ou arthrite goutteuse », la troisième est la goutte tophacée et la quatrième présentation est une lithiase d’acide urique ou d’oxalate de calcium tout simplement, qui doit nous faire chercher l’hyperuricémie, la goutte ou les tophi.
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16
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - type de présentation
- différencier / décrire les types de présentation

A
  • Les quatre (4) modes de présentation sont
    1. une poussée d’arthrite aiguë (qui peut être monoarticulaire, oligoarticulaire ou polyarticulaire),
    2. une arthrite chronique (oligo ou polyarticulaire),
    3. la formation de tophi
    4. ou de lithiases urinaires.
  • Les deux premières formes sont appelées « goutte ou arthrite goutteuse », la troisième est la goutte tophacée et la quatrième présentation est une lithiase d’acide urique ou d’oxalate de calcium tout simplement, qui doit nous faire chercher l’hyperuricémie, la goutte ou les tophi.
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17
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - physiopatho
- point de départ de la formation de cristaux

A
  • Le point de départ de la formation de cristaux d’urate de sodium est l’hyperuricémie.
  • Même si elle est nécessaire, elle n’est parfois pas présente au moment de l’épisode aigu.
  • Par conséquent, un niveau d’acide urique dans les limites de la normale ne permet pas d’exclure qu’une arthrite soit goutteuse ou qu’une lithiase soit formée d’acide urique.
  • De façon corollaire, l’hyperuricémie est le plus souvent asymptomatique.
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18
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - physiopatho
- quel niveau d’acide urique est nécessaire?

A
  • Le point de départ de la formation de cristaux d’urate de sodium est l’hyperuricémie.
  • Même si elle est nécessaire, elle n’est parfois pas présente au moment de l’épisode aigu.
  • Par conséquent, un niveau d’acide urique dans les limites de la normale ne permet pas d’exclure qu’une arthrite soit goutteuse ou qu’une lithiase soit formée d’acide urique.
  • De façon corollaire, l’hyperuricémie est le plus souvent asymptomatique.
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19
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - physiopatho
- quelles sont les différentes causes d’hyperuricémie?

A
  • De façon simple, l’hyperuricémie peut être causée par une augmentation de la synthèse de l’acide urique, par une diminution de son excrétion ou encore par une combinaison de ces deux mécanismes.
  • Les causes de synthèse augmentée peuvent être congénitales ou acquises.
  • Les causes congénitales sont rares, par déficit enzymatique, par exemple le déficit en HGPRT (hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase) qui entraine la maladie de Lesch-Nyhan (récessive et liée à l’X).
  • Les causes acquises sont beaucoup plus fréquentes soit de nature nutritionnelle ou hématopoïétique, soit secondaire à un renouvellement cellulaire accéléré ou à un médicament.
  • Différentes causes sont énumérées dans chaque catégorie dans le tableau qui suit
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20
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - physiopatho
- quelles sont les causes d’augmentation de synthèse d’acide urique CONGÉNITALES?
- quelle est leur fréquence?

A

Les causes congénitales sont rares, par déficit enzymatique, par exemple le déficit en HGPRT (hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase) qui entraine la maladie de Lesch-Nyhan (récessive et liée à l’X)

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21
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - physiopatho
- quelles sont les causes d’augmentation de synthèse d’acide urique ACQUISES?
- quelle est leur fréquence?

A
  • Les causes acquises sont beaucoup plus fréquentes soit de nature nutritionnelle ou hématopoïétique, soit secondaire à un renouvellement cellulaire accéléré ou à un médicament.
  • Différentes causes sont énumérées dans chaque catégorie dans le tableau qui suit.
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22
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - physiopatho
- quelles sont les causes de diminution d’excrétion de synthèse d’acide urique ACQUISES?

A
  • D’une même façon, il existe plusieurs causes acquises de diminution de l’excrétion d’acide urique qui peuvent être d’ordre nutritionnel, rénale ou vasculaire, médicamenteuses ou métaboliques.
  • Parfois, la cause de l’hypoexcrétion ne peut être déterminée et nous disons alors qu’elle est idiopathique
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23
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - physiopatho
- quelle est la physiologie de l’acide urique au niveau du glomérule rénal?

A
  • Il est important de comprendre la physiologie de l’acide urique au niveau du glomérule rénal.
  • En effet, l’acide urique est filtré à 100% initialement, puis est réabsorbé à 99% avant d’être sécrété de nouveau dans le tubule à 50%.
  • L’acide urique est par la suite réabsorbé une deuxième fois à 40-50% et donc seulement 5-10% est excrété dans l’urine
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24
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - physiopatho
- expliquez les différentes étapes de la synthèse de l’acide urique

A
  • On peut comprendre encore mieux en revoyant la synthèse de l’acide urique.
  • L’acide urique provient du catabolisme des purines qui sont l’adénine et la guanine.
  • Les purines peuvent provenir de l’alimentation ou encore être synthétisées de façon endogène.
  • Leur principale fonction dans l’organisme est de servir à la synthèse d’ADN et d’ARN, mais ils sont également dégradés en acide urique tel que démontré dans la cascade enzymatique qui suit.
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25
Q

Arthrites monocristallines: Goutte
- principales fonctions des purines

A
  • On peut comprendre encore mieux en revoyant la synthèse de l’acide urique.
  • L’acide urique provient du catabolisme des purines qui sont l’adénine et la guanine.
  • Les purines peuvent provenir de l’alimentation ou encore être synthétisées de façon endogène.
  • Leur principale fonction dans l’organisme est de servir à la synthèse d’ADN et d’ARN, mais ils sont également dégradés en acide urique tel que démontré dans la cascade enzymatique qui suit.
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26
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - physiopatho
- différence avec les animaux

A
  • L’uricase est l’enzyme qui dégrade l’acide urique en allantoïne qui est facile à excréter.
  • Présente chez plusieurs animaux, cette enzyme n’existe pas chez l’humain.
  • De ce fait, l’acide urique qui est un acide organique faible et peu soluble n’est pas excrété aussi facilement.
  • De plus, sa solubilité diminue encore davantage à température plus faible, ce qui favorise sa précipitation dans les tissus les plus froids, par exemple les articulations qui peuvent être aussi froides que 30 degrés Celsius, surtout au bout des extrémités.
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27
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - physiopatho
- pourquoi l’acide urique précipite-t-il dans les articulations spécifiquement?

A
  • De ce fait, l’acide urique qui est un acide organique faible et peu soluble n’est pas excrété aussi facilement.
  • De plus, sa solubilité diminue encore davantage à température plus faible, ce qui favorise sa précipitation dans les tissus les plus froids, par exemple les articulations qui peuvent être aussi froides que 30 degrés Celsius, surtout au bout des extrémités.
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28
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - physiopatho de la goutte

A
  • En guise de résumé, en présence d’une hyperuricémie, la combinaison d’une faible solubilité de l’acide urique, de l’absence d’uricase et d’une température plus froide dans les articulations entraine une propension à la déposition tissulaire.
  • Par contre, la synovite ne résulte pas de la déposition des cristaux, mais bien de la phagocytose par les neutrophiles.
  • En effet, en phagocytant le cristal d’acide urique, il y a rupture des lysosomes ce qui entraine l’explosion du neutrophile et le relargage d’enzymes protéolytiques qui vont déclencher la cascade d’inflammation et la réaction inflammatoire habituellement intense
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29
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - physiopatho de la goutte
- quelle est la cause de la synovite?

