Colagenoses I: LES, SJ e SAF Flashcards
Quais são as principais doenças que se enquadram em “colagenoses” (doenças autoimunes contra tecido colágeno) (6)?
- Lúpis eritematoso sistêmico (LES)
- Síndrome de Sjogren (SJ)
- Dermatopolimiosite (DPM)
- Esclerodermia (ED)
- Doença mista do tecido conjuntivo (DMTC)
- Síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF)
De modo geral, qual e a definicão das colagenoses?
São doenças INFLAMATÓRIAS sistêmicas, AUTOIMINES e IDIOPÁTICAS (diversos fatores influenciam).
Obs: a inflamação sistêmica significa que os pacientes com essas doenças podem ter vários achados, como: febre, síndrome consuptiva, anemia de doença crônica, PCR e VHS aumentados.
De forma geral, as doenças autoimunes inflamatórias sistêmicas têm um órgão alvo e, simultaneamente, desencadeiam uma resposta inflamatória que pode afetar todo o corpo (febre, síndrome consuptiva, etc). Qual é o órgão alvo do LES?
Podem ser VÁRIOS. O LES é a doença das “ites” e das penias. Pode atingir pele (dermatites), articulações (artrites), serosas (pleurite, pericardite), rins (nefrite), SNC (encefalite), sistema hematológico (penias).
A etiopatogenia do LES é MULTIFATORIAL, envolvendo aspectos genéticos e ambientais. Quais são os principais fatores relacionados a essa condição (6)?
- Deficiência de complemento
- Antígenos de histocompatibilidade humana: HLA DR2 e DR3 principalmente
- Infecções virais (podem deflagrar a doença)
- Estrogênio (explica pq a atividade da doença é mais importante na idsde fértil)
- Luz ultravioleta
- Fármacos
No LES, existem diversos tipos de autoanticorpos, que podem atacar o núcleo (anti-nucleares), o citoplasma (anti-citoplasmáticos) e a membrana (anti-membrana). Quais são os principais anticorpos ANTI-NUCLEARES (6)?
- Anti-DNA dh (dupla hélice), tb chamado de anti-DNA nativo
- Anti-histona
- Anti-Sm
- Anti-RNP
- Anti-La (ou SS-B)
- Anti-Ro (SS-A)
O anticorpo Anti-DNA dh (nativo) está associado, principalmente, ao acometimento de qual órgão?
Rins (causa nefrite!).
Em paciente que teve deflagração ou exacerbação do LES após uso de fármaco, qual anticorpo anti-nuclear estará, necessariamente, presente?
Anti-histona.
Obs: pode estar presente mesmo na ausência de relação com fármaco, mas, sempre que houver a relação, ele estará presente.
Qual é o autoanticorpo mais ESPECÍFICO de LES? E o 2° mais específico?
Mais específico: ANTI-SM.
2° mais específico: anti-DNA dh
Qual autoanticorpo anti-nuclear mais se relaciona a atividade de doença no LES?
Anti-DNA nativo (dh)
Obs: geralmente FAN em padrão nuchear homogêneo é anti-DNA dh. Dica: Homogêneo - anti-DNA-dupla-Hélice
O Anti-RNP está associado a qual condição clínica?
Doença mista do tecido conjuntivo.
Quais são os 2 principais autoanticorpos anti-nucleares associados à Síndrome de Sjogren?
Anti-Ro e Anti-La
Quais autoanticorpos anti-nucleares geralmente não são observados juntos (é ou um ou outro)?
Anti-DNA dh e Anti-La.
O Anti-DNA dh está associado à nefrite. O Anti-La, por sua vez, tem qual efeito sobre os rins?
Nefroproteção.
Obs: anti-Ro, assim como anti-La, também está associado a menor risco de nefrite.
Além da Síndrome de Sjogren, o autoanticorpo Anti-Ro (SS-A) está relacionado a quais condições clínicas (4)?
- LÚPUS NEONATAL* (atravessa a membrana placentária e provoca BAVT no RN)
- LES FAN negativo.
- Fotossensibilidade.
- Lúpus cutâneo subagudo.
