Miscelânea: Parte I Flashcards
Qual é o PRÉ-REQUISITO (gatilho) para a ocorrência da Febre Reumática (FR)?
Infecção de orofaringe pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A (S. pyogenes)
A piodermite por S. pyogenes pode causar febre reumática?
NÃO!! A infecção tem que ser de orofaringe!
Qual é o mecanismo fisiopatológico da FR?
O desenvolvimento de uma resposta CRUZADA, isto é, AUTO-IMUNE aos antígenos do estreptococo.
Obs: fatores genéticos e características da cepa do estreptococo que causou a infecção são fatores que incluenciam no surgimento da FR.
Geralmente, quanto tempo após a infecção estreptococócica ocorrem as manifestações da FR?
1 - 5 semanas
Qual o perfil epidemiológico (sexo e faixa etária) dos pacientes mais frequentemente acometidos pela FR?
- Sexo feminino (pouco mais comum em relação ao masculino)
- Faixa etária: 5 - 15 anos (pediátrica)
Além das manifestações clínico-laboratoriais sistêmicas inespecíficas (febre sintomas constitucionais, PCR e VHS aumentados, anemia normo-normo, etc), a FR tem alguns alvos específicos. Qual o PRINCIPAL alvo da FR?
ARTICULAÇÕES (artrite está presente em 60 - 80% dos casos)
Quais são as principais características da artrite causada pela FR (5)?
- POLIartrite (acometr muitas articulações)
- Assimétrica
- Pega preferencialmente grandes articulações (punhos, cotovelos, joelhos, tornozelos)
- MIGRATÓRIA (cada hora em uma articulação!!)
- Gera inflamação importante (artralgia edema e impotência funcional!!)
Por quanto tempo a artrite permanece em uma articulação antes de migrar para a outra?
1 - 5 dias
Dica: lembrar do 1-5 do período de incubação da FR
Quanto tempo, em média, dura o quadro TOTAL da poliartrite migratória causada pela FR?
2 - 4 semanas (não é prolongada como a artrite reumatoide juvenil)
A artrite causada pela FR deixa sequelas?
NÃO!!
Qual o segundo principal alvo da FR, presente em 50 - 60% dos casos?
A CARDITE reumática.
Quanto tempo, em média, dura a cardite causada pela FR?
2 meses
Quais lesões podem estar associadas à FR (3)? Destas, qual é a mais comum?
- Endocardite (lesão valvar)
- Miocardite (IC aguda. Geralmente não é sintomática, mas sim um achado do ECO)
- Pericardite
ENDOCARDITE COM LESÃO VALVAR é a mais comum!!
Nos pacientes que têm cardite por FR, isto é, lesão cardíaca estrutural, quantos deles tem ENDOCARDITE?
TODOS (se tiver cardite, necessariamente tem endocardite, podendo ter outras lesões associadas, como mio e pericardite)
Obs: a FR é a principal causa de doença cardíaca adquirida em crianças e adultos jovens
Qual a valva mais acometida na endocardite pela FR? Qual o tipo de lesão mais comumemente encontrado nessa valva? Quais o achado clínico típico desse quadro?
- Valva MITRAL é a mais acometida.
- Tipicamente, o tipo de acometimento é uma INSUFICIÊNCIA mitral.
- O achado clínico típico é o SOPRO SISTÓLICO de REGURGITAÇÃO valvar, com irradiação para axila
Qual a segunda valva mais acometida na endocardite pela FR?
Valva aórtica
Qual o principal problema associado à cardite pela FR?
Pode CRONIFICAR, deixando sequelas valvares que podem ter repercussões futuras.
Quais os principais achados da PERICARDITE, embora esta seja uma manifestação menos comum (3)?
- Atrito pericárdico (patognomônico)
- Supra de ST disseminado
- Dor torácica ventilatório dependente
Além das articulações e do coração, outro alvo da FR é a pele. Quais as principais alterações cutâneas relacionadas a essa condição?
- Eritema marginatum
- Nódulos subcutâneos
Quais as principais características do eritema marginatum (5)?
- Máculas eritematosas que formam “margens” com centro pálido
- Indolor
- Não pruriginoso
- Migratório (geralmente surge após banho quente e pode sumir)
- Associado a cardite (nem todos os pctes que têm cardite terão eritema marginatum, mas a maior parte dos que têm o eritema têm cardite associada)
Quais as principais características dos nódulos subcutâneos causados pela FR (7)?