A
  • Par contre, la synovite ne résulte pas de la déposition des cristaux, mais bien de la phagocytose par les neutrophiles.
  • En effet, en phagocytant le cristal d’acide urique, il y a rupture des lysosomes ce qui entraine l’explosion du neutrophile et le relargage d’enzymes protéolytiques qui vont déclencher la cascade d’inflammation et la réaction inflammatoire habituellement intense
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30
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - physiopatho
- quels sont les événements pouvant précipiter les crises de goutte aiguës?

A
  • Typiquement, les crises de goutte (aiguës) surviennent à la suite d’un facteur précipitant: un traumatisme, une chirurgie, une consommation abondante d’alcool (surtout la bière), le jeûne ou inversement un excès alimentaire d’aliments riches en purines ou en fructose (les boissons sucrées), ou encore certains médicaments.
  • Les aliments riches en purines sont principalement la viande, la volaille, les fruits de mer, les abats (foie, rognons, coeur, gésiers, ris de veau/agneau) et les légumineuses comme les fèves et les lentilles et également les épinards et les pois.
  • Plusieurs de ces facteurs précipitent les crises de goutte en faisant varier le niveau sérique d’acide urique.
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31
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - physiopatho
- quels sont les aliments riches en purines?

A
  • Les aliments riches en purines sont principalement la viande, la volaille, les fruits de mer, les abats (foie, rognons, coeur, gésiers, ris de veau/agneau) et les légumineuses comme les fèves et les lentilles et également les épinards et les pois.
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32
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - présentation clinique
- quelle est la présentation clinique la plus fréquente?

A
  • La présentation la plus fréquente de la goutte est la forme monoarticulaire.
  • Assez fréquemment, elle peut être oligoarticulaire et plus rarement polyarticulaire
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33
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - présentation clinique
- décrivez la présentation clinique de la forme oligoarticulaire

A

Quand elle est oligoarticulaire, elle affecte habituellement des articulations contiguës.

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34
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - présentation clinique
- que se passe-t-il lorsque le nombre d’articulations atteintes augmentent?

A
  • Plus d’articulations sont impliquées et plus la réaction inflammatoire peut être sévère, allant jusqu’à donner de la fièvre et un patient avec une atteinte de l’état général.
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35
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - présentation clinique
- présentation classique initiale

A
  • La présentation classique initiale de la goutte est par l’atteinte de la première articulation métatarsophalangienne (MTP) que l’on nomme podagre.
  • 75% des gouttes débutent avec un podagre et 90% vont éventuellement faire un podagre au cours de l’évolution de la maladie
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36
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - présentation clinique
- décrivez le début en terme de temps / moment

A
  • Le début est souvent aigu, durant la nuit et typiquement, le patient consulte à l’urgence ou au sans rendez-vous avec une pantoufle du côté atteint.
  • En effet, la réaction inflammatoire est souvent tellement intense que le patient ne peut même pas endurer le drap sur son pied, et encore moins porter une chaussure.
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37
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - présentation clinique
- examen physique

A
  • À l’examen physique, l’articulation touchée apparaît rouge violacé et une hyperesthésie cutanée est présente.
  • Souvent, la peau va desquamer à la suite comme après un coup de soleil.
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38
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - présentation clinique
- quelles sont les articulations les plus touchées?

A
  • Même si l’articulation la plus fréquemment atteinte est la première MTP, d’autres articulations sont des sites de prédilection pour la déposition de cristaux d’acide urique : le tarse, les chevilles, les genoux et beaucoup plus rarement les articulations des membres supérieurs.
  • Également, les bourses (olécraniennes et rotuliennes par exemple) et gaines tendineuses pourront être touchées.
  • Une des particularités de la goutte est que c’est une des seules arthrites inflammatoires à toucher les interphalangiennes distales (IPD) (avec l’arthrite psoriasique).
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39
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - présentation clinique
- particularité de la goutte

A

Une des particularités de la goutte est que c’est une des seules arthrites inflammatoires à toucher les interphalangiennes distales (IPD) (avec l’arthrite psoriasique).

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40
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - présentation clinique
- décrivez l’évolution dans le temps

A
  • La goutte évolue naturellement en poussées et rémissions.
  • Plusieurs patients ne consultent pas un médecin lors des épisodes et ceux-ci sont auto-résolutifs sur quelques jours, en général aux maximums deux semaines.
  • Lorsqu’aucun traitement n’est amorcé, les intervalles asymptomatiques entre les crises se raccourcissent et les douleurs peuvent même devenir persistantes et s’accompagner d’enraidissement matinal.
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41
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - présentation clinique
- que se passe-t-il si elle n’est pas traitée?

A
  • Lorsqu’aucun traitement n’est amorcé, les intervalles asymptomatiques entre les crises se raccourcissent et les douleurs peuvent même devenir persistantes et s’accompagner d’enraidissement matinal.
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42
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - présentation clinique
- ddx
- comment la différencier de ces pathos?

A
  • Le diagnostic différentiel sera important à faire avec la polyarthrite rhumatoïde (PAR) dans ces cas.
  • Les principaux indices de goutte sont la présentation initiale en crises séparées par des intervalles asymptomatiques, l’atteinte des IPD (jamais dans la PAR) et la présence de tophi à l’examen physique et non de nodules rhumatoïdes.
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43
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - présentation clinique
- qu’est-ce que les tophi?

A
  • Les tophi sont des dépôts de cristaux d’acide urique sous-cutanés.
  • Ils surviennent chez le patient avec une longue histoire d’hyperuricémie non traitée.
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44
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - présentation clinique
- chez qui?
- fréquence

A
  • Ils surviennent chez le patient avec une longue histoire d’hyperuricémie non traitée.
  • Environ 50% des patients ont des tophi après 10 ans d’évolution
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45
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - présentation clinique
- sites les plus fréquents des tophi

A
  • Les sites les plus fréquents (à examiner spécifiquement) sont la première MTP, les bourses olécrâniennes, les gaines tendineuses et l’hélix (de l’oreille).
  • En théorie, ils peuvent survenir aussi dans tous les tissus ou organes; par exemple, certains ont rapporté des tophi dans le myocarde, les valves cardiaques, l’espace épidural et les reins.
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46
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - présentation clinique
- fréquence des calculs urinaires
- chez qui?

A
  • Les calculs urinaires surviennent chez 10-15% des patients avec hyperuricémie et surtout chez les patients qui ont des symptômes de goutte.
  • Les calculs peuvent être composés d’acide urique ou d’oxalate de calcium qui sont tous deux reliés à l’hyperuricosurie.
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47
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - présentation clinique
- de quoi sont composés les calculs urinaires?

A

Les calculs peuvent être composés d’acide urique ou d’oxalate de calcium qui sont tous deux reliés à l’hyperuricosurie.