* Dica: anti-RoRoRo está associado ao lúpus neoNATAL
No LES, existem diversos tipos de autoanticorpos, que podem atacar o núcleo (anti-nucleares), o citoplasma (anti-citoplasmáticos) e a membrana (anti-membrana). Qual o principal anticorpo ANTI-CITOPLASMÁTICO e a qual condição clínica do LES ele está associado?
Anti-P: associado à Psicose lúpica.
No LES, existem diversos tipos de autoanticorpos, que podem atacar o núcleo (anti-nucleares), o citoplasma (anti-citoplasmáticos) e a membrana (anti-membrana). Quais os 2 principais grupos de anticorpor ANTI-MEMBRANA no LES?
- Autoanticorpos anti-membrana específicos (antilinfócito, antiplaqueta, antihemácia, antineurônio, etc)
- Antifosfolipídios
Quais são os 3 autoanticorpos que pertencem ao grupo dos ANTI-FOSFOLIPÍDIOS? A qual fenômeno esses autoanticorpos predispõem?
- Anti-coagulase lúpico
- Anti-beta-2-glicoproteína 1
- Anticardiolipina
Todos esses hormônios predispõem a TROMBOSE de qualquer tipo (arterial ou venosa) em qualquer lugar.
Obs: embora seja chamado de anti-coagulase lúpico e alargue o TTPA, esse hormônio, predispõe, na realidade, à trombose!!! Paciente com LES, se chegar à emergência com fenômeno tromboembólico, plaquetas baixas e TTPA alargado, deve-se pensar na presença de anti-coagulase lúpico!!
O FAN (Fator anti-nuclear) é, na realidade, um GRUPO de autoanticorpos. Quando foi descoberto, acreditava-se que era 1 só, e depois descobriu-se que são, na verdade, vários. O FAN está positivo em 98% dos paxientes com LES. Quais anticorpos fazem parte do FAN?
Todos os anti-nucleares e o anti-P (anti-citoplasmático).
Obs: com o tempo, viu-se que a técnica do FAN corava também o citoplasma, não sendo exclusivo do núcleo.
Se o Anti-Ro é um autoanticorpo anti-nuclear e, portanto, pertence ao grupo do FAN, por que é possível um paciente ser Anti-Ro positivo e FAN negativo?
Na técnica de detecção do FAN, o anti-Ro é mais difícil de ser detectado. Assim, na presença desse autoanticorpo, o FAN PODE vir negativo. Na presença de alta suspeita clínica de LES em paciente FAN negativo, deve-se, necessariamente, pesquisar ANTI-RO!
Qual é, portanto, o melhor teste de TRIAGEM para o LES?
O FAN (é um grupo de autoanticorpos que tem elevada SENSIBILIDADE e, portanto, é um bom teste de TRIAGEM)
Para o DIAGNÓSTICO do LES, é necessário entender, primeiro, a epidemiologia. Em qual grupo (sexo, faixa etária, etnia) a incidência de LES é maior?
MULHERES em IDADE FÉRTIL, sendo mais frequente em NEGRAS.
Para o diagnóstico do LES, o consenso EULAR/ACR de 2019 leva em consideração a presença do critério de entrada + critério (s) aditivo (s). Qual é o CRITÉRIO DE ENTRADA?
FAN + em titulação >= 1:80.
Os critérios aditivos levam em consideração 10 DOMÍNIOS de sinais/sintomas. Quais são esses domínios?
- Constitucional
- Pele/mucosas
- Articulações
- Serosas
- Hematológico
- Renal
- Neuropsiquiátrico
- Presença de anticorpo antifosfolipídio
- Complemento
- Anticorpo específico
Qual sinal/sintoma constitui o domínio CONSTITUCIONAL?
Febre > 38,3°C
Quais sinais/sintomas constituem o domínio PELE/MUCOSAS (4)?
