Miscelânea: Parte II Flashcards
Qual é a fisiopatologia da GOTA?
Atrite pelo depósito de cristais monourato de sódio
O ácido úrico que circula no nosso sangue é sintetizado a partir do metabolismo de que tipo de substância?
A partir do metabolismo das PURINAS, que podem ser advindas do metabolismo celular ou da dieta (carne vermelha, cerveja, frutos do mar).
Qual a enzima que converte purina em ácido úrico?
Xantina oxidase.
Quais são as vias de eliminação do ácido úrico no organismo (2)?
- Urina (2/3)
- Fezes (1/3)
A deposição dos cristais de monourato de sódio acontece quando o limite da solubilização do ácido úrico no plasma é ultrapassado. Qual concentração de ácido úrico representa esse limite?
7 mg/dl
Quais são as 2 formas pelas quais o ácido úrico pode se encontrar em excesso no sangue? Dessas, qual a mais comum? Como fazer para diferenciá-las?
- Excesso de produção.
- Redução da eliminação renal.
A mais comum é a redução da eliminação renal de ácido úrico!! Para diferenciar as duas causas, basta dosar o ácido úrico urinário (se > 800 mg de ácido úrico na urina de 24h, o problema é a superprodução).
Quais são os principais fatores secundários que estão associados ao excesso de ácido úrico (4)?
- Consumo de álcool (sobretudo cerveja): está relacionado tanto à superprodução quanto à redução da eliminação.
- Obesidade (reduz eliminação)
- Diuréticos
- HAS
Qual o principal grupo de diuréticos relacionado ao excesso de ácido úrico?
Diuréticos TIAZÍDICOS (contraindicados em pacientes que já tiveram gota)
Quais são as 4 fases que caracterizam a história natural da GOTA?
- Hiperuricemia assintomática (dura por ANOS)
- Artrite gotosa aguda*
- Gota intercrítica (remissão)*
- Gota tofosa crônica
* Intercalam ao longo do tempo, até que o paciente tende a evoluir progressivamente para a fase 4
Qual complicação está comumente associada à hiperuricemia?
NEFROLITÍASE (tendência do ácido úrico se precipitar na urina, que é um meio ácido, formando cálculos)
Qual o fator protetor da gota? O que isso implica na epidemiologia da doença?
O ESTROGÊNIO é fator protetor, pois aumenta a excreção renal de ácido úrico. Isso implica que a gota é MENOS prevalente em mulheres em idade fértil, tendendo a aumentar após a menopausa.
Qual é o perfil epidemiológico dos pacientes tipicamente acometidos pela gota (4)?
- Homens
- Meia idade
- Etilistas
- Obesos
Dentre os pacientes com hiperuricemia assintomática, que têm risco aumentado para desenvolver gota, quantos %, de fato, desenvolverão a doença?
Apenas 5 - 10%
Qual o quadro clínico típico da artrite gotosa aguda quanto ao número de articulações acometidas? E quanto ao tempo de início e duração? E quanto à intensidade?
- MONOartrite
- Início SÚBITO
- Duração 3 - 10 DIAS
- Artrite INTENSA, com importante processo inflamatório
Qual a articulação MAIS acometida pela artrite gotosa aguda?
1° metatarsofalangeana (“grande artelho” ou “podagra”)
Quais outras articulações também podem ser acometidas na gota (4)?
- Metatarsos
- Tornozelos
- Calcanhares
- Joelhos
Obs: o ácido úrico cristaliza em locais geralmente FRIOS (por isso os articulações mais acometidas são as mais distais)
Qual a fisiopatologia da inflamação (artrite) desencadeada pela deposição dos cristais de urato monossódico?
A deposição dos cristais leva a uma resposta inflamatória, uma vez que são corpos estranhos na articulação. Os macrófagos, ao fagocitarem os cristais, morrem, liberando proteínas e enzimas intracelulares, que exacerbam a resposta inflamatória.
Qual a característica da dosagem de ácido úrico durante a crise de artrite gotosa aguda?
Pode estar NORMAL. Isso acontece porque qualquer variação súbita na concenteação de ácido úrico pode desencadear a crise, tanto aumento quanto redução
Como é feito o DIAGNÓSTICO do 1° episódio de artrite gotosa aguda?