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48
Q

Arthrites monocristallines: Goutte
- nommez les différentes complications rénales

A
  1. insuffisance rénale aiguë post-rénale
  2. néphropathie aux urates
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49
Q

Arthrites monocristallines: Goutte
- quel type d’insuffisance rénale peut survenir comme complication rénale?

A

insuffisance rénale aiguë post-rénale (qui se présente toutefois sans hydronéphrose puisque l’obstruction est dans les tubules)

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50
Q

Arthrites monocristallines: Goutte
- physiopatho + description de l’insuffisance rénale

A
  • La précipitation massive de cristaux d’acide urique dans les tubules rénaux peut entrainer une insuffisance rénale aiguë post-rénale (qui se présente toutefois sans hydronéphrose puisque l’obstruction est dans les tubules).
  • Elle survient le plus souvent dans un contexte de chimiothérapie pour un lymphome ou une leucémie où un nombre très important de cellules sont détruites et libèrent des quantités massives d’acide urique.
  • Cette complication peut être maintenant prévenue par l’hydratation abondante et l’administration d’une uricase recombinante.
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51
Q

Arthrites monocristallines: Goutte
- chez qui survient l’insuffisance rénale habituellement?
- comment la prévenir?

A
  • Elle survient le plus souvent dans un contexte de chimiothérapie pour un lymphome ou une leucémie où un nombre très important de cellules sont détruites et libèrent des quantités massives d’acide urique.
  • Cette complication peut être maintenant prévenue par l’hydratation abondante et l’administration d’une uricase recombinante.
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52
Q

Arthrites monocristallines: Goutte
- physiopatho de la néphropathie aux urates

A
  • La néphropathie aux urates est plutôt une toxicité rénale attribuée à l’hyperuricémie elle-même.
  • En insuffisance rénale chronique, l’hyperuricémie est plus modeste, car on observe une diminution de l’activité de la xanthine oxydase et une augmentation de l’excrétion intestinale d’acide urique.
  • Il n’y a pas pour l’instant de consensus sur le traitement de l’hyperurécémie asymptomatique et la majorité des experts dans le domaine ne recommandent pas de débuter un hypourécémiant pour cette condition.
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53
Q

Arthrites monocristallines: Goutte
- petite histoire de la néphropathie aux urates

A
  • Cette entité était jadis bien reconnue, puis mise en doute dans les années 90.
  • Actuellement, il y a un retour à un certain degré de popularité.
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54
Q

Arthrites monocristallines: Goutte
- traitement de la néphropathie aux urates

A

Il n’y a pas pour l’instant de consensus sur le traitement de l’hyperurécémie asymptomatique et la majorité des experts dans le domaine ne recommandent pas de débuter un hypourécémiant pour cette condition.

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55
Q

Arthrites monocristallines: Goutte
- quelles sont les pathos associées à la goutte?
- importance clinique de les connaître

A
  • Tel que mentionné dans la section épidémiologie, la goutte survient souvent chez des patients avec un syndrome métabolique et maladie athérosclérotique (obésité, dyslipidémie avec hypertriglycéridémie, HTA, diabète, MCAS, MVAS).
  • Il sera donc important dans l’évaluation du patient avec goutte de dépister ces conditions si elles ne sont pas déjà diagnostiquées.
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56
Q

Arthrites monocristallines: Goutte
- quoi questionner?

A
  • À l’histoire, en plus de questionner les douleurs articulaires actuelles, il faudra questionner des épisodes auto-résolutifs survenus dans le passé, les antécédents personnels et familiaux de goutte et d’urolithiase, les antécédents associés au syndrome métabolique, la consommation d’alcool, la prise de médicaments et rechercher à l’examen physique les articulations atteintes et la présence de tophi.
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57
Q

Arthrites monocristallines: Goutte
- investigation

A
  • Le seul moyen d’établir un diagnostic certain de goutte est d’obtenir du liquide articulaire pour ainsi démontrer la présence de cristaux d’acide urique intracellulaires, c’est-à-dire phagocytés par des neutrophiles.
  • En crise aiguë, le liquide aura une viscosité abaissée, souvent opaque avec des leucocytes entre 15 000 et 35 000 (mais parfois aussi haut que 70 000). En microscopie, les cristaux sont en forme d’aiguilles avec biréfringence négative et de coloration jaunes lorsque parallèles à la lumière polarisée.
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58
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - investigation
- décrire le liquide intra-articulaire

A
  • En crise aiguë, le liquide aura une viscosité abaissée, souvent opaque avec des leucocytes entre 15 000 et 35 000 (mais parfois aussi haut que 70 000).
  • En microscopie, les cristaux sont en forme d’aiguilles avec biréfringence négative et de coloration jaunes lorsque parallèles à la lumière polarisée.
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59
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - investigation
- importance de la ponction articulaire

A
  • Il est important de retenir que la ponction articulaire est nécessaire dans tous les cas de monoarthrite pour exclure une arthrite septique.
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60
Q

Arthrites monocristallines: Goutte
- parties du tx

A

Le traitement de la goutte se divise en deux parties : le traitement de la crise aiguë et par la suite le traitement de l’hyperuricémie pour prévenir les récidives.

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61
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - traitement de la CRISE
- traitement de choix

A
  • Le traitement de choix pour une crise de goutte est la prescription d’anti-inflammatoires.
  • Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont très efficaces pour contrôler l’inflammation et la douleur
62
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - traitement de la CRISE
- rôle des AINS dans le tx

A
  • Le traitement de choix pour une crise de goutte est la prescription d’anti-inflammatoires.
  • Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont très efficaces pour contrôler l’inflammation et la douleur
62
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - traitement de la CRISE
- rôle des AINS dans le tx

A
  • Le traitement de choix pour une crise de goutte est la prescription d’anti-inflammatoires.
  • Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont très efficaces pour contrôler l’inflammation et la douleur
63
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - traitement de la CRISE
- contre-indications aux AINS
- tx alternatif aux AINS s’ils sont CI

A
  • Malheureusement, tel que discuté dans le cours sur la PAR, les AINS sont contre-indiqués chez les patients à haut risque cardiovasculaire ou les insuffisants rénaux, ce qui est le cas pour bon nombre des patients avec goutte.
  • Dans ces conditions, si la crise est monoarticulaire et que l’articulation peut être infiltrée avec des stéroïdes, ce sera le traitement de choix.
  • Si la crise est oligo ou polyarticulaire ou que l’articulation ne peut être infiltrée, le traitement privilégié sera dans ces cas l’utilisation de corticostéroïdes par la bouche (par exemple la prednisone).
64
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - traitement de la CRISE
- 2ème médicament utilisé en aigu

A
  • L’autre traitement employé en aigu est la colchicine.
  • La colchicine est un médicament avec une action anti-inflammatoire via par plusieurs mécanismes.
65
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - traitement de la CRISE
- de quelle manière la colchicine agit-elle?