- Alopécia sem cicatriz
- Úlcera oral
- Lúpus cutâneo subagudo ou crônico (discoide)
- Lúpus cutâneo agudo (rash malar, ou rash em todo o corpo)
Obs: cada uma dessas manifestações atribui uma pontuação diferente. Ex: alopécia dá 2 pts e lúpus cutâneo agudo dá 6 pontos. Se ambos estiverem presentes no paciente, considera-se a MAIOR pontuação. Logo, o paciente terá pontuação 6 no critério pele/mucosas.
Qual sinal/sintoma constitui o domínio ARTICULAÇÃO?
Artrite ou artralgia com rigidez matinal em 2 ou mais articulações.
Obs: atribui 2 pts.
Quais sinais/sintomas constituem o domínio SEROSAS (2)?
- Derrames (pleural ou pericárdico): 5 pts
- Pericardite aguda: 6 pts
Obs: assim como no domínio pele/mucosas, se ambos estiverem presentes, considera-se o de maior pontuação
Quais achados constituem o domínio HEMATOLÓGICO (3)?
- Leucopenia < 4.000: 3 pts
- Plaquetopenia < 100.000: 4 pts
- Anemia hemolítica Coombs +: 4 pts
Obs: mesma lógica do domínio pele/mucosas.
Quais achados constituem o domínio RENAL (3)?
- Proteinúria > 0,5 g/dia: 4 pts
- Nefrite lúpica à biópsia classe II ou V: 8 pts
- Nefrite lúpica à biópsia classe III ou IV: 10 pts
Obs: FAN + >= 1:80 E nefrite lúpica à biópsia é praticamente fechar LES como diagnóstico.
Quais sinais/sintomas constituem o domínio NEUROPSIQUIÁTRICO (3)?
- Delirium: 2 pts
- Psicose: 3 pts
- Convulsão: 5 pts
Obs: todos seguem a mesma lógica de pele/mucosas na pontuação
Quais achados constituem o domínio ANTICORPO ANTIFOSFOLIPÍDIO (3)?
- Presença de anti-coagulase lúpico
- Presença de 2-beta-glicoproteína 1
- Presença de anticardiolipina
Obs: se QUALQUER estiver presente: 2 pts
Quais achados constituem o domínio COMPLEMENTO (2)?
- C3 E C4 baixos: 4 pts
- C3 OU C4 baixos: 3 pts
Quais achados constituem o domínio ANTICORPO ESPECÍFICO (2)?
- Anti-Sm
- Anti-DNA dh
Obs: se um ou ambos estiverem presentes: 6 pts.
O LES pode ser FÁRMACO INDUZIDO, isto é, desencadeado pelo uso de um fármaco. Qual a característica da EPIDEMIOLOGIA desse tipo de LES que o diferencia do LES “tradicional”?
A incidência em homens e em mulheres é igual, uma vez que a “culpa” é do fármaco
Qual autoanticorpo estará POSITIVO no LES fármaco induzido?
Anti-histona
Geralmente o LES fármaco induzido cursa com uma forma clínica mais leve. Geralmente, quais sistemas são POUPADOS nesse tipo de LES (2)?
- Rins
- SNC
Quais são as principais drogas que podem levar ao LES fármaco induzido (3)?
- Procainamida (antiarrítmico)
- Hidralazina (vasodilatador, anti-hipertensivo)
- D-Penicilamina (imunossupressor)
Para lembrar: sou “PHD” em LES fármaco induzido.
Obs: o LES fármaco induzido pode surgir dias, semanas, meses e até anos após o uso do fármaco!
Qual a droga que tem maior RISCO de causar LES fármaco induzido? Qual a droga que mais comumente causa essa condição?
Procainamida tem maior RISCO de causar LES fármaco induzido. No entanto, a medicação que mais causa na prática é a Hidralazina, por ser utilizada em escala muito maior que a procainamida.
Obs: o tratamento é a suspensão da droga e aguardar a melhora. Na ausência de melhora, inciar tto de LES.
As manifestações RENAIS do LES são muito importantes na prática clínica. Quais são os principais marcadores LABORATORIAIS que geralmente estão presentes no acometimento renal pelo LES (2)?
- Anti-DNA dh +
- Complemento BAIXO
A nefrite lúpica pode acometer QUALQUER porção do rim (glomérulos, túbulos, interstício). No entanto, qual é a porção MAIS acometida?