- Indolores
- Firmes e móveis (não aderidos a planos profundos)
- Medem 0,5 a 2 cm
- NÃO têm sinais inflamatórios
- Duram no máximo 1 mês
- São raros (< 1% dos pacientes com FR)
- Estão associados a cardite (quando rpesentes, apontam par a necessidade de investigar cardite)
Além das articulações, do coração e da pele, a FR também tem como alvo o SNC, mais especificamente os núcleos da base. Qual a manifestação clínica decorrente desse acometimento?
COREIA DE SYDENHAM (presente em 20 % dos pctes com FR)
Qual a apresentação clínica da coreia de Sydenham?
Movimentos BRUSCOS e INVOLUNTÁRIOS, fora de propósito, sobretudo em extremidades e em face.
Qual é o principal tipo de coreia na infância?
A coreia de SYDENHAM.
Em até quanto tempo após a FR aguda pode ocorrer o surgimento da coreia de Sydenham? Em que isso implica no diagnóstico?
1 A 6 MESES APÓS a FR aguda.
Isso significa que a coreia pode surgir em meio ao quadro inflamatório (com artrite, cardite e outras manifestações), mas também pode surgir muito depois, apresentando-se como ÚNICA manifestação clínica!!! Dessa forma, é necessário que haja alto nível de suspeição clínica para essa condição em pacientes com coreia, sobretudo crianças e adolescentes.
Quais as características clínicas da coreia de Sydenham (3)?
- Melhora com repouso
- Piora com estresse
- Está associada a labilidade emocional (choro, irritabilidade, TOC)
Qual o primeiro marcador inflamatório que se eleva em pacientes com FR? Qual o valor desse marcador geralmente encontrado em pacientes com FR?
A PCR (proteína C reativa) é o 1° marcador a se elevar. Geralmente, na FR está acima de 3 mg/dl
Qual o problema da PCR na avaliação da FR?
É o 1° a normalizar. Isso significa que, em fase mais tardia da FR, já pode estar normal. Além disso, por normalizar rapidamente, não é um bom marcador para o acompanhamento dos pacientes com FR.
Não é muito boa para o diagnóstico e nem para o acompanhamento!
Qual o segundo marcador inflamatório que se eleva em pacientes com FR? Qual o valor desse marcador geralmente encontrado em pacientes com FR?
A VHS. Geralmente, na FR está acima de 30 mm/h.
A VHS é um bom marcador para ACOMPANHAMENTO dos pacientes com FR? Por que?
Não, pois a VHS tende a normalizar com o início do tratamento.
Qual exame é o melhor para ACOMPANHAMENTO da FR, tendo em vista que a FR tem potencial de deixar sequelas cardíacas e sua evolução deve ser acompanhada?
Dosagem de MUCOPROTEÍNAS (alfa-1-glicoproteína ácida e mucoproteína B)
Qual a característica da leucocitose encontrada na FR?
Pode ter desvio à esquersa (neutrofilia)
Como é feito o diagnóstico da FR?
Por meio dos critérios de Jones modificados.
Pensar: adolescente com cara de dor - Jonas de Dark - critérios de Jones
De acordo com os critérios de Jones modificados (2015), quais são os critérios MAIORES (5)?
- Artrite
- Cardite
- Eritema marginatum
- Nódulos subcutânios
- Coreia de Sydenham
Obs: são os ALVOS da FR
De acordo com os critérios de Jones modificados (2015), quais são os critérios MENORES (4)?
- Febre
- Aumento de PCR ou VHS
- Artralgia (em outro lugar, sem ser o que está com artrite ativa)
- Alargamento de intervalo PR (BAV de 1° grau): sinaliza lesão de vias condutoras do coração.
De acordo com os critérios de Jones modificados (2015), qual o critério OBRIGATÓRIO para o diagnóstico da FR?
INFECÇÃO FARÍNGEA ESTREPTOCÓCICA RECENTE
Quais os exames que podem ser utilizados para diagnosticar a infecção faríngea estreptocócica (3)? Qual o padrão ouro?
- Cultura (padrão ouro)
- Sorologia (ASLO) (obs: se for negativa, não necessariamente afasta o diagnóstico e, se for positiva, não necessariamente confirma)
- Teste rápido de orofaringe
Como é feito o diagnóstico da FR a partir dos critérios de Jones (2)?