A
  • La colchicine est un médicament avec une action anti-inflammatoire via par plusieurs mécanismes.
  • Elle agit directement sur le neutrophile en inhibant la phagocytose et en altérant la mobilité et l’adhésion des neutrophiles.
  • Parmi les autres mécanismes d’action, la colchicine influence également le chimiotactisme et diminue la production de certaines cytokines en bloquant la phospholipase A2.
66
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - traitement de la CRISE
- désavantage de la colchicine
- ses E2

A
  • Malheureusement, on note une absence de réponse chez environ 25% des patients, surtout si elle est commencer plus de 24 heures après le début des symptômes.
  • Elle a aussi plusieurs effets secondaires, particulièrement digestifs (diarrhées et nausées) qui la rendent difficile à tolérer.
67
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - traitement de l’HYPERURICÉMIE et PRÉVENTION DES RÉCIDIVES
- indications

A

Les indications de traiter l’hyperuricémie sont :
1) > 2 crises de goutte par année,
2) dépôts tophacés et
3) la néphrolithiase.

68
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - traitement de l’HYPERURICÉMIE et PRÉVENTION DES RÉCIDIVES
- molécules qu’on peut utiliser

A
  • Il existe deux catégories de traitement pour l’hyperuricémie : les agents uricosuriques qui augmentent l’excrétion d’acide urique et les inhibiteurs de la xanthine oxydase qui diminuent la production d’acide urique
69
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - traitement de l’HYPERURICÉMIE et PRÉVENTION DES RÉCIDIVES
- nommez les agents uricosuriques

A

Les agents uricosuriques sont le probenecid et le sulfinpyrazone, mais ne sont que très peu utilisés en clinique

70
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - traitement de l’HYPERURICÉMIE et PRÉVENTION DES RÉCIDIVES
- nommez les inhibiteurs de la xanthine oxydase

A

Il existe dorénavant deux inhibiteurs de la xanthine oxydase sur le marché : l’allopurinol (Zyloprim®) et le febuxostat (Uloric®).

71
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - traitement de l’HYPERURICÉMIE et PRÉVENTION DES RÉCIDIVES
- quel est le mode d’action / mécanisme des inhibiteurs de xanthine oxydase?

A
  • Il existe dorénavant deux inhibiteurs de la xanthine oxydase sur le marché : l’allopurinol (Zyloprim®) et le febuxostat (Uloric®).
  • Il est important de comprendre que l’amorce d’un traitement avec un inhibiteur de xanthine oxydase entraine une diminution du taux sérique d’acide urique, ce qui favorise ensuite la dissolution des tophi intra-articulaires et la libération de cristaux qui à leur tour vont pouvoir paradoxalement précipiter une crise de goutte.
  • Ceci peut perdurer pendant quelques mois après l’amorce du traitement.
  • C’est pour cette raison que le traitement n’est habituellement pas débuté en phase aiguë, mais plutôt après 4 à 8 semaines de résolution des symptômes.
72
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - traitement de l’HYPERURICÉMIE et PRÉVENTION DES RÉCIDIVES
- dans quel contexte utiliser les inhibiteurs de xanthine oxydase?

A
  • Il est important de comprendre que l’amorce d’un traitement avec un inhibiteur de xanthine oxydase entraine une diminution du taux sérique d’acide urique, ce qui favorise ensuite la dissolution des tophi intra-articulaires et la libération de cristaux qui à leur tour vont pouvoir paradoxalement précipiter une crise de goutte.
  • Ceci peut perdurer pendant quelques mois après l’amorce du traitement.
  • C’est pour cette raison que le traitement n’est habituellement pas débuté en phase aiguë, mais plutôt après 4 à 8 semaines de résolution des symptômes.
  • Par contre, il ne faut pas cesser les inhibiteurs de la xanthine oxydase lorsque le patient présente une crise pour éviter les fluctuations du niveau sérique d’acide urique.
73
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - traitement de l’HYPERURICÉMIE et PRÉVENTION DES RÉCIDIVES
- qu’est-il important de faire lorsque les inhibiteurs de xanthine oxydase sont prescrits?

A
  • C’est pour cette raison que le traitement n’est habituellement pas débuté en phase aiguë, mais plutôt après 4 à 8 semaines de résolution des symptômes.
  • Il est aussi recommandé de poursuivre la colchicine de façon concomitante à l’amorce de l’inhibiteur de xanthine oxydase pendant au moins six mois ou jusqu’à ce qu’il n’y ait plus de tophi visibles.
  • Par contre, il ne faut pas cesser les inhibiteurs de la xanthine oxydase lorsque le patient présente une crise pour éviter les fluctuations du niveau sérique d’acide urique.
74
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - traitement de l’HYPERURICÉMIE et PRÉVENTION DES RÉCIDIVES
- dans quel contexte NE PAS cesser les inhibiteurs de xanthine oxydase?

A
  • Par contre, il ne faut pas cesser les inhibiteurs de la xanthine oxydase lorsque le patient présente une crise pour éviter les fluctuations du niveau sérique d’acide urique.
75
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - traitement de l’HYPERURICÉMIE et PRÉVENTION DES RÉCIDIVES
- quel est le meilleur médicament en pratique?

A
  • En pratique, l’allopurinol est le premier médicament utilisé.
  • RAPPEL: Il existe dorénavant deux inhibiteurs de la xanthine oxydase sur le marché : l’allopurinol (Zyloprim®) et le febuxostat (Uloric®).
76
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - traitement de l’HYPERURICÉMIE et PRÉVENTION DES RÉCIDIVES
- dose pour l’allopurinol

A
  • En pratique, l’allopurinol est le premier médicament utilisé.
  • La dose doit être ajustée en fonction de la clairance de la créatinine du patient et doit être progressivement augmentée pour viser une diminution du taux sérique d’acide urique <360 μmol/L.
77
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - traitement de l’HYPERURICÉMIE et PRÉVENTION DES RÉCIDIVES
- objectif pour le tx avec allopurinol

A
  • En pratique, l’allopurinol est le premier médicament utilisé.
  • La dose doit être ajustée en fonction de la clairance de la créatinine du patient et doit être progressivement augmentée pour viser une diminution du taux sérique d’acide urique <360 μmol/L.
78
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - traitement de l’HYPERURICÉMIE et PRÉVENTION DES RÉCIDIVES
- E2 du allopurinol

A
  • Les effets secondaires sont nombreux : d’abord par intolérance digestive, mais aussi par des rash et réactions d’hypersensibilité qui peuvent être sévères.
  • Jusqu’à récemment, une impasse thérapeutique existait pour les patients qui ne pouvaient tolérer l’allopurinol.
  • Un nouvel inhibiteur a été développé et approuvé récemment pour le traitement de la goutte et est utilisé surtout dans les cas d’intolérance ou inefficacité à l’allopurinol: le febuxostat.
79
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - traitement de l’HYPERURICÉMIE et PRÉVENTION DES RÉCIDIVES
- quoi faire si l’allopurinol n’est pas toléré?

A
  • Jusqu’à récemment, une impasse thérapeutique existait pour les patients qui ne pouvaient tolérer l’allopurinol.
  • Un nouvel inhibiteur a été développé et approuvé récemment pour le traitement de la goutte et est utilisé surtout dans les cas d’intolérance ou inefficacité à l’allopurinol: le febuxostat.
80
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - traitement de l’HYPERURICÉMIE et PRÉVENTION DES RÉCIDIVES
- quels sont les avantages du febuxostat?