O GLOMÉRULO (tipicamente, nefrite lúpica cursa com glomerulonefrite).
Quais são as CLASSES da nefrite lúpica com base nos achados histopatológicos da biópsia renal (6)?
I. Lesão mesangial mínima (similar ao rim normal. Paciente geralmente assintomático).
II. Lesão mesangial proliferativa.
III. Lesão proliferativa focal.
IV. Lesão proliferativa difusa.
V. Lesão membranosa.
VI. Lesão esclerosante avançada (rim terminal)
Quais dessas classes de nefrite lúpica são as mais importantes para a prova (2)?
Classes IV (proliferativa difusa) e V (membranosa)
Qual das classes de acometimento renal pelo LES é a mais COMUM e também a mais GRAVE?
Classe IV: proliferativa difusa.
Clinicamente, como se manifesta a lesão renal proliferativa difusa (Classe IV) no LES (2)?
- Síndrome NEFRÍTICA (hematúria glomerular, cilindros hemáticos)
- GNRP (síndrome nefrítica rapidamente progressiva, com evolução para >= 50% de crescentes em pouco tempo)
Clinicamente, como se manifesta a lesão renal membranosa (Classe V) no LES?
Glomerulopatia membranosa, que é uma forma de SÍNDROME NEFRÓTICA.
Obs: na presença de hematúria, mesmo com proteinúria nefrótica, o diagnóstico é de Classe IV (proliferativa difusa), por ser mais comum e mais grave! Devo pensar em classe V (membranosa) apenas na AUSÊNCIA de hematúria.
Quais medidas terapêuticas devem ser instituídas para TODOS os pacientes com diagnostico de LES (3)?
- Protetor solar
- Cessação do tabagismk
- HIDROXICLOROQUINA ou clorlquina (aumenta sobrevida e reduz exacerbações. Está indicado para TODOS, na ausência de contraindicações)
Além das medidas citadas anteriormente, que devem ser aplicadas a todos os diagnosticados com LES, qual o tratamento que pode ser utilizado para as formas LEVES da doença (acometimento de pele/mucosas/articulações) (2)?
- AINEs
- Corticoides em dose BAIXA (pode associar aos AINEs)
Além das medidas citadas anteriormente, que devem ser aplicadas a todos os diagnosticados com LES, qual o tratamento que pode ser utilizado para as formas MODERADAS da doença (sintomas constitucionais/alterações hematológicas) (2)?
- Mesmo tratamento das formas leves (AINEs + corticoide dose baixa)
- Imunossupressor (azatioprina ou metotrexato, geralmente)
Além das medidas citadas anteriormente, que devem ser aplicadas a todos os diagnosticados com LES, qual o tratamento que pode ser utilizado para as formas GRAVES da doença (acometimento renal ou de SNC) (2)?
- Corticoide em ALTAS doses com ou sem:
- Imunossupressor (ciclofosfamida, micofenolato de mofetila, rituximab)
Quais são os principais órgãos alvo da SÍNDROME DE SJOGREN, que a diferencia do LES e das outras doenças inflamatórias sistêmicas autoimunes?
As GLÂNDULAS EXÓCRINAS (salivares, lacrimais, gástricas, pancreáticas), que de tornam disfuncionais, pela presença de infiltrado linfocitário crônico nessas glândulas.
Das glândulas exócrinas, quais são as mais frequentemente acometidas (2)?
- Glândulas lacrimais
- Glândulas salivares
Qual o grupo mais frequentementr acometido pela SJ (sexo e faixa etária)?
Mulheres (proporção 9:1), geralmente entre 30 e 40 anos
Quais são, portanto, as principais manifestações clínicas da síndrome de Sjogren, também chamada de síndrome seca (2)?
- Xeroftalmia (olho seco, com sensação de que tem “areia” ou “ciscos”, podendo até evoluir para ceratite seca grave)
- Xerostomia (boca seca)
Qual a consequência da Síndrome de Sjogtem nos DENTES?