- 2 critérios maiores + critério obrigatório
OU - 1 critério maior + 2 menores + critério obrigatório
OBS: esses critérios se aplicam na ausência de outra explicação plausível para o quadro clínico!!!
Qual manifestação que, se presente ISOLADAMENTE, já é diagnóstico de febre reumática (IMPORTANTE)?
COREIA, uma vez que a principal causa de coreia na infância, sem dúvidas, é a de Sydenham (na ausência, por ex, de drogas que possam ter causado!).
Qual o tratamento da fase AGUDA da FR em relação à erradicação do S pyogenes? Se a FR surge 1 - 5 semanas após a infecção, por que é importante erradicá-la?
PENICILINA G BENZATINA IM dose única.
Deve-se erradicar para prevenir a transmissão, na comunidade, de uma cepa reumatogênica do S pyogenes.
Qual o tratamento da fase aguda da ARTRITE causada pela FR (2)? A resposta a esse tratamento é, geralmente satisfatória?
- AAS
- AINES (como Naproxeno)
A resposta geralmente é excelente e observa-se melhora da artrite em 24-48 horas.
Qual o tratamento da fase aguda da CARDITE causada pela FR?
CORTICOIDE (via oral ou pulsoterapia, existem alguns esquemas diferentes).
Para lembrar: Cardite - Corticoide
O tratamento da Coreia de Sydenham, de forma geral, consiste em medidas comportamentais, evitando estresse e priorizando repouso. Além disso, quais medicações podem ser utilizadas no tratamento da coreia (5)?
- Benzodiazepínicos
- Haloperidol
- Fenobarbital
- Ácido valproico*
- Carbamazepina*
* principais anticonvulsivantes utilizados nesse quadro
Obs: tende a melhorar em semanas ou meses
Qual medicação pode ser associada a essas drogas no tratamento da Coreia de Sydenham?
Corticoide (parece estar associado a uma recuperação mais rápida do quadro).
Obs: não há tto específico para as manifestações cutâneas da FR, que geralmente não incomodam e melhoram sozinhos
Em que consiste a profilaxia PRIMÁRIA da FR? Qual medicação é utilizada para esse fim?
A profilaxia primária consiste no tratamento PRECOCE da faringite estreptocócica, de forma a PREVENIR o surgimento da FR em paciente que nunca teve FR!
É feita preferencialmente com Penicilina G Benzatina IM dose única (existem outros esquemas medicamentosos, mas esse é o de escolha por ter a maior eficácia)
Obs: a incidência de FR é maior em países subdesenvolvidos, pela menor taxa de tto das faringites estreptocócicas.
Obs: o tratamento previne FR, mas NÃO previne GNPE.
Até que momento deve-se realizar a profilaxia primária?
Até 9 DIAS do início da infecção!! Após esse momento, não há mais benefício em se realizar o antibiótico para profilaxia primária de FR
Em que consiste a profilaxia SECUNDÁRIA da FR? Por que essa profilaxia é importante? Como é feita essa profilaxia?
Consiste na profilaxia feita para pacientes que JÁ TIVERAM FR!! A profilaxia é importante porque pessoas que já tiveram FR têm risco maior de ter novamente e os novos surtos tendem a ser mais graves!
O esquema é feito com Penicilina G Benzatina IM A CADA 21 DIAS.
Por quanto tempo deve ser feita a profilaxia secundária da FR em pacientes SEM CARDITE?
Até os 21 ANOS de idade OU até 5 anos após o último surto (o que for maior!!).
Ex: FR aos 10 anos: profilaxia até 21 anos. FR aos 18 anos: profilaxia até 23 anos.
Por quanto tempo deve ser feita a profilaxia secundária da FR em pacientes com CARDITE LEVE CURADA ou INSUFICIÊNCIA MITRAL LEVE?
Até os 25 ANOS de idade OU até 10 anos após o último surto (o que for maior!!)
Por quanto tempo deve ser feita a profilaxia secundária da FR em pacientes com LESÃO VALVAR RESIDUAL MODERADA OU GRAVE?
Até 40 anos OU por toda a vida*
*Vai depender do risco do paciente de se contaminar por S pyogenes após os 40 anos (ex: se tem contato frequente com crianças ou não)