A
  • Un nouvel inhibiteur a été développé et approuvé récemment pour le traitement de la goutte et est utilisé surtout dans les cas d’intolérance ou inefficacité à l’allopurinol: le febuxostat.
  • Il n’est pas nécessaire d’ajuster la dose du febuxostat en présence d’une insuffisance rénale modérée (stade 3).
81
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - traitement de l’HYPERURICÉMIE et PRÉVENTION DES RÉCIDIVES
- éléments non pharmaco

A
  • Il est aussi important d’adresser les comorbidités associées (diabète, HTA, dyslipidémie, syndrome métabolique) en terme de dépistage et de traitement.
  • Il faut encourager la perte de poids et les modifications au niveau de l’alimentation et de la consommation d’alcool.
82
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - traitement de l’HYPERURICÉMIE et PRÉVENTION DES RÉCIDIVES
- alcool

A
  • Il faut encourager la perte de poids et les modifications au niveau de l’alimentation et de la consommation d’alcool.
  • Nous savons maintenant que la bière est le principal alcool à incriminer, beaucoup moins les spiritueux et possiblement pas du tout le vin.
83
Q

Arthrites monocristallines: Goutte - traitement de l’HYPERURICÉMIE et PRÉVENTION DES RÉCIDIVES
- alimentation

A
  • L’effet de la diète basse en purines est mitigé, mais nous recommandons tout de même de restreindre certains aliments (viandes, volailles, fruits de mer, foie, rognons, coeurs, gésiers, ris de veau/agneau, pois, fèves, épinards, lentilles).
  • Un autre facteur de risque important est la consommation d’aliments ou de boissons avec forte teneur en fructose (les boissons gazeuses).
84
Q

Arthrites monocristallines: Goutte
- Traitement de l’hyperuricémie asymptomatique

A
  • En général, l’hyperuricémie asymptomatique ne nécessite pas de traitement sauf dans certaines situations rares tel qu’une chimiothérapie pour une masse tumorale importante.
  • Effectivement, plus de 90% des patients avec hyperuricémie vont demeurer asymptomatiques.
85
Q

Arthrites monocristallines: Goutte
- Traitement de l’hyperuricémie asymptomatique: quelles sont les indications de traiter?

A
  • En général, l’hyperuricémie asymptomatique ne nécessite pas de traitement sauf dans certaines situations rares tel qu’une chimiothérapie pour une masse tumorale importante.
  • Effectivement, plus de 90% des patients avec hyperuricémie vont demeurer asymptomatiques.
86
Q

Arthrites monocristallines: Pseudogoutte
- définir pseudogoutte

A
  • La pseudogoutte se nomme ainsi, car elle ressemble en plusieurs points à la goutte.
  • Les principales différences entre les deux entités sont d’abord le cristal impliqué, l’épidémiologie, les articulations touchées et le traitement.
  • Les cristaux de la pseudogoutte sont des cristaux de pyrophosphate de calcium.
87
Q

Arthrites monocristallines: Pseudogoutte
- quelles sont les différences de la goutte vs pseudogoutte?

A
  • La pseudogoutte se nomme ainsi, car elle ressemble en plusieurs points à la goutte.
  • Les principales différences entre les deux entités sont d’abord le cristal impliqué, l’épidémiologie, les articulations touchées et le traitement.
  • Les cristaux de la pseudogoutte sont des cristaux de pyrophosphate de calcium.
88
Q

Arthrites monocristallines: Pseudogoutte
- de quoi sont constitués les cristaux de la pseudogoutte?

A

Les cristaux de la pseudogoutte sont des cristaux de pyrophosphate de calcium.

89
Q

Arthrites monocristallines: Pseudogoutte - épidémio
- âge des patients
- H vs F

A
  • La pseudogoutte survient chez des patients plus âgés : 50% des patients atteints ont plus de 90 ans.
  • La prévalence est la même chez les hommes et chez les femmes.
90
Q

Arthrites monocristallines: Pseudogoutte
- quelles sont les catégories de pseudogoutte?

A

La pseudogoutte peut être divisée en quatre catégories :
1. I Héréditaire
2. II Sporadique
3. III Associée à des maladies métaboliques
4. IV Associée à un traumatisme ou un acte chirurgical

91
Q

Arthrites monocristallines: Pseudogoutte
- étiologies possibles de la pseudogoutte

A
  • Il existe quelques causes de pseudogoutte qu’il sera important de rechercher chez le patient atteint, car plusieurs de ces maladies sont traitables.
  • Ces pathologies sont regroupées sous le nom des 5H :
    1. Hyperparathyroïdie,
    2. Hémochromatose,
    3. Hypothyroïdie,
    4. Hypomagnésémie
    5. et Hypophosphatasie.
92
Q

Arthrites monocristallines: Pseudogoutte - physiopatho

A
  • La physiopathologie est très semblable à celle de la goutte à l’exception de la différence de nature des cristaux.
  • Les cristaux sont libérés dans l’articulation (en provenance du cartilage ou des ménisques), puis sont phagocytés par les neutrophiles, ce qui entraine l’explosion du neutrophile et le relargage de substances pro-inflammatoires et déclenchement de la cascade inflammatoire.
93
Q

Arthrites monocristallines: Pseudogoutte - présentation clinique
- quels sont les modes de présentation?

A
  • La pseudogoutte peut de présenter de trois façons : la « pseudo » goutte, la forme chronique et la chondrocalcinose.
  • La « pseudo » goutte, comme sont nom l’indique est une présentation articulaire aiguë très semblable à la goutte aiguë, mais qui touche surtout les genoux, puis en ordre de fréquence, les poignets, épaules, chevilles et coudes.
94
Q

Arthrites monocristallines: Pseudogoutte - présentation clinique
- différence entre présentation goutte et “pseudo” goutte

A
  • La pseudogoutte peut de présenter de trois façons : la « pseudo » goutte, la forme chronique et la chondrocalcinose.
  • La « pseudo » goutte, comme sont nom l’indique est une présentation articulaire aiguë très semblable à la goutte aiguë, mais qui touche surtout les genoux, puis en ordre de fréquence, les poignets, épaules, chevilles et coudes.
95
Q

Arthrites monocristallines: Pseudogoutte - présentation clinique
- présentation clinique de la forme chronique

A
  • La forme chronique, se présente comme une arthrite chronique progressive qui peut mimer une PAR.
  • La principale différence est qu’elle est plus souvent asymétrique.
  • Les patients présentent typiquement des douleurs chroniques sur lesquelles se superposent des paroxysmes de douleur (crises).
  • Tout comme dans la PAR, ils ont des raideurs matinales.
  • Ces patients vont éventuellement développer de l’arthrose secondaire.
96
Q

Arthrites monocristallines: Pseudogoutte - présentation clinique
- ressemblances et différences de la forme chronique de pseudogoutte vs la PAR