Presença de maior número de CÁRIES, uma vez que há menor produção de saliva, que contém imunoglobulinas. Isso favorece a proliferação bacteriana e a formação de cáries.
Quais outros sintomas podem estar presentes na SJ, embora não sejam específicos dessa síndrome?
Artralgia, mialgia, vasculite cutânea, febre, etc
A SJ predispõe ao desenvolvimento de um tipo específico de neoplasia. Qual é essa neoplasia e o local onde mais surge em decorrência da SJ?
LINFOMA. Na SJ, costuma acontecer nas PARÓTIDAS, onde há grande quantidade de infiltrado linfocitário crônico, predispondo a mutação e desenvolvimento da neoplasia. Suspeitar de linfoma de parótida quando há crescimento exacerbado da parótida com linfonodomegalia em volta.
Para o diagnóstico de SJ, é necessário que existam achados laboratoriais compatíveis E clínica compatível com sinais objetivos. Quais achados laboratoriais apontam para diagnóstico de SJ (3)?
- Anti-La +
- Anti-Ro +
- Biópsia de lábio inferior para avaliação das glândulas salivares, ou biópsia da glândula salivar (a SJ é uma das poucas doenças reumatológicas que podem ser DIAGNOSTICADAS com biópsia, pois é uma doença de acometimento superficial)
Para o diagnóstico de SJ, é necessário que existam achados laboratoriais compatíveis E clínica compatível com sinais objetivos. Em pacientes com XEROFTALMIA (clínica compatível), quais testes podem ser utilizados para uma avaliação OBJETIVA dessa manifestação clínica (2)?
- Teste de Schirmer (coloca-se fita com alto poder de absorção “pendurada” nas pálpebras inferiores do paciente, que fica com os olhos fechados por 5 min. Se a absorção for < 15 mm, indica que há mesmo poucas lágrimas)
- Teste de rosa-begala: cora em rosa as áreas oculares com ceratoconjuntivite seca.
Obs: esses testes são necesaários pois existem outras causas de xeroftalmia, além da SJ
Para o diagnóstico de SJ, é necessário que existam achados laboratoriais compatíveis E clínica compatível com sinais objetivos. Em pacientes com XEROSTOMIA (clínica compatível), qual teste pode ser utilizado para uma avaliação OBJETIVA dessa manifestação clínica?
Cintilografia salivar.
Quais são as MEDIDAS GERAIS utilizadas no tratamento da SJ (4)?
- Lágrimas artificiais (colírio p lubrificação)
- Higiene bucal adequada
- Cessação do tabagismo
- Uso de óculos da natação para dormir
Em caso de manifestações sistêmicas (que são incomuns na SJ), quais classes de medicações podem ser empregadas no tratamento (2)?
- Corticoide
- Imunossupressores
Qual e a PRINCIPAL característica que deve fazer pensar no diagnóstico de Síndrome do Anticorpo Antifosfolipidio (SAF)?
Presença de TROMBOSE!!!! Pode ser arterial ou venosa, em qualquer lugar.
Além da TROMBOSE qual outro achado CLÍNICO é encontrado na SAF?
MORBIDADE GESTACIONAL (3 ou mais abortos com IG < 10 semanas OU aborto > 10 semanas OU prematuridade <= 34 semanas)
A positividade de quais autoanticorpos constitui achado LABORATORIAL para diagnóstico de SAF (3)? Quantos resultados positivos são necessários para confirmar a suspeita diagnóstica de SAF?
Positividade de ao menos 1 dos autoanticorpos:
1. Anticardiolipina IgM ou IgG
2. Anti 2-beta-glicoproteína 1 IgM ou IgG
3. Anti-coagulase lúpico
Para confirmação, são necessários 2 resultados positivos com intervalo de 12 SEMANAS ou mais.
Em relação ao tratamento da SAF em paciente que apresentou TROMBOSE, qual a droga de escolha para anticoagulação em não gestantes? E em gestantes?
- Não gestantes: VARFARINA*
- Gestantes: heparina
Obs: VARFARINA é melhor que os novos anticoagulantes orais no tto da SAF
