Monitorização Hemodinâmica Flashcards
Quais são as variáveis da macrocirculação?
Débito cardíaco, pressão arterial, hemoglobina, Saturação de oxigênio, pressão venosa central, frequência cardíaca
Quais são as variáveis da microcirculação?
Saturação venosa de oxigênio e lactato
Quantos porcento de O2 é utilizado pelos tecidos, de ponto de vista fisiológico
30%, deixando a saturação venosa de O2 em torno de 70%
Quais parâmetros devem ser pelo menos monitorizados na UTI
ECG, FC, Saturação periférica de O2 e pressão arterial
Explique sobre a medida invasiva da PA
É uma forma que deve ser aplicado em pacientes em choque e críticos, permitindo a acompanhamento de pressão arterial batimento a batimento. Um cateter é inserido na artéria radial ou femoral ou ulnar ou braquial por punção percutânea que pode ser guiado pelo USG. O transdutor gera uma curva da pressão sistólica e diastólica. Além disso, esse acesso arterial pode servir para coleta de sangue para gasometria arterial e exames laboratoriais.
Explique sobre a PVC
PVC é a pressão venosa central que é medida quando um cateter é introduzido para uma veia central (veia jugular interna direita ou subclávia ou femoral). É utilizado para infundir drogas vasoativas, fluidos e medir a saturação venosa de O2 e lactato. A pressão do átrio direito também pode ser monitorizado por colocar o cateter próximo ao átrio direito. A PVC pode ser aumentado quando há insuficiência cardíaca do coração direito, pode ser baixo relativa quando há perda do plasma ou baixa absoluta em casos de hemorragia. Quando a PVC é normal, só pode dizer que o retorno venoso é normal.
Explique sobre reposição volêmica e fluidorresponsividade
O objetivo de repor o volume é para restaurar a volemia, aumentar o DC e aumentar o delivery de O2 aos tecidos. Antes de infundir líquidos o teste de fluidorresponsividade deve ser avaliado. Nesse caso uma alíquota de líquido cristaloide (100-500ml) é infundido e há uma monitorização do DC em resposta a infusão. É um mecanismo que respeita a lei de Frank Starling, porém, chega um ponto em que a infusão de volume não traz aumento no DC e nesse momento precisamos parar de infundir.
Quais são as formas de monitorizar a fluidorresponsividade
Ecocardiograma transtorácico seria uma forma eficiente de monitorizar o DC. Ele dá os valores de fração de ejeção, VDF-VSF para dar o volume sistólico e através disso, dar para calcular o DC, além de estimar a força contrátil do miocárdio.
Variação de pressão de pulso é outra maneira em que podemos estimar a fluidorresponsividade do paciente, porém nesse caso, o paciente está em ventilação mecânica. A ventilação por pressão positiva inverte totalmente a fisiologia do coração, sendo que na fisiologia, a inspiração aumenta o retorno venoso ao coração direito e diminuir para o coração esquerdo e na expiração há esse aumento do débito cardíaco para o coração esquerdo. Com ventilação pulmonar, essa fisiologia se inverte. A VPP mede a diferença de pressão da sistólica e da diastólica na inspiração e na expiração e se a sua diferença for maior que 13% , o paciente é fluidorresponsivo.
Cateter de Swan Ganz possibilita a medida de DC, RVP e a pressão de oclusão da artéria pulmonar. Tem 4 entradas sendo que cada uma é colocada na VCS, AD, VD e artéria pulmonar. A desvantagem é seu risco de ruptura da artéria pulmonar, infarto pulmonar e arritmia no paciente.
Monitor de DC minimamente invasivas é cara, pouco acessivel no Brasil e ele é utilizado para medir a pressão de pulso e estima o DC.
O que é choque circulatório e quais são os parâmetros para o diagnóstico
Choque circulatório é a inadequada oferta de O2 para os tecidos.
Para o diagnóstico, precisa ter 2 parâmetros clínicos e 1 laboratorial! A famosa tríade de Vincent
Aumento de lactato >1.5mmol ou >18mg/dL
Hipotensão arterial: taquicardia + PAS < 90mmHg ou PAM < 70
Alteração de perfusão tecidual: débito urinário <0.5ml/Kg em 1h, palidez mucocutanea, e confusão mental
Quais são os principais tipos de choque
Choque distributivo, cardiogênico, hipovolêmico e obstrutivo
Que o choque distributivo
É um tipo em que há uma vasodilatação sistêmica. Pode ser devido a uma sepse, choque anafilático, lesão a medula toracolombar. O DC nesse caso é aumentado inicialmente e no caso de sepse, vai ter produzir de citocinas proinflamatorias com efeito cardiodepressor.