A
  • La forme chronique, se présente comme une arthrite chronique progressive qui peut mimer une PAR.
  • La principale différence est qu’elle est plus souvent asymétrique.
  • Les patients présentent typiquement des douleurs chroniques sur lesquelles se superposent des paroxysmes de douleur (crises).
  • Tout comme dans la PAR, ils ont des raideurs matinales.
  • Ces patients vont éventuellement développer de l’arthrose secondaire.
97
Q

Arthrites monocristallines: Pseudogoutte - présentation clinique
- présentation clinique de la chondrocalcinose

A
  • La chondrocalcinose, quant à elle, est la description radiologique des calcifications visibles aux films radiologiques simples, conséquence de la déposition des cristaux.
  • Ces calcifications sont le plus souvent asymptomatiques et découvertes de façon fortuite, mais peuvent aider au diagnostic si elles sont présentes.
98
Q

Arthrites monocristallines: Pseudogoutte - Investigation
- ce qu’il faut exclure + manière de le faire

A
  • Tel que mentionné plus haut, il sera important d’exclure les maladies métaboliques pouvant être associées à la pseudogoutte chez tout patient chez qui le diagnostic confirmé ou le plus probable est une pseudogoutte.
  • Pour ce faire, il faut doser le calcium, la ferritine et le pourcentage de saturation de la transferrine, la phosphatase alcaline, le magnésium et la TSH.
  • La recherche du gène HFE peut être fait si on suspecte une hémochromatose
99
Q

Arthrites monocristallines: Pseudogoutte - Investigation
- quoi faire pour avoir un dx certain?

A
  • Comme pour la goutte, la seule façon d’obtenir un diagnostic certain est de procéder à une ponction du liquide articulaire.
  • Les cristaux de pyrophosphate de calcium sont plus difficiles à voir au microscope que ceux d’urate de sodium.
  • Ils peuvent facilement être manqués.
  • Les cristaux sont plus petits, de forme rhomboïde, à faible biréfringence positive et apparaissent bleus lorsque parallèles à la lumière polarisée.
100
Q

Arthrites monocristallines: Pseudogoutte - Investigation
- à qui ressemble les cristaux?

A
  • Comme pour la goutte, la seule façon d’obtenir un diagnostic certain est de procéder à une ponction du liquide articulaire.
  • Les cristaux de pyrophosphate de calcium sont plus difficiles à voir au microscope que ceux d’urate de sodium.
  • Ils peuvent facilement être manqués.
  • Les cristaux sont plus petits, de forme rhomboïde, à faible biréfringence positive et apparaissent bleus lorsque parallèles à la lumière polarisée.
101
Q

Arthrites monocristallines: Pseudogoutte - Investigation
- différencier les cristaux de la goutte vs pseudogoutte sur les points suivants:
— forme
— biréfrinngence
— couleur en lumière polarisée

A
102
Q

Arthrites monocristallines: Pseudogoutte - Investigation
- radiographie

A
  • Les radiographies seront utiles, à la recherche de chondrocalcinose qui se présente par des opacités punctiformes ou linéaires au niveau des cartilages.
  • Typiquement, la chondrocalcinose du genou est au niveau du cartilage articulaire et des ménisques et celle du poignet dans le ligament triangulaire du carpe.
  • Elle est aussi plus facilement vue à la hanche, à la symphyse pubienne et à la colonne vertébrale.
  • Les radiographies peuvent aussi aider à faire le diagnostic différentiel avec la PAR dans les cas de pseudogoutte chronique.
103
Q

Arthrites monocristallines: Pseudogoutte - Investigation
- ddx à la radiographie: pseudogoutte vs PAR

A
  • Les radiographies peuvent aussi aider à faire le diagnostic différentiel avec la PAR dans les cas de pseudogoutte chronique.
  • En effet, les IPD pourront être touchées (et non dans la PAR) et les modifications sont des changements d’arthrose secondaire (présence de kystes et d’ostéophytes en crochet aux MCP) plutôt que des érosions (présentes dans la PAR).
104
Q

Arthrites monocristallines: Pseudogoutte - Traitement

A
  • Le traitement de la pseudogoutte se fait idéalement par infiltration de stéroïdes intra-articulaires.
  • Lorsque c’est impossible, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, ou corticostéroïdes si les AINS sont contre-indiqués, sont une autre modalité de choix.
  • La colchicine est également utilisée dans la phase aiguë et pourra être donnée en prophylaxie des récidives si le patient fait plus de trois crises par année.
  • Le méthotrexate est parfois utilisé dans les formes chroniques.
105
Q

Arthrites monocristallines: Pseudogoutte - Traitement
- quoi faire si on ne peut faire des infiltrations de stéroïdes intra-articulaires?

A
  • Le traitement de la pseudogoutte se fait idéalement par infiltration de stéroïdes intraarticulaires.
  • Lorsque c’est impossible, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, ou corticostéroïdes si les AINS sont contre-indiqués, sont une autre modalité de choix
106
Q

Arthrites monocristallines: Pseudogoutte - Traitement
- utilité colchicine

A

La colchicine est également utilisée dans la phase aiguë et pourra être donnée en prophylaxie des récidives si le patient fait plus de trois crises par année.

107
Q

Arthrites monocristallines: Pseudogoutte - Traitement
- utilité méthotrexate

A

Le méthotrexate est parfois utilisé dans les formes chroniques.

108
Q

Arthrites monocristallines: Maladie par déposition de cristaux d’hydroxyapatite
- physiopatho

A
  • Seulement quelques mots sur cette troisième arthrite microcristalline qui est beaucoup plus rare.
  • Les cristaux impliqués sont des cristaux d’hydroxyapatite.
109
Q

Arthrites monocristallines: Maladie par déposition de cristaux d’hydroxyapatite
- présentation clinique

A
  • La manifestation clinique la plus fréquente est une crise de périarthrite aiguë qui est souvent confondue avec une arthrite septique.
  • Elle peut aussi évoluer vers une arthrite chronique et entrainer une arthropathie extrêmement sévère et destructrice, typiquement vue chez la femme très âgée, au niveau de l’épaule : l’épaule de Milwaukee.
110
Q

Arthrites monocristallines: Maladie par déposition de cristaux d’hydroxyapatite
- complication

A

Elle peut aussi évoluer vers une arthrite chronique et entrainer une arthropathie extrêmement sévère et destructrice, typiquement vue chez la femme très âgée, au niveau de l’épaule : l’épaule de Milwaukee.

111
Q

Arthrites monocristallines: Maladie par déposition de cristaux d’hydroxyapatite
- comment faire le dx?

A

Malheureusement, le diagnostic est très difficile à poser puisque les cristaux ne peuvent être vus qu’en microscopie électronique.

112
Q

Palindromique: synonyme

A

Le palindromique ou l’arthrite palindromique

113
Q

Palindromique: présentation clinique

A
  • Le palindromique ou l’arthrite palindromique est un type d’arthrite caractérisée par des épisodes inflammatoires aigus affectant de manière séquentielle une ou plusieurs régions articulaires pendant des heures ou des jours (généralement moins de 72 heures).
  • Un épisode survient soudainement sans aucun événement déclencheur évident ni symptôme d’avertissement.
114
Q

Palindromique: présentation clinique
- articulations touchées

A

Toute articulation peut être affectée, mais les articulations des doigts, des poignets et des genoux sont le plus souvent touchées.