Por meio da ANÁLISE DO LÍQUIDO SINOVIAL, coletado por punção articular.
Obs: em tese, TODA MONOartrite é sinônimo de punção articular para análise de líquido sinovial!!
Obs: não precisa refazer nos casos de recorrência da crise.
Qual o achado característico de artrite gotosa encontrado na análise do líquido sinovial?
Forte birrefringência negativa NEGATIVA dentro dos leucócitos.
Obs: na pseudogota, causada pelo depoísito de cristais de pirofosfato de cálcio, os cristais encontrados no líquido sinovial têm birrefringência positiva
Após o período da artrite aguda (3-10 dias), o paciente entra no período de gota intercrítica (assintomático). No entanto, existe risco elevado de recorrência das crises. Qual a tendência das recorrências em relação à 1° crise de gota?
Tendem a acometer MAIS arriculações e a DURAR MAIS tempo. Dessa forma, o paciente com monoartrite gotosa, se não tratado, tende a evoluir, com o tempo, para uma POLIARTRITE CRÔNICA.
A gota tofosa crônica é caracterizada pela presença de TOFOS. O que são os tofos?
São depósitos de cristais de monourato de sódio em diferentes partes do corpo (partes moles, cartilagem, tendões, rins), que evoluem com inflamação e formação de GRANULOMA. Se perfurados, podem evidenciar conteúdo esbranquiçado.
Os TOFOS melhoram com o tratamento?
Sim! Podem melhorar.
Qual é a medicação de 1° linha para o tratamento da CRISE de artrite gotosa aguda?
AINEs.
Obs: repouso e gelo local são medidas comportamentais indicadas.
Qual é a medicação de 2° linha para o tratamento da CRISE de artrite gotosa aguda?
Colchicina (já foi de 1° linha, mas passou a ser de 2° porque a dose terapêutica é próxima da dose tóxica). É uma boa medicação e alivia rapidamente a artrite da gota, podendo ser utilizada como prova terapêutica.
Obs: colchicina não é anti-inflamatório, mas sim um inibidor de microtúbulos e microfilamentos dos leucócitos, impedindo a fagocitose dos cristais pelos leucócitos.
Quais outras drogas podem ser utilizadas para o tratamento da CRISE de artrite gotosa aguda (2)?
- Corticoide intra-articular ou sistêmico*
- Anakinra (inibidor da IL-1)
* não associar a AINES (é ou um ou outro)
Quais medicações NÃO devem ser utilizadas para o tratamento da CRISE de artrite gotosa aguda (2)? Por que?
- AAS
- Alopurinol
Não devem ser utilizadas porque são medicações que provocam VARIAÇÕES SÚBITAS na concenteação de ácido úrico, podendo piorar a crise
Por que a queda súbita da concentração do ácido úrico pode piorar (ou até deflagrar) uma crise de artrite gotosa?
Porque os grandes cristais de monourato de sódio, quando se desfazem por ação da medicação, liberam os “pequenos” cristais que estavam em seu interior, potencializando a resposta inflamatória.
Em pacientes que estão apresentando crise de artrite gotosa pela segunda vez ou mais e que JÁ TOMAM medicação hipouricemiante, o que deve ser feito com a dose da medicação?
MANTER! Não é hora de mexer na dose, para não provocar alterações súbitas no ácido úrico.
Quais medidas devem ser tomadas para a PROFILAXIA de novas crises, uma vez que o paciente saiu do quadro de crise de artrite gotosa aguda (3)?
- Medidas comportamentais
- Colchicina 0,5 mg 12/12 horas (isoladamente por, em média, 2 semanas)
- Hipouricemiantes (associar à Colchicina APÓS as ~ 2 semanas de Colchicina isolada)
Quais as principais medidas comportamentais que devem ser iniciadas para prevenir novas crises de gota (4)?
- Redução do consumo de álcool, sobretudo cerveja
- Perda de peso
- Avaliação dos diuréticos em uso (suspender HCTZ)
- Controle da dieta
Qual o MELHOR anti-hipettensivo para substituir os diuréticos tiazídicos em pacientes qur tiveram quadro de gota?
LOSARTANA (reduz uricemia!)
Quais são as 2 classes de medicamentos hipouricemiantes que podem ser utilizadas na prevenção de crises de gota (2)? Quais são as principais drogas representantes de cada um desses 2 grupos?