O que é choque hipovolêmico
Esse choque compreende a perda de volume. Por exemplo em caso de trauma, hemorragia obstétrica. Aqui o DC é reduzido nesse caso.
O que é choque cardiogênico
É um tipo de choque onde há uma falha do coração em bombear sangue para os tecidos periféricos. Aqui o DC está reduzido. Um exemplo é diferente o infarto agudo do miocárdio ou em caso de uma insuficiência cardíaca descompensada ou uma arritmia maligna como fibrilação ventricular
O que é choque obstrutivo
É um tipo de choque em que há uma obstrução na circulação sanguínea. Pode ser como no caso de um tromboembolismo pulmonar
Algoritmo para identificar choque
Paciente com sinais de choque olha o DC e SVO2 se for normal, deve ser CHOQUE DISTRIBUTIVO e para confirmar faça um ecocardiograma, as câmaras cardíacas seriam normais e a contratilidade cardíaca seria preservada no início.
Se o DC ou SVO2 for baixo, olhe a PVC, se for diminuído, deve se CHOQUE HIPOVOLÊMICO onde as câmaras cardíacas serão pequenas e a contratilidade normal ou aumentada , com sinal de kiss. E se for aumentada deve ser entre CHOQUE CARDIOGÊNICO ou OBSTRUTIVO
Cardiogênico vai ter as câmaras cardíacas aumentadas porém com contratilidade ruim
Depois de algum tempo os choques anafilático e séptico se assemelham quais choques
Hipovolêmico e cardiogênico respectivamente
Como que se trata o choque
Tratar a causa básica e faça o VIP
VENTILATE (oxigenoterapia) INFUSE (reposição volemica) e PUMP (drogas vasoativas e inotrópicos)
Discorra sobre os 3 possíveis líquidos de reposição
Soro glicosado pode ser usado só que em 1 hora todo o líquido infundido já está no espaço intracelular sendo que glicose tem atividade intracelular e água hipotônica simplesmente segue a glicose. Pode dar edema intracelular por isso, não usamos ele como forma de reposição volêmica. Porém serve para energia no caso de hipoglicemia.
Coloide tem proteínas de alto peso molecular e com pressão coloidosmótica para segurar a água no espaço intravascular. O grande problema é o risco de anafilaxia e insuficiência renal por conta do bloqueio tubular pelas proteínas, além de ser caro. Bom para quem tem hepatopatia e hipoalbuminemia.
Cristalóides são os principais líquidos usados para a reposição volêmica. É um solução de NaCl com tonicidade semelhante à do plasma. O fluido fica restrito ao espaço extracelular porém 75% no interstício e o resto no espaço intravascular em 1h. Tem 3 tipos: solução salina, ringer lactato e plasmalyte. Os 2 últimos são cristalóides balanceada, ou seja, tem tampão.
Discorra sobre a solução salina
Tem pH de 6, contém NaCl de 0,9%
Pode causar acidose metabólica hiperclorêmica. Uma vez que a presença de NaCl ativa o feedback tubuloglomerular onde a mácula densa manda sinal para a arteríola aferente para fazer a vasoconstrição, essa vasoconstrição pode causar isquemia e insuficiência renal.
Discorra sobre ringer lactato
É um cristalóides balanceada sendo que possui um tampões que vira bicarbonato no metabolismo hepático. Contém lactato que é o tampão, Na, Cl, K, Ca e possui um pH de 6,5. É mais barato que plasma lyte
Discorra sobre plasma lyte
É um cristalóides balanceada que possui 2 tampões acetato e lactato que viram bicarbonato no metabolismo hepático. Tem também sódio, cloreto, potássio, magnésio, cálcio, fósforo além de ter um pH de 7,4 que é mais próximo ao nosso.
Discorra sobre hemotransfusão
É concentrada de hemácias, obtido a partir de centrifugação de hemácias e retirada da maior parte do plasma. Como todo plasma não é retirado, há risco de complicações. Cada bolsa de sangue é 300ml armazenado em temperatura de 4°C
Cada concentrado é 1g/dL de hemoglobina. É coletado em solução contendo ácido cítrico, citrato de cálcio, um quelante de cálcio que impede coagulação, fosfato de sódio que atua como tampão, dextrose que é o fonte de nutrientes para as hemácias e finalmente, adenina para a síntese de ATP. Cada bolsa tem um prazo de 21 a 35 dias, quanto mais velho a bolsa, maior a chance de hemólise.