115
Q

Palindromique: présentation clinique
- sx

A
  • Les symptômes sont la douleur, l’enflure, la raideur et la rougeur articulations.
  • Certaines personnes présentent des symptômes systémiques comme une hyperthermie.
  • Les personnes atteintes d’arthrite palindromique sont habituellement asymptomatiques entre les épisodes.
116
Q

Palindromique: présentation clinique
- intervalle de temps entre épisodes + sx

A
  • Les personnes atteintes d’arthrite palindromique sont habituellement asymptomatiques entre les épisodes.
  • L’intervalle entre les épisodes peut durer de quelques jours à plusieurs mois.
117
Q

Palindromique: cause

A

La cause sous-jacente de l’arthrite palindromique n’est pas connue.

118
Q

Palindromique: pathos associées

A
  • Certaines personnes atteintes vont développer éventuellement une maladie rhumatismale chronique, la plus courante étant la polyarthrite rhumatoïde (PR).
  • Les personnes positivent pour le facteur rhumatoïde et/ou les anticorps anti-CCP sont les plus susceptibles de développer une PR.
  • D’autres patients peuvent évoluer vers un lupus et/ou d’autres formes d’arthropathies inflammatoires.
  • Environ un tiers de patients vont rester avec une arthrite palindromique sans évoluer vers un diagnostic précis.
119
Q

Palindromique: traitement

A
  • L’approche thérapeutique du palindrome est ajustée en fonction de la sévérité et de la fréquence des crises.
  • Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent être utilisés pour traiter les épisodes aigus.
  • Les médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie (DMARDs) peuvent être une option pour ceux qui ont des attaques fréquentes et réfractaires.
  • L’hydroxychloroquine ou le méthotréxate sont souvent utilisés pour prévenir ou contrôler les épisodes de crises et à réduire le risque de progression vers la PR.
120
Q

Arthrite spetique: définition

A
  • Une arthrite septique est une inflammation articulaire secondaire à une infection.
  • Elle est le plus souvent monoarticulaire et s’accompagne le plus souvent de symptômes systémiques tels que la fièvre, des frissons et une atteinte de l’état général.
121
Q

Arthrite spetique: cause

A
  • Une arthrite septique est une inflammation articulaire secondaire à une infection.
  • Elle est le plus souvent monoarticulaire et s’accompagne le plus souvent de symptômes systémiques tels que la fièvre, des frissons et une atteinte de l’état général.
122
Q

Arthrite spetique: physiopatho

A
  • La physiopathologie de l’arthrite septique dépend de la provenance de l’agent infectieux.
  • Ce dernier peut provenir d’une infection à distance (par exemple une pneumonie) et voyager par le sang.
  • Il peut aussi se propager à l’articulation à partir d’une structure contiguë (par exemple avec une ostéomyélite chez l’enfant) ou encore il peut pénétrer directement dans l’articulation dans un contexte de trauma avec plaie ouverte, en postopératoire ou par un mal perforant plantaire chez un diabétique.
  • L’infection qui s’installe au niveau d’une articulation entraine rapidement une destruction articulaire par augmentation de la pression intra-articulaire et diminution des apports nutritifs.
  • Également, les enzymes lytiques libérées dans l’articulation vont contribuer à cette destruction d’où l’importance d’agir rapidement.
123
Q

Arthrite spetique: FDR

A
  • Certains facteurs font qu’un patient est plus à risque de développer une arthrite septique ou encore qu’une articulation est plus à risque de devenir infectée.
  • Les facteurs mettant le patient à risque sont principalement l’immunosuppression de toute cause et les patients utilisateurs de drogues intraveineuses (UDIV).
  • Ces derniers sont soumis à des bactériémies fréquentes conséquemment aux techniques peu stériles de dilution et d’injection de la drogue.
  • Quant aux facteurs qui rendent une articulation à risque, ce sont une pathologie de l’articulation préexistante (par exemple PAR), la présence d’une prothèse articulaire (par exemple une prothèse de genou), un trauma ou une manipulation articulaire récente.
124
Q

Arthrite spetique: FDR - facteurs mettant le patient à risque

A
  • Certains facteurs font qu’un patient est plus à risque de développer une arthrite septique ou encore qu’une articulation est plus à risque de devenir infectée.
  • Les facteurs mettant le patient à risque sont principalement l’immunosuppression de toute cause et les patients utilisateurs de drogues intraveineuses (UDIV).
  • Ces derniers sont soumis à des bactériémies fréquentes conséquemment aux techniques peu stériles de dilution et d’injection de la drogue.
125
Q

Arthrite spetique: FDR - facteurs mettant une articulation à risque

A
  • Quant aux facteurs qui rendent une articulation à risque, ce sont une pathologie de l’articulation préexistante (par exemple PAR), la présence d’une prothèse articulaire (par exemple une prothèse de genou), un trauma ou une manipulation articulaire récente.
126
Q

Arthrite spetique: présentation clinique

A
  • Le patient avec arthrite septique se présente le plus souvent avec une atteinte de l’état général, de la fièvre et des frissons.
  • En général, il se plaindra d’une douleur articulaire.
  • Dans 90% des cas, l’infection se limite à une seule articulation et touche le plus souvent les grosses articulations (principalement genoux, hanches et coudes).
  • Il est important de chercher le site d’infection primaire au questionnaire et à l’examen physique, soit par une infection à distance, une porte d’entrée locale ou des traces d’injection chez un UDIV.
127
Q

Arthrite spetique: présentation clinique
- nb articulations touchées
- articulations touchées

A
  • Dans 90% des cas, l’infection se limite à une seule articulation et touche le plus souvent les grosses articulations (principalement genoux, hanches et coudes).
128
Q

Arthrite spetique: présentation clinique - ce qu’il faut chercher à l’examen physique?

A
  • Il est important de chercher le site d’infection primaire au questionnaire et à l’examen physique, soit par une infection à distance, une porte d’entrée locale ou des traces d’injection chez un UDIV.
129
Q

Arthrite spetique: présentation clinique - présentations atypiques

A
  • Certaines présentations atypiques sont possibles, soit par le germe impliqué (N. Gonorrhoeae et N. Meningitidis peuvent donner une atteinte polyarticulaire, les mycobactéries et mycoses peuvent donner des présentations subaiguës et indolentes), par des sites articulaires touchés peu fréquemment (sterno-claviculaire, sacro-iliaque) ou encore à cause de la maladie articulaire sous-jacente ou des conditions propres au patient (immunosupprimé, enfant, patient comateux).
130
Q

Arthrite spetique: présentation clinique - si maladie articulaire connue

A
  • Chez un patient avec une maladie articulaire connue, par exemple une PAR, il faudra suspecter une arthrite septique si une articulation n’évolue pas comme les autres ou est douloureuse de façon disproportionnée aux autres articulations.
131
Q

Arthrite spetique: présentation clinique - bactéries les plus fréquemment impliquées

A

Bactéries les plus fréquemment impliquées comme cause d’arthrite septique.
* Staphylococcus aureus (la plus fréquente)
* Streptococcus pyogènes
* Streptococcus pneumoniae
* Staphylococci coagulase négative
* Haemophilus influenzae
* Escherichia coli

132
Q

Arthrite spetique: présentation clinique - pathogène le plus fréquent

A

Le Staph. aureus est le pathogène le plus fréquemment rencontré, responsable de 37% à 56% des cas d’arthrite septique

133
Q

Arthrite septique: Arthrite gonococcique - fréquence

A

L’incidence de l’arthrite gonococcique à beaucoup diminué au cours des dernières années.