- Inibidores da xantina oxidase: Alopurinol, Febuxostat
- Uricosúricos: probenecida, sulfimpirazona, benzbromarona
O Alopurinol está PROSCRITO em um grupo de pacientes que tem um antígeno de histocompatibilidade (HLA) específico. Qual HLA é este? Em que população ele é mais frequente? Porque a sua presença é contraindicação ao uso do Alopurinol?
- HLA*5801
- Mais frequente em ASIÁTICOS
- O HLA*5801 é fator de risco para reação adversa cutânea grave ao alopurinol
Qual grupo de pacientes tem contraindicação ao uso das medicações uricosúricas?
Pacientes com história de NEFROLITÍASE.
Por quanto tempo deve-se utilizar a associação Alopurinol + Colchicina na prevenção de crises de gota?
Por pelo menos 6 MESES com ácido úrico dentro da NORMALIDADE (< 7mg/dl). Depois de 6 meses na faixa normal, pode-se suspender a Colchicina e manter apenas o Alopurinol (contínuo).
Quais são as situações em que se deve tratar a HIPERURICEMIA ASSINTOMÁTICA com Alopurinol (3)?
- Prevenção de Síndrome de Lise Tumoral (mesmo em pacientes com ácido úrico normal), para prevenir IRA grave.
- Uricemia > 9 mg/dl
- Excreção de ácido úrico urinário superior a 1.100 mg / 24 horas
Qual é a fisiopatologia da OSTEOARTRITE (também chamada de osteoartrose ou simplesmente artrose)?
DEGENERAÇÃO e PERDA das cartilagens articulares, levando a atrito entre os ossos, o que pode desencadear dor, inflamação da sinóvia, deformações ósseas.
Qual o perfil epidemiológico (sexo e faixa etária) dos pacientes tipicamente acometidos pela osteoartrite?
- Sexo feminino
- Faisa etária: idosas.
Quais as características clínicas da osteoartrite (6)?
- Dor CRÔNICA que MELHORA com repouso
- Rigidez articualr após repouso com duração < 30 minutos
- Dor UNIarticular no início, que tende a progredir para acometimento poliarticular
- Sinovite (o artritobpode provocar inflamação da sinóvia)
- Deformidade articualr (a cartilagem não regenera, mas o osso sim, e as deformidades ósseas decorrendes disso podem deformar a articulação como um todo)
- Impotência funcional, limitação de movimento
Qual o epônimo dos nódulos formados por deformações articulares decorrentes de osteoartrite nas articulações interfalangeanas proximais?
Nódulos de Bouchard.
Qual o epônimo dos nódulos formados por deformações articualres decorrentes de osteoartrite nas articulações interfalangeanas distais?
Nódulos de Heberden.
O que NÃO está presente na osteoartrite?
Manifestações SISTÊMICAS (febre, astenia, PCR e VHS aumentados).
Obs: até 20% dos idosos podem ter fator reumatoide positivo, e por isso é necessário fazer ddx com AR
Além dos achados clínicos e epidemiológicos que já permitem fazer o diagnóstico de osteoartrite, qual exame de imagem pode auxiliar nesse diagnóstico?
Radiografia.
Quais são as principais alterações radiográficas encontradas na osteoartrite (3)?
- Redução do espaço articular
- Osteófitos
- Esclerose subcondral (área de maior regeneração/atividade óssea, localizada abaixo da cartilagem articular) e cisto subcondral
Na osteoartite, é comum a dissociação (incompatibilidade) clínico-radiológica?
SIM (pode ter tanto muita alteração de imagem e pouca clínica quanto o contrário)
Como é feito o tratamento NÃO medicamentoso da osteoartrite (4)?
- Fisioterapia
- Fortalecimento muscular (músculo forte - cartilagem forte)
- Redução do peso
- Órteses (bengala, andador, palmilhas, etc)
Como pode ser feito o tratamento MEDICAMENTOSO da osteoaetrite (voltado, sobretudo, psra o controle da dor crônica) (3)?
- AINE (oral ou TÓPICO - parecem ter o mesmo efeito nessa condição!)
- Duloxetina (anti-depressivo dual)
- Creme de capsaicina
Obs: tratamento operatório pode ser indicado, mas apenas em casos específicos.