A transfusão é indicado nos anêmicos sintomáticos, Hb <6 e nos casos de choque hipovolêmico, com o objetivo de restaurar o delivery de O2 para os tecidos.
Como a hemotransfusão pode piorar o estado do paciente e os cuidados a ser tomado durante a hemotransfusão
Ao transfundir, os eritrocitos armazenador podem provocar uma resposta que inicia uma cascata inflamatória, estresse oxidativo nos tecidos e piorar a oxigenação do tecido e pode até levar insuficiência de órgãos e tecidos. Por isso, é melhor fazer a transfusão em pacientes cirúrgicos no período pré operatória para não somar o efeito inflamatória de transfusão com o estresse intrínseco criado pelo ato cirúrgico.
Importante que tenha um acesso exclusivo para a transfusão, isso porque quando o mesmo acesso é usado para injetar medicamentos, isso pode facilmente causar desnaturação de proteínas e hemólise.
O ringer lactato contém cálcio em altas concentrações , já a bolsa de sangue contém quelante de cálcio. Na infusão concomitante dos dois líquidos, a concentração de cálcio pode ser superior à do quelante e isso pode provocar coagulação, então para fazer a infusão é importante que a razão de ringer lactato para concentrado de hemácias fique 1:2 para evitar a coagulação.
Quais são os sintomas de reações adversas a transfusão
Febre, icterícia, hemoglobinúria, náuseas com ou sem vômitos, calafrios, dores local, lombar ou torácica, hiper ou hipotensão aguda, urticária, flushing, etc
São sintomas principalmente causadas pelos leucócitos e citocinas pirogênicas do sangue do doador
Quais são as 5 reações adversas mais comuns após transfusão
Reações febris não hemolítica
Reações febris hemolítica
Contaminação bacteriana
Lesão pulmonar associada à transfusão (TRALI)
Sobrecarga circulatória relacionada à transfusão (TACO)
Discute sobre a reação febril não hemolítica
É o mais comum é a menos grave. É o aumento de pelo menos 1°C após 4h de transfusão. Está relacionado com os leucócitos do doador e as citocinas pirogênicas do mesmo que interage com os anticorpos no sangue do receptor e leva uma cascata inflamatória. Anestesia consegue mascarar essa reação. Os sintomas incluem flushing facial, urticária, broncoespasmo e hipotensão e choque anafilático.
Administrar paracetamol
Dar meperidina para o paciente com tremores e calafrios intensos e. Colher a hemocultura. O uso de desleucotizantes ou anti piréticos seriam beneficial
Discuta sobre a reação febril hemolítica
Esse é pelo erro do ABO. Transfusão de sangue incompatível. Nesse caso, os sintomas são dor lombar, sangramento ou coagulação e dor no local da transfusão, hipotensão, lesão renal por precipitação de Hb nos túbulos renais, hemoglobinúria. Há liberação de eritrocina que desencadeiam-se CIVD, levando coagulopatia de consumo e sangramento incontrolável. Para conduta, deve fazer dopamina de baixa dose, furosemida e hidratação venosa com solução salina NaCl 0,9%.
Discuta sobre a contaminação bacteriana
Tem alguns bactérias que conseguem sobreviver mesmo na temperatura baixa de 4 grau de armazenamento da bolsa como Yersinia entercolitica, junto com E.coli, causam sepse no paciente. Já Staphylococcus e Bacillus são as mais comuns devido a pele.
Discuta sobre Lesão Pulmonar associado à transfusão (TRALI)
Aqui há gerslmanrtr acontece nos primeira 6-8h após transfusão, é um edema pulmonar não cardiogênico. Acontece por conta dos anticorpos do doador reagindo contra os antígenos dos leucócitos do receptor, isso gera uma cascata inflamatória, migração de células para os alvéolos do pulmão do receptor e edema. Se trata com corticoide para diminuir a inflamação e ventilação mecânica.
Discuta sobre a sobrecarga circulatória associada a transfusão (TACO)
Esse fenômeno costuma acontecer nos idosos, portadores de IC ou IR. Causa um edema cardiogênico, uma vez que o ventrículo desse paciente não consegue lidar com esse volume adicional. Pode gerar um choque cardiogênico. Para o tratamento, administra diurético (furosemida), O2 e ventilação mecânica.
Quais são as complicações de hemotransfusão maciça
Hipotermia, acidose metabólica por aumento de H, hiperpotassemia, redução de 2,3 difosfoglicerato, intoxicação com citrato, hipotensão arterial, disfunção ventricular e hipocalcemia