134
Q

Arthrite septique: Arthrite gonococcique - modes de présentation possibles

A

Elle peut se présenter de deux façons : par une monoarthrite à culture positive ou, comme mentionnée précédemment, comme un syndrome polyarticulaire avec gonococcémie disséminée.

135
Q

Arthrite septique: Arthrite gonococcique - particularité si gonococcémie

A
  • Dans la gonococcémie, les ténosynovites seront fréquentes ainsi que des lésions cutanées caractéristiques (petites pustules ou vésicules hémorragiques) qu’il faut chercher à l’examen physique.
136
Q

Arthrite septique: Arthrite gonococcique - ce qu’on trouve à la culture

A

Les hémocultures seront fréquemment positives, contrairement à la culture du liquide articulaire.

137
Q

Arthrite septique: causes autres - nommez-les

A
  • Les arthrites virales se présentent presque toujours de façon polyarticulaire.
  • Les plus fréquentes sont l’hépatite B et le Parvovirus B19, mais la rubéole et les oreillons sont aussi à suspecter, surtout chez des enfants non vaccinés.
  • Les mycoses et mycobactéries sont des causes rares d’arthrite.
  • Les maladies causées par des spirochètes (bactéries en forme de spirale), comme la maladie de Lyme ou la syphilis, peuvent également donner des arthrites.
138
Q

Arthrite septique: causes autres - présentation clinique si virale

A
  • Les arthrites virales se présentent presque toujours de façon polyarticulaire.
  • Les plus fréquentes sont l’hépatite B et le Parvovirus B19, mais la rubéole et les oreillons sont aussi à suspecter, surtout chez des enfants non vaccinés.
139
Q

Arthrite septique: causes autres - présentation clinique si mycobes ou mycobactéries

A
  • Les mycoses et mycobactéries sont des causes rares d’arthrite.
  • Ils se présentent surtout avec une atteinte d’une seule articulation et une évolution chronique et indolente : la tuberculose en est un exemple.
  • Le diagnostic est particulièrement difficile à porter puisqu’une biopsie de la membrane est le plus souvent nécessaire pour identifier le germe
140
Q

Arthrite septique: causes autres - dx et investigation si mycobes ou mycobactéries

A

Le diagnostic est particulièrement difficile à porter puisqu’une biopsie de la membrane est le plus souvent nécessaire pour identifier le germe

141
Q

Arthrite septique: causes autres - investigation

A
  • Chez le patient avec arthrite septique, les hémocultures seront positives dans 10-60% des cas.
  • Il est important de penser à rechercher les sites d’infection à distance et de les cultiver.
  • Par exemple, si on suspecte une pneumonie à pneumocoque qui aurait essaimé à l’articulation par bactériémie, il faut penser à faire des cultures des expectorations et la recherche de l’antigène urinaire du pneumocoque.
  • La ponction articulaire est bien entendu requise.
  • Comme mentionné précédemment, dans certains cas il faudra procéder à une biopsie synoviale avec examen histologique et culture pour établir le diagnostic d’une arthrite causée par une mycobactérie ou une mycose.
142
Q

Arthrite septique: causes autres - investigation
- hémocultures et autres sites d’infection

A
  • Chez le patient avec arthrite septique, les hémocultures seront positives dans 10-60% des cas.
  • Il est important de penser à rechercher les sites d’infection à distance et de les cultiver.
  • Par exemple, si on suspecte une pneumonie à pneumocoque qui aurait essaimé à l’articulation par bactériémie, il faut penser à faire des cultures des expectorations et la recherche de l’antigène urinaire du pneumocoque.
143
Q

Arthrite septique: causes autres - investigation
- ponction articulaire

A
  • La ponction articulaire est bien entendu requise. Le plus souvent, le liquide sera opaque, voir purulent et présentera un décompte cellulaire de plus de 50 000 globules blancs.
  • La coloration de GRAM sera positive dans 40 à 70% des cas et la culture dans 95% des cas ce qui en fait l’examen le plus «payant» à faire en termes de valeur diagnostique.
144
Q

Arthrite septique: causes autres - investigation
- biopsie synoviale

A

Comme mentionné précédemment, dans certains cas il faudra procéder à une biopsie synoviale avec examen histologique et culture pour établir le diagnostic d’une arthrite causée par une mycobactérie ou une mycose.

145
Q

Arthrite septique: traitement

A

Les deux grandes composantes du traitement de l’arthrite septique sont le drainage de l’articulation, quand il est possible, et l’antibiothérapie.

146
Q

Arthrite septique: traitement - durée du tx

A
  • Les deux grandes composantes du traitement de l’arthrite septique sont le drainage de l’articulation, quand il est possible, et l’antibiothérapie.
  • Sans entrer dans les détails, étant donné la faible irrigation sanguine des articulations, le traitement devra être administré pour une durée prolongée (deux à six semaines) et de façon intraveineuse pour toute la durée du traitement.
  • Quant au drainage, s’il est possible et facile, il doit être effectué chaque jour jusqu’à ce que le liquide prélevé soit stérile.
  • En pratique, si l’articulation est drainée de façon chirurgicale, un drain est souvent laissé en place. En plus de permettre de contrôler l’efficacité du traitement, le soulagement est immédiat par diminution de la pression intra-articulaire.
147
Q

Arthrite septique: traitement - drain du drainage

A
  • En pratique, si l’articulation est drainée de façon chirurgicale, un drain est souvent laissé en place.
  • En plus de permettre de contrôler l’efficacité du traitement, le soulagement est immédiat par diminution de la pression intra-articulaire.
148
Q

Arthrite septique: traitement - indications pour drainage chirurgical d’emblée

A
  • Il existe des indications de procéder d’emblée au drainage chirurgical comme le site articulaire (la hanche), un échec à la ponction à l’aiguille (à l’aveugle ou sous guidage radiologique), un échec au traitement après une semaine de traitement médical ou la présence d’une prothèse articulaire.
149
Q

Arthrite septique: pronostic

A
  • Plusieurs facteurs influencent le pronostic articulaire d’une arthrite septique : l’agressivité de l’agent impliqué (par exemple le staph. aureus qui est très agressif) et la rapidité à établir le diagnostic et à instaurer le traitement.
  • Plus le traitement est rapide, moins l’infection aura eu le temps d’occasionner des dommages articulaires permanents qui peuvent être handicapants pour le patient.
150
Q

Monoarthrite: conclusion

A
  • En conclusion, il faut retenir que la monoarthrite est une arthrite septique jusqu’à preuve du contraire et qu’il faut faire un prélèvement de liquide synovial sans faute pour établir le diagnostic ou l’exclure.

H23 - Rhumato (9 decks)

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